“小儿溶血尿毒综合征”的临床诊断及治疗方法

“小儿溶血尿毒综合征”的临床诊断及治疗方法

一概述

小儿溶血尿毒综合征（HUS）是多种病因引起血管内溶血的微血管病，以微血管病性溶血、急性肾衰竭和血小板减少为主要特征的临床综合征，本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭常见的病因之一。1/3以上的HUS患儿可有神经系统受累的表现。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率已明显下降。

二病因

本病的确切病因尚不清楚，目前较公认的分型有：

1.腹泻后溶血尿毒综合征（post-diarrhea HUS, D+ HUS）

占全部病例的90%左右，又称典型溶血尿毒综合征。本病与产生螺旋毒素的细菌有关，如致病性大肠杆菌O157：H7、O26、O121、O145等株及志贺痢疾杆菌Ⅰ型。75%的病例与致病性大肠杆菌O157：H7感染有关。该病菌寄生于家畜的肠道，常通过未熟的肉类和未及巴氏消毒的牛奶传播。

2.无腹泻溶血尿毒综合征（non-diarrhea HUS, D- HUS）

约占10%的病例，又称非典型溶血尿毒综合征。常与以下因素有关：

（1）感染包括细菌感染（肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等）和病毒感染（流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒等）。

（2）药物使用环孢素、丝裂菌素、光辉霉素、干扰素诱导剂、吉西他滨等。

（3）其他系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。有家族中同患溶血尿毒综合征的报道，为常染色体隐形或显性遗传。

三临床表现

主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。散发多见，少数地区呈爆发流行，国内以晚春及初夏为高峰。典型临床表现为：

1.前驱症状

近90%的患儿有前驱症状，多数为胃肠炎表现，腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴重度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎。少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。

2.溶血性贫血

在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出变现。患儿突然面色苍白、黄疸（占15%～30%）、头昏乏力、皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大、皮肤瘀斑及皮下血肿等。

3.急性肾衰竭

与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症状、水电解质紊乱和酸中毒。

其他可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。

四实验室检查

1.血液改变

血红蛋白下降明显，可低至30～50g/L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。外周血白细胞数大多增高，可达（20～30）×109/L。血小板减少见于90%的患儿，可低至10×109/L，持续1～2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体，Coomb试验阴性。

2.凝血与纤溶

早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。弥散性血管内凝血（DIC）表现罕见。

3.血液生化改变

血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（丙酮酸脱氢酶）均升高。超氧化物歧化酶（SOD）降低及红细胞膜脂质过氧化物丙二醛（MDA）增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。

4.尿常规

可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

5.肾组织活检

有助于明确诊断并估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期后病情缓解时进行。肾脏病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

五诊断和鉴别诊断

典型溶血尿毒综合征病例诊断并不困难，凡有前驱症状后出现溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大特征者应考虑本病。症状不典型者可行肾组织活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助于诊断。

本病应与与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）以及其他原因引起的急性肾功能不全相鉴别。

HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻。TTP主要鉴于成年女性，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。

六治疗

本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早行血浆置换和透析是治疗的关键。

1.一般治疗

包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡。

2.急性肾衰揭的治疗

治疗原则和方法与一般急性肾衰竭治疗相似，除强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质酸碱平衡外，提倡尽早行血液透析或血液滤过治疗。

3.纠正贫血

一般主张尽可能少输血，以免加重为血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/kg，每次，于2～4小时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。但需注意，当血钾＞6mmol/L时，应在纠正高钾血症后方可输血。

4.抗凝治疗

仅适用于早期有高凝状态的严重的病例。常用药物如肝素、双密达莫、阿司匹林等。

5.血浆置换疗法

6.输注新鲜冰冻血浆

无条件行血浆置换者可输注新鲜冰冻血浆，有助于恢复前列环素（PGI2）活性。开始剂量为每次30～40ml/kg，以后改为15～20ml/kg，直到血小板数升至正常或＞150×109/L，溶血停止。

7.肾移植

部分患儿对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术，但肾移植后可再发本病。

血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读(完整版)

血浆置换治疗儿童溶血尿毒综合征专家共识解读（完整版） 溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合征，按病因可分为典型HUS和非典型HUS。典型HUS又称腹泻相关性HUS，主要是志贺毒素大肠杆菌引起的HUS(STEC－HUS)；非典型HUS(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)是指补体旁路调节蛋白的异常。补体调控蛋白包括H因子、I因子、B因子、C3、膜辅蛋白(membrane cofactor protein，MCP)及血栓调节蛋白(thrombomodulin, THBD)等。分为先天性及获得性。随着近几年对HUS 发病的认识，对于病因的治疗大大改善了患儿的预后。 目前国际上陆续发布了HUS治疗的指南和共识[1,2,3]，我国于2017年发布了中国儿童非典型HUS的诊治专家共识[4]，但目前国际上对于血浆置换(plasma exchange，PE)治疗典型及非典型HUS尚存在一定争议，为规范我国儿科医师对HUS的PE治疗，本课题组查阅了文献，结合我国HUS治疗的现状，单就PE治疗儿童HUS制定了共识。现就共识解读如下。 1 关于典型HUS的PE的解读 典型HUS常有腹痛、呕吐及腹泻(脓血便)病史，与大肠杆菌O157型产生的志贺毒素有关。近些年也发现除O157型大肠杆菌感染外，其他病原也可分泌志贺毒素产生HUS表现[5]。志贺毒素可引起血管内皮细胞分

泌过度的VW因子，促进血小板的凝集及黏附。体内及体外实验证实志贺毒素也可诱导补体旁路途径过度活化[6]。 PE可降低升高的VW因子及志贺毒素，抑制补体旁路的过度激活，理论上具有可行性。但目前的研究显示，STEC－HUS患者血中未检测到游离的志贺毒素，也无足够证据表明PE治疗可使STEC－HUS患者获益。在2011年德国爆发的STEC－HUS中，PE被用来治疗251例患者，但未观察到明显的获益[7]。在2013年及以前的美国血浆置换治疗学会(American Society for Apheresis，ASFA)颁布的指南[8,9]上，PE治疗STEC－HUS的推荐等级均为Ⅳ级。但近年有研究显示，PE对典型HUS 的严重神经系统症状改善具有积极作用[10,11]。在2016年ASFA颁布的新版指南进行了调整，将伴有严重神经系统症状的STEC－HUS推荐等级列为Ⅲ级[12]。但若不伴有严重神经系统症状的STEC－HUS，仍不推荐应用。 2 关于aHUS的PE的解读 主要是指由补体旁路途径调节蛋白的异常导致的aHUS，如H因子、I 因子、MCP等基因缺陷或自身抗体的产生，约60%的患者可以检测出补体调节蛋白基因的缺陷[13,14]。血浆治疗包括PE和血浆输注(plasma infusion，PI)。PE可以有效地清除抗体及功能异常的补体调节因子，同时补充缺乏的正常补体调节蛋白。但需要指出的是，不同的补体调节蛋白异常因其分布、作用机制存在差异，对PE治疗反应不同，应该区分对待。 H因子是aHUS的重要调控因子，CFH基因突变在先天性aHUS占比最高，为20%～30%[15]。而获得性aHUS被认为与抗H因子抗体相关，

溶血尿毒综合征1例

溶血尿毒综合征1例 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】溶血；尿毒综合征 1 病历摘要 患儿，男，8岁2个月，因皮肤出血点、面色黄、水肿伴血尿6天入院。入院前6天，患儿皮肤出现散在针尖大小的出血点，伴双眼睑轻度水肿，尿呈深茶色，尿量不少。就诊于当地医院，诊断不明，予青霉素400万u/d抗感染及对症治疗。患儿水肿渐重，尿量渐少，入院前1天出现肾功能异常。患儿于病前3天曾出现发热、咳嗽，当地医院予以抗感染治疗好转。 过去史及家族史:无外伤史及食蚕豆史。既往体健，无家族遗传病史。 入院查体: T 36.8℃、P 100次/min、R 24次/min、血压140/90 mm Hg，精神差，反应尚好。全身散在出血点及瘀斑，皮肤黄染。双眼睑、颜面水肿，巩膜黄染，睑结膜及唇苍白。咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，心音有力、律齐，心率100次/min，心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下4 cm，质中、边锐，无触痛

及叩击痛，脾未及，腹水征阴性;双肾区叩击痛阳性，双下肢非可凹性水肿，甲床苍白;神经系统查体未见异常。 实验室检查:血常规:血红蛋白38 g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，血小板50×109/L，网织红细胞12.5%，末梢血涂片中见到破碎红细胞，未见球型红细胞。血生化:钾 4.6 mmol/L，钠127 mmol/L，氯84 mmol/L，钙1.7 mmol/L，磷2.9 mmol/L，二氧化碳结合率18 mmol/L，尿素氮38 mmol/L，肌酐247 μmoL/L，总胆红素33.2 μmoL/L，间接胆红素26 μmoL/L，白蛋白55 g/L，总蛋白29 g/L，胆固醇6.8 mmol/L，乳酸脱氢酶1 670 IU/L，肌酸磷酸激酶340 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶26 U/L，谷丙转氨酶58 mmol/L。补体C3 0.74 g/L(正常值0.85～1.93 g/L)。血气分析:代谢性酸中毒。Coombs试验、血小板抗体及自身抗体阴性。血沉42 mm/1 h。凝血酶原时间10.8 s，部分凝血酶活化时间40.2 s，纤维蛋白原4.2 g/L(正常值分别为11～14 s，25～37 s，2～4 g/L)。骨髓象:增生活跃，粒系形态未见异常;红系增生活跃，中幼红居多，胞浆少，嗜碱性强，成熟红细胞大小不等、中空变形;巨核细胞不减少，血小板散在;G6PD正常。尿常规:外观茶色，尿蛋白(+++)，红细胞满视野。尿红细胞形态:严重变形红细胞78%。24 h尿蛋白定量97.5 mg/kg。腹部超声:双肾及肝脏肿大，双肾弥漫性损害，回声大于肝脏。心电图:窦性心律不齐，Q-T间期延长。超声心动图和眼底正常。X 线胸片:心影丰满，肺纹理粗多。 入院后诊断:溶血尿毒综合征。给予综合对症治疗:控制液体入量，

小儿常见症状鉴别要点(四)-水肿、血尿

昆明市妇幼保健院王凡 写在课前的话 水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。 【一】水肿 （一）定义 人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。 （二）水肿的发病机制 在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。 影响该平衡的主要因素有： 第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。 第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。 第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。 第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。 水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。 （三）病因与临床表现

溶血尿毒综合征并发脑血管事件1例

溶血尿毒综合征并发脑血管事件1例 溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)于1955年首先由Gassner报道。它是一种以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为临床特点的综合征。临床以婴幼儿常见，成人发病虽少，但并发症多，病情重，预后极差[1]。因此应早期诊断并采取有效治疗措施以降低病死率。溶血尿毒综合征可累及中枢神经系统，但并发脑血管意外国内外未见报道，现报告1例如下： 1 病例举隅 患者，女，23岁，因恶心、伴双下肢水肿2月、抽搐2天入院。患者2月前无明显诱因出现头昏，乏力，恶心，继之出现双下肢水肿，尿量减少，24小时尿量500ml，在当地医院查血肌酐：1268μmol/L，Hb：52g/l，诊断“急性肾衰竭”，予治疗病情无好转转入我院。入院后查血肌酐1469μmol/L，血常规：血红蛋白64g/L，白细胞8580，中性76.5%，淋巴细胞12.7%，血小板138000，血生化：AST 23u/L、ALT 14u/L D-BIL6.0、I-BIL27。骨穿报告骨髓象示三系增升，尤以红系为主。肾活检：免疫荧光：肾小球系膜区弥漫分布颗粒状IgM(+)沉积，余(-)肾组织病理改变为毛细血管内增生性改变；结合临床表现及肾组织免疫荧光检查符合溶血性尿毒症。诊断为“溶血尿毒综合征”，予甲强龙1.0g冲击治疗共3天及血液净化，纠正贫血等治疗后，贫血改善，尿量增多，每日尿量1200-2000ml，血肌酐波动于400-500umol/L后出院，门诊继续血液透析治疗。2天前突然出现头昏，恶心、呕吐，伴抽搐4次送入急诊科，急诊头颅CT：未见异常，神经系统病理征未引出。神经内科会诊考虑：“代谢性脑病”再次收入院。入院查体：T：38℃，P：140次/分，BP：145/107mmHg，R：22次/分，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，双下肺可闻湿罗音，心率：140次/分，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢轻度水肿。肌力未能查，病理征未引出。入院诊断：①溶血尿毒综合征，②抽搐原因待查(代谢性脑病)。入院后给以加强透析及血液透析滤过治疗5日病情无改善，抽搐发作频繁并出现癫痫持续状态，逐渐出现右下肢肌力差，再次复查头颅CT：双侧大脑半球不规则多发性梗塞并水肿。经抗凝、脱水降颅内压等治疗半月后好转。 2 讨论

小儿溶血性贫血,

小儿溶血性贫血, 溶血性贫血(haemolytic anaemias)是由多种病因引起红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。正常红细胞的寿命为110～120天。正常情况下，每天约有1%的衰老红细胞在脾脏中被吞噬和破坏，由新生的红细胞补充代替之，从而维持红细胞数量的恒定，以发挥正常的生理功能。 正常小儿骨髓造血潜能很大，一般可增加到正常的6～8倍。因此，如轻度溶血时，外周血中的红细胞数能被骨髓造血功能的增加所完全代偿，此时，临床上虽有溶血存在但并不发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。如果红细胞的破坏超过了骨髓造血的代偿能力，则发生溶血性贫血。 小儿溶血性贫血的病因 (一)发病原因 1.根据溶血发生的部位不同分类根据溶血因素存在的部位不同，可将溶血性贫血分为红细胞内和红细胞外两大类。 (1)红细胞内因素 (一)红细胞膜的缺陷红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症，遗传性畸形细胞增多症，遗传性棘细胞增生症，阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。 (二)血红蛋白结构或生成缺陷血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。见于珠蛋白生成障碍性贫血，镰状细胞贫血，血红蛋白H病，不稳定血红蛋白病，其他同型合子血红蛋白病(CC，DI，EE)，双杂合子紊乱(HbSC，镰状细胞珠蛋白生成障碍性贫血)。

(三)红细胞酶的缺陷为维持血红蛋白和膜的巯基(硫氢基)处于还原状态或维持足够水平的ATP以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血 ①红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏：丙酮酸激酶缺乏，磷酸葡萄糖异构酶缺乏，磷酸果糖激酶缺乏，丙糖磷酸异构酶缺乏，己糖激酶缺乏，磷酸甘油酸盐激酶缺乏，醛缩酶缺乏，二磷酸甘油酸盐变位酶缺乏等。 ②红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏：嘧啶5’-核苷酸酶缺乏，腺苷脱氨酶过多，腺苷三磷酸酶缺乏，腺苷酸激酶缺乏。 ③戊糖磷酸盐通路及谷胱苷肽代谢有关的酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏，谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏，谷胱苷肽合成酶缺乏，谷胱苷肽还原酶缺乏。 (2)红细胞外因素： (一)免疫性溶血性贫血：A.同种免疫性溶血性贫血：包括新生儿溶血症、血型不合溶血性贫血等。B.自身免疫性溶血性贫血：温抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、冷抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、与免疫现象有关的贫血(移植物排斥，免疫复合物等)。 (二)非免疫性溶血性贫血：包括继发于感染、微血管病及化学物理因素所致的溶血性贫血。 ①化学、物理、生物因素：化学毒物及药物如氧化性药物及化学制剂、非氧化性药物、苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等;大面积烧伤感染;生物毒素：尿毒症、溶血性蛇毒、毒蕈中毒等。 ②创伤性及微血管性溶血性贫血：人工瓣膜及其他心脏异常、体外循环、热损伤(如烧伤、烫伤等)、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征。 ③脾功能亢进。 ④血浆因素：A.肝脏疾病：如血浆胆固醇、磷脂过高所致脂肪肝、肝硬化等引起靴刺细胞(spur cell)贫血。B.无β脂蛋白血症。⑤感染性： A.原虫：疟原虫、毒浆原虫、黑热病原虫等。 B.细菌：梭状茵属感染(如梭状芽孢杆菌)、霍乱、伤寒等。⑥肝豆状核变性(Wilsons病)

溶血尿毒综合征HUS研究新进展

溶血尿毒综合征HUS研究新进展 溶血尿毒综合症 溶血尿毒综合征是一种少见但是十分严重的一种疾病，在过去的二十年间引起了广大学者的重视与研究，它是以血小板减少，溶血性贫血，急性肾损伤为主要特征，主要影响肾脏的一种血栓性微血管病变。其病因多种多样，常见的有产志贺菌素大肠杆菌、肺炎链球菌感染，补体调节异常，二酰基甘油激酶ε缺乏，钴胺素C缺乏，继发于感染、药物、肿瘤、系统性疾病等。 2017年2月在Lancet上发表的一篇综述，详细描述了溶血尿毒综合征的定义及分类，病理生理，遗传学，临床表现，诊断及治疗，该文对我们临床上诊断及治疗溶血性尿毒综合征提供了很大的帮助。下面我将从以下几个方面介绍。 一、定义及分类 1 定义 溶血尿毒综合征起源于内皮细胞损伤，属于一种血栓性微血管病变，主要表现为肾脏损害，如微血管或者小动脉的纤维蛋白血栓和血小板血栓形成，内皮细胞肿胀，肾小球基底膜断裂，而导致在肾小球基底膜表现出双轮廓征，这些病理表现在临床上就转化为外周血小板减少，溶血性贫血，以肾脏损伤为主的各种器官损伤的一种综合征。 2 分类

（1）继发或合并于不同疾病，状态或者治疗。如：恶性高血压、自身免疫性疾病、肿瘤、药物治疗、毒品滥用、造血干细胞移植或者器官移植或者感染。 （2）感染：病原菌常见的为产志贺菌素大肠杆菌、肺炎链球菌，及其他如流感病毒A、H1N1、HIV等 （3）先天性钴胺素C缺失 （4）非典型溶血尿毒综合征：补体旁路激活途径缺失，二酰基甘油激酶ε缺失，另外约30%非典型溶血性尿毒综合征为不明原因。目前再发溶血尿毒综合征是否属于非典型尿毒综合征仍存在争议。 二、流行病学 儿童发生溶血尿毒综合征，产志贺菌素大肠杆菌感染占85-90%，非典型溶血性尿毒综合征占5-10%，肺炎链球菌感染占5%。而与此

儿童溶血尿毒综合征的诊疗方案

儿童溶血尿毒综合征的诊疗方案 溶血尿毒综合征(HUS)是指以微血管病性溶血性贫血、急性肾衰竭和血小板减少为临床特征的综合征。本病为儿童急性少尿型肾衰竭的较常见病因之一。 【诊断要点】 (1)前期感染一般为非特异性(乏力、精神萎靡、食欲减退等),70%～80%有胃肠道症状(腹痛、腹泻、呕吐)或上呼吸道感染症状。一般持续1周左右。 (2)突然起病,并急剧加重。 (3)进行性贫血,主要为溶血性贫血。血红蛋白急剧下降(血红蛋白常低于50g/L),外周血红细胞呈多形性(不规则、三角形、菱形、贝壳形及红细胞碎片),网织红细胞增多。 (4)血小板减少。 (5)急性肾衰竭,突发性血尿,少尿或尿闭,高血压。 (6)分型:可分为典型和非典型两型。腹泻后HUS约占全部病例的90%,又称典型HUS,一般发病前2～14d常有先兆性腹泻,且多为出血性腹泻,因腹痛、呕吐症状突出,易误诊为急腹症。非典型HUS部分可有呼吸道症状,或有家族史,另外与肿瘤等有关。 【治疗要点】 采取综合性治疗,积极对症处理,寻找病因,保护肾与重要脏器功能,积极进行支持疗法和早期透析。

(1)典型HUS:以支持疗法为主,早期诊断,及时纠正水、电解质平衡紊乱,控制高血压,加强营养,避免负氮平衡,补充碳水化合物及必需氨基酸制剂。 (2)非典型HUS:以血浆置换为一线方案,糖皮质激素与免疫抑制药可使用。C5 单克隆抗体作为新的生物制剂也已投入使用。 【处方】 1.西医处方 处方1:贫血的纠正。 当血红蛋白低于60g/L 时,输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/kg,2～4h 内缓慢输入。必要时间隔6～12h重复输入。当血钾＞6mmol/L时,应先纠正高钾血症后方可输血。 处方2:高血压的治疗。 顽固性高血压可使用硝普钠、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药等。 处方3:抗凝治疗。 肝素1mg/(kg·d),静脉滴注,每日1次。 双嘧达莫5～10mg/(kg·d),分3次口服。 阿司匹林1～3mg/(kg·d),分3次口服。 处方4:糖皮质激素冲击治疗。 处方5:血浆输注。

TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、诊断评估及治疗要点

TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、 诊断评估及治疗要点 TMA是一组微血管阻塞性疾病，具有多种病因和致病机制参与，治疗方法和预后也不同，但是TMA具有上述病例共同的病理特征和微血管病性溶血性贫血、血小板减少及器官损害等临床表现。 TMA包括多种疾病类型，主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症综合征（HUS）和不典型溶血尿毒综合征（aHUS）3种疾病，还包括药物介导的TMA以及其他疾病继发引起的TMA，感染、遗传、补体、凝血、药物、代谢等因素均可介导该类疾病发生发展。因此，TMA还可以分为原发性TMA和继发性TMA两大类，原发性TMA主要包括TTP、HUS和aHUS等，继发性TMA主要由结缔组织病、移植、肿瘤、恶性高血压、妊娠和感染等引起。 发病机制 TTP、HUS和aHUS占据了TMA的主要类型，紧接着王迁教授分别介绍了这三种TMA的发病机制。 TTP的发病机制主要与血管性血友病因子（VWF）裂解酶ADAMTS13酶活性缺乏有关，该酶活性缺乏导致VWF不能及时被降解，从而自发结合血小板引起微血管内血栓形成，进而引起微血管病性溶血和相应器官缺血缺氧功能障碍。其中遗传性TTP是由于ADAMTS13基因突变引起该酶活性缺乏，获得性TTP是由于产生了ADAMTS13抑制物进而引起该酶活性缺乏。如怀疑该病应做ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物检测。 HUS临床表现和TTP很像，但是ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物通常未见异常，此外该病的肾损害更为明显，它可分为典型HUS即

产志贺毒素HUS（ST-HUS）和非典型HUS（aHUS）。ST-HUS主要是由毒素损伤血管内皮细胞、肾小球系膜细胞和肾小管内皮细胞而引起肾损伤。aHUS主要是由于补体替代途径抑制因子基因突变、补体效应因子蛋白基因突变或抑制因子H抗体产生引起补体替代途径的过度激活参与发病机制。 诊断与评估 TTP诊断 有无法解释血小板下降及血管内溶血性贫血，ADAMTS13酶活性下降、ADAMTS13抑制物或IgG抗体存在就可以诊断TTP诊断。疑似患者采用PLASMIC评分表危险度评估，根据评估后的危险度按照指南相应处理。 TTP鉴别注重鉴别是遗传性TTP、原发获得性TTP还是继发活动性TTP，此外还需要与DIC进行鉴别。 （1）遗传性TTP： ADAMTS13活性<10%，抑制物阴性，相关基因异常； 新生儿起病、家族史、首次妊娠孕中期起病； 诱因：感染、脱水、疫苖、妊娠。 （2）原发获得性TTP： ADAMTS13活性<10%，抑制物阳性； 原因不明，无可解释的基础疾病，可能与HLA基因多态性有关。 （3）继发活动性TTP： ADAMTS13活性<10%，抑制物阳性； 有基础疾病，TTP是系统性疾病的一部分表现； 结缔组织病、感染、妊娠、药物。 aHUS的诊断主要依据经典的临床三联征包括微血管病性溶血性

溶血性尿毒症综合征的治疗措施

溶血性尿毒症综合征的治疗措施 溶血性尿毒症综合征(HUS)是一个有多种病因、诱因和相关因素引起的以微血管性溶血性贫血、急性肾衰竭和血小板减少三大症状为临床特征的临床综合征，HUS可见于任何年龄，但 5岁前是发病的高峰年龄，成人病例以女性多见，其总的发病率为0.21/万人，成人发病预后 较差，多遗留慢性肾衰需透析维持生命或等待合适的供肾进行肾移植。 1 临床表现 l.1 消化系统表现多数患者于发病初有严重痉挛性腹痛、腹泻(血性或黏液性)、呕吐等消化道 症状持续约1周后出现HUS的特征性症状。由于血小板减少和胃肠道本身微血管病变，可出 现消化道出血(黑便或呕血)，严重者出现肠穿孔和肠坏死，肝脏肿大常见，转氨酶可升高。 1.2 贫血为溶血性贫血，表现为短期内血红蛋白迅速下降，一般可降至70～90g/L，严重者 可达30g/L，伴有皮肤黏膜黄染，尿色加深，酱油色尿，贫血程度与急性肾衰竭产生并不一致，贫血持续1～3周后逐渐恢复。 1.3 急性肾衰竭 1/3～1/2患者为少尿型或无尿，其余为非少尿型急性肾衰竭，少尿期可持续 数日至数周，平均10d左右，尿检查有蛋白、红细胞、白细胞及管型，尿蛋白多为1～2g/d，少数患者出现大量蛋白尿。患者可出现严重的代谢性酸中毒、高钾血症，血肌酐、尿素氮明 显升高，由于溶血，大量红细胞破坏释放出尿酸，故出现高尿酸血症，常较血尿素氮及血肌 酐升高更显著。一部分病例由于严重贫血及少尿所致的高血容量而诱发充血性心力衰竭，多 数患者需要透析治疗度过少尿期，成人HUS患者预后差，10％～40％ HUS患者发展为慢性肾衰竭。肾穿刺活检对估计病人预后有帮助，但应在血小板达到80×109/L后进行。 2 治疗措施 目前本病尚无特效治疗方法，但近年来对HUS急性期合理的处理，特别是血浆置换疗法及透析治疗的开展，本病死亡率已明显下降。 2.1 支持、对症治疗由于HUS患者存在高分解状态，所以应加强营养支持治疗，可补充糖类 和必需氨基酸制剂，如患者已无腹泻症状应采取肠内营养，存在严重的持续性结肠炎，肠缺 血时应采用肠道外营养。严重贫血血红蛋白低于60g/L，应输血，最好输注红细胞悬液，输 入量不宜过多，速度不能过快，以免加重高血压，诱发或加重心衰。对于存在高血压者，应 积极控制血压，首选ACEI，视血压情况可加用钙拮抗剂、血管扩张剂、α1受体阻滞剂。降压同时充分重视水、电解质代谢紊乱的处理，对于呕吐，腹泻存在脱水的患者应及时补充液体，进入少尿期则应限制补液，补液量为不显性失水量加前日尿量。 2.2 急性肾衰竭的治疗治疗原则及方法与其他原因引起的急性肾衰竭大体相同，透析适应证 与一般急性肾衰竭基本相同，但HUS透析指征应放宽，提倡尽早进行透析治疗，凡无尿>24h，血尿素氮、肌酐升高，血钾高于6mmol/L，严重代谢酸中毒，水、钠潴留、高血容量引起急 性左心衰，以及顽固性高血压等应尽早开始透析治疗，早期透析可明显改善急性期症状，降 低病死率。透析治疗首选腹膜透析，因能避免肝素加重出血的倾向，对血流动力学、心血管 系统影响小。 2.3 血栓性微血管病的治疗 2.3.1 输新鲜血浆和血浆置换血浆治疗是为了提供患者血浆中一种缺少的成分，调节vWF活 化的蛋白酶防止vWF形成异常碎片，进而防止病情进展。新鲜冰冻血浆中含有PGI2、抗氧化物和抗凝血酶Ⅲ的刺激因子，初始量每日30ml/kg，以后改为15～20ml/kg，直至血小板计数 升高达正常，溶血现象停止。上述治疗无效者可考虑血浆置换，借以去除血浆中的vWF及合 成PGI2的抑制物。每次置换患者血浆2～4L，开始每日置换1次，3～4次后改为隔日1次或每周2次，血浆置换疗法的病情缓解率可达75％。血浆置换同时配合输注新鲜冰冻血浆每日

最新：新生儿败血症诊断及治疗专家共识要点解读全文

最新：新生儿败血症诊断及治疗专家共识要点解读（全文） 新生儿败血症仍是引起儿童及新生儿死亡的重要病因之一，因新生儿败血症死亡的患儿占儿童死亡的7% ,占新生儿死亡患儿的16%⑴。2019 年4月中华医学会儿科学分会新生儿学组及中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会共同制订了《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 版）》[2],这也是国内第3版关于新生儿败血症的诊疗规范建议。近20年来，国内外关于新生儿败血症的认识有较大变化，因此，此版本共识较之前版本内容有较大调整，但因为篇幅有限，部分问题未能详加阐述，现围绕此共识讨论临床实践中困惑较多的问题，供广大新生儿科和儿科医师参考。 1定义 临床医师往往混淆败血症（SePtiCemia）与脓毒症（SePSiS）,实际上败血症是在菌血症这一概念上延伸出来的。菌血症是指血液（或脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）；而败血症则是指由菌血症所引起的全身炎症反应综合征（SyStemiC inflammatory response syndrome , SIRS）脓毒症是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的SIRS o 因此，SIRS是败血症与脓毒症的共同归宿，而二者区别在于脓毒症理论上覆盖范围更加广泛，包括血培养难以生长的病毒、原虫等。实际上,在新生儿领域绝大多数涉及脓毒症的规范或研究包括2018年发表于LarICet 上题为neonatal sepsis的综述⑶，均局限于细菌，几乎未涉及病毒或原虫,因此在英文中对于新生儿败血症（neonatal SePSiS）最准确的定义或许

应为bacterial SePSiS 或fungal and bacterial sepsis ,对应中文应为细菌性脓毒症或细菌真菌性脓毒症。考虑到国内新生儿医师更加熟悉败血症这一用词，因此2019版共识继续沿用了“败血症”，其实际指代的是细菌性脓毒症。另外值得注意的是，由于新生儿败血症特别是早发败血症(early -onset sepsis , EOS)血培养阳性率低［4,5］,临床中血培养阴性,而又高度怀疑细菌感染引起SIRS的这部分患儿实际上也被纳入了新生儿败血症的范畴，这是与年长儿童及成人重要的不同，下文”诊断”部分也将进一步阐述。 2 EOS的高危因素 2019版共识主要改动之一就是指出了EOS的高危因素，高危因素是EOS经验性应用抗生素的重要依据。本解读再次强调，母体B组溶血性链球菌(group B streptococcus , GBS)定植不再是EC)S经验性应用抗生素的指征［6］。另外，需要说明的是绒毛膜羊膜炎因更多地指代组织学改变, 2017年美国妇产科学会已建议用羊膜腔内感染(intra - amniotic infection , IAI)替代绒毛膜羊膜炎这一概念，2019版共识中因担心读者不熟悉该用词，所以2个名词均在使用［刀。 高危因素中比较有争议的是早产，其实所有专家都认同早产儿EOS发病率明显升高，争议的焦点是早产儿是否需经验性使用抗生素？多早的早产儿需要经验性应用抗生素？实际上在发达国家，这一问题亦有争议。在美国，大多数医院会对极低出生体质量(Very low birth weight , VLBW) 婴儿进行经验性预防性使用抗生素，然而这增加了坏死性小肠炎、支气管肺发育不良、晚发败血症等疾病的发病率，甚至增加住院患儿病死率［8,9］,

尿毒症诊治指南

尿毒症诊治指南 疾病简介： 定义： 慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。 临床表现： 水、电解质、酸碱代谢紊乱， 以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。 (1) 代谢性酸中毒慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血HCO3<15 mmol/L，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 (2)水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。尿毒症的患者如不适当地限制水分，可导致容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿(眼睑、双下肢)或/和体腔积液(胸腔、腹腔)，此时易出现血压升高、左心功能不全(表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧)和脑水肿。另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消化道症状时，又容易导致脱水。临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时应注意适当控制水的摄入(除饮水外还包括汤、稀饭、水果等含水多的食物)，诊疗过程中应避免过多补液，以防发生心衰肺水肿。 (3)钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症;尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/L)有一定危险，需及时治疗抢救(见高钾血症的处理)。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。临床较多见的是高钾血症，因此尿毒症患者应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。 (4)钙磷代谢紊乱，主要表现为磷过多和钙缺乏。慢性肾衰时肾脏生成1，25-(OH)2D3减少，使肠道对钙的吸收减少;靶器官对1，25-(OH)2D3产生抵抗，使肾小管重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，尿磷

溶血危象的诊断与治疗

溶血危象的诊断与治疗 1 概述 溶血性贫血是由于各种原因导致红细胞破坏加速，其严重程度取决于红细胞破坏的速率与骨髓造血代偿能力，从轻度贫血到危及生命的状态，临床表现呈多样性。溶血危象是危及生命的急性溶血性贫血或慢性溶血性贫血急性加重，以血管内溶血为主，血红蛋白水平急剧下降，黄疸明显加重，出现血红蛋白尿，甚至肾功能衰竭、休克。 溶血性贫血由于其病因的迥异，发病率各不相同。儿童中常见的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症，全球约有4亿患者，并在非洲、亚洲、地中海和中东的某些地区最为常见。溶血尿毒综合征是血栓性微血管病(TMAs)的一种类型，其中产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒综合征在欧洲和北美，<15～18岁儿童的年发病率为(0.6～0.8)/10万，<3～5岁儿童的年发病率为(1.9～2.9)/10万，而非典型溶血尿毒综合征在<16～17岁儿童的年发病率为(0.10～0.11)/100万。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)在儿童中很少见，除外新生儿期，20岁以下的儿童每年发病率为0.2/100万，而法国最近的一项全国队列研究表明，AIHA的发病率可能是正常发病率的10～20倍。

溶血危象虽然不是常见的儿科急症，但会导致不良预后与死亡，本文将阐述其主要的病因和发病机制、临床诊断思路及干预措施，以早期识别严重急性溶血的存在，并实施快速的鉴别诊断，给予及时、准确的干预，改善患儿预后。 2 病因和发病机制 溶血性贫血的发生与内在或外在因素有关。内在因素是由遗传性红细胞疾病引起，如红细胞膜、血红蛋白及酶的异常，可由多种因素触发，如缺氧、发热或氧化应激；而外在因素包括获得性免疫性或非免疫性因素，如毒素、机械因素、药物等。 溶血可以发生在血管内或血管外，导致不同的临床表现，而严重急性的溶血主要发生在血管内，或原为血管外溶血，因某些诱因而并发血管内溶血。常见溶血病因与发病机制之间的关系见表1。