医疗安全管理制度与规范
医疗安全管理制度与规范
医疗安全预警制度
一、目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，以面对就医患者、家属及社会相关方对疾病康复日益增加的期望值挑战及全程优质服务的压力，特制定本制度。
二、范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。
三、原则：医疗安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
四、要求：医疗安全预警工作分院、处、科三级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚
未造成患者投诉等后果的行为。
(1) 医疗文书
1) 门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。
2) 未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
3) 未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。
4) 凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。
5) 意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。
6) 大、中型手术未进行术前讨论。
7) 未及时签订医院规定的各种知情同意文书。
8) 造成病历等资料损坏或者丢失。
(2) 纪律
1) 工作人员擅自离岗。
2) 对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
3) 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
4) 门、急诊护士未及时将门、急诊危重者转送至急诊科、病区。
5) 首次开展的新手术、新疗法、新技术未按《新技术、新项目审批备案制度》相关规定执行而擅自实施。
6) 违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
7) 将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。
8) 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
9) 违反医疗保险的有关规定。
10) 出现医德医风问题。
(3) 诊疗规范
1) 门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。
2) 危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。
3) 会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。
4) 门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。
5) 门、急诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。
6) 三级医师查房不及时或记录签字不及时。
7) 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。
8) 对疑难病历未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
9) 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
10) 对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。
11) 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染病、隔离病室。
12) 择期手术未在术前上报医务科。
13) 麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
14) 手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。
15) 错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。
16) 医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。
17) 供应过期灭菌器械或不合格材料。
18) 护士未正确执行医嘱。
19) 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需要重新采取。
20) 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
21) 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
22) 术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。
23) 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
(4) 医疗保障
1) 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。
2) 设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。
3) 医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
4) 医技科室疏于查对、弄错标本或项目、部位。
5) 血、尿、粪等检查遗失标本。
6) 特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
7) 检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
8) 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
9) 调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。
10) 调配中草药不使用计量器具而估计取药。
11) 营养餐有异物。
12) 造成患者投诉的医疗收费错误。
13) 计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
二级医疗安全预警项目
1) 因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。
2) 一年内被两次一级医疗安全预警。
3) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。
三级医疗安全预警项目
1) 一年内被两次二级医疗安全警示。
2) 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。
3) 各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。
4) 严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。
医疗安全预警程序
(1) 立案
1) 自查立案医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。
2) 接受投诉立案院办、党办、政工科、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。
(2) 处置
1) 自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
2) 接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。
3) 可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。
4) 被二、三极医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，10个工作日内给予处罚。
5) 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
(3) 监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备案。如未按要求整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直于缺陷整改完毕。
(4) 处罚
1) 处罚原则
①根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。
②区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
③对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主，处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。
(2) 处罚类别
医疗安全预警制度处罚类别
危机管理制度
为加强医院的危机管理，规范医院对于医疗过程中突发危机的处理，提高应对危机的水平，现就输血反应、严重用药错误、严重的术后诊断与术前诊断不符、严重的麻醉事故、严重的药品不良反应等危机管理做出如下规定：
1、发生上述危机后，要立即向所在科室主任、护士长汇报。
2、根据患者的具体临床表现，主任、护士长立即组织抢救，必要时请相关科室医师紧急会诊，处理患者紧急情况。
3、立即封存患者所使用的输血袋、输液袋/瓶等物，以备查用。
4、主任、护士长根据患者所发生的具体危机，向医务科、
护理部等职能部门和总值班、主管院长汇报。
5、危机处理的原则是先处理患者的紧急情况，同时或稍后向上级汇报。
6、临床危机处理结束后，按照医院《医疗差错事故登记报告处理制度》、《医疗安全预警制度》、《医疗事故防范与处理预案》等有关规定，由临床科室或相关职能部门组织对危机进行讨论和处理。
7、如需调拨的抢救设备属大型仪器设备，搬运上存在不能解决的问题或有可能因调拨费时较长导致病情延误，则该设备所属科室应立即准备抢救场地和所需设备，抢救科室应在保障病人生命安全的前提下在最短的时间内将患者转移进行抢救。
8、设备的调出、调入科室间应办理设备借用手续，设备使用完毕后要及时归还。
9、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。否则，一经查出将严肃处理。
重大医疗事项请示、报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导、有关部门请示报告：
1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲级传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。
2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用的。
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4、病员死亡需要进行尸体解剖者。
5、发生医疗事故、严重差错及医疗纠纷或可能是医疗事故、医疗纠纷时。
6、损坏或丢失贵重器材、贵重药品和毒麻药品，发现成批药品变质时。
7、收治外宾、领导干部、劳模(包括离退休老干部)，需施行重大手术或组织抢救或需外请会诊转院时。
8、收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象的病员或无名尸体时。
9、重大经济开支报批时。
10、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
11、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
12、参加院外进修学习、学术活动、接受来院进修人员等。
科室人员紧急替代制度
白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。
夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。
科室间抢救设备临时调配制度
医院为临床科室配备了必要的抢救设备，随着医院业务的进一步发展，科室收住危、急、重症患者的增多，可能会出现抢救设备的暂时不足，为了应对科室间抢救设备的暂时不足，制定本制度。
1、科室因患者的紧急情况需要，出现抢救设备的暂时不足，要及时报告医务科(工作时间)或总值班(夜间、节假日)。
2、医务科、总值班应备有《院内抢救设备一览表》，标明设备名称、数量、型号、所属科室及各抢救设备所属科室联系电话。一旦发生抢救设备不足需要调配使用的情况，应立即通过该表查明医院内部未在使用的抢救设备情况，并在科室间进行协调和设备的调拨使用。
3、总务科必要时应协助进行抢救设备的搬运，包括应急电梯的使用应确保畅通。
4、如需调拨的抢救设备属大型仪器设备，搬运上存在不能解决的问题或有可能因调拨费时较长导致病情延误，则该设备所属科室应立即准备抢救场地和所需设备，抢救科室应在保障病人生命安全的前提下在最短的时间内将患
者转移进行抢救。
5、设备的调出、调入科室间应办理设备借用手续，设备使用完毕后要及时归还。
6、各科室应以医院大局为重，精诚合作，不得以任何理由拒绝出借未在使用的抢救设备。否则，一经查出将严肃处理。
围手术期管理制度
1、术前讨论制度
（1）病房主任或专业组长主持的术前讨论制度。普通或中、小手术患者，须经病房主任或专业组长组织主治医师、住院医师、进修医师以及护士长等进行术前查房讨论，确定治疗方案手术时间以及人员安排。讨论时间由病房主任、专业组长根据病房工作情况，自行安排。治疗安排确定后，由主管医师通知患者，并安排术前谈话、签字。
（2）科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其他医师务必参加此讨论。
（3）对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。
（4）对于外和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。
2、手术签字知情同意制度
（1）所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。
（2）谈话应有本院主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。
（3）术中情况应及时向家属交代，遇有特殊或需改变术式，
应再行书面签字。
3、手术医师分级管理制度
（1）科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。
（2）各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长协助病区主任开展临床工作。各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。
（3）住院医师在其上级医师的领导下，全面负责患者的医疗工作。
（4）手术者的确定
①小型手术至少有1名本院高年住院医师上台；
②中型手术至少有1名本院主治医师上台；
③大型手术至少有1名本院副主任医师（或以上人员）上台。
（5）手术中一切事项由台上最高年资的医师负责；其他医师必须服从安排，做好各种辅助工作。
4、手术患者术后管理制度
（1）根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。
（2）麻醉医师术后应去病房查看手术患者，并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。
（3）各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。
（4）预防术后感染，合理应用抗生素。
（5）及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。
5、手术方案的确定流程
（1）平诊患者手术方案的确定，一般常规患者（主要是需行中、小手术的患者）由病房主任根据病房工作情况，自行安排时间、地点、人员进行讨论决定治疗方案。中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其他学科疑难问题时，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。
（2）手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或专业组长签字，送交手术室，统一安排手术。
（3）急诊患者手术方案的确定：由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教；也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。
6、外科患者围手术期流程规范
（1）符合入院指征的患者----入院。
（2）尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房----尽快明确诊断。
（3）如有问题及时复查、请会诊。
（4）进行术前讨论---确定治疗方案---进行术前准备。
（5）进行手术操作---术后护理常规、加强术后管理（合理应用抗生素、及时查看病理等）。
（6）符合出院标准（普外科常见疾病出院标准）的患者----出院。
（7）出院后复查、随访。
7、手术患者接送流程
手术患者做好术前准备后，由夜班护士按“手术患者护理检查单”术前项目逐项填写清楚；与前来接患者的手术室护士或麻醉师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后（该单夹于病历内），由手术室护士或麻醉医师将患者接入手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送会病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。
手术过程管理规范
1、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。
3、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，
并由上级医师阅后签字。
4、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和有关领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单（附表）报医务处，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。
附：特殊手术申请报告单
5、手术前1d，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。
6、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。
7、手术前麻醉师必须检查拟手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。
8、进修医师及学生一般作为助手参加手术，本院医师在手术中要认真给予指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。
9、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人中，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。
10、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。
11、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
12、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同
送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。
13、手要前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。
手术患者安全管理制度
1、加强手术负责制
（1）三级医师负责制科主任应根据本科现已开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。
（2）报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。
（3）教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本医师的指导下进观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。
2、加强手术操作规范化
（1）制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。
（2）围手术期检查
①术前全面检查：在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。
②术中异常情况会诊：在术中如出现异常情况须请其他科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。
③术后监护：危重患者术后先送入ICU，经24-48h监护后再转入相应病区；一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。
3、加强术前讨论
（1）常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。
（2）新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术手可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。
4、重大手术审批报告
对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。
5、加强围手术期医患沟通同意书
（1）术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。
（2）术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属并记录在病历中。
（3）术后谈话手术完成后须及时告知患者家属病情的转归及需要处理的情况；患者出院时须告知出院后注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录中签字后方可办理出院手续。
危重患者管理制度
1、各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。
2、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交接，不得仅做口头交班。
3、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
4、不得以任何借口推诿或拒绝。
5、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报院总值班。
6、医务科收到《危重患者报告书》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。
急危重症患者抢救制度
1、院内急救
医院内急救是指对外接诊来我院的急、危、重患者的抢救。急诊医生的职责是抢救和维持患者的基础生命指征，为后续治疗创造条件。待允许转送时，应将患者收入相应专科或病房或监护
医院各项安全管理规章制度
医院各项安全管理规章制度 为保证医院正常工作秩序，保护患者身体健康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量减少安全事故的发生，遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。 １、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组（综合治理领导小组）负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。 2、医院每月要对员工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化；每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对员工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话（如110、119、122、120等）使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告区卫生局及相关部门；患者出走、失踪要及时报告；不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工作秩序正常；负责医院安全保卫的值班人员要经常和辖区派出所保持密切联系，争取派出所对医院安全工作的支持和帮助。 5、加强对员工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经区卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育员工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报区卫生局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保员工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。 医院安全监督管理制度 1、医院各职能部门要分别明确制订各自安全工作职能，结合自身科室特点，把各自安全工作职能具体化，同时要形成院长负责制，党政工团齐抓共管的安全工作格局。 2、医院领导和相关安全工作人员，要分别明确制订各自安全工作职责。院长是医院安全工作的第一责任人，各科室负责人都要分别结合自身工作要求，把各自安全工作职责具体化，做到职责明确。 3、医院各部门、相关人员要明确各自的安全工作职责，落实到每个岗位、每个人员，不留漏洞，并作为签订安全责任书的内容。 4、医院定期、不定期地检查，监督安全责任落实情况，并书面通报，对有关问题提出意见并督促整改。 医院安全检查管理制度 安全检查制度是医院安全工作事先防范的重要制度。为进一步有效
医疗安全管理制度
临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗
护理安全管理制度范本
护理安全管理制度范本 兰大一院—— 目录 一、------------------------------------------------2 二、重点环节的应急管理制度------------------------------------------3 三、护理不良安全事件的管理及报告制度--------------------------------4 四、病人管道管理制度------------------------------------------------5 五、管道标识管理制度------------------------------------------------6 六、预防管道滑脱制度------------------------------------------------7 七、压疮患者风险评估及报告制度--------------------------------------8
八、防范患者坠床、跌倒管理制度--------------------------------------9 九、住院患者日常生活自理能力评估制度--------------------------------10 十、医嘱执行制度----------------------------------------------------11 十一、口头医嘱执行制度----------------------------------------------12 十二、急危值登记及报告制度-----------------------------------------13 十三、住院病人安全转运制度-----------------------------------------14 十四、各种标识管理制度----------------------------------------------15 十五、医护沟通制度--------------------------------------------------16 十六、手术部位确认标识制度------------------------------------------17 十七、手术安全核查与风险评估制度------------------------------------18 十八、手卫生制度---------------------------------------------------19 十九、安全用药制度--------------------------------------------------20 二十、用药后观察制度------------------------------------------------21 二十一、药物不良反应报告制度----------------------------------------22 二十二、输注药物配伍禁忌管理制度------------------------------------23 二十三、重点药物观察制度------------------------
医疗安全管理制度范本
内部管理制度系列 医疗安全管理制度范例（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-48925医疗安全管理制度范例 Examples of medical safety management systems 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。 2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育: (1)树立正确、积极的医疗风险意识; (2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意
识; (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育:包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。 4.质量管理知识与医疗安全相关教育: (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容; (2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。 5.医疗技术与医疗安全相关教育: 应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。 三、医疗缺陷检控与安全把关。 1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
医院护理安全管理制度
医院护理安全管理制度 1.目的：加强护理工作安全管理，确保患者安全。 2.范围：全院护理单元。 3.定义：护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理的发展看，扩理安全还应包括护士的安全，即护土在执业过程中不受到不良因素的影响和损害。 4.权责 4.1护理部主任：全面负责全院护理安全管理工作，及时发现并帮助解决存在的问题。 4.2护士长：负责本护理单元的护理安全管理工作，及时发现并解决存在的问题。 4.3护士：负责落实各项护理安全措施，发现安全隐患及时上报护士长。 5.制度内容 5.1强化护理安全管理理念 5.11全院护士积极参加院部相关法律法规的学习。积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高学法、懂法、守法的法律意识。 5.1.2严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理操作规范和护理常规，强化护理人员安全服务意识。
5.1.3每年对实习、进修、新入职护士进行岗前护理安全教育。 5.1.4扩理单元组织护土每月学习护理核心制度，且每季度考核。每年学习《护士条例）》1—2次。 5.1.5护理部每月护士长例会上反馈全院护理工作中存在的安全问题并提出改进措施，护士长及时传达至每位护士，以提升全体护士护理安全持续改进的意识。 5.2落实护理安全管理措施 5.2.1严格执行各项护理核心制度，如：护理查对制度，分级护理制度，执行医嘱制度，危重病人抢救及上报制度，值班、交接班制度，护理文件书写制度，消毒隔离制度，病人告知制度等。 5.2.2按分级护理要求巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 5.2.3严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程、确保患者安全。 5.2.4加强病区药品的管理，见《高警讯药品管理制度》《病区备用药品管理制度》《患者自理药品管理制度》《患者自备药品管理制度》。 5.2.5抢救物品、药品做到“五定” （定数量品种、定放置地点、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维护，班班交接。 5.2.6病区内的氧气筒应直立上架固定放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完的和已用完的氧气筒应
医院安全管理制度
医院安全管理制度为了加强医院安全管理，依据有关法律、法规，制定本制度建立以院长和各部门负责人组成的安全工作小组，设立安全联络员，监督和检查医院安全工作事关全院各项工作，人人有责。医院安全包括一般安全和医疗安全。 一般安全： 1、工作人员必须提高必须提高警惕；做好防火，防盗，防破坏工作； 2、下班前要检查：门窗是否关好，水笼头是否拧紧，电源是否切断。 3、加强对医院各种设施的管理，防止出现损坏现象。加强医院内的治安工作，为了 能给病人提供比较好的环境。 医疗安全： 1、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业 医师法》第二十二条规定的五项义务。 2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 3、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。 4、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职 责： （1）、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置； （2）、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，提高病历书写质量； （3）、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训； （4）、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作； （5）、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治； （6）、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；并依据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定取得当事人签字同意； （7）、严格执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料； （8）、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作； （9）、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。 五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 医院安全生产规章制度为进一步深化“安全生产”各项工作任务的落实，切实做好安全事故的防范工作，坚持“安全第一，预防为主”的方针，确保不发生安全生产责任事故，推进经济社会和谐协调发展，特制定安全生产规章制度： 一、进一步提高对做好当前安全生产工作重要性的认识，加强领导，落实安全责任深 刻认识做好安全生产工作的重要性，牢固树立“以人为本”的理念，坚持科学发展观，扎实做
xx医院-医疗安全与风险管理制度
xx医院 医疗安全与风险管理制度 为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。 一、医疗风险定义 是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。 二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 1、医疗风险评估和防范团队 由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系 基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措
施。
三、医院风险防范和控制方案 处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” 1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。 (2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。
安全医疗管理制度实用版
YF-ED-J7827 可按资料类型定义编号 安全医疗管理制度实用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
安全医疗管理制度实用版 提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 国务院颁发的《医疗事故处理条例》自 20xx年9月1日起施行，《条例》突出了医疗 事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套 文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一 九九八年下发的《医疗安全管理条例》做相应 修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医 疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗 事故的发生。 (一)加强职业道德教育，认真学习《医务 人员医德规范及实施办法》和《职业医师法》 等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、
满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。 (二)积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。 (三)严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。
护理安全管理制度
护理安全管理制度 （一） 一、安全管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。 6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。 7、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。 11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。 二、护理缺陷高危因素防范要点：
护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。 防范：1、对高危环节制定操作规范等预防措施。 2、加强操作过程中的督查。 3、经常查找不安全隐患，善于整改。 （二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。 防范：1、加强相关护理人员的培训。 2、关心护士的工作、身心状况。 3、尽一切可能消除交流障碍因素。 （三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。 防范：1、护士长根据工作合理安排人力资源。 2、发挥护士长值班功能。 3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 （四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。 防范：1、加强法制学习，强化法律意识。 2、加强安全学习，运用举一反三方法。 3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。 三、制订切实可行的防范措施 （一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。
医院安全工作管理制度
医院安全工作管理制度 为保证医院正常工作秩序,保护患者身体健康,确保国家财产不受损失,杜绝或尽量减少安全事故的发生,遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则,根据本院实际情况制定本管理制度。 1、院长是医院安全工作的第一责任人医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组<<综合治理领导小组>>负责。各科室向领导小组负责,实行责任追究制。 2、医院每月要对职工进行有关安全方面的知识教育,教育形式应多样化:每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对职工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话(如110、119、122、120等)使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工,患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告东阿县卫计局及相关部门：患者出走、失踪要及时报告，不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度：加强医院管理，保证医院的工作秩序正常：负责医院安全保卫的值班人员要经常和派出所保持密切联系，争取派出所对学校安全工作的支持和帮助。 5、加强对职工的医德教育，树立敬业爱岗思想提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经东阿县卫计局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育职工遵守医院规章制度按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报东阿县卫计局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保职工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。
科室医疗质量与安全管理制度汇编
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
护理安全管理制度49412
护理安全管理制度 49412
护理安全管理制度 一、行政安全管理 1、消除各种安全隐患：与保卫科协作做好医院的安全、放火等管理工作。 2、树立安全意识：要严格树立安全意识，对不明身份的人要及时进行询问、盘查，并劝其离院，时刻为病人的安危着想。 二、业务安全管理 1、预防各种原因所致的躯体损伤：住院期间应防止病人从床上、椅子上、推车上或在站立、散步时跌倒。长期卧床病人第一次站立下床时应予搀扶，以免摔倒。小儿昏迷、躁动等病人，要防止病人撞伤、坠床等意外，要加床档，使用安全约束带等。热敷时防止烫伤病室、走廊、厕所地面要干燥无水，防止病人滑倒。 2、消除不良的情绪刺激：日常护理工作中护理人员应十分注意自己的语言、举止、态度，美的语言、和蔼、诚恳、充满信心的态度能起到良好的治疗作用。掌握病人心理变化，避免出现病人意外事故，如轻生等。 3、防止交叉感染：对湿式清扫毛巾、敷料、拖布、扫帚等应严格按消毒隔离管理制度给予处理，物品表面、病区环境均应定期进行消毒，同时应注意医护人员治疗操作前后的手消毒及工勤人员手的消毒。护士应做好自我防护，接触患者血液、体液、化学药物等
均应戴手套。 4、避免各种医源性损伤：使用化学性药物时应避免浓度过高所致的皮肤损伤、药液外漏等。对有药物过敏体质的病人要防止接触过敏源，避免过敏反应的发生。 5、毒麻贵重药品、物品的管理：按管理制度执行，标签醒目，固定基数，专放、专用、专人保管、定时检查、及时补充。精密仪器、器械、急救器材有使用说明卡片及清点、维修、保养、记录单。 6、治疗桌上的安全要求： ①输液卡姓名、床号、日期填写齐全，字迹工整。 ②静脉点滴的每组药物要装入小纸袋或纸盒，随同该组液体放置。 ③护士配置液体时，打开一组药物，配制完毕应写明所加药物和时间，放置在指定地点后再开启另一组药物，不可以同时开启多组药物。 ④转抄执行单时一律用钢笔或碳素笔，一位病人的治疗项目尽可能用一张纸记录，不可以在一张执行单上写两位以上的治疗项目。 三、陪检的安全管理 1、对外出检查的病人，护士应明确告诉病人或家属检查的内容、目的、时间及注意事项。 2、危重病人由主管医生或护士陪检。
医院信息安全管理制度.doc
医院信息安全管理制度4 医院信息安全管理制度 一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。 二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。 三、对HIS系统用户的访问模块、访问权限由院长提出后，由网络信息办公室人员给予配置，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。 四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室人员监督检查更换新的密码。 五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。 六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。 八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电
脑上打游戏。 九、所有进入网络的光盘、Ｕ盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。 十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。 十一、内网用户所有文件传递，不得利用光盘和Ｕ盘等存贮介质进行拷贝。 十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。 十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。 信息系统故障应急预案 一、对网络故障的判断 当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障
医疗安全管理制度
医疗安全管理制度 一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。 二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长（院委会委员）追究连带责任。 三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。 四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。 五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。 六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任: 1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动； 2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心；
3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程； 4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定； 5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告； 6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果； 7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响； 8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉； 9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。 10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。 七、医疗事故汇报及处理程序： 1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任（护士长）汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内（重大事故1小时内）向向分管院长或院长汇报。 2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液（血）、注
医疗质量与安全管理规章制度汇编
编号：SY-AQ-03027 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 医疗质量与安全管理规章制度 汇编 Medical quality and safety management rules and regulations
医疗质量与安全管理规章制度汇编 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管 理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。 二、目标： 1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三
级甲等医院水平。 3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。 三、健全质量管理及四级质量监督考核体系 医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。 （一）医院质量与安全管理委员会 主任：谢建军 副主任：刘志龙、张红忠、李敏 委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。 办公室设在质控部，负责日常工作。 委员会职责 1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
医院安全管理制度81382
安全管理制度 一、安全工作管理办法 第一节总则 第一条根据卫生部及省卫生厅下发的文件精神，结合《治安保卫工作条例》及本院实际情况，特制定本院安全工作管理办法，简称《管理办法》。 第二条本管理办法适用于本院的固定员工、合同工、返聘人员、进修生、实习生、外用（包）工及休养员。 第三条本管理办法依照“预防为主，确保平安”的原则，将安全工作列入医院、科室工作计划与医疗工作同布置、同考核、同奖惩、同总结评比。 第四条院长为本院安全工作总责任人，各分管线领导为“部门”责任人，各科、病区的主任（负责人）是科室（包括下属部门）安全工作的责任人。 第五条院长全面负责《管理办法》的贯彻实施，各分管领导具体抓指导、执行、检查和监督，提出改进、奖罚建
议。 第六条积极开展安全治理工作。党、政、工、团及各科室密切配合，开展安全法制宣传教育，积极开展创安活动，确立创安标准，总结评比安全先进集体、先进个人。 第二节安全工作任务 第七条安全工作是医院管理的重要组成部分。院分管各项安全工作的领导应结合本院的实际，组织分管线科室的负责人认真完成下列任务： 一、积极开展以“四防”为中心（防盗、防火、防破坏、防事故），“内、外”并举的法制教育和普法教育，动员和 依靠全体员工，积极同违法行为作斗争。 二、定期或不定期地开展安全大检查，整改“四防”工作中的隐患。 三、加强对医务人员的医疗安全教育，严格执行各项医疗规章制度，保障病人安全。 四、加强对外用（包）工、进修生、实习生的安全管理。 五、协助公安机关查破刑事案件、查处治安事故与案件，办理公安机关交办的其它治安保卫事项，参加公安机关统一组织的治安活动。
医院护理安全管理制度
医院护理安全管理制度 、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 (1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。 保持固定基数，每班交接并登记。 (2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 (3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。 七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。 三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务 科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 九、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
医疗质量与安全管理制度.doc
科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室
日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理
医疗质量安全管理制度与规范
医疗质量安全管理制度与规范 撰写人：___________ 部门：___________
医疗质量安全管理制度与规范 一首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险. 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并 向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗. 二三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1次. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查. 第 2 页共 2 页
(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房. 三疑难危重病例会诊讨论制度 1. 对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献. (3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情. 2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程. (2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案. 第 2 页共 2 页