腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用

导读

1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志

2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向

目前问题：进针点及进针角度各家报导不一

学习目标

1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉

2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法

一、大体解剖学

（一）大体解剖学研究

1、成人干燥骨标本100套

2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率

3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角分期:

图表:

（二）大体解剖学观察结果

1、人字嵴的形态及出现率

2、L1 、L2、L

3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少图表:

（三）人字嵴顶点进钉的角度及深度

1、进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10°

2、进钉深度在4.0～4.5cm

（四）人字嵴特点

1、人字嵴顶点处骨皮质最薄

2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高

3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处

4、人字嵴顶点进钉通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质

人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心

螺针在椎弓根内位置关系

人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系（五）退变标本

1、关节突骨质增生最多

2、副突乳突韧带骨化最少

3、峡部嵴未见有退变发生

4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认（六）人字嵴的毗邻结构

1、横突棘肌群

2、乳突副突韧带

3、腰神经后内侧支

4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织

5、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着

人字嵴与腰血管后内侧支关系

人字嵴与腰神经后外内侧支关系二、手术过程

（一）手术过程

显露人字嵴，不用显露横突

清除人字嵴内凹处的脂肪

电灼腰血管后内侧支

确定人字嵴顶点

拧入螺钉

自行设计的手术支架

（专利号ZL00241648.4）

体位---俯卧位

1、俯卧位时血液向背部流动多

正确理解静脉流向

避免胸腹腔压力过大

避免股静脉受压

避免术中压靠病人肢体可以有效的减少出血2、俯卧体位的注意事项

腹部必须悬空-- 术前悬空-- 术中不悬空

腹胀问题-- 未引起重视

便秘问题-- 未引起重视

呼吸问题-- 未引起重视

髋关节屈曲角度30度-- 未引起重视

会阴阴茎不受压

乳房保护

3、临床常见问题

腹部受压-- 将军肚太大、大肚子太多了

便秘-- 腹胀未处理、老年人

股静脉受压-- 长条质硬垫子

开始悬空-- 高度不够

术中不悬空-- 麻醉后松弛作用

倚靠病人躯体-- 术者、助手、护士、器械4、如何处理体位问题

术者重视

麻师注意

护士监察

关键是落实真的出血少

5、切开皮肤浅筋膜

可以用肾上腺素盐水沿切口浸润注射可减少出血

6、显露及剥离椎旁肌

在腱肌交界处剥离

沿肌骨交界处剥离

不进入椎旁肌肉内

电凝的使用50-60 ma

7、切除棘突间韧带剥离肌肉显露椎板

剥离肌肉，显露椎板

切除棘突间韧带

确定节段、减压

辨认人字嵴结构（腰椎1-5）

人字嵴顶点开孔（注意：开孔椎角度与正中矢状面呈5°到10°）

植入导针后术中C形臂透视

>

拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视

安放连结装置放置引流管

棘突打孔、重建肌肉附着点

修复肌肉止点

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展

颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展 本文原载于《中华骨科杂志》2017 年第10 期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9, 1 0, 1 1 , 1 2, 1 3] 。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17] 。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'a n atomic' 、'screw fixation' 为英文 关键词在PubMed 、Web of Science、Cochrane Library 数据库

椎弓根进钉点的选择方法

椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根! 骨科后进战友： 1/ 医院手术室必须有C形臂X光机, 如无, 不要做! 2/ 术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫, 目的:1-- 常规排除椎弓根先天变异.2- 测量 椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度, 即"e 角" 3/ 手术前, 患者摆好体位后,C 形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片, 计算椎弓根 与手术床垂线所成的角度, 即"f 角" 4/ 进针点定位: 暴露两侧关节突后, 手术钳夹住关节突, 拍摄脊柱正位片. 根据椎弓根与 钳的位置定位进针点. 5/" 椎弓根三维定向仪", 是我们新近发明的. 可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的 角度.因为在三维空间里, 相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死" 任何一条线的空间

角度,想一下!!! 6/ 术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的 "f 角""e 角" 所准确控制 椎弓根钉打入的关键是"f 角""e 角"的术中如何掌握, 如果你也能设计一种装置 可以术中准确比对, 你也可以说" 椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!" 被找到了 现在术中导航已经出现, 是高科技. 但不会很快普及. assenlee 战友：一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、e 角、f 角、螺钉直径、进钉深度。后4 个参数可在术前通过CT 测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借经验。 众所周知，不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同，不同的胸段也不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3~L4，但有时非常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的关节突退变，关节突内聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上关节突骨赘，其高度甚至几乎与棘突接近，什么“人字嵴”“副突”“外缘中

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路 大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率 高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不 确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体 穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。

目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性 变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对 创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究 来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆 裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。 手术操作过程： 患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位

机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性观察

机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性观察 摘要：目的：分析机器人辅助椎弓根螺钉置钉的准确性。方法：收集怀化市中 医医院脊柱外科2016年12月～2017年3月行钉棒系统内固定手术的11例患者 临床资料作为研究对象，其中6例机器人辅助置钉，共32枚椎弓根螺钉，设为 观察组；5例医师徒手置钉，共30枚椎弓根螺钉，设为对照组。分析临床资料进 行回顾性研究，通过Gertzbein-Robbins标准评价机器人置钉的准确性，并统计分 析两组患者术后并发症情况。结果：由机器人成功辅助置入椎弓根螺钉31枚 （观察组其中有1枚螺钉在手术中由于患者示踪器移动而改为徒手置钉，归为对 照组），根据Gertzbein-Robbins标准，观察组最终结果：A级28枚，B级2枚， C级1枚，置钉准确率为96.77%，明显优于对照组（A级18枚，B级7枚，C级 6枚，置钉准确率80.65%，P＜0.05）；观察组并发症的总发生率为3.23%，同样 明显低于对照组22.58%，两组相比较，差异有统计学意义。结论：机器人辅助椎 弓根螺钉置钉具有较高的准确性，同时减少了置钉所带来的并发症，提高了临床 治疗效果。 关键词：机器人辅助；椎弓根螺钉；Gertzbein-Robbins标准 [Abstract] Objective：Analysis of the accuracy of robot-assisted pedicle screw fixation.Methods：Department of Spinal Surgery，Huaihua Chinese Medicine Hospital from December 2016 to March 2017，the clinical data of 11 patients with internal fixation operation were collected as the subjects，6 cases of robotic auxiliary nail，a total of 32 pedicle screw，set for the observation group；5 cases of doctors on hand nail，a total of 30 pedicle screw，set as the control group.The clinical data were analyzed retrospectively.The accuracy of the robot was evaluated by Gertzbein-Robbins standard，and the postoperative complications were analyzed statistically.Results：By the robot successfully assisted the placement of pedicle screw 31（observation group which has a screw in the operation due to the movement of the patient tracer to be nailed，into the control group）.According to the Gertzbein-Robbins standard，the final results of the observation group：A grade 28，B grade 2，C grade 1，set nail accuracy rate of 96.77%，significantly better than the control group（A grade 18，B grade 7，C grade 6，pinning accuracy rate of 80.65%，P <0.05）.The overall incidence of complications in the observation group was 3.23%，which was significantly lower than that in the control group（22.58%）.There was a significant difference between the two groups.Conclusion：Robot-assisted pedicle screw fixation has a high accuracy，while reducing the complications caused by nail，improving the clinical treatment. [Key Words]：Robot support；Pedicle screw；Gertzbein-Robbins standard 椎弓根螺钉固定技术是于1963年由国外Roy-Camille所提出并报道的，其目 前被广泛应用于脊柱骨折、脊柱退行性病变、脊柱结核等疾病的临床治疗中，并 发挥出了较好的临床治疗效果。临床研究发现，椎弓根附近拥有较多的神经组织，且毗邻着血管以及脊髓等，因此使椎弓根螺钉的置入存在一定的风险[1]。随着近 年来科学技术水平的不断提高，研究学者发现在机器人的辅助作用下，将有效提 高椎弓根螺钉的置钉准确率，为临床治疗工作的开展做出了积极的贡献[2]。基于此，本研究选取了2016年12月～2017年3月行机器人辅助椎弓根螺钉置钉的

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断

腰椎椎弓根螺钉位置及深度的判断 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如一、何时需进行椎弓根螺钉判断 1、术中指导操作 2、术后评估 3、随访 二、采用何种方法进行判断 1、术中拍片：侧位---必须，正位可以选用 2、术中C形臂透视 3、术后腰椎正、侧位片--- 必须 4、术后 CT 及三维重建--- 可以选用 5、MRI一般不单纯用于评估螺钉 6、术中需要判定的内容 植入椎弓根螺钉的腰椎节段 螺钉是否与腰椎上终板平行 螺钉深度 螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹） 左右侧螺钉是否对称 上下螺钉是否平行 是否在一条线上 7、术后需要判定的内容

除印证术中判断指标外，还要重点在正位片上判断：内固定系统位置对称 上下钉尾长度 生理弯曲 8、随访需要判定的内容 除与术后内容进行对比外，还要注意： 有无螺钉松动断裂、切割、拔出 有无内固定系统螺帽松动、脱落 矫正有无丢失 三、术中如何进行判定 一般先使用定位导针 也可以用克氏针、斯氏针 最好两侧用不同形状的导针 注意去掉拉钩等造成阴影的物品

两侧用不同形状的导针 植入导针后术中C形臂透视，注意：减少钉道内出血可用骨蜡临时封闭钉道口 拔除导针拧入椎弓根螺钉再次C形臂透视 1、腰椎侧位片判断椎弓根螺钉深度的基础及应用 CT虽然准确但术中不能用 腰椎侧位片最实用 其中螺钉深度最难判断： 因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉

2、针对此问题进行X线解剖学观察 31套腰椎标本（315个椎弓根） 用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕椎弓根最狭窄处的皮质 在人字嵴顶点，打一骨孔，将克氏针尾端向外倾斜5°～15°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段 拍摄正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片 观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系 直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系 直钢丝与矢状面的角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系 3、针对此问题进行X线解剖学观察

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展 本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多 [2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17]。国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI 中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'anatomic' 、'screw fixation'为英文

关键词在PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库进行检索，重点筛选从1990年1月至2016年1月近16年的相关文献。共检索到文献1 317篇，其中中文文献451篇、英文文献866篇。制定文献的纳入标准：①医学证据水平等级较高；②研究方法可靠，质量较高；③研究内容为颈椎椎弓根螺钉置钉方法的解剖、生物力学研究。排除标准：①证据水平等级较低；②存在研究设计缺陷，数据不完整，质量差；③无法获得全文的文献；④重复发表的文献或阶段性报告。依据上述排除标准，最终纳入文献32篇，包括中文文献9篇和英文文献23篇（图1）。本文就目前下颈椎后路椎弓根置钉技术的研究进展作一综述，分析不同置钉方法的区别及临床效果。图1文献筛选流程图，依纳入及排除标准最终纳入文献32篇，其中中文文献9篇，英文文献23篇一、下颈椎椎弓根的解剖特点及置钉技术（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点下颈椎包括C3~C7，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域[2,3]。颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防

腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如 椎弓根螺钉植入技术问题 1、过深 ---- 穿出椎体 2、过浅 ---- 固定强度不够 3、直径太粗大 ---- 胀破椎弓根 4、角度不正确 ---- 进入椎管、椎弓根外 5、进钉点不正确 ----偏内偏外、偏上、偏下 学习目标 熟悉椎弓根螺钉植入中出现的各种问题并能灵活预防措施及解决方法 一、螺钉过深过长 （一）病症 1、易引起椎体前方结构损伤 2、大血管迟发破裂大出血休克死亡

选择合适长度的螺钉 根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b 在腰椎CT测量（经椎弓根平面） （三）参考资料

1、移行椎滑脱男 38岁术前测量 2、术前CT测量椎弓根螺钉最大长度

3、侧位片进钉深度比率测量方法 平均值 87.6 ± 4.8%。 一般长度 40-45mm ， 不超过50mm 二、螺钉太短 （一）缺点 1、固定强度不够 2、侧位片上比率<50%

（二）预防 侧位片上进钉深度占椎体前后径80% 选择合适长度 腰椎螺钉不小于 40mm （三）螺钉直径太粗及预防 一般直径在4.0mm-6.0mm 之间 选择粗细根据椎弓根最狭窄处横径 我们资料横径小于4.0mm 在2.6%-30% 最小值为2 mm L1、 L2椎弓根较细 女性尤其注意 术前CT上测量椎弓根横径

（四）进钉部位及角度不准确 钉点偏外，则进钉角度要大否则穿破椎弓根外侧皮质椎体外 进钉点偏内，则进钉角度要小否则进入椎管损伤神经根及脊髓 进钉角度偏小，钉在外 三、腰椎椎弓根定位方法 （一）国内、外情况 1、国内 陈耀然(1982) 单云官(1988) 郑祖根(1988) 候树勋(1994) 王景臣(1998) 2、国外

手术技巧经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。 据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。 先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。 尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。 本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。 手术操作过程： 患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi针进针约2cm，并且确保针尖远离椎弓根的内缘(Fig. 1A)。 导针插入Jamshidi针中并移除Jamshidi针，全部导针置入并通过前后位透视后再通过侧位透视确保所有导针均经过椎体的后壁而没有进入椎管(Fig. 1B)，并通过侧位透视对导针进行微调，椎弓根钉的长度通过术前及术中的影像来确定(Fig. 1C)，拧入椎弓根钉后移除导针，本研究采用的微创系统为Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN)或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合时，同种异体抑制物、骨形态蛋白及去皮质的松质骨可通过后路切口置入小关节间。术后通过CT扫面确认椎弓根螺钉的置入情况。

椎弓根钉技术

Chaise: 我来说说腰椎椎弓根螺钉 一.进钉点的定位： 1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点； 2.人字嵴顶点法。 二.进钉角度： 在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。 在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。 本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。 三.进钉深度和直径： 一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。直径一般为6mm。 骶椎椎弓根钉 一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。

二进钉角度： 内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。 三进钉深度和直径： 深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。 Dming: 个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。我们可以称之为进钉区。只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。所以说进钉点有时并不是很重要了。具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。个人习惯问题。在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。 进钉区域自己画画就行了。 stillshine2000: 一.进钉点的定位 1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。 2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。 二.进钉角度 1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。 2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角 skylin2046: 在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。最头端的进钉点要适当调整，以避免损伤到临近的融合范围以外的小关节。进入点可选择在横突基部稍偏外侧。S1的进钉点S1上关节突的基部。

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉

如何置入颈椎前路椎弓根螺钉？ -|+ 前路颈椎手术固定通常将螺钉打在颈椎椎体的前 2/3 内，但对部分严重损伤，或者损伤节段较多，单纯的椎体螺钉固定并不能提供有效的力学强度，前路椎体椎弓根螺钉应运而生，前路椎体椎弓根螺钉可以提供较单纯的椎体螺钉更好的力学强度，从而避免额外的后路固定手术。 Aramomi 首次介绍了前路椎体椎弓根螺钉的改变，并将之成功应用与 9 例患者中，但因前路颈椎椎弓根螺钉置钉过程中较大风险，该技术在临床中的使用并不多。 宁波六院的 Liujun Zhao 和 Rongming Xu 等人结合人体颈椎解剖学特征，近期在 EUR Spine J 上介绍了下颈椎前路椎弓根螺钉的进针角度和轨迹，现介绍如下。 对患者的颈椎 CT 片进行解剖学测量，选择每例患者最清晰的横断位 CT（可清楚的显示颈椎椎弓根和颈椎椎体，图 1）及矢状位重建 CT（可清晰显示单侧颈椎椎弓根，和完整的椎体前缘，图 2），矢状位重建包括 C3-C7。如图 1，图 2 所示，将椎体分为 1-4 等分，并测量横断及矢状位重建 CT 上以下值： 1.AL，轴位长度：水平 CT 上，椎体前缘的螺钉进针点到侧块上的距离； 2.α，外倾角：椎体横轴与前路椎弓根螺钉交叉角度； 3.SL，矢状位长度：椎体前缘螺钉金诊断到侧快上的轴位距离； 4.β，头倾及尾倾角：向头端倾角度为阳性，向尾端倾角度为阴性； 图 1：横断位 CT 面上测量 AL 及α外倾角的方法；

图 2：矢状位 CT 重建上测量 SL 及β头倾及尾倾角的方法； 50 例人体颈椎 CT 纳入研究，结果显示： 在横断位上，C3-5 的外倾角度逐渐增大，而在 C5-7 的外倾角度则逐渐减小；在矢状位上，C3-4 的椎弓根逐渐向头侧倾斜，而 C5-7 的椎弓根逐渐向尾侧倾斜；AL 和 SL 值， 从 C3-7 逐渐增加。如表 1,2,3 所示。 表 1：不同椎体的α外倾角和β头倾 / 尾倾角

椎弓根螺钉固定的方法与技巧

最稳定的下颈椎重建技术： 椎弓根螺钉固定的方法与技巧 2011-11-06 17:02 来源：丁香园作者：qibaoyin 颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows 钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。 尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。 日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。 作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。

国内常用椎弓根螺钉内固定技术

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30 来源：浏览次数：57 一、Steffee椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee在Roy—Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。 为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。 【适应证】 (1)滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。 (2)有下肢神经根受损症状及体征者。 (3)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 (4)滑脱虽<Ⅱ度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。 【蘩忌证】 (1)年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (2)严重骨质疏松症患者。 (3)病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。 (4)合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。 [Page] 【手术步骤】 1．麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。 2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。 3．切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。 4．显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。 5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。 钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。 一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。 沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。 植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。 钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺 钉置入技术 手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术 2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin 字体大小 -|+ 目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个 重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉 （percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40% ，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体

穿透率为10% ，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT ）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。Daniel 等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson 手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3 点钟位置或者9 点钟位置置入Jamshidi 针，Jamshidi 针应靠椎弓根的外侧部分。通过前后位透视，Jamshidi 针进针约2cm，并且确

腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如 导读 1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志 2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向 目前问题：进针点及进针角度各家报导不一 学习目标 1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉 2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法 一、大体解剖学 （一）大体解剖学研究 1、成人干燥骨标本100套 2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率 3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角 分期: 图表:

（二）大体解剖学观察结果 1、人字嵴的形态及出现率 2、L1 、L2、L 3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少 图表: （三）人字嵴顶点进钉的角度及深度 1、进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10° 2、进钉深度在～ （四）人字嵴特点 1、人字嵴顶点处骨皮质最薄 2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高 3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处 4、人字嵴顶点进钉通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质 人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心 螺针在椎弓根内位置关系 人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系 （五）退变标本

1、关节突骨质增生最多 2、副突乳突韧带骨化最少 3、峡部嵴未见有退变发生 4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认 （六）人字嵴的毗邻结构 1、横突棘肌群 2、乳突副突韧带 3、腰神经后内侧支 4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织 5、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着 人字嵴与腰血管后内侧支关系 人字嵴与腰神经后外内侧支关系二、手术过程 （一）手术过程 显露人字嵴，不用显露横突 清除人字嵴内凹处的脂肪 电灼腰血管后内侧支 确定人字嵴顶点