B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(完整版)

B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（完整版）

一、概述

B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血和骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病，其诊断与鉴别诊断一直是临床工作中的难点。自《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014年版）》[1]发布以来，B-CLPD一些亚型的诊断更加细化，WHO更新的造血与淋巴组织肿瘤分类已发表[2,3,4]，中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织国内相关的血液肿瘤学与血液病理学专家经过多次讨论，对这一共识进行了更新修订，以符合临床实际需求。

（一）定义

本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病（表1）。

表1

B细胞慢性淋巴增殖性疾病

（二）B-CLPD共同特征

1．临床特征：

中老年发病；临床进展缓慢，多数呈惰性病程[大多套细胞淋巴瘤（MCL）及B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）除外]；可向侵袭性淋巴瘤转化；治疗后可缓解，但难以治愈。

2．形态学：

以小到中等大小的成熟淋巴细胞为主，部分可见核仁。

3．免疫表型：

表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（κ或λ）。

4．基因重排：

存在免疫球蛋白重链（IgH）和（或）轻链（IgL）基因重排。

二、各主要B-CLPD的临床特征

（一）慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）CLL/SLL为最常见的B-CLPD，以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。中位发病年龄60~75岁，男女比例为2∶1。2016 WHO分型规定CLL诊断标准之一为外周血单克隆B淋巴细胞≥5×109/L，如果没有髓外病变，在B淋巴细胞<5×109/L时即使存在血细胞减少或疾病相关症状也不诊断CLL；2008年国际CLL工作组则明确规定，外周血B淋巴细胞<5×109/L，如存在CLL细胞浸润骨髓所致的血细胞减少时诊断为CLL[4,5,6]。国内绝大多数专家也认为这种情况在排除其他原因导致的血细胞减少后，其临床意义及治疗同CLL，因此应诊断为CLL。SLL指

非白血病患者，具有CLL的组织形态与免疫表型特征，主要累及淋巴结和（或）肝、脾及骨髓，但外周血B淋巴细胞<5×109/L。SLL的诊断应经淋巴结活检组织病理学检查证实。

单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞，并排除CLL/SLL与其他B-CLPD。免疫分型显示B细胞克隆性异常，外周血B淋巴细胞<5×109/L，无肝脾淋巴结肿大（所有淋巴结<1.5 cm）、无贫血及血小板减少、无B-CLPD的其他临床症状。MBL多数为CLL表型，但也存在其他表型的MBL。CLL表型的MBL，依据外周血克隆性B淋巴细胞计数分为低计数型MBL（<0.5×109/L）和高计数型MBL（≥0.5×109/L）。低计数型MBL很少进展，不需要进行监测。而高计数型MBL生物学特性与CLL Rai 0期患者类似，应该每年常规随访1次[2,4,7]。

（二）MCL

MCL是一种B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），中位发病年龄60~70岁，男女比例为2~4∶1。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），结外播散常见（消化道、骨髓、外周血），t（11;14）（q13;q32）为特征性遗传学异常。MCL多呈侵袭性，预后不良。少部分患者临床上惰性起病，常表现为外周血和骨髓淋巴细胞增多（以成熟小淋巴细胞为主），常有脾大，而无淋巴结肿大，Ki-67<10%；除t（11;14）（q13;q32）外无其他染色体异常，多数为免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因突变型，无TP53基因突变或缺失，不表达SOX11。现在称为白血病性非结性MCL，早期也可以采取观察等待的策略[2,3,4]。

（三）边缘区淋巴瘤（MZL）

MZL包括脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）、结外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，其中MALT淋巴瘤最常见，但以B-CLPD为表现者以SMZL最多，其次为NMZL。

SMZL患者50岁以上者多见，男女发病率无差异。SMZL最显著的特征为脾大，脾门淋巴结常受累，一般不累及浅表淋巴结和结外组织，大多数SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3的患者存在单克隆免疫球蛋白。对于CD5阴性难以分类的B-CLPD，特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL。确诊SMZL需要进行脾脏组织病理学检查，同时CLL免疫表型积分系统积分≤2分；当不能获得脾脏组织时，典型血液和骨髓细胞形态学+免疫表型（CLL免疫表型积分系统积分≤2分）+窦内CD20阳性细胞浸润也可以作为SMZL的最低诊断标准，但常需要与其他类型B-CLPD仔细鉴别，有时难以确诊[8]。

NMZL发病年龄相对年轻，女性多见，表现为局部或全身淋巴结肿大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴结外部位和脾脏受累，其诊断需要进行淋巴结病理学检查。

部分患者同时存在淋巴结及脾脏肿大，使精确诊断更加困难。如果仅有脾门或脾脏周围淋巴结肿大，可以诊断为SMZL，否则一般按照NMZL 诊治。

结外MALT淋巴瘤中位发病年龄60岁，女性发病率稍高于男性。该病经常累及胃肠道、肺、眼附属器等黏膜组织，很少累及骨髓和外周血，其诊断需要进行相应部位组织病理学检查。

（四）毛细胞白血病（HCL）

HCL是一种少见的B-CLPD，中位发病年龄60~70岁，男女比例为5∶1。1/4的患者可无症状，多数患者无淋巴结肿大，最突出的特征是脾大和全血细胞减少，骨髓易"干抽"，外周血、骨髓或肝脾中可见细胞胞质突起的"毛细胞"。白细胞计数很少超过10×109/L，且伴有单核细胞减少。（五）脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类

2008年WHO淋巴肿瘤分型将毛细胞白血病-变异型（HCL-V）和脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPSBCL）暂定为脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类。2016版WHO分型仍维持原状。HCL-V和SDRPSBCL临床较罕见，有独特的临床病理学特征，常表现为脾大。HCL-V外周血淋巴细胞增多，常需要与其他B-CLPD尤其HCL鉴别，而SDRPSBCL外周血淋巴细胞常无增多，主要表现为脾大，诊断需要进行脾脏病理学检查。（六）B-PLL

B-PLL是一种在形态、分化程度及治疗方面不同于急、慢性淋巴细胞白血病的B-CLPD。中位发病年龄70岁，男女比例为1.5~2.0∶1。患者外周血幼稚淋巴细胞占淋巴细胞比例≥55%。发热、体重下降及脾大常见。外周血白细胞计数常明显增高，贫血及血小板减少常见[9,10]。

（七）滤泡淋巴瘤（FL）

FL是一种较常见的惰性NHL，来源于淋巴结的生发中心，中位发病年龄60~70岁，20岁以下罕见。多数患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ），主要侵犯淋巴结、脾、骨髓和外周血，多伴有t（14;18）（q32;q21）染色体异常。

（八）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）/华氏巨球蛋白血症（WM）LPL/WM是一种浆细胞样淋巴增殖性疾病，典型者由肿瘤性小B细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞组成，中位发病年龄60岁，常累及骨髓、淋巴结和脾，表现为全血细胞减少，淋巴结和脾肿大。大多数患者伴有单克隆免疫球蛋白增多，绝大多数为IgM型，此时诊断为华氏巨球蛋白血症（WM）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）根据各亚型的上述临床特征进行诊断与鉴别诊断

1．淋巴结/脾肿大：

各种类型均可出现，但出现频率及严重程度在各亚型之间有一定差异，并与病程早晚有关。如上所述，SMZL、HCL、HCL-V和B-PLL患者往往有明显的脾肿大，其次是MCL、CLL和FL患者。常出现明显淋巴结肿大者包括MCL、FL、NMZL和CLL/SLL，而LPL/WM患者往往脾脏和淋巴结肿大都不明显。

2．血常规：

包括白细胞计数与分类、红细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数等，明确是否存在白细胞（尤其淋巴细胞）增多、贫血和血小板减少。CLL、MCL、SMZL和B-PLL患者多数白细胞显著升高，以成熟淋巴细胞为主，贫血或血小板减少晚期才出现，而HCL和LPL/WM患者常白细胞正常或降低，少数升高，多见贫血和血小板减少。

（二）B细胞克隆性的确定

确认单克隆性对于B-CLPD的诊断至关重要，克隆性检测的常用方法包括：

1．流式细胞术：

主要通过检测B细胞sIg轻链限制性表达明确克隆性。恶性成熟B细胞的免疫表型特征为sIg轻链限制性表达和抗原异常表达。当κ/λ>3∶1或<0.3∶1时提示单克隆性。少数B-CLPD患者不表达κ和λ（CD19阳性且sIg阴性细胞>25%），也提示B细胞的单克隆性，必要时应进行IgH/IgL 基因重排检测。

2．遗传学：

常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。

3．分子生物学：

PCR检测IgH、Igκ、Igλ基因重排可判断B细胞存在克隆性异常。（三）淋巴结或脾脏等组织病理学

对于有表浅淋巴结肿大、易手术切除的患者，除CLL和HCL可以根据典型的免疫表型确诊无需手术外，其他类型均建议淋巴结切除，以淋巴结病理学检查作为诊断的主要标准。CLL免疫表型典型时，不必进行淋巴结活检；HCL也可不依赖组织病理学检查，根据免疫表型和分子遗传学检查进行诊断。脾脏病理学检查是确诊SMZL的最可靠依据，而SDRPSBCL 只能依靠脾脏病理学检查进行诊断。

（四）细胞形态学及骨髓病理学

骨髓活检和细胞涂片（骨髓+外周血）是B-CLPD的常规检查项目，部分B-CLPD具有一定的形态学特征，包括CLL、FL、HCL和LPL等，但由于形态变异较大，不能作为确诊依据。骨髓病理学检查中肿瘤细胞浸

润模式以及免疫组织化学（IHC）结果可以对诊断和鉴别诊断提供依据，如MCL cyclin D1阳性，HCL Anexin A1阳性等。但因骨髓浸润模式与淋巴瘤类型并没有一一对应关系，其组织形态也失去了淋巴结的组织形态特征，且骨髓切片由于需要脱钙等处理，影响了抗原修复，有时会出现假阴性，因此其价值也需要具体分析。

1．CLL：

典型的CLL在涂片上一般包括三类细胞（外周血涂片优于骨髓涂片）：①成熟小淋巴细胞；②中等大小带有明显核仁的淋巴细胞（副免疫母细胞或者幼稚淋巴细胞）（比例<55%）；③涂抹细胞。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，细胞核小、圆形，染色质呈颗粒状。

2．MCL：

细胞中等大小，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞。少数形态学亚型类似于原始细胞或多形细胞，必须与PLL、急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。极少数形态学类似于CLL细胞，甚至免疫表型为CD5+CD23+，故检测cyclin D1阳性或t（11;14）（q13;q32）至关重要。

3．SMZL：

成熟小淋巴细胞，但体积较正常淋巴细胞和CLL细胞稍大，无核仁，少数可出现具有特征性的极性绒毛。骨髓活检可见窦内浸润或结节样的间质性浸润。

4．HCL：

细胞表面有绒毛状突起，细胞中等大小，染色质略显疏松，核仁缺少或模糊，大量浅蓝色胞质，呈现为特征性的煎鸡蛋样。骨髓穿刺常为"干抽"。骨髓活检显示间质浸润，大面积的弥漫性骨髓侵犯少见，网硬蛋白纤维可增加。

5．HCL-V：

细胞常有明显的核仁和曲核，也呈现"毛细胞"形态。

6．B-PLL：

细胞中等大小，胞质量少呈淡蓝色，有一个明显的核仁。骨髓侵犯以间质或结节样浸润为主。形态学与CLL的幼稚淋巴细胞转化、MCL母细胞变异型区分困难，需要依赖于免疫分型和细胞遗传学检查。

7．FL：

小淋巴细胞，细胞核伴有切迹或凹裂。骨髓活检呈骨小梁旁浸润。8．LPL/WM：

由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，经常可见增多的肥大细胞。部分胞质内（Russell小体）或者细胞核内（Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，典型的呈小梁旁聚集。

（五）免疫分型

采用流式细胞术进行免疫表型分析是B-CLPD诊断和鉴别诊断的主要方法。常用免疫标志包括：白细胞共同抗原CD45，成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79b和sIg，前体B细胞相关抗原CD34和TdT，生发中心抗原CD10，以及CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、

CD103、CD123、CD38、CD138和CD200等[11,12,13]。另外病理的免疫表型特征也有重要价值。

1．CLL：

CD19阳性，特征为CD5和CD23与CD19共表达，CD200在CLL 高表达，但CD20和sIg弱表达，FMC7、CD22和CD79b常阴性或弱表达，不表达cyclin D1（IHC）与CD10。可根据RMH（Royal Marsden Hospital）免疫标志积分与其他B-CLPD鉴别[14]（表2），CLL 4~5分，其他B-CLPD 0~2分，积分3分时建议进行FISH检查除外MCL等，并参考CD200、CD43的表达情况。另外，LEF1在CLL阳性、MCL阴性也有助于鉴别。

表2

慢性淋巴细胞白血病（CLL）的RMH免疫标志积分系统

2．MCL：

表达成熟B细胞相关抗原，同时表达CD5和cyclin D1，CD10、CD23（25%弱阳性）和Bcl-6常阴性。CD20、CD79b和sIg表达比CLL强，且CD23阴性、CD200阴性、FMC7阳性，可以与CLL相鉴别。3．SMZL：

表达成熟B细胞相关抗原，但无特异性抗原表达。CD5、CD23一般为阴性，但5%~20%可出现阳性，且一般不会同时阳性，CD10阴性，采用CLL免疫积分标准≤2分，CD79b、FMC7和sIg表达强度明显高于CLL。CD5和CD23阴性可与CLL鉴别；cyclin D1和CD5阴性可与MCL鉴别；CD103和Annexin A1（IHC）阴性可与HCL鉴别；CD10和Bcl-6（IHC）阴性可与FL鉴别。

4．HCL：

表达成熟B细胞相关抗原，且CD20和CD22强阳性。HCL细胞CD11c 和CD25强阳性，CD103、CD123、CD200、FMC7和sIg阳性，Annexin A1（IHC）在HCL特异性表达。CD5、CD10、CD23和CD43阴性。CD25、CD123和Annexin A1阳性，与HCL-V鉴别。

5．脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类：

HCL-V表达成熟B细胞相关抗原，CD11c和FMC7阳性，CD103阳性或阴性，但CD25、CD123和Annexin A1（IHC）阴性。SDRPSBCL 也表达成熟B细胞相关抗原，该诊断是病理学诊断，必须有脾脏切除标本。免疫表型CD11c、CD25、CD123和Annexin A1（IHC）常为阴性。6．B-PLL：

表达成熟B细胞相关抗原，FMC7阳性，CD5和CD23大多阴性，少数CD5和CD23阳性，CD11c、CD25和CD103阴性。

7．FL：

表达成熟B细胞相关抗原，生发中心抗原CD10、Bcl-2（IHC）和Bcl-6（IHC）阳性，部分患者CD23阳性。

8．LPL/WM：

常分为两群细胞，B细胞表达成熟B细胞相关抗原与MZL基本相同，可以有CD5或CD23弱表达。浆细胞群CD38和CD138阳性，一般CD19阳性，CD56阴性，与正常浆细胞表型一致，但轻链呈限制性表达。肿瘤细胞表面和一些细胞质中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表达IgD。

（六）细胞遗传学和分子生物学

细胞遗传学：采用常规染色体核型分析及FISH进行细胞遗传学异常检查。FISH常用探针包括针对13q14、11q23（ATM）、17p13（p53）的DNA特异性探针，3和12号染色体着丝粒探针，以及t（11;14）（q13;q32）和t（14;18）（q32;q21）双色双融合探针等。

分子生物学：采用PCR（或联合DNA序列测序）检测BRAF V600E 和MYD88 L265P突变等，二代测序技术（NGS）同时检测多个具有诊断和预后意义的基因突变，如TP53、ATM、SF3B1、BRAF、MYD88、NOTCH1、NOTCH2、PTPRD、EZH2、CREBBP、KMT2D（MLL2）、KMT2C（MLL3）、MAP2K1、KLF2、CCND1、CXCR4、PLCγ2、BTK 等[15,16]。

B-CLPD各型常见的细胞遗传学特征如下：

1．CLL：

采用FISH技术可以发现大约80%的CLL患者存在细胞遗传学的异常，包括：del（13q14）、+12、del（11q22.3）、del（17p13）和del（6q23）等。NGS检查也发现多种分子遗传学突变，包括SF3B1、ATM、NTOCH1、

BIRC3和TP53等，但这些异常可出现于其他B-CLPD类型，不能作为鉴别诊断依据[16,17,18]。

2．MCL：

t（11;14）（q13;q32）是特征性的染色体异常。FISH是检测t（11;14）（q13;q32）的理想技术（敏感性为80%~100%），常规细胞遗传学检测t（11;14）（q13;q32）敏感性为50%~75%，PCR的敏感性仅为30%~50%。少数患者t（11;14）（q13;q32）阴性，部分患者是由于CCND2易位所致[19]。

3．MZL：

无特异性遗传学异常。SMZL常见的遗传学异常包括del（7q21-32）和+3；NMZL和结外MALT淋巴瘤常见的遗传学异常包括+3和t（11;18）（q21;q21），MZL中常见的突变基因包括NOTCH2、KMT2D（MLL2）、KLF2和SPEN等。但也难以作为鉴别诊断依据[20]。

4．HCL：

绝大多数HCL患者存在BRAF V600E突变，可用于与其他B-CLPD（包括HCL-V）鉴别，少数不伴有BRAF突变的HCL多见于IGHV4-34阳性者，此时约70%伴有MAP2K1突变[21,22,23]。

5．脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类：

HCL-V无特异性遗传学异常，在一些病例证实存在包括del（17p13）、14q32或8q24易位等复杂核型异常，约半数存在MAP2K1突变。SDRPSBCL也无特异性遗传学异常，已有发现存在del（17p13）、t（9;14）等遗传学异常。

6．B-PLL：

无特异性遗传学异常，复杂核型异常常见，del（17p13）常见。7．FL：

t（14;18）（q32;q21）是FL的主要细胞遗传学异常，由此产生的Bcl-2/IgH融合基因见于85%~90%的FL患者，FISH检出t（14;18）（q32;q21）是诊断和鉴别诊断的重要依据。

8．LPL/WM：

MYD88 L265P突变发生率高达90%以上，是LPL/WM诊断的重要参考指标，但也并非LPL/WM特有。其他常见的突变基因如CXCR4有治疗预后意义[24]。

四、综合诊断与鉴别诊断

各主要B-CLPD疾病的免疫表型及遗传学特征见表3。通过系统的流式细胞术免疫表型分析结合细胞遗传学及分子生物学检查可以对多数B-CLPD进行诊断与鉴别诊断（图1）。

图1

B细胞慢性淋巴增殖性疾病的免疫表型和细胞/分子遗传学鉴别诊断流程图（*：免疫组织化学）

表3

B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）的鉴别诊断

五、慢性B淋巴细胞增殖性疾病不能分类型（B-CLPD-U）

在临床工作中，10%~15%的B-CLPD患者临床特征、细胞形态、免疫表型、细胞/分子遗传等检查结果不符合上述任何亚型，可诊断为B-CLPD-U。但这类患者应尽可能多的获得足够组织标本进行充分诊断，如淋巴结活检、脾切除活检等。这类患者的临床特征及其治疗等有待进一步研究。

原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病是

原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病是 *导读：本文向您详细介绍原发免疫性疾病相关的淋巴增殖 性疾病的病理病因，原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病主要是由什么原因引起的。 *一、原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病病因 *一、发病原因 LPD的发病与内在的原发免疫缺陷有关。大部分PID相关的淋巴细胞增殖与EBV感染有关。 *二、发病机制 主要机制是宿主对EBV的免疫监护功能有缺陷。T细胞控制功能可能完全缺陷如致命的传染性单核细胞增多症，或者部分缺陷如淋巴瘤样粒细胞肉芽肿。高IgM综合征是由于CD40L的突变，从而影响T细胞/B细胞间的反应和B细胞向类型转化浆细胞的 有效分化所致的。 在APLS，FAS基因突变引起淋巴细胞积蓄可能直接导致LPD。在ALPS中，凋亡缺陷的严重程度是发生淋巴瘤的重要的危险因素。在无免疫缺陷的人群中，散发的FAS突变也与发生淋巴瘤有关，也支持了FAS基因的突变是发生淋巴瘤的重要因素这一观点。 在AT，继发于ATM基因突变的异常DNA修复机制是发生淋

巴瘤、白血病和其他肿瘤的重要原因。在NBS，也存在DNA修复的缺陷，但是发生淋巴瘤远较其他肿瘤多见。在分析PID与肿瘤的因果关系中，一个鲜明的例子是，AT或WAS病人在接受骨髓移植治疗后，对恶性肿瘤的易感性明显减少。 慢性抗原刺激可能也使一些病人容易发生淋巴瘤。在CVID 病人中，慢性抗原刺激可导致肺和胃肠道的淋巴组织极度增生。这一良性的淋巴组织增殖容易发生淋巴肿瘤，但目前尚无直接的因果关系的证据。 总之，PID是LPD的前驱病变。在一些疾病中，在发生LPD 前往往存在淋巴样极度增生，如ALPS和WAS。WAS病人常伴血清单克隆免疫球蛋白出现，其淋巴结可含明显的浆细胞增生，其中一些病例为单克隆浆细胞增生。但是，单克隆扩增，尤其为小克隆扩增时，并不一定发展为淋巴瘤。例如，在CVID，VJ-PCR可检测到自限性克隆性B细胞群。高IgM综合征的特征是外周血B 细胞仅表达IgM和IgD，淋巴结缺乏生发中心，病人常出现产生IgM的浆细胞广泛增生，最常见于结外病变，如胃肠道、肝脏和胆囊。这些病变可以非常广泛，以致在发生明显的淋巴瘤表现之前已是致命的。 *温馨提示：以上就是对于原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病病因，原发免疫性疾病相关的淋巴增殖性疾病是由什么原因引起的相关内容叙述，更多有关原发免疫性疾病相关的淋巴增

中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2014版)

中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014版） 一、概述 B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血/骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病。由于细胞形态大多为中小成熟淋巴细胞，单纯根据细胞形态学特征，临床常诊断或误诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。 为规范我国对此类疾病的诊断程序，提高诊断和鉴别诊断水平，中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织国内相关的血液肿瘤与血液病理专家经过多次讨论，制订了中国B-CLPD诊断与鉴别诊断专家共识。 （一）定义： 本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特点，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病，包括原发白血病：CLL、B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）、毛细胞白血病（HCL）、脾B 细胞淋巴瘤/白血病，不能分类； 淋巴瘤白血病期：边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）；B细胞慢性淋巴增殖性疾病，不能分类（B-CLPD-U）。 （二）B-CLPD共同特征： 临床特点：中老年发病；临床进展缓慢，惰性（MCL除外）；可向侵袭性淋巴瘤转化；治疗后可缓解，但难以治愈。 形态学：以小的成熟淋巴细胞为主，部分可以出现中等大小淋巴细胞。 免疫表型：表达成熟B 细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（s Ig）单一轻链（κ或λ）。 基因重排：免疫球蛋白重链（IgH）和（或）轻链（IgL）基因重排。 二、各主要B-CLPD的临床特点

骨髓增殖性肿瘤症状管理现状

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2017, 7(2), 59-65 Published Online June 2017 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/ac3910819.html,/journal/acm https://https://www.wendangku.net/doc/ac3910819.html,/10.12677/acm.2017.72010 The Symptom Management of Myeloproliferative Neoplasms Xiaojing Li, Dongyun Li, Xiao Li, Shushu Qian Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing Received: May 17th, 2017; accepted: Jun. 9th, 2017; published: Jun. 12th, 2017 Abstract Myeloproliferative neoplasms (MPN) are clonal hematopoietic stem cell-derived malignancies that include polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET) and myelofibrosis (MF). Symp-toms experienced by MPN patients are fatigue, headache, nausea, night sweats, itching and so on, and these symptoms seriously reduce the quality of life, which in the group of this disease. In re-cent years, researchers pay attention to the self perceived symptom of MPN patients, and focus on the understanding and management towards these symptoms. This paper introduces the symp-tom burden of MPN and Symptom Assessment Tools, and emphasises on the advantage of Chinese medicine in the treatment of MPN. Keywords Myeloproliferative Neoplasms, Symptom Management, Therapy, Chinese Medicine and Pharmacy 骨髓增殖性肿瘤症状管理现状 李晓婧，李冬云，李潇，钱树树 北京中医药大学东直门医院，北京 收稿日期：2017年5月17日；录用日期：2017年6月9日；发布日期：2017年6月12日 摘要 骨髓增殖性肿瘤(MPN)是来源于克隆性造血干细胞的恶性肿瘤，包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)和骨髓纤维化(MF)。MPN患者存在疲劳、头痛、恶心、盗汗、瘙痒等不适症状，严重降低患者生活质量。近年来，研究重点转向对患者自我感知不适症状了解及控制上，本文介绍了MPN症状 文章引用: 李晓婧, 李冬云, 李潇, 钱树树. 骨髓增殖性肿瘤症状管理现状[J]. 临床医学进展,2017, 7(2): 59-65.

肖志坚 -骨髓增生异常综合征的精确诊断(仅供参照)

骨髓增生异常综合征的精确诊断 肖志坚 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic symdrome, MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞减少，主要髓系细胞一系或多系发育异常（dysplasia）,无效造血，以及演变为急性髓系白血病（AML）的风险增高。自1982年FAB协作组首次定义ＭＤＳ的诊断与分型标准，在过去的三十多年里，几经补充修改，日趋完善。近年，随着细胞遗传学、流式细胞术骨髓单个核细胞免疫表型分析和第2代测序技术检测基因突变等新的诊断技术在临床的推广应用，MDS的诊断已进入一个精细化时代。 一个高度怀疑MDS患者，在病史询问时以下几点应引起高度重视：①由于实体肿瘤患者的生存已有显著提高，远期并发症的治疗相关性MDS/AML也愈且多见，治疗药物及其累计量和放射治疗的累计量和剂量率等，都应有详尽的记录；②如果患者此前有血制品输注史，则应记录输血的频率和累计总量；③如果患者有长期血常规检查，其中平均红细胞体积（ＭＣＶ）是一个非常有助于ＭＤＳ诊断的指标，ＭＤＳ患者ＭＣＶ有一个不断增大的变化过程，此过程伴随着血红蛋白的逐渐下降。 对于那些骨髓原始细胞＜５％的ＭＤＳ患者的诊断，需除外那些可有血细胞计数减少且伴有血细胞发育异常的其他血液和非血液系统疾病，以下几种疾病尤应引起注意：①大颗粒淋巴细胞白血病（ＬＧＬ），Ｔ－ＬＧＬ可合并纯红细胞再生障碍性贫血（ＰＲＣＡ）、中性粒细胞减少，甚至血小板减少，与MDS的RCUD应进行鉴别诊断，通过外周血淋巴细胞免疫表型分析（包括TCR Vβ分析）及TCR基因重排不难做出鉴别；②HIV感染，特别是艾滋病晚期患者，可有血细胞减少和血细胞发育异常形态学改变，HIV病毒检测和外周血T细胞亚群分析有助于HIV感染和艾滋病的诊断；③先天性红系发育异常性贫血（CDA），对儿童和青少年MDS的鉴别诊断更为重要。 “骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系或巨核细胞系中细胞发育异常的比例≥10%”是MDS的确定诊断标准之一，WHO ＭＤＳ诊断标准（2008）对血细胞发育异常的形态学特征进行了具体描述，但已有研究证实由于不同的形态学分析者对原始粒细胞和有核红细胞巨幼样变掌握的标准不同，诊断一致率不足80%。为了进一步规范粒细胞发育异常的形态学，最近, 基金资助：国家自然科学基金（81470295）；高等学校博士学科点专项科研基金（20121106130005） 作者单位：300020 天津，中国医学科学院、北京协和医学院血液病医院血液学研究所；实

骨髓增生性疾病及其实验诊断题库1-1-8

骨髓增生性疾病及其实验诊断题库1-1-8

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]骨髓增生性疾病属于下列哪一种疾病（） A.造血障碍性疾病 B.无效造血性疾病 C.干细胞疾病 D.白血病 E.白细胞疾病 骨髓增生性疾病，是指骨髓组织持续增殖而引起的一组疾病。疾病发生在多能干细胞（但原发性骨髓纤维化例外）。

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列哪项不是鉴别骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病的要素（） A.Ph染色体检查 B.NAP染色的积分 C.脾肿大程度 D.骨髓活检 E.泪滴状红细胞比例 NAP染色的积分慢粒降低或为零，骨髓纤维化正常、增多或减少；脾肿大程度慢粒更明显，骨髓纤维化明显；骨髓活检慢粒粒系增生，骨髓纤维化为纤维组织取代；泪滴状红细胞比例慢粒不明显，骨髓纤维化明显，见泪滴状红细胞。慢粒和骨纤都可出现巨脾症状。

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列哪项不是骨髓增生性疾病的共同特点（） A.除慢粒外，其他NAP积分常增加 B.各症之间可相互转化 C.常发生髓外造血 D.常并发出血、血栓形成 E.常有脾肿大而肝常不肿大 骨髓增生性疾病常有脾肿大、肝肿大。 (山东11选5 https://https://www.wendangku.net/doc/ac3910819.html,)

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]关于原发性骨髓纤维化下列说法不正确的是（） A.是克隆性骨髓增生性疾病 B.骨髓粒系增生正常 C.骨髓巨核系明显增生 D.纤维组织并非肿瘤性增生 E.外周血可出现幼稚粒细胞和（或）幼稚红细胞 原发性骨纤是克隆性恶性增殖性疾病，其缺陷在多能干细胞，主要病理表现为骨髓的纤维化。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒系和巨核系细胞。血涂片可见有核红细胞，多为中、晚幼红细胞，也可见中、晚幼粒细胞，偶见原始粒细胞。

EBV感染相关淋巴增殖性疾病治疗的研究进展

EBV 感染相关淋巴增殖性疾病治疗的研究进展 付婧婕，曾爱中 （重庆医科大学附属第一医院，重庆400016） 摘要：EBV 感染相关淋巴增殖性疾病是一种EBV 感染后T 、NK 、B 细胞异常增殖的综合征，包括传染性单核细胞增多症、 慢性活动性EBV 感染、EBV 相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、EBV 相关淋巴瘤等。此类疾病临床表现复杂多样， 治疗困难，预后较差。传染性单核细胞增多症的主要治疗方法是支持治疗和抗病毒治疗，病毒疫苗正在研发当中。慢性活动性EBV 感染的治疗手段包括抗病毒治疗、免疫调节治疗、造血干细胞移植、EBV 特异性细胞毒性T 淋巴细胞治疗、 基因靶向治疗，目前尚无统一有效的治疗方案。EBV 相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症主要采用免疫化疗方案及大剂量激素冲击治疗、大剂量丙种球蛋白冲击治疗等。EBV 相关淋巴瘤的主要治疗方案为化疗， 也可使用自体T 细胞疗法联合PD-L1抑制剂治疗。关键词：EB 病毒感染；淋巴组织增殖性疾病；药物治疗；病毒疫苗；免疫治疗；基因靶向治疗doi ：10．3969/j．issn．1002-266X．2019．20．031中图分类号：Ｒ373 文献标志码：A 文章编号：1002- 266X （2019）20-0107-04通信作者：曾爱中（E-mail ：aizhong9@sina．com ）EB 病毒（EBV ）是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒 属的一员， 人群普遍易感［1］ 。EBV 主要通过唾液或直接接触传播， 也可经输血传播。唾液中的EBV 通过胞吞作用进入黏膜下的B 淋巴细胞或扁桃体隐窝中的上皮细胞 ［2，3］ 。EBV 侵入机体完成裂解性增殖后， 一旦宿主细胞裂解，EBV 即被释放进外周血中， 在淋巴系统免疫监控下进入潜伏性感染状态，同时表达一系列基因产物 ［4 6］ 。一旦机体免疫功能下降， 则可能引起EBV 感染相关的良性或恶性淋巴增殖性疾病（LPD ）。根据感染后异常增殖细胞分型，可分为EBV 相关B 细胞LPD 和EBV 相关T /NK 细胞LPD 。前者包括EBV 阳性淋巴组织反应性增生、 慢性活动性EBV 感染（CAEBV ）-B 细胞型、Burkitt 淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增殖性疾 病、 老年性EBV 阳性弥漫大B 细胞淋巴瘤等；后者包括CAEBV-NK 细胞型、结外鼻型NK /T 细胞淋巴瘤、 侵袭性NK 细胞白血病、外周T 细胞淋巴瘤。EBV 感染相关的LPD 累及全身各个器官，而且可伴爆发性肝炎、 重症肺炎、多器官功能障碍综合征等严重并发症， 使其临床表现复杂多样，治疗困难，预后较差。目前临床对于EBV 感染相关LPD 的诊断及 治疗认识不够充分， 容易出现漏诊、误诊或延误诊治。现就几种EBV 感染相关LPD 的治疗进展进行 综述， 以提高临床对此类疾病的认识和治疗水平。1 传染性单核细胞增多症（IM ）的治疗 IM 最常见于青少年和成人，其典型特征包括发 热、咽痛、颈部淋巴结肿大和非典型淋巴细胞增生［7］。Balfour 等［8］ 的前瞻性研究发现， 在原发性EBV 感染后，75%的18 22岁的年轻人会出现典 型的IM 临床表现。患者常见临床症状有两种表现类型：一种是突然出现咽喉疼痛， 程度较为严重；第二种是逐渐出现不适、 肌痛和疲乏。约20%的患者还可表现为腹痛、 肝肿大、脾肿大、恶心、呕吐、腭瘀斑、眶周和眼睑水肿及皮疹。 IM 的主要治疗方法是支持治疗和抗病毒治疗。建议使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药治疗发热、咽喉痛和全身不适，同时予以足够的液体和营养支持。抗病毒治疗是通过抑制EBV DNA 聚合酶来 抑制病毒DNA 链延长从而抑制病毒增殖，但对潜伏期感染的病毒没有影响。一项关于缬更昔洛韦治疗 急性IM 的研究显示， 口咽拭子中EBV DNA ≥150copy /mL ，则口腔EBV 脱落呈阳性；缬更昔洛韦大大降低了口腔分泌物EBV 脱落率及病毒脱落量 ［9］ ，但 减少病毒脱落与临床症状持续时间或总体临床结果 无明显相关。糖皮质激素在EBV 感染相关IM 治疗中的应用一直存在争议。Ｒezk 等［10］ 对糖皮质激素治疗急性IM 的随机对照试验进行荟萃分析发现，类固醇治疗有利于减轻咽部不适，但与抗病毒药物 联合使用时并未影响症状持续时间， 所以不推荐常规使用皮质类固醇治疗IM 。有相关文献指出对于 7 01山东医药2019年第59卷第20期

临床血液学检验技师考试骨髓增生性疾病及其实验诊断练习题

2018 第十六章骨髓增生性疾病及其实验诊断 一、A1 1、下列哪一种现象暗示慢性粒细胞白血病（CML）骨髓发生纤维化 A、巨核细胞减少 B、见泪滴状红细胞 C、有核红细胞无或少见 D、Ph染色体阳性 E、BCR-ABL融合基因阳性 2、关于骨髓纤维化下列说法不正确的是 A、脾大 B、早期WBC增多 C、末梢血可出现幼红/粒细胞 D、原发性骨髓纤维化，也可Ph染色体阳性 E、骨髓穿刺常常干抽 3、关于原发性骨髓纤维化下列说法不正确的是 A、是克隆性骨髓增生性疾病 B、骨髓粒系增生正常 C、骨髓巨核系明显增生 D、纤维组织并非肿瘤性增生 E、外周血可出现幼稚粒细胞和（或）幼稚红细胞 4、下列哪项不是鉴别骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病的要素 A、Ph染色体检查 B、NAP染色的积分 C、脾肿大程度 D、骨髓活检 E、泪滴状红细胞比例 5、下列哪项不符合原发性血小板增多症 A、有的病人血小板聚集功能下降 B、有的病人血小板聚集功能增加 C、有的病人血小板黏附功能下降 D、有的有获得性储存池病 E、血小板膜受体正常 6、下列哪项不符合骨髓纤维化病人血象特点 A、一般为中度贫血，晚期或伴溶血时可出现严重贫血 B、白细胞常增加 C、血小板增加或减少 D、出现幼粒、幼红细胞 E、常见原粒细胞

7、骨髓增生性疾病属于下列哪一种疾病 A、造血障碍性疾病 B、无效造血性疾病 C、干细胞疾病 D、白血病 E、白细胞疾病 8、属于骨髓增生性疾病的是 A、骨髓纤维化 B、骨髓增生异常综合征 C、多发性骨髓瘤 D、急性白血病 E、巨球蛋白血症 9、下列哪项不是骨髓增生性疾病的共同特点 A、除慢粒外，其他NAP积分常增加 B、各症之间可相互转化 C、常发生髓外造血 D、常并发出血、血栓形成 E、常有脾肿大而肝常不肿大 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 B 【答案解析】慢性粒细胞白血病红细胞和血红蛋白早期正常，随病情发展呈轻、中、重度降低。贫血呈正细胞正色素性，伴有骨髓纤维化时可见泪滴形红细胞。 2、 【正确答案】 D 【答案解析】 Ph染色体检查慢粒90%以上阳性，骨髓纤维化阴性。 3、 【正确答案】 B 【答案解析】原发性骨髓纤维化骨髓穿刺不易取得骨髓液或增生减低，有时可有灶性增生。骨髓涂片早期可为有核细胞增生活跃，中晚期出现有核细胞增生低下。 4、 【正确答案】 C 【答案解析】慢粒和骨髓纤维化都可出现巨脾症状。 5、 【正确答案】 E 【答案解析】原发性血小板增多症的血小板功能检测可见：①血小板聚集试验，有60%～80%病人血小板缺乏对ADP和肾上腺素的聚集反应，而对胶原的反应正常；然而，45%～72%的病人又有自发性血小板聚集性增高现象，原因不明。②获得性储存池病。③获得性vWF。④血小板膜受体异常。⑤花生四烯酸代谢异常。6、

骨髓增殖性疾病题库6-0-8

骨髓增殖性疾病题库 6-0-8

问题： [多选]原发性骨髓纤维化症采用脾切除的指征是（） A.无法控制的溶血 B.并发食管静脉曲张破裂出血 C.年老体弱者 D.有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受 E.年轻体壮者

问题： [多选]属于多原发性骨髓纤维化死因的是（） A.反复感染 B.心力衰竭 C.脾大 D.严重贫血 E.出血

问题： [单选,案例分析题]男性，65岁，手脚麻木伴头晕3个月，并时常有鼻出血。体检：脾肋下3．0cm，肝肋下1．5cm。检验：血红蛋白量150g／L，血小板数1100×109／L，白细胞数21×109／L 患者鼻出血是由于（） A.A.血小板数增多 B.血小板功能异常 C.凝血因子减少 D.鼻黏膜下血管畸形 E.鼻黏膜炎症 https://www.wendangku.net/doc/ac3910819.html,/ K线图基础知识

问题： [单选,案例分析题]男性，65岁，手脚麻木伴头晕3个月，并时常有鼻出血。体检：脾肋下3．0cm，肝肋下1．5cm。检验：血红蛋白量150g／L，血小板数1100×109／L，白细胞数21×109／L 该病临床上易并发（） A.A.血栓形成 B.溶血 C.肺部感染 D.骨骼破坏 E.皮肤出血

问题： [单选,案例分析题]男性，65岁，手脚麻木伴头晕3个月，并时常有鼻出血。体检：脾肋下3．0cm，肝肋下1．5cm。检验：血红蛋白量150g／L，血小板数1100×109／L，白细胞数21×109／L 首先考虑是下列哪一种疾病（） A.A.慢性粒细胞白血病 B.慢性中性粒细胞白血病 C.继发性血小板增多症 D.原发性血小板增多症 E.骨髓增生性疾病

B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(完整版)

B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（完整版） 一、概述 B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血和骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病，其诊断与鉴别诊断一直是临床工作中的难点。自《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014年版）》[1]发布以来，B-CLPD一些亚型的诊断更加细化，WHO更新的造血与淋巴组织肿瘤分类已发表[2,3,4]，中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织国内相关的血液肿瘤学与血液病理学专家经过多次讨论，对这一共识进行了更新修订，以符合临床实际需求。 （一）定义 本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病（表1）。 表1 B细胞慢性淋巴增殖性疾病

（二）B-CLPD共同特征 1．临床特征： 中老年发病；临床进展缓慢，多数呈惰性病程[大多套细胞淋巴瘤（MCL）及B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）除外]；可向侵袭性淋巴瘤转化；治疗后可缓解，但难以治愈。 2．形态学： 以小到中等大小的成熟淋巴细胞为主，部分可见核仁。 3．免疫表型： 表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（κ或λ）。 4．基因重排： 存在免疫球蛋白重链（IgH）和（或）轻链（IgL）基因重排。 二、各主要B-CLPD的临床特征 （一）慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）CLL/SLL为最常见的B-CLPD，以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。中位发病年龄60~75岁，男女比例为2∶1。2016 WHO分型规定CLL诊断标准之一为外周血单克隆B淋巴细胞≥5×109/L，如果没有髓外病变，在B淋巴细胞<5×109/L时即使存在血细胞减少或疾病相关症状也不诊断CLL；2008年国际CLL工作组则明确规定，外周血B淋巴细胞<5×109/L，如存在CLL细胞浸润骨髓所致的血细胞减少时诊断为CLL[4,5,6]。国内绝大多数专家也认为这种情况在排除其他原因导致的血细胞减少后，其临床意义及治疗同CLL，因此应诊断为CLL。SLL指

对EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识

对EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识 对EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识2017-03-12 病理人才汇病理人才汇微信号blrch91360 功能介绍病理人才汇，一个面向病理专家、医生、学生等提供全新病理招聘信息的平台。更有丰富的行业资讯、会议活动、医疗趣闻与您共享。病理医生、医学生求职切莫错过。本文经《中华病理学杂志》授权发布，其他媒体转载或引用须经《中华病理学杂志》同意，否则追究法律责任。 摘要 近年来，有关EB病毒(EBV)相关淋巴组织增殖性疾病(LPD)的文章越来越多，EBV+LPD被使用越来越广。然而，其中所指的含义却不尽相同，由此引发了理解的困惑和交流的障碍。为此，我们通过文献复习和实际病例观察对EBV+LPD 的概念进行梳理和澄清，并阐述我们对EBV+LPD的理解和认识。总体而言，目前主流观点认为，EBV+LPD是指EBV 感染的一组具有谱系的淋巴组织疾病，其中包括增生性、交界性、肿瘤性疾病。根据这个概念，EBV+LPD不包括传染性单核细胞增多症(IM)和急性重症EBV感染(EBV+嗜血细 胞综合征、爆发性IM、致死性IM、爆发性EBV+T－LPD 等)，也不包括已经明确命名的EBV+淋巴瘤(如结外NK/T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病、Burkitt淋巴瘤、霍奇金

淋巴瘤等)。EBV+LPD目前包括：(1)EBV+B细胞－LPD：淋巴瘤样肉芽肿、EBV+免疫缺陷相关LPD、慢性活动性EBV 感染(CAEBV)－B细胞型、老年性EBV+B细胞－LPD等。 (2)EBV+T/NK细胞－LPD：CAEBV－T/NK细胞型、种痘样水疱病、蚊叮超敏反应等。根据EBV+T/NK细胞－LPD的发展进程，通常可分为1级、2级和3级三个级别。第1级为增生性疾病，第2级为交界性疾病，第3级为肿瘤性疾病。EBV+LPD不同于单纯的增生性疾病(如IM)但又有重叠，也不同于典型的肿瘤性疾病(如NK/T细胞淋巴瘤)但也有重叠。临床上提高警惕，尽早识别与EBV+LPD相关的严重并发症发生的苗头，从而及时避免严重并发症的发生，以及在并发症发生后积极治疗挽救生命，应作为管控这类疾病更重要的任务。 正文 EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病的英文原文是Epstein－Barr virus associated lymphoproliferative disorders。由于EB病毒感染了淋巴细胞，并能在体内检测到EB病毒的存在，所以英文也常用Epstein－Barr virus positive lymphoproliferative disorders(EBV+LPD)来表述，二者含义相通。近年越来越多的文章使用这个名称，其所指含义却越来越混乱。比如，有的用于增生性疾病，如传染性单核细胞增多症(IM)[1,2]，有的用于肿瘤性疾病(如Burkitt淋巴瘤等)[3,4]，也有的用于从

慢性骨髓增殖性疾病种类

慢性骨髓增殖性疾病种类 慢性骨髓增殖性疾病，是一种因为造血干细胞肿瘤增生性疾病，在普遍增生的基础上，有一个系列的细胞增生会比较突出，并且出现不断的增殖。比如说真性红细胞增多症，慢性粒细胞性白血病等等，都是比较常见的慢性骨髓增殖性疾病，对于患者的健康危害比较大，另外还有原发性血小板增多症等等。 ★根据增生为主细胞系列的不同分为4种： ①以红细胞系增生为主者称真性红细胞增多症。 ②以粒细胞系增生为主者称慢性粒细胞性白血病(CML）。 ③以巨核细胞系增生为主者称原发性血小板增多症。 ④以原纤维细胞增生为主者称原发性骨髓纤维化症。本组疾

病原因未明，多见于中老年人。CML见白血病。下面介绍另3种。 ★真性红细胞增多症是不明原因的全身红细胞总量明显地 高于正常，俗称多血症，30％病人并发骨髓纤维化，最后引起骨髓衰竭，约10％病人演变成急性白血病。本病起病缓慢，由于循环中红细胞和血液粘稠度均增高，则引起头痛头晕，有的可发生出血和血栓。 ★原发性血小板增多症较少见，其特征是血小板显著增多，伴有出血或血栓形成。男女发病率为2∶1。8％病人发生骨髓纤维化，10％病人演变成急性白血病。本病起病缓慢，脾脏可肿大。 ★原发性骨髓纤维化症是病因不明的骨髓弥漫性纤维组织 增生症，伴有髓外造血（或称髓样化生），主要在脾脏，也可在肝和淋巴结。一般认为髓样化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是骨髓增殖的一种表现。

本症的特点是起病隐袭，病程可长达10年以上，有进行性明显肿大的脾脏，有时全腹均被脾脏占据；因髓外造血使外周血中出现幼稚红细胞、幼稚粒细胞及泪滴样红细胞；骨髓因纤维化而穿刺困难，常取不出骨髓即“干抽”，骨髓活检可确定诊断。

WHO2016年骨髓增殖性肿瘤解读

WHO2016年骨髓增殖性肿瘤解读 骨髓增殖性肿瘤（MPNs） MPNs包括慢性髓性白血病（CML）、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化（PMF）、原发性血小板增多症（ET）、慢性嗜酸细胞白血病（CEL）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）和肥大细胞增多症。 1、CML CML诊断依然有赖于Ph染色体及 BCR-ABL融合基因，骨髓穿刺必做，并行染色体检查，定期监测BCR-ABL融合基因负荷。主要更新在加速期的标准：与治疗无关的白细胞计数进行性升高（>10×10^9/L）；与治疗无关的血小板持续性减少（9/L）或增多（>1000×10^9/L）；与治疗无关的脾脏进行性肿大；外周血中嗜碱粒细胞≥20%；原始细胞在血和（或）骨髓有核细胞中占10%~19%；新增的染色体异常如“主要路径异常[+Ph，+8，i（17q），+19]”，复杂核型或3q26.2异常；治疗过程中Ph阳性克隆出现新的染色体异常。专门强调了累及主要路径的染色体异常重要意义。 CML已经处在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代，因此也暂时建议在TKI抵抗情况时考虑CML进入加速期：对第1个TKI血液学抵抗（或对第1个TKI未获得血液学缓解）；或任何血液学、细胞遗传学、分子生物学指标提示对两个序

贯使用的TKI抵抗；在TKI治疗期间BCR-ABL1出现2个以上基因突变。 2、PV 由于基因检测广泛开展，新标准降低了对血红蛋白、红细胞压积的要求（一），男性Hb和HCT分别由185g/L、55.5%降至185g/L、55.5%，女性则由165g/L、49.5%降至160g/L、48.5%。甚至在显著红系增生且JAK2基因突变时，不必骨髓涂片检查就能诊断PV，但鉴于诊断时骨髓纤维化仅能通过骨髓病理发现（约占诊断PV时的20%），而这类患者将明显更快的进展至post-PV MF，故骨髓活检是必须的。 一、真性红细胞增多症(PV) WHO 2016诊断标准确诊需要满足3项主要标准，或者前2项主要标准及1项次要标准 主要标准1、Hb >165 g/L（男性），Hb >160g/L（女性）或HCT > 49%（男性）, HCT > 48%（女性）或者红细胞容积在正常预测均值的基础上升高> 25%。 2、骨髓病理提示相对于年龄而言的高增生（全髓），包括显著的红系、粒系增生和多形性、大小不等的成熟的巨核细胞增殖。 3、存在JAK2 V617F突变或者JAK2外显子12的突变。 次要标准1、血清EPO水平低于正常参考值。 2、（骨髓病理）在以下情况不必要求：如果主要标准和

《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(完整版)》解读

《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识 （完整版）》解读 《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识》已发表，共识中对各种疾病类型的特征和主要的诊断、鉴别诊断要点进行了描述。本文我们仅就其中几个关键问题进行梳理说明，希望有助于大家理解和把握重点。 一、B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）鉴别诊断的必要性 B-CLPD是一大类疾病，共同特征是成熟阶段的B细胞恶性克隆性增殖，并侵犯骨髓和外周血，因此确定其单克隆性是前提，与各种反应性增生的鉴别不是本共识的内容。B-CLPD各型之间有很多相同之处，如临床表现、易患人群、临床病程[除了套细胞淋巴瘤（MCL）和幼稚淋巴细胞白血病]，既往治疗和预后也相似，其中慢性淋巴细胞白血病（CLL）最常见，因此在流式细胞术应用前常将它们均诊断为CLL。那么有没有必要将之鉴别清楚呢？目前看，必要性越来越大。首先，各类型的发病机制不同，虽然存在某些因素在多种类型中均发挥作用，如BCR信号途径异常、TP53异常等，但均有其特殊之处，如众所周知的Bcl-2/IgH易位在滤泡淋巴瘤（FL）、CCND1/IgH易位在MCL中的作用等。其次，各类型的预后并不完全相同。最重要的是，随着新的治疗药物的出现，不同类型对不同药物的疗效差别较大，需要针对性地选择不同的治疗方案，因此更需要对其进行精确诊断。随着对各类型特征认识的不断深入，以及结合形态学、免

疫学、遗传学和分子生物学（MIGM）的综合血液病理诊断的推广，使得精确诊断与鉴别诊断成为可能。 二、各类型B-CLPD诊断与鉴别诊断的几个层次和关键点 （一）"病理为王" 虽然该专家共识对B-CLPD进行了限定，即是指临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病，但部分B-CLPD[如FL、MCL以及多数淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）]同时伴有淋巴结肿大，推荐进行淋巴结活检进行诊断。但对于CLL来说，如果免疫表型典型，一般不需要进行组织活检，除非怀疑出现局部的Richter转化，毛细胞白血病（HCL）也是如此。对于脾脏肿大为主要表现的患者，是否需要脾脏切除是未能确定的问题。一般认为，如果脾脏中等至重度肿大，患者能耐受手术且愿意手术，则首选手术切除。既有助于准确诊断，也利于减轻肿瘤负荷。当然在目前利妥昔单抗时代，对于多数患者尤其是年老体弱患者，脾切除的治疗价值已经不再重要。对于罕见的脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤，必须根据脾脏病理学检查结果才能做出诊断。 （二）免疫表型或分子/细胞遗传学可确诊的类型 上面提到，如果符合CLL和HCL的典型免疫表型特征，即可对其做出诊断。只是用于HCL诊断的指标（CD103、CD25、CD11c）多数实验室不作为常规分析，且其标本中（无论外周血还是骨髓）可能瘤细胞比例较

慢性骨髓增殖性疾病

第十三章慢性骨髓增殖性疾病 中国人民解放军总医院 高春记 慢性骨髓增殖性疾病（CMPDs）是克隆性造血干细胞增殖性疾病。其临床特点表现为骨髓内一系或多系的髓系细胞有效性增生，外周血表现为粒细胞、红细胞和(或)血小板的增多。另外，所有的慢性骨髓增殖性疾病都可能发展为骨髓纤维化、无效造血或转化为所谓的加速期（原始细胞10%～19%）、急性白血病（原始细胞≥20%）。根据2001年WHO分型标准，慢性髓系白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病和高嗜酸粒细胞综合征、真性红细胞增多症、慢性特发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症以及所谓的慢性骨髓增殖性疾病不能分类型均属于慢性骨髓增殖性疾病。由于覆盖的面较广，本章重点阐述慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、慢性特发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症的发病机制、诊断和一些治疗进展，关于慢性髓细胞白血病的治疗进展见第十二章。 第一节慢性骨髓增殖性疾病发病机制 虽然目前大多数慢性骨髓增殖性疾病患者并未发现有特征性的基因改变，从现有的资料也不能明确其发病机制，但酪氨酸激酶信号传导系统的激活被认为与慢性骨髓增殖性疾病的发病有密切的关系。如慢性髓细胞白血病的BCR/ABL基因，可导致酪氨酸激酶的活性增强；真性红细胞增多症RAS基因等通过多种形式可异常激活酪氨酸激酶依赖的信号传导途径等。另外，骨髓网硬蛋白增多被定为慢性特发性骨髓纤维化的纤维化期，在其他慢性骨髓增殖性疾病中被认为疾病进展。目前认为,纤维组织增多的机制不是纤维母细胞的恶性增殖，而是由巨核细胞和其他骨髓细胞异常的生成和释放血小板源生长因子、转化生长因子b等造成，这些因子可以刺激纤维母细胞增殖和网硬蛋白的生成。 一、慢性髓系白血病（CML） 慢性髓系白血病是慢性骨髓增殖性疾病中最常见的一类疾病，各年龄段均可发病，男:女约1.4:1。Ph1染色体出现为其特征性的改变，在初诊的患者中，有90%～95%表现为阳性。t（9;22）(q34;q11)染色体的异位导致BCR/ABL基因的形成，该基因编码的BCR/ABL融合蛋白使酪氨酸激酶活性的调节失控，从而导致慢粒白血病细胞的形成。 正常的ABL基因位于9号染色体q34，编码p145蛋白，具有较低的酪氨酸激酶活性，到目前为止尚不清楚其确切的功能。在CML中，ABL断裂点多个，但大多数发生在外显子2，断裂后移位到22号染色体上。BCR基因位于22号染色体q11，编码2种BCR蛋白在正常组织内广泛表达，同样正常情况下其功能并不清楚。BCR断点常见3处，分别位于M-bcr区的外显子b2与b3或b3与b4之间，m-bcr区的外显子e1和e2之间，和m-bcr区的外显子e19。根据ABL和BCR的断点不同，ABL、BCR连接后所形成的融合蛋白也不同，M-bcr、m-bcr和m-bcr断裂与ABL连接后形成的融合蛋白分别为p210、p190和p230。CML患者约40%为b2a2连接，40%为b3a2连接，其它占20%，所以融合蛋白主要为p210。p190蛋白主要见于Ph1阳性急性淋巴细胞白血病患者，但近日有报道在CML中，p210和低水平p190共同表达还是比较常见的，约占90%以上。另外，具有融合蛋白p230的患者常表现出显著的中性粒细胞增多。体外实验多种证据表明，BCR/ABL融合基因的表达可诱导造血祖细胞的增殖和转化，并抑制其凋亡。动物实验结果显示该基因可诱发CML样白血病。关于BCR/ABL融合蛋白诱使细胞恶变的机制，目前认为，它增强了酪氨酸激酶活性，通过信号传导途径，异常调节细胞的增殖、分化等，细胞最终恶变。 119

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病 锁定 目录 .1名词释义 .2病理分类 .3疾病特点 .?一，真性红细胞增多症 .?二，原发性血小板增多症 .?三，原发性骨髓纤维化症 名词释义 骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。 病理分类 ①以红细胞增生为主：真性红细胞增多症（polycythemia vera) ②以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症(essential thrombocythemia)等； ⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primary myelofibrosis)、 骨硬化症等。 疾病特点

①病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增殖的一种继发性反应； ②各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小板增生； ③各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化症； ④细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织。 一，真性红细胞增多症 【发病机制和临床表现】 本症是一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，90%～95%患者都可发现JAK2V617F基因突变。中老年发病，男性多见。起病隐匿，偶然查血时发现。血液黏滞度增高可致血流缓慢和组织缺氧，表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死。常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管，严重时瘫痪。嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可致消化性溃疡；刺激皮肤有明显瘙痒症。血管内膜损伤、血小板第3因子减少、血块回缩不良等，可致出血倾向。高尿酸血症可产生继发性痛风、肾结石及肾功能损害。 患者皮肤和黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端（指趾及大小鱼际）为甚。眼结合膜显著充血。患者后期可合并肝硬化，称为Mosse综合征。患者多有脾大，可发生脾梗死，引起脾周围炎。约半数病例有高血压。Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。 病程分为：①红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年；②骨髓纤维化期：通常在诊断后5～13年发生；③贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少。 【实验室检查】 （一）血液

骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病 骨髓增生性疾病（myeloproliferative diseases，MPD）指分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病。临床有一种或多种血细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大。包括：①真性红细胞增多症（polycythernia vera，PV）；②慢性粒细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病等；③原发性血小板增多症（primary thrombocythernia）；④原发性骨髓纤维化症（primary myelofibrosis）等，系造血干细胞的疾患，故各病间可以转化。 第一节真性红细胞增多症 【发病机制和临床表现】 本症是一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，90％～95％患者都可发现JAK2V617F基因突变。中老年发病，男性多见。起病隐匿，偶然查血时发现。血液黏滞度增高可致血流缓慢和组织缺氧，表现为头痛、眩晕、多汗、疲乏、健忘、耳鸣、眼花、视力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死。常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管，严重时瘫痪。嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可致消化性溃疡；刺激皮肤有明显瘙痒症。血管内膜损伤、血小板第3因子减少、血块回缩不良等，可致出血倾向。高尿酸血症可产生继发性痛风、肾结石及肾功能损害。 患者皮肤和黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和四肢末端（指趾及大小鱼际）为甚。眼结合膜显著充血。患者后期可合并肝硬化，称为Mosse综合征。患者多有脾大，可发生脾梗死，引起脾周围炎。约半数病例有高血压。Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。 病程分为：①红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年；②骨髓纤维化期：通常在诊断后5～13年发生；③贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少。 【实验室检查】 （一）血液 红细胞容量增加，血浆容量正常。红细胞计数（6～10）×1012/L，血红蛋白170～240g/L。由于缺铁，呈小细胞低色素性红细胞增多。网织红细胞计数正常，可有少数幼红细胞。白细胞增多，（10～30）×109/L，可见中幼及晚幼粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。可有血小板增多，（300～1000）×109/L。血液黏滞性约为正常的5～8倍。放射性核素测定血容量增多。 （二）骨髓 各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少。粒红比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。巨核细胞增生常较明显。 （三）血液生化 多数患者血尿酸增加。可有高组胺血症和高组胺尿症。血清维生素B12及维生素B12结合力增加。血清铁降低。血液和尿中红细胞生成素（EPO）减少。 【诊断】 主要诊断指标：①红细胞量大于正常平均值的25％，或血红蛋白量男>185g/L，女>165g/L；②无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血pO2≥92％；③脾大；④骨髓细胞有非ph染色体或非BCR-ABL融合基因的克隆性遗传异常；⑤有内源性CFU-E，即不加EPO，

骨髓增生性血小板增多++

本章考点 1.真性红细胞增多症的实验诊断 2.骨髓纤维化的实验诊断 3.原发性血小板增多症的实验诊断 一、真性红细胞增多症的实验诊断 1.概念：真性红细胞增多症是原因未明的一种红系增生的骨髓增生性疾病。 2.血象与骨髓象特点 （1）血象：血液呈暗紫色，红细胞数增多[（7.0～10.0）×1012/L]，血红蛋白增高（180g～240g/L），红细胞比容增高（0.54～0.80），网织红细胞百分率不增多。红细胞形态正常，可轻度大小不均，嗜多色和嗜碱点彩红细胞增多，偶见有核红细胞。白细胞数增高（12～15）×109/L，少数患者可达50×109/L。分类以中性粒细胞为主，核左移，嗜酸及嗜碱性粒细胞稍多，血片可见中幼粒及晚幼粒细胞。血小板增高，可达（400～500）×109/L。中性粒细胞碱性磷酸酶增高。 （2）骨髓象：偶有“干抽”现象，髓液为深红色，有核细胞增生明显活跃，三系均增生，以红系增生为显著。巨核细胞增多，可成堆出现。各系各阶段比值及形态大致正常。骨髓铁减少或消失。 3.其他检查:全血容量增加（为正常的l50%～300%），红细胞容量增加（>32ml/kg），血液比重增 增高（>900μg/ml），血沉加（1.075～1.080），全血粘度增加（比正常高5～6倍）。血清维生素B 12 减慢，动脉血氧饱和度正常，血清铁正常或减低，未饱和铁结合力正常或增高。 二、骨髓纤维化的实验诊断 1.概念：是一种骨髓增生性疾病。临床特征有贫血和脾肿大，血象出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，并有不同程度的骨髓纤维化及髓外造血等。 2.血象和骨髓象特点 （1）血象 1）红细胞：一般为中度贫血，晚期或伴溶血时可出现严重贫血，多为正细胞正色素性；如有明显出血时，可为低色素性，也可有大细胞性。网织红细胞一般在3%以上，血涂片中可见有核红细胞，多为中、晚幼红细胞，大小不均，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴红细胞。 2）白细胞：多数正常或中度增高，少数病例可达100×109/L，大多为成熟中性粒细胞，也可见中、晚幼粒细胞，偶见原始粒细胞。嗜酸和嗜碱性粒细胞也有增多。 3）血小板：约1/3病例增多，晚期减少，形态可有异常，如巨型血小板甚为常见。 （2）骨髓象：骨髓穿刺坚硬，常抽不出骨髓液（干抽）或抽出的骨髓液含有核细胞很少，而含有大量纤维组织及凝集的血小板，少数病例骨髓呈灶性增生。 3.骨髓活检：骨髓活检是本病确诊的主要依据，可见不同程度的纤维化改变，有的病例尚残留有造血灶，巨核细胞可见到，但数量很少。