下肢深静脉血栓的超声表现

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下肢深静脉血栓的超声表现

下肢深静脉血栓是血管系统的常见疾病，老年人长期卧床、外伤或骨折、妊娠及分娩、长途乘车或飞机久坐不动等等，都可导致血流缓慢、淤滞，因而促发下肢深静脉血栓的形成。下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞更是病人劳动力及生命安全的一大危险，故该病一直在临床上深受重视。超声检查因简单易行、方便快捷，既可判断血栓部位确定病变范围，又可动态观察血流状况和侧枝循环情况，是早期无创诊断下肢深静脉血栓的重要方法，常被临床认定为首选检查。

检查方法：探头一般选用7.5～15MHz线阵探头，从大腿根部开始扫查，在腹股沟处先横切显示股总动脉与股总静脉的位置关系（可加压，被压缩的是静脉），而后纵切显示股静脉长轴，再向下追踪显示股浅、股深静脉。患者仰卧检查髂静脉、股静脉、胫前静脉，检查股静脉时下肢轻度外展，膝关节稍弯曲；俯卧检查腘静脉、胫后静脉以及小腿静脉丛，小腿稍向后伸，垫高踝部，使膝部放松。对检查血管进行横向及纵向的扫查，二维显示深静脉，测量管腔内径及管壁厚度，注意管腔内血栓的位置、大小、范围等，再用彩色血流显示静脉内血流束的形态，用频谱多普勒探测血流速度，观察血流频谱形态。

正常情况下，下肢静脉与下肢动脉伴行，管腔显示清晰、内壁光滑、连续性好，腔内为无回声，透声好（图一），探头加压后管腔被压瘪或消失。彩色多谱勒显示血流信号充填完整且呈持续性（图二），嘱患者用力深吸气后屏气（Valsalva动作），可出现短暂反流信号。频谱多普勒显示持续性静脉频谱，峰值流速为10.75cm/s，随呼吸运动变化，嘱患者用力深吸气后屏气后可出现短暂反向频谱（图三）。

股浅动脉

股浅静脉股总静脉

股深静脉

股深动脉

当深静脉发生血栓时，灰阶超声显示管腔增宽（图中为股总静脉），原本应是无回声的管腔内可见强弱不等的实性回声充填，大小约3.4cm*0.8cm（图四），探头加压病变管腔不能被完全压瘪。彩色多普勒显示血栓处出现充盈缺损（图五）。

股浅动脉股总静脉

血栓

需要注意的是，使用彩超诊断下肢深静脉血栓时应熟悉下肢血管

解剖结构及体表位置，在检查过程中探头适度加压，不能用力过重，以免引起急性期血栓的脱落。彩色多谱勒增益过高或过低都会导致误诊或漏诊。

股总静脉

股浅动脉

股浅静脉内血栓

股深静脉

下肢静脉血栓诊疗指南

一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素俵1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻， 静脉血栓部位常有压痛。发病1?2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌 肉静脉丛时，Homa ns征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，弓I起小腿深部肌肉疼痛，为Homa ns征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角 区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高， 导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%?50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1?血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断 急性DVT的灵敏度较高（>99%）, >500卩g/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2?多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛 查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性 分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3?螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5?静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2）, DVT诊断流程见图1。 四、治疗 （一）早期治疗 1?抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药 物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接n a因子抑制剂、X a因子抑制剂等。 （1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80?100 U/kg静脉推注，之后以10?20 U -kg-1 h-1静脉泵入，以后每4?6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在

静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识

静脉血栓栓塞症(VTE)的基本常识 1.评估风险： 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内血液斑块形成的情况。最常见于下肢的深静脉内，被称为深静脉血栓。栓子可能从它生成的部位脱落,并进入血液循环，这种情况被称作栓塞。VTE有很多临床表现。静脉血栓形成-般都是无症状的，偶尔会出现疼痛和下肢水肿。有一部分栓子会进入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。有症状的静脉血栓形成，经常会导致一系列的并发症。慢性静脉功能不全会带来长期的症状。因此导致静脉溃疡和栓子发生后肢体的改变,表现为慢性疼痛，肿胀和皮肤改变。 2.VTE 的病因(Virchow三主因 ) ★血流的中断，常见于长期卧床石膏或支架制动。特别是合并有脱水和既往的静脉疾病(慢性静脉功能不全)。 ★静脉壁受损，如手术、创伤或炎症。甚至是年龄相关性的下肢静脉变化，如静脉曲张。 ★血栓形成倾向(高凝)。比如，促凝因子或特深药物导致的凝血和纤溶之间的不平衡。

3.VTE的流行病学 每年全球范围内大约有1000万例VTE。美国每年有30万人死于VTE。欧洲更多，有54 .4万人。一般认为亚洲人深静脉血栓形成少于白种人。近来的研究已经证实，亚洲发生率与西方发生率所差无几。亚洲国家手术后发生率特别高。同时也证实了急性疾病的住院治疗，与VTE风险8倍升高独立相关。 来自亚洲的研究证实接受骨科手术(全膝置换、髋关节骨折手术、全髋置换）的住院病人，具有血栓形成的高风险。 4.危险因素 1）病人相关因素 ·活动性肿瘤，或抗肿瘤治疗 ·年龄大于60岁 ·入住重症监护室 ·脱水 ·已知的血栓形成倾向 ·肥胖 ·一个或多个显著的医疗并发症，比如，心脏疾病，急性感染性疾病，炎症状态·本人或一级亲属的VTE病史 ·使用含有雌激素的避孕药或激素替代疗法

下肢静脉血栓诊疗指南45441

一、病因与危险因素 DVT的主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。危险因素包括原发性因素与继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高与心率加快。股青肿就是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克与静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病与溃疡。PTS 发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1、血浆D-二聚体测定:D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2、多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,就是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查与监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3、螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。 4、MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5、静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况,而且常被用来鉴定其她方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估与诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1、抗凝:抗凝就是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注,之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入,以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在

深静脉血栓的的临床表现

专业的血管病医疗服务平台 https://www.wendangku.net/doc/b316575650.html,/ 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态。深静脉血栓形成在临床较为常见，是各种疾病手术后的常见并发症。本病最主要的临床表现是患侧肢体的突然肿胀，局部有疼痛感，在行走时疼痛加剧。各个不同部位发生的深静脉血栓的临床表现会有所不同，那么到底深静脉血栓形成有什么临床表现呢? 深静脉血栓形成患者常见的共同特征包括：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。 根据静脉血栓发生的部位不同，现将其临床表现分述如下： 髂股静脉血栓形成：多数髂股静脉血栓形成也好继发于小腿深静脉血栓之后，好发于产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。 股静脉血栓形成：多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓之后，仅少数可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2～3倍。Homans征阳性或阴性。 小腿深静脉血栓形成：小腿深静脉是各种手术后最易发生血栓的部位，也是最易被漏诊的部位。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。

围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼

下肢深静脉血栓形成的临床表现

下肢深静脉血栓形成是常见病此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静脉，静脉血液回流障碍。到后期，静脉内血栓机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢静脉瘀血，静脉压增高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合症——瘀血综合征。主要临床表现有： 下肢静脉曲张——下肢深静脉血栓形成后期，由于静脉功能不全，静脉回流障碍，长期瘀滞，可出现静脉曲张，从静脉怒张到静脉曲张，以及皮肤微血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。以小腿分支静脉和小静脉曲张为主，常见小隐静脉和大隐静脉瓣膜功能不全。 下肢慢性溃疡——发生在营养障碍性病变：皮肤色素沉着、纤维化硬化的基础之上，常位于小腿下1/3处的内侧或外侧，经久不愈。溃疡的边缘不规则且光滑，有白色的新生表皮，溃疡基底通常为粉色，有颗粒样组织，表面或附有黄色分泌物，溃疡周围的皮肤具有皮肤损害即水肿、色素沉着、硬化、皮炎、皮肤纤维化、静脉曲张等。这种溃疡长期不能愈合或愈合后仍反复发作，严重地影响了患者正常生活和工作，有些溃疡甚至会癌变，或需要截肢治疗。 下肢深静脉瓣膜功能不全——深静脉、交通支静脉瓣膜被破坏，血液由深静脉倒流入浅静脉。股浅静脉受血柱重力作用最大，瓣膜受累几率较多;股深静脉因解剖关系受血柱重力较小，受损害的几率较低。 下肢淋巴水肿——由于下肢深静脉阻塞，血液回流障碍，局部组织淤血，张力增高，影响淋巴回流，可发生淋巴水肿。下肢深静脉血栓形成后期，皮肤淤血、缺氧，患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染，如丹毒、急性蜂窝织炎等反复发作，以致发生淋巴管阻塞或破坏，远端淋巴液回流发生障碍，组织间隙淋巴液异常增多，形成淋巴水肿。 瘀积性皮炎——由于下肢血液长期瘀滞，可发生小腿湿疹样皮炎，又称瘀血性皮炎。皮肤瘙痒，糜烂、渗液、因局部抵抗力低，易引起感染，而形成小腿慢性溃疡。 皮肤色素沉着——皮肤色素沉着常位于小腿的中下2/3部位，小腿上端很少见。初起色素沉着为斑片状，逐渐扩展加重，呈广泛性淡褐色、棕褐色，皮肤、皮下组织纤维硬化，坚韧紧硬，如“皮革”状(瘀结)，出现下肢营养障碍性病变。 下肢继发感染——下肢长期处于瘀血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症，出现发红灼热疼痛硬块(慢性瘀血炎症)，不发热。临床上常见到，下肢深静脉血栓形成综合

下肢深静脉血栓形成诊疗规范

下肢深静脉血栓形成诊疗规范 一、概述 下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。 二、临床表现 1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。 2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。 （2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。严重者可以导致股青肿。 （3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。 2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。 3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。 4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。 5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。 6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不

下肢深静脉血栓形成患者的患肢有以下典型的临床表现

下肢深静脉血栓形成患者的患肢有以下典型的临床表现： 1、肢体疼痛----是下肢深静脉血栓形成患者的主要就诊原因。如患者有髂腰部或股三角区胀痛，则是髂股静脉血栓形成；小腿静脉血栓形成仅有小腿轻度胀痛，常被忽略，往往延误诊断和治疗；若发生股青肿、股白肿时，患肢呈剧烈疼痛。 2、下肢肿胀----是下肢深静脉血栓形成患者的另一常见症状，患肢肿胀的范围与血栓部位有关。小腿深静脉血栓形成，仅有小腿肿胀和压痛。 3、浅静脉改变----髂股静脉血栓形成则下肢广泛性肿胀，同时伴有广泛性浅静脉怒张或曲张。股青肿时患肢更为严重且广泛。 4、血栓后遗症----下肢深静脉血栓形成后遗症期，患者在长久站立或行走后肢体产生沉重、坠胀、易疲劳感，在平卧休息或将患肢抬高后，症状缓解或消失。患肢长期处于瘀血状态，可发生下肢皮肤营养障碍改变，如皮肤弹性差、失去光泽、色素沉着、皮肤瘙痒等，甚至小腿皮肤溃烂经久不愈。 单纯性下肢浅静脉曲张的治疗有三种方法： （一）手术疗法为最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。 手术方法有：①大（小）隐静脉高位结扎术适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者；②交通支结扎术适用于大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；③大（小）隐静脉剥脱术临床最为常用，适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，以及大（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。单纯大（小）隐静脉瓣膜功能不全，从理论上讲，单纯高位结扎并结扎其分支，即可阻断深静脉血的倒流，使曲张静脉消失，达到治疗目的。但由于浅静脉曲张后，静脉壁已失去弹性，站立时下肢血液仍能使曲张的浅静脉充盈，因而单纯高位结扎术后效果不好，仍应行剥脱术。术后用弹力绷带或弹力袜给予稳妥而有一定弹力的压力，以防止剥脱部位出血；床尾抬高15～20cm，使平卧位时下肢略高于心脏平面，有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，有利于防止深静脉血栓形成。 （二）注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔考试，大收集整理粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜卧位，使曲张静脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿刺点上下各用手?压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间，不少于6周。 （三）弹力袜压迫疗法适用于范围广、程度轻中期无症状者均可；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。大小腿

下肢静脉血栓诊疗指南之欧阳光明创编

一、病因和危险因素 欧阳光明（2021.03.07） DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随

时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

下肢深静脉血栓形成的超声检查

?继续教育园地(危重病医学系列第29讲)? 作者单位:100020北京,首都医科大学附属北京朝阳医院超声室 下肢深静脉血栓形成的超声检查 何文 肺血栓栓塞症(PTE )的栓子常源于肢体静脉血栓,尤其是下肢深静脉血栓(DV T ),因此,对下肢深静脉检查具有重要意义。血管超声检查已成为彩色多普勒血流显像(CDFI )在临床应用中的一个重要组成部分,被称为“无创性血管造影技术”。CDFI 既具有高分辨力的二维超声功能。通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远端肢体及Valsalva 试验,可发现95%以上的下肢DV T 。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢DV T 的特定征象和诊断依据。 CDFI 是检查下肢DV T 的首选方法。 一、下肢DV T 形成的病因 DV T 三大要素是血流缓慢,静脉壁损伤和高凝状态。 其病因除了由遗传变异引起的酶、相关因子和蛋白质异常外,后天因素有创伤/骨折、外科手术后、脑卒中、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、长期制动或卧床、口服避孕药、肥胖、高龄等。 二、临床表现及分型 主要表现为患肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重。约半数或以上下肢深静脉血栓患者无自觉症状和明显体征。根据血栓形成的部位不同分为3型:中央型:血栓局限于髂静脉和股总静脉,即髂总、髂外、髂内静脉和股总静脉,不累及下腔静脉和股总静脉的远端,并以左侧多发,肿胀一般较重。周围型:血栓发生在静脉和小腿肌间静脉丛内,临床症状不明显。混合型: 是临床常见的类型。其发生可由周围型血栓向近端的深静脉扩展,即小腿部深静脉血栓向髂静脉蔓延;或由中央型的血栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部。 三、下肢DV T 超声检查方法 1.确定体位:根据患者情况及病变部位,取相应体位。 如立位、平卧位、坐位、俯卧位、半卧位等。检查股静脉时大腿稍外旋外展, 静脉检查采用俯卧位,小腿稍伸向后方,垫高踝部。如果受检者身体条件允许,应以站立位检查较好,以保证静脉血管的充盈,有利于下肢静脉的显示。 2.探头频率:一般选用线阵式探头,频率510～1010MHz ,目前已有15mHz 探头用于临床。探头频率越高,分辨 率越高,但穿透力越差,应根据患者的具体情况选择探头频率。如果患者体型肥胖,尤其下肢过粗,水肿,血管位置过深,用高频探头难以显示深部静脉,可改用低频率的探头。 对髂外静脉,可采用低频探头,女性患者采用经阴道超声可获较好的图象。彩色多普勒检查时可适当降低Scale ,壁滤波为50～100Hz 。取样容积2～4mm ,放置血管中央,声束与血管夹角<60°。 3.检查步骤:检查静脉时,嘱受检者平静呼吸,放松受 检肢体。首先将探头置于准备检查血管的体表标志处,利用二维超声或彩色多普勒识别,清晰地显示该血管的切面图像。从腹股沟开始,先横切以确定股总静脉和股动脉的位置关系,继而纵扫,沿下肢静脉的走行由近向远侧肢体检查,可分别显示股浅、股深静脉和　静脉。成对的胫后静脉应从胫骨的中后侧进行扫查。胫前静脉易从胫骨的外侧方扫查。腓静脉可从小腿的中后侧扫查。 4.下肢深静脉超声检查注意事项:(1)熟悉下肢静脉的 解剖走行。常规应进行患侧与健侧对比检查,同时应注意与伴行动脉相鉴别,利用伴行动脉来确定相应静脉。注意静脉血管的解剖变异和静脉之间的交通支。(2)一般从血管的近心端,沿血管的解剖走行寻找血管长轴。若血管不易探测时,可先横扫,加上彩色确定静脉和相伴动脉的位置。对流量较低的静脉段,需挤压小腿腓肠肌。(3)检查时用力要适当,压力过大时会造成血流速度加快的假象。保持探头与皮肤的良好接触,使血管不受外来压力的影响。如检查腹股沟区的静脉时,探头应轻放,以免静脉被压瘪。血流方向与声束方向夹角过大,血流不易显示,造成血流中断的假象,可采用能量多普勒或改变声束方向可获得较好显示。(4)在 DV T 急性期,加压或挤压试验要慎用,以免血栓脱落导致PTE 。(5)注意仪器的调节,聚焦点应根据检测血管的深度 调节,角度和多普勒增益要适当。 四、正常下肢深静脉的声像图特点 1.二维超声表现:主要观察静脉血管走行、解剖结构,血 管腔内有无血栓和静脉瓣功能。通过彩色血流来确定血管内血流的充盈程度和血流的性质、方向。频谱多普勒可获得各项血流参数,并可进行定量分析,进一步分析血流性质及方向等。正常下肢静脉管腔显示清晰,静脉壁较薄,无搏动性,内壁光滑,连续性好,管腔为无回声,从近心端至远心端血管逐渐变细。有时能动态观察到管腔内“云雾状”回声,随血流流动,这种现象是由于静脉内血流速度较慢,红细胞散射所致。下肢主要深静脉内径稍宽于相伴行的动脉。若静脉明显宽于伴行动脉时(2倍以上),则有血栓可能。探头加压后,可使静脉管腔压瘪或消失,加压时,最好采用横切扫 查。由于体位变化对静脉的充盈程度有影响,因此,立位检查静脉的内径比卧位检查时宽,卧位时血管内径变小。深

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

下肢静脉血栓临床表现

临床表现：下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。羡慕我们看下下肢静脉血栓的临床表现症状。 最常见的下肢静脉血栓的临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高;②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。 同时根据并发的部位不同，可出现各种不同下肢静脉血栓的临床表现，兹分述如下： 1.小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。 2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。 3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。 护理：静脉曲张(俗称「浮脚筋」)是静脉系统最常见的疾病，形成的主要原因是因长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，造成静脉曲张。静脉曲张多发生在下肢，腿部皮肤冒出红色或蓝色、像是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管，或者像树瘤般的硬块结节，静脉发生异常的扩大肿胀和曲张。根据统计，台湾约有25～40％女性、20％的男性患有静脉曲张的现象。老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。此外静脉曲张和遗传、口服避孕药及怀孕也有相关。因人体没有自我修复办膜的机制，所以静脉曲张为一种不可逆的现象，但是我们仍可藉由保守治疗(如使用弹性袜、运动、饮食及生活作息的改变)来预防静脉曲张的范围扩大及减轻其症状。走路、游泳、脚踏车等较缓和的运动，除能改善循环外，还能降低新的静脉曲张发生的速率。在饮食方面，应多吃高纤、低脂饮食及加强维他命C、E的补充。在日常生活方面，则应控制体重，避免服用避孕药、避免穿著过紧的衣物及高跟鞋、跷二郎腿及避免久

下肢深静脉血栓的超声表现

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 下肢深静脉血栓的超声表现 下肢深静脉血栓是血管系统的常见疾病，老年人长期卧床、外伤或骨折、妊娠及分娩、长途乘车或飞机久坐不动等等，都可导致血流缓慢、淤滞，因而促发下肢深静脉血栓的形成。下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞更是病人劳动力及生命安全的一大危险，故该病一直在临床上深受重视。超声检查因简单易行、方便快捷，既可判断血栓部位确定病变范围，又可动态观察血流状况和侧枝循环情况，是早期无创诊断下肢深静脉血栓的重要方法，常被临床认定为首选检查。 检查方法：探头一般选用7.5～15MHz线阵探头，从大腿根部开始扫查，在腹股沟处先横切显示股总动脉与股总静脉的位置关系（可加压，被压缩的是静脉），而后纵切显示股静脉长轴，再向下追踪显示股浅、股深静脉。患者仰卧检查髂静脉、股静脉、胫前静脉，检查股静脉时下肢轻度外展，膝关节稍弯曲；俯卧检查腘静脉、胫后静脉以及小腿静脉丛，小腿稍向后伸，垫高踝部，使膝部放松。对检查血管进行横向及纵向的扫查，二维显示深静脉，测量管腔内径及管壁厚度，注意管腔内血栓的位置、大小、范围等，再用彩色血流显示静脉内血流束的形态，用频谱多普勒探测血流速度，观察血流频谱形态。 正常情况下，下肢静脉与下肢动脉伴行，管腔显示清晰、内壁光滑、连续性好，腔内为无回声，透声好（图一），探头加压后管腔被压瘪或消失。彩色多谱勒显示血流信号充填完整且呈持续性（图二），嘱患者用力深吸气后屏气（Valsalva动作），可出现短暂反流信号。频谱多普勒显示持续性静脉频谱，峰值流速为10.75cm/s，随呼吸运动变化，嘱患者用力深吸气后屏气后可出现短暂反向频谱（图三）。

下肢静脉血栓的主要症状表现有哪些

下肢静脉血栓的主要症状表现有哪些 下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状。 下肢静脉血栓的主要症状表现有以下几个方面，请看具体介绍： 1、患肢肿胀 这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人，整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人，肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，逐渐延伸至髂-股静脉，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。 2、疼痛和压痛 疼痛的原因主要有2方面：①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。 ②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。 3、.浅静脉曲张 浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。 4、股青肿 下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿(Phlegmasia Cerulea Dolens)。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。

下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 【编者按】2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。4年来，深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，为适应学术发展，中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订，以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

下肢深静脉血栓症状

下肢深静脉血栓症状： 1、患肢肿胀这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人，整个患侧肢体肿胀明显;而小腿静脉丛血栓形成的病人，肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，逐渐延伸至髂-股静脉，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第 2、3天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。 2、疼痛和压痛疼痛的原因主要有2方面：①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。 3、浅静脉曲张浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。 4、股青肿下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿(Phlegmasia Cerulea Dolens)。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。 5、股白肿当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种(Phlegmasia Alba Dolens)