内科系统常见病鉴别诊断

鉴别诊断

胸痛（心梗）鉴别：1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较

心梗轻，无左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。心电图动态观察有助于鉴别。2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉MRI可鉴别。4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别。5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起嗳气、返酸等症状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴别诊断。

原发性高血压与继发性高血压的鉴别：1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈

恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别。3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。有向心性肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17－羟及17－酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P 征，对一般降压药无效。血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。

胸闷、气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较

长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。

（以下未改）

连续性杂音的疾病进行鉴别：（1）先天性主动脉－肺动脉间隔缺损：为胎儿期主

动脉发育不全，使主动脉－肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考。该患连续性

机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间，且既往的心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉－肺动脉间隔缺损的可能性不大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。（2）主动脉窦瘤破入右心：由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现。患者心脏杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全：如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可暂排除本病，可在心脏彩超、X线片回报后进一步明确。

头晕、头痛应与以下疾病鉴别：1、高血压脑病：多有血压急剧的升高，经降压

后症状可缓解，严重者可并发脑梗塞，出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大。2、耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，本患者无视物旋转、耳鸣、听力下降及眼球震颤，基本可排除，必要时行前庭功能检查。3、颈动脉狭窄：可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，本患者无上述体征，基本可排除，必要时行颈动脉彩超。4、颅脑占位性病变：可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断，本患者虽有上述表现，但颅脑CT无明显异常，故可排除。4、颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X片有助鉴别。5、颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不符合。

病窦病因鉴别：1、退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断。2、冠

心病：无明确胸闷痛病史，多次查心电图未见ST-T缺血性改变，不支持冠心病诊断，但高龄患者。3、甲状腺功能减退：可追查甲状腺功能检查明确。4、药物影响：近期无服用β阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。

查体：BP：140/60 mmHg ，神志清楚，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率64次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。初步诊断：心律失常：慢快综合征可能：病态窦房结综合征，阵发性房颤，冠心病，2支血管病变，陈旧性后壁心梗，左回旋支支架植入术，高血压病（极高危），高血压性心脏病，心功能II级，双肾动脉粥样硬化症，2型糖尿病。诊断依据：患者反复心悸、头晕，动态心电图提示频发长R-R间期，食道调

搏示窦房结恢复时间显著延长，结合既往住院诊疗经过，上述诊断明确。病窦病因鉴别窦性心动过速鉴别：

今日随黄卫斌副主任医师查房：患者一般情况可，未诉心悸，胸闷，头晕不适，黄主任询问病史并查体后分析：患者，中年女性，因“反复心悸6月余”入院，缘于6个月前无明显诱因出现心悸不适，自觉心跳明显，持续半小时不等，多发于中午时分，伴头晕，无胸闷痛，

无黑朦、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰等不适，就诊当地医院，行心电图示“基本正常”（未见图文报告），予药物治疗（具体不详），但仍心悸反复发作，性质同前，后转诊于龙岩市第一医院，行动态心电图示“窦性心律为主导，夜间可见窦性停搏”，予“沙丁胺醇、稳心颗粒”治疗后心悸缓解不明显，今为求进一步诊治求诊我院。查体：BP：120 /70 mmHg，神清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR58bpm，律齐，心音可，心界不大，各瓣膜未及明显病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。检查回报：糖GLU 10.00 mmol/l ；糖（两小时后）GLU 20.80 mmol/l。我院动态心电图提示心悸不适时心电图表现为窦性心动过速，夜间休息时可出现窦性停搏。结合以上目前诊断：1、心悸待查窦性心动过速；2、2型糖尿病。诊断依据结合心悸症状和病史特点可考虑上述诊断。鉴别诊断：1、不适当窦性心动过速：表现为阵发性的无明显其他诱因的窦性心动过速，患者心悸症状明显，需要考虑。2、其他原因继发性原因导致的心动过速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜铬细胞瘤：可表现为阵发性的心悸，血压升高，面色苍白等不适，发作时的心电图，血压，以及随后的血儿茶酚胺水平测定有助于鉴别。如糖尿病的植物神经功能紊乱，患者有糖尿病基础，有发病基础。需要考虑。诊疗计划：完善相关检查，密切观察病情变化，监测发作时特点进一步鉴别

诊断：1、传导系统退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断;其它常见原

因为Lev's病，多合并主动脉瓣钙化，目前尚无依据。2、冠心病：患者明确冠心病、后壁心梗病史，右冠轻到中度狭窄，不能排除冠心病心肌缺血引起窦房结供血所致。3、甲减：可追查甲状腺功能检查明确。4、药物影响：无服用β阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。诊疗计划：予完善相关检查，如血常规、急诊生化、凝血功能等，排除手术禁忌症后拟行心永久起搏器置入术，暂停用拜阿司匹林、波立维，避免术后囊袋出血、血肿，予降压、调脂、降糖等治疗

其他疾病的鉴别：

1、洋地黄中毒：长期口服地高辛，出现视物异常及消化道症状、频发室早，需注意。

2、早复极综合症：常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变。2、二尖瓣脱垂：心脏B超有助诊断。

3、ECCVD：颈部常有血管杂音，B超可见斑块形成，可致反复头晕或晕厥发作。

动脉导管未闭鉴别诊断

动脉导管未闭需胸骨左缘能闻及连续性杂音的疾病进行鉴别。

（1）先天性主动脉－肺动脉间隔缺损

为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉－肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考，但并很可靠。比较可靠的鉴别方法是右心导管检查时心导管由肺动脉进入主动脉的升部。逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影。二维超声心动图见肺总动脉和主动脉均增宽，其间有缺损沟通，也有助于鉴别诊断。如发生肺动脉显著高压出现右至左分流而有紫绀时，其上下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管未闭也不相同。

（2）主动脉窦瘤破入右心

由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现，可助诊断。

（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全

如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。此时心室间隔缺损本身所引起的收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期杂音，可在胸骨左缘第三、四肋间处产生来往性杂音，类似于动脉导管未闭或主动脉－肺动脉间隔缺损的杂音。但本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。

（4）其它有杂音，如冠状动静脉瘘，左上叶肺动静脉瘘，左前胸型的动静脉瘘，左颈根部的

房颤的病因鉴别

病因鉴别

1）甲状腺功能亢进：患者同时有怕热、多汗、易饥等表现，应注意排除有否甲亢所致。但患者心室率不快，无水冲脉，无甲状腺肿大等体征，甲亢证据不足，可行T3、T4、TSH等检查明确。2）瓣膜性心脏病：患者无风湿热及风湿性关节炎等病史，体检无心脏杂音，瓣膜性心脏病可基本排除。重度二尖瓣狭窄的患者心脏杂音可不明显，但患者无气促等不适表现，可行心脏彩超进一步明确。3）冠心病：患者年轻，无冠心病危险因素，无胸闷、胸痛病史，可基本排除。4）高血压病：高血压病患者房颤发生率较高，但该患者无高血压的病史，可以排除。初步诊疗计划：1.完善相关检查，如血甲状腺功能、心脏彩超等；2.患者房颤时间超过48小时，期间无窦性心律的证据，在无食道超声检查排除左房血栓的情况下暂不宜复律治疗。3.予以华法林抗凝、倍他乐克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考虑近期行患肺静脉射频消融术。

心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断：1、窦性心动过速：多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发作时心电图可见窦性P波。2、阵发性房颤：亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时心电图可见P波消失，代之以f波。3.阵发性心房扑动：发作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250～350BPM。4、阵发性室性心动过速：除一部分为特发性外，常有心脏器质疾病史，可见到频发室性早搏，发作时心电图呈宽QRS波群心动过速，伴有室房分离、室上性夺获或心室融合波等表现。

高血压鉴别

本病例特点：1.中年男性，病程4年。2.4年前体检时发现血压高，达180/110mmHg，自服安内真2.5mg ，日一次，血压控制情况不详。平素偶有清晨头部胀满感，不伴有搏动性，无头痛，无心前区疼痛，无呼吸困难，几分钟后可自行缓解，患者未再次就诊。1天前，患者无明显诱因出现双侧鼻腔出血，以左侧为重，测血压为205/128mmHg，给予降压、止血等对症治疗后，患者鼻出血症状得到控制。病程中，有视物模糊，无心前区疼痛，无呼吸困难，无肢体活动不灵，无一过性意识障碍，精神状态尚可，睡眠饮食正常，二便如常，体重无明显变化。3.有高血压及冠心病家族史。4.查体：T：36.5℃P：64次/分R：21次/分BP：150 /110 mmHg 。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界正常，心率64次/分，律齐，S1正常，P2

5.入院心电图示普遍导联T波低平。综合上述情况，初步诊断为：1.高血压病3级（极高危险组）2.鼻出血。诊断依据：患者有高血压病家族史，发现血压高4年，最高达205/128mmHg，1天前出现鼻出血，心电图有T波低平的表现。鉴别诊断：主要与继发性高血压进行鉴别：1.肾实质性高血压：患者既往无肾病史，无糖尿病史，故本病可能性不大，可提检肾功能进一步明确。2.肾血管性高血压：主要表现为进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。该患血压增高为慢性，且未闻及杂音故本病可能性不大，必要时可行肾盂造影以进一步明确。3.原发性醛固酮增多症：以长期的高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、高血钠、多尿等症状。该患无上述表现，故可能性不大，可待电解质结果回报后进一步明确诊断。4.皮质醇增多症：本病有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，24小时尿中17－羟和17－酮类固醇增多，该患无上述表现。

心动过缓及头晕鉴别

心动过缓原因鉴别诊断：1.生理性原因：老年人心率常在50-60bpm，但活动后心率可较原基础有所提升，该患者动态心电图提示频繁窦性停搏、交界性逸搏，考虑合并病理性因素；

2.药源性：患者有服用心律平药物史，近期服药史不详，可进一步排除；

3.甲状腺功能低下：患者平素无少动、畏冷等表现，查体皮肤粘膜色泽正常、表情自如，可行甲状腺功能检查进一步排除。头晕原因鉴别：1.心动过缓：重度心动过缓可致头晕、晕厥等症状，故考虑心动过缓引起头晕可能性大；2.高血压：患者既往高血压病史，平素未规律服药，但入院时血压仍高，无头晕症状，考虑单纯由高血压引起头晕可能性小；3.颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，患者体位改变时头晕加重，尚不能完全排除，颈椎X片有助鉴别。

4.颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。

5.耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不符合。

心衰鉴别诊断

心衰鉴别诊断：1、慢性支气管管炎急性发作：伴或不伴有多年反复咳嗽、咳痰和或气喘病史，有肺气肿征象等，常于感冒受凉后症状加重，气喘加重期肺部干、湿性罗音增多。该患者此次加重无伴明显咳、痰，肺部无干鸣音，不支持阻塞性肺气肿。2、心包积液：亦可有

气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。但患者有房颤，不易以心包炎解释。3、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，体征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。4、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性呼气性困难为主，有长期咳嗽、咳痰史，可鉴别。

频发室性早搏鉴别诊断

频发室性早搏诊断明确，病因鉴别：1、良性室性心律失常：多见于无器质性疾病的患者，年轻人多见，可于茶叶、咖啡以及其它原因引起，室性早搏多为单源性，室早QRS波群呈高振幅、无挫折样切迹。预后好，无需处理，或行对症治疗。2、恶性及潜在恶性室性心律失常：有冠心病、高血压性心脏病等器质性疾病，室早频发，多源性，可出现室速，甚至室颤。该患者早搏虽然频发，呈单源性，无明确的冠心病、心肌病、心衰等表现，室早形态为右室流出道起源可能性大，可考虑行射频消融术根治。二、继发性高血压的鉴别：1、慢性肾实质病变：患者多有肾炎、肾病的病史，有眼睑浮肿、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可见红细胞，蛋白尿阳性，双肾B超有助于鉴别。2、肾动脉狭窄：患者腹部常可闻及杂音，肾动脉B超等可明确诊断。3、原发性醛固酮增多症：多伴低钾、无力等症状，与本病不相符，不支持，必要时可查立卧位醛固酮。4、嗜铬细胞瘤：典型者表现为血压忽高忽低，伴有面红、出汗、心悸，肾上腺影像学可以发现占位病变，血中儿茶酚胺升高，尿VMA升高。

5、库氏综合征：有向心性肥胖、紫纹、毛发增多等表现，皮质醇节律多可见异常，肾上腺影像学可见异常。

痛风的鉴别

痛风应与以下疾病鉴别：1.风湿性关节炎：发病前有明确的链球菌感染史，四肢大关节呈游走性肿痛，有发热、心脏炎、环行红斑等，血清ASO升高。2.类风湿性关节炎：好发于四肢近端小关节，且为多关节受累，对称性指、趾关节肿胀呈梭行畸形，常伴明显晨僵，一般血尿酸不高，类风湿因子阳性.3、局部的蜂窝织炎，患者局部皮温升高，红肿，伴有糖尿病，血糖控制欠佳等易感因素，需要考虑，该患者为双侧发病，不支持，需要严密监测血象及病情进展。4、动脉栓塞性或粥样硬化闭塞性血管疾病：患者有多种粥样硬化的易感因素，平时无间歇性的跛行病史，但患者长期房颤，但伴心功能不全，高龄，糖尿病等危险因素，故需要考虑下肢动脉栓塞可能，但患者双侧发病，无明显急性过程，足背动脉搏动尚可，不支持动脉栓塞，需要进一步明确。

心绞痛鉴别

1、急性心肌梗死：与心绞痛性质相仿而程度剧烈，持续可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油不能缓解，心电图可见ST段弓背向上抬高或持续性ST段压低，伴T波高尖或倒置，可出现病理性Q波，心肌酶及肌钙蛋白升高。

2、肋间神经痛：常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛。

3、其它原因引

起的心绞痛；包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、X综合征等，均可引起心绞痛，但都有相应的临床表现可鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验阳性，但冠脉造影检查则阴性且无冠脉痉挛。4、不典型疼痛：还须与食管病变、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等鉴别。5、心脏神经官能症：患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一口大气或作叹息样呼吸。胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多在劳累后而非在疲劳当时出现，作轻度体力活动反觉舒适，可耐受较重的体力活动而不发生胸痛。常伴心悸、疲乏以及其它神经衰弱的症状。患者无上述疾病史，临床表现不符，可排除。

传导阻滞鉴别诊断

患者房室传导阻滞的病因考虑与患者心脏传导系统退行性变有关，尚需对能够引起传导阻滞等其他原因进行鉴别：1、急性心肌梗死：急性心梗若出现房室结血液供应缺乏可出现房室结功能异常，可出现房室传导阻滞，但急性心梗一般有胸痛发作，心肌酶高，心电图有急性心梗典型表现，目前不支持。2.药物中毒：患者入院前无服用相关药物史，基本可排除；3.高钾血症：老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安体舒通保钾利尿药，易出现血钾升高，可有T波高尖等高钾心电图表现，急诊生化可明确。诊疗计划：1、完善相关检查（三大常规，心、肝、肾功能检查、胸片及心彩超检查）；2、继续给予一级护理，告病危，重症监护、心电监护，同时给予提升心率药物氨茶碱及舒喘灵；患者目前心电监护示窦性心律，间歇二度II型、III度房室传导阻滞，平均心率能够维持在60bpm。结合患者入院前临床表现，既往各项检查以及入院后各项检查，该患者系心脏永久起搏器植入术适应症，术前各项检查已经完善，拟于明日行永久起搏器植入术。

头晕鉴别诊断

1、室速或室颤：患者动态心电图及床边心电图均未提示有快速型心律失常，无明显室性融合波、房室分离等室速固有特征表现，可排除；

2、颈椎病，患者无慢性疾病过程，无颈项僵硬，无肩部及双上肢麻木、疼痛症状，但不排除患者可能存在椎动脉型颈椎病导致椎动供血不足可能；

3、高血压头晕：患者无明确血压急剧升高病史，无高血压危症，可排除；

4、美尼尔氏综合征，该症多发生于年青女性，有耳鸣、听力下降及眼球震颤等症，可排除。

头晕应与以下疾病鉴别：1.耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，必要时行前庭功能检查。2.颈动脉狭窄：可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，可行颈动脉彩超。3.颅脑占位性病变：可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展，多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断。4、颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X片有助鉴别。5、颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有助鉴别。6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等。

心律失常鉴别诊断

鉴别诊断：1.器质性心脏病：急性心梗、心肌炎、心肌病最常发生心律失常，特别是严重或复杂心律失常。窦房结功能衰竭（病窦）亦可出现各种类型心律紊乱。其他器质性心脏病也可出现心律失常，特别是合并心力衰竭时。2.心外疾病：甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤、以及肺脏、胆囊、肾脏等级并可引起心悸与心律失常，尤其在肾功能障碍，易诱发洋地黄过量而导致心律失常。其中以房性心律失常，如房速、房颤。急性颅内病变，如蛛网膜下腔出血、高血压脑出血等可发生严重室性心律失常。3.电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸碱平衡紊乱常为严重心律失常病因。低血钾常可引起严重室性心律紊乱，如室性早搏、室性心动过速、室扑和室颤等。高钾血症可引起心室内传导阻滞、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心脏停搏等；高血钙容易促发洋地黄中毒性心律失常。4.药物毒性作用：奎尼丁、普鲁卡因胺、酒石酸锑钾、吐根素、氯奎可严重抑制心肌传导性，增加异位兴奋性，导致严重室性心律紊乱。普萘洛尔、维拉帕米和胺碘酮等可抑制窦房结或房室结自律性与传导性，产生心动过缓、结性逸搏和室性心动过速，甚至引起心脏停搏或心房颤动。洋地黄过量则可产生多种心律失常。5.自主神经功能紊乱：部分心律失常的发生与自主神经功能紊乱有关，可发生于正常人或器质性心脏病患者，或全身性疾病在心脏的异常表现。患者昨日经电复律后转复为窦性心律，血压持续较低，需多巴胺维持，尿素氮、肌酐都明显升高，考虑与患者一周来进食较少，血容量不足，肾前性少尿有关，昨日予补液治疗，今日血压已恢复正常，暂停用多巴胺，今日予复查各项指标。治疗上暂予对症、支持治疗。待完善相关检查后排除手术禁忌症后，择期行心内电生理检查及射频消融术治疗。病情续观。

室缺、房缺鉴别

鉴别诊断：1、肺静脉畸形引流，2、肺动脉狭窄，3、动脉导管未闭（管型）。以上病理状态常可有胸骨旁心脏杂音，并可有类似房缺的临床表现，心脏彩超有助鉴别。4、主动脉窦瘤破裂：多发生在20岁以后，多在运动或劳力负荷时发生，查体可于胸骨左缘第3、4肋间闻及连续性响亮的机器样杂音，伴有震颤为特征。诊疗计划：1、完善相关检查(血常规、凝血功能、生化等)，2、择期行室间隔缺损封堵术，对症、支持等处理。

1、房间隔缺损：患者心脏杂音在胸骨左缘第2肋间，亦为收缩期杂音，行心脏彩超可明确诊断；

2、三尖瓣关闭不全：患者既往往往有风湿性热或风湿性心脏瓣膜病史，病程长时可出现腹胀、尿少、食欲不振等右心功能不全表现，于胸骨左缘

3、4肋间亦可闻及收缩期杂音，行心脏彩超可明确诊断；3、动脉导管未闭：患者心脏杂音在胸骨左缘2、3肋间，行心脏彩超可明确诊断。

房间隔缺损鉴别

1. 本病体征不明显时需与正常生理情况相鉴别：正常儿童可在胸骨左缘第2肋间听到2级吹风样收缩期杂音，伴有第二心音亢进或分裂。如怀疑患本病，可进行X线、心电图和超声心动图等检查来确诊。

2. 较大的室间隔缺损：因左至右分流量大，其X线、心电图表现与本病极为相似，体征

方面亦可有肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，因此可能造成鉴别诊断上的困难。但心室间隔缺损杂音的位置较低，常在胸骨左缘第三、四肋间，且多伴有震颤，左心室常有增大等可资鉴别。超声心动图、右心导管等检查有助于鉴别。

此外，左心室－右心房沟通（一种特殊类型的心室间隔缺损）的病人，其体征类似高位心室间隔缺损，右心导管检查结果则类似于心房间隔缺损，也要注意鉴别。

3. 瓣膜性单纯肺动脉口狭窄：其体征、X线和心电图表现，与本病有许多相似之处。有时可造成鉴别诊断上的困难。但瓣膜型肺动脉口狭窄时杂音较响，常伴有震颤，而肺动脉瓣区第二心音减轻或听不到；X线示肺野清晰，肺纹稀少，超声心动图见肺动脉瓣的异常，右心导管检查发现右心室与肺动脉间有收缩期压力阶差而无分流的证据可资鉴别。

4. 部分性肺静脉畸形引流：这种畸形引流入右心房或右心房附近的静脉，可产生在右心房部位的左至右分流，其所引起的血流动力改变与心房间隔缺损极为相似，因此临床表现亦颇类同，鉴别诊断有时几乎不可能。但临床上常见的是右侧肺静脉畸形引流入右心房与心房间隔缺损的合并存在，肺部X线断层摄片可见畸形肺静脉的阴影，右心导管检查时心导管可从右心房不经左心房而直接进入肺静脉等，有助于确诊。

5. 原发性肺动脉高压：其体征和心电图表现，与本病颇相似；X线检查亦可现肺动脉总干弧凸出，非门血管影增粗，右心室和右心房增大；但肺野不充血或反而清晰。超声心动图、右心导管检查可发现肺动脉压明显增高而无左至右分流的证据。

心律失常的原因鉴别

1、病毒性心肌炎：患者多有上呼吸道或肠道感染的病史，除心律失常外，常表现为心率快，心功能不全，心电图可以出现病理性Q波或ST-T改变，心肌酶及肌钙蛋白可以升高，有助于鉴别。

2、心脏器质性病变，如冠心病：多见于中老年人，表现为胸闷胸痛等不适，心电图提示ST段改变可以明确，多数患者伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。

3、甲亢：多有怕热、多食、易饥、消瘦、腹泻等临床表现，患者前次住院查甲状腺功能正常，可排除。

4、植物神经功能紊乱：也可有房性心律失常，可有心悸、疲劳、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱等表现，本身并无器质性病变。

1.急性心肌缺血：患者此次入院前无再发胸痛，心电图无新出现的ST-T改变，故考虑此可能性不大；

2.慢性心肌缺血：患者既往明确的“冠心病缺血性心肌病”病史，心脏明显扩大，考虑长期慢性缺血引起心室重构、心肌电生理紊乱引起的心律失常；

3.心外疾病如甲状腺功能亢进：患者近日无怕热、多汗，无烦躁、易怒，无甲状腺功能肿大，考虑此可能性不大，予提检甲状腺功能以明确诊断；

4.电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾血症、高钾血症、低镁血症和酸碱平衡紊乱常为严重心律失常病因。但患者入院后行肾功、电解质检查未见明显异常，故可排除此可能；

5.药物毒性作用如洋地黄类药物：患者既往长期服用地高辛，故需注意此可能，但患者于2周前已停用，且无恶心、腹胀，无黄绿视，心电图无ST鱼钩样改变，故考虑此可能性不大，可予行血地高辛浓度进一步明确。诊疗计划：完善动态心电图检查、心脏彩超等进一步进行病情评估，必要时行冠脉造影；予静脉应用胺碘酮尽快使血药浓度达标，继续冠心病二级预防用药。

室性早搏首程

患者黄艳茹，女，24岁，因“体检发现室性早搏3年，胸闷、心悸1年”于2008年5月23日入院。本病例特点：1.青年女性，病程3年。2.既往病史无特殊。3.临床表现：患者于3年前体检时发现室性早搏，无胸闷、心悸，无心跳漏搏感，无气促，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，当当地医院就诊，行动态心电图检查示：24小时室性早搏12133个，有4阵室速何160次成对室早，有437阵室性二联律何210阵室性三联律。当时未予特殊诊治。患者于2年前复查动态心电图示24小时室早次数较前增多，予“美西律”治疗，但患者因无症状服药1周后自行停药。1年前，患者开始于上呼吸道感染及劳累后反复出现胸闷、心悸症状，自触脉搏跳动不规律，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无气促，为求进一步诊治来我院就诊，门诊行动态心电图检查示：室性早搏有27412个/24小时，有213次成对室早，有583阵室性二联律和284阵室性三联律。今为求射频消融术入院。病程中，患者睡眠饮食良好，二便如常，体重无明显减轻。4. 查体：T：36.4℃P：92次/分R：19次/分BP：120 /70 mmHg 。发育良好，营养中等，口唇无发绀，颈静脉无充盈。胸廓无畸形。肺部呼吸运动正常，叩诊呈正常清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界不大，心率92次/分，律不齐，可闻及早搏，S1，P2>A2，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。5.辅助检查：2006.4.11动态心电图检查示：24小时室性早搏12133个，有4阵室速何160次成对室早，有437阵室性二联律何210阵室性三联律。20087.9.30 动态心电图示：室性早搏16718次/天，有2阵室速和136次成对室早，有632阵室性二联律和80阵室性三联律，房性早搏5个。2008.4.7动态心电图检查示：室性早搏有27412个/24小时，有213次成对室早，有583阵室性二联律和284阵室性三联律。2007.10.04心脏彩超未见明显异常。2008.5.23入院心电图示：窦性心律，频发室早。初步诊断：心律失常：频发室早，部分呈二联律、三联律，短阵室速。诊断依据：结合动态心电图检查可以明确诊断。患者心电图呈左束支阻滞图形，考虑为右室流出道室早；II、III、avF主波向上，提示心底部室早，考虑功能性可能性大；I、avL室早主波向下，提示间隔部室早。室早原因鉴别诊断：1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情绪激动及活动后可以出现室性早搏，但多呈偶发、单源，去除诱因后早搏可以减少。患者室早多发，呈二联律、三联律，且有短阵室速，生理性可能性不大。2.心肌炎：患者为年轻女性，既往无器质性心脏病病史，出现多发室早，因考虑心肌炎的可能。但患者发现室早前无明确的上呼吸道感染史，无腹痛、腹泻等前驱症状，心脏彩超未见明显异常，目前缺乏诊断心肌炎的证据。3.冠心病、扩张型心肌病、高血压性心脏病：患者为青年女性，无心脏病家族史，无心血管疾病的相关危险因素，且心脏彩超无异常表现，故上述疾病可能性不大。4.甲状腺功能异常：患者无多食、易饥、怕热、多汗等高代谢症候，无甲状腺肿大，可能性不大，可完善甲状腺功能检查以明确。诊疗计划：完善相关检查排除禁忌症后予心内电生理检查及射频消融术。

急性心肌梗死首程

患者男性，67岁，以“突发胸骨后压榨性疼痛1个半月”为主诉入院。本病例特点：1.老年男性，急性起病；2.既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，发现高血脂12年，未规律服用药物。其母死于高血压。3.临床表现：患者于1个半月前进食后突发胸骨后剧烈压榨性疼痛，伴有大汗、呕吐、大便失禁，呕吐物为胃内容物，无气促，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无意识障碍及肢体抽搐，立即到当地医院就诊，行心电图检查后示“I度A VB，急性下壁心肌梗死”，予抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等对症治疗，患者于6个小时后胸痛症状缓解，此后规律服用冠心病二级治疗药物，今为求“冠脉造影及支架置入术”入院。病程中，患者精神状态佳，睡眠、饮食良好，二便如常，体重无明显变化。4.查体：BP：120/70mmHg，

心率75次/分。神志清楚，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界左锁骨中线上，心尖搏动正常，心尖搏动在左锁骨中线上，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界向左下扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未及压痛，双足背动脉搏动可触及，双侧对称，双下肢无浮肿。5.辅助检查：2008.4.24心电图示：窦性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支传导阻滞；2008.4.17 心脏、腹部心脏彩超：左室后壁、下壁运动减弱；左室舒张功能降低；脂肪肝；胆囊息肉样变；胰脾、双肾未见明显异常声像。2008.5.27 入院心电图示：II、III、avF呈QS型，T波倒置。初步诊断：1.冠心病：急性下壁、后壁、右室心梗；2.高胆固醇血症；3.轻度脂肪肝。诊断依据：老年，男性，典型胸痛，心电图呈急性下壁、右室、后壁心梗，结合心肌酶、肌钙蛋白改变，故诊断明确。鉴别诊断：胸痛鉴别：1、主动脉夹层：患者入院血压高，故需排除，症状一开始即达高峰，常呈撕裂样痛，血压顽固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持。2、变异型心绞痛，多以下壁及前壁导联ST段抬高常见，且少症状超过半小时，目前不支持。3、早复极综合症：常有反复胸闷，心电图J点抬高等改变。目前可排除。诊疗计划：1、完善相关检查，如凝血功能、三大常规、肝肾功能、乙肝两对半等检查；2、暂予冠心病二级预防治疗，待排除禁忌症后予冠脉造影术。

下肢动脉闭塞鉴别诊断

1.糖尿病神经病变：可表现为间歇性跛行，严重者下肢溃烂，但糖尿病为基础病变，该患者无糖尿病史，无口干、多饮、多尿等表现，可能性不大，可待血糖结果回报后进一步排除；

2.结节性多动脉炎：主要侵犯中动脉及带肌层小动脉的血管炎，全身多系统受损害，可有关节疼痛、肌痛、肌无力等表现，血压增高、BUN、Cr增高，选择性动脉造影可见异常；

3.甲状腺功能减退：可因关节腔内滑液渗出造成关节受累，以膝关节为多，有少言、懒动、乏力、怕冷，心率慢等表现，可行甲功检查进一步排除。

风心病心衰鉴别

.1、冠心病：该患者年龄较大，应考虑，但存在冠状动脉粥样硬化的危险因素较少，无胸闷及胸痛表现，无心肌缺血的客观依据，故可能性小，必要时行冠脉造影检查可明确。2.老年退化性心脏瓣膜病：老年退行性心脏病多发生于60岁以上患者，多表现为主动脉瓣及二尖瓣的钙化引起的关闭不全或主动脉瓣狭窄，以收缩期杂音多见，心脏彩超可以明确排除。3.心包积液：亦可有气促等表现，并可出现胸闷痛、双下肢浮肿等症状，但常与体位有关，体检心界扩大，且随体位变化而改变，心音遥远，大量心包积液可出现奇脉，心动图提示电交替，心脏彩超检查可鉴别。

扩张性心肌病鉴别

1、心肌致密化不全：年轻男性，无任何自觉不适症状，查体心界扩大，心彩超提示左室明

显扩大，心尖部心肌回声网状改变，考虑心肌致密化不全可能，待心肌ECT结果回报后明确诊断。2、酒精性心肌病：该病患者有多有长期大量饮酒史，晚期可出现类似扩

张型心肌病的表现，超声心动图示心室腔扩大，射血分数降低。该患者有长期大量饮酒史，且心脏彩超示左室舒张末期较正常值明显增大，暂不排除，待相关检查回报后以明确诊断。3、扩张型心肌病：该病起病缓慢，患者多在临床症状如气急、浮肿、肝大等充血性心肌衰竭症状和体征明显时就诊，该病可合并各种类型的心律失常。该患者无任何自觉不适感，暂不支持扩张型心肌病的诊断。

血小板减少鉴别

1.药物性血小板减少：患者近期内有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要引起血小板功能降低，目前诊断证据不足，可暂停用该药后定期复查血常规以明确；

2.感染性血小板性紫癜：伤寒、副伤寒甲、结核等可引起血小板减少。患者无上述疾病的全身系统表现，可能性不大；

3.风湿、结缔组织病所致的血小板减少性紫癜：患者为老年女性，需注意此可能性，已予完善风湿全套、免疫功能监测等检查；

4.甲状腺功能亢进症：血小板减少性紫癜偶见于甲状腺功能亢进症。

气促鉴别诊断

气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。

4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。

5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。

房颤鉴别

心房颤动与甲状腺功能亢进相关。2.冠心病：患者多为老年男性，无高血压、糖尿病、高脂血症病史，无明确的胸闷、胸痛病史，心电图未发现有ST-T缺血的动态改变，暂不考虑，必要时行冠脉造影以明确。3、风湿性心脏瓣膜病：多见于年轻人，有风湿热的病史或风湿性关节炎的病史，心脏扩大，心前区可闻及杂音，心脏彩超可以鉴别。4、慢阻肺:COPD 的患者可以出现房颤，但患者无长期吸烟史，无慢性咳嗽、咳痰病史，体检无肺气肿体征，可以排除。

心动过速鉴别

1、窦性心动过速：多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发作时心电图可见窦性P波。

2、阵发性房颤：亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时心电图可见P波消失，代之以f波。3.阵发性心房扑动：发作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250～350BPM。4、房性心动过速：房性心动过速可分为自律性房性心动过速及折返性房性心动过速；自律性房性心动过速往往发生在有器质性心脏病病人，心电生理特征为：（1）心动过速开始有“温醒现象”；（2）、P波形态与窦性者不同，在II、III、A VF导联上通畅直立；（3）、房室传导阻滞不影响心动过速继续；（4)、不能被心房早搏诱发或终止，迷走神经刺激亦不能终止心动过速；折返性心动过速也常发生于有器质性心脏病病人，心房内传导速度和不应期的不均一性构成了折返的必要条件，有别于自律性房性心动过速的特征是：（1）心房程序性刺激可诱发或终止发作；（2)、兴奋迷走神经可使心动过速减慢或终止。

胸痛鉴别

胸痛鉴别诊断：1.主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别，主动脉CT/MRI可鉴别，该患者胸部CT检查基本可排除夹层可能；2.急性肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别；3.急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现；

晕厥待查鉴别诊断

1.反射性晕厥：多发于青年人和成年人，往往有刺激因素，伴随头昏、注意力不集中、面色苍白、恶心、上腹不适、冷汗、心慌、无力等症状，意识丧失数秒到数分钟，期间心率减慢、血压下降、瞳孔扩大、可有尿失禁，醒后感无力、头昏，较重者可有遗忘、神志恍惚、头痛持续1-2天。

2.心源性晕厥：严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、心房粘液瘤或球瓣样血栓、心肌病等均可有晕厥症状发作，可有头晕、心悸、头痛、无力、心绞痛及相关心脏杂音等，心脏彩超、心肌酶、心电图等相关检查可助于鉴别。另外心律失常如：心动过缓、心室停搏、病窦、阵发性心动过速等也可有晕厥症状，心电图有助于鉴别。

3.脑源性晕厥：常有脑动脉供血不足基础病变，发作时可伴有偏瘫、偏身感觉障碍等神经系统体征。发作多数仅数秒钟，易于反复。

4.血液成分异常性晕厥：低血糖、过度换气综合征、低氧等可有晕厥症状出现，晕厥症状多缓起，恢复亦缓慢，低血糖反应常发生于餐后2-5h，相关检查可鉴别。

胸痛鉴别诊断

1、肺动脉栓塞：患者无低氧血症、胸痛、呼吸困难等症状，未闻及胸膜摩擦音，无发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈及肝大、下肢水肿等，心电图无I导联S波加深，III 导联Q波显著、T波倒置，必要时可查D-二聚体定量及肺ECT等排除；

2、主动脉夹层：主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢血压和脉搏可

有明显差异，胸腹主动脉MRA有助鉴别；3、心包积液：患者无呼吸困难、心前区疼痛，听诊胸前区未闻及心包摩擦音，心电图无ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，心彩超可排除；4、急性胰腺炎(急腹症)：患者无暴饮暴食史，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无压痛及反跳痛，可排除。6、心尖球囊综合征：患者有胸痛，无心电图ST段及心肌酶学的改变，是否存在冠脉病变，可进一步行冠状动脉造影检查鉴别。

浮肿鉴别诊断

鉴别诊断：1.心源性水肿：多见于右心衰竭及心包疾病，首先发生于下垂部位，为对称性、可凹陷性，逐渐向上蔓延至全身，严重者可合并胸腔、腹腔及心包积液，体检可见粘膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、奔马律等；2.肾源性水肿：晨起眼睑、颜面水肿，后发展为全身水肿，与体位关系不大，多伴随高血压、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变；3.肝源性水肿：主要表现为腹水，颜面、上肢常无水肿。伴有肝功能减退和门静脉高压的其他表现，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、ALB降低，GLB增高等；

4.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病，特点是水肿发生前常有体重减轻，水肿常从足部开始向上蔓延，CHO、ALB等均降低。

间歇性跛行鉴别诊断

间歇性跛行应注意鉴别诊断：1、动脉缺血性跛行：症状为肌肉疲劳，紧缩感，部位为臀、髋、股、小腿及足部，每次发病步行范围相同，停止行走症状缓解，该患者病史特点支持；

2、静脉性跛行：常见于慢性静脉功能不全或深静脉血栓后遗症病人，表现为后下肢酸胀沉重，以至被迫停下歇息，常伴有下肢水肿、色素沉着、浅静脉扩张或曲张，该患者临床表现不支持；

3、神经源性跛行：疼痛特点为刺痛感、无力、肢体不灵活，每次发病步行范围变化不定，站立时也可出现症状，常需要坐下或改变体位予缓解症状

最全的肾内科复试题目

附上我们肾内科复试时候的真题一份： 1.何谓肾小球滤过率？影响因素有哪些？ 肾小球率过滤（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内两肾生成原尿的量。 影响因素包括肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性等。 2.简述肾炎综合征的定义与分类 肾炎综合征是指以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。按起病缓急和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。 3.何谓蛋白尿？简述发生机制 蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g, 或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。 发生机制： 1）生理性蛋白尿：包括功能蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白常不超过（+）；体位性蛋白尿，常见于青春发育期少年，在直立和脊柱前凸时出现蛋白尿，卧位时蛋白尿消失，一般蛋白排泄量<1g/d. 2）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所导致的蛋白尿。如病变较轻，则出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质；若疾病加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外还会排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。 3）肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，致使其从尿液排出，称之为肾小管性蛋白尿。 4）溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤过，超出肾小管重吸收阈值，导致其从尿液中排出。 4.简述急性肾小球肾炎治则与措施 治疗原则：休息与对症治疗为主，防治感染和致死性并发症，急性肾功能衰竭时应行血液净化治疗。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。措施： 1）一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食，肾功正常不限蛋白摄入量，肾功不全者限制蛋白摄入。 2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣小于10个/HP)，可考虑行扁桃体切除术。 5.简述血液透析的基本原理

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点

内科常见疾病诊断要点及鉴别诊断要点 呼吸系统 （一）过敏性鼻炎 起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如瞒虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。 （二）流行性感冒 为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。近来已有快速血清方法检查病毒，可供鉴别。 （三）急性气管，支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，线胸片常可见肺纹理增强。 （四）急性传染病前驱症状 很多病毒感染性疾病前期表现类似，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。患病初期可有鼻塞，头痛等类似症状，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，以免误诊。 （五）急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部线正常。 （六）肺炎 确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：．肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 ．肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作、、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 ．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。二聚体、肺动脉造影（）、放射性核素肺通气／灌注扫描和等检查可帮助鉴别。 ．非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 （二）评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或人院治疗甚或治疗至关重要。肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气

神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗指南 一.常见的颅脑损伤 （一）头皮损伤 1.头皮血肿 【临床表现】 分为三种类型: ⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。 ⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。 ⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。 【治疗】 皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一

皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。 【治疗】 头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。 （二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。 1.线性骨折 ⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。 ⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种 类型。 ①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂

肾内科学篇病例分析

题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾

常见疾病鉴别诊断

内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI

内分泌科常见疾病诊疗指南——原发性肾上腺皮质功能减退症

原发性肾上腺皮质功能减退症 一、概述 原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核，其他如双侧肾上腺切除，真菌感染，白血病细胞浸润和肿瘤转移等引起者少见。由于获得性免疫缺陷综合征的流行和恶性肿瘤病人存活期的延长，阿狄森氏病的发病率有抬头的趋势。 本病多见于成年人。起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现易倦，乏力，记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着，全身虚弱，消瘦，低血糖，低血压，直立性晕厥，心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落。在应激（外伤、感染等）时容易产生肾上腺危象。经血生化、肾上腺皮质储备功能试验，定位检查可明确诊断。治疗上为激素替代治疗及对因治疗。 二、临床表现 主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症状群。一般发病隐匿，各种临床表现在很多慢性病都可见到，如逐渐加重的全身不适、无精打采、乏力、倦怠等，因此诊断较难。 1、皮质醇缺乏症状： 消化系统：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，消化不良。 精神神经系统：乏力、易疲劳、表情淡漠、嗜睡。 心血管系：血压降低，常有头昏、眼花或直立性昏厥。 内分泌、代谢障碍：可发生空腹低血糖症。因反馈性的ACTH分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，是阿狄森氏病特征性的表现。色素为棕褐色，有光泽，不高出皮面，分布于全身，但以暴露部位及易摩擦的部位更明显，如脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑点。齿龈、舌表面和颊黏膜也常常有明显的色素沉着。 对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，易出现肾上腺危象。 生殖系：阴毛、腋毛脱落，女性常闭经。男性有性功能减退。 2、醛固酮缺乏：

心内科常见病鉴别诊断

心内科常见病鉴别诊断 令狐采学 一、主动脉夹层鉴别诊断： 1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。 2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。 3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。 4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。影像学同样可发现增宽的主动脉影。但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。 二、肥厚型心肌病鉴别诊断：

1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。 2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG 示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。 3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。 三、急性心衰鉴别诊断： 1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。 2、支气管哮喘：主要与哮喘发作和哮喘持续状态进行鉴别，患者有明确的病史，发作时呈典型的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，听诊可闻及明显的哮鸣音，发作时肺功能检查异常（FEV1、FEV1/FVC%、呼气峰值流量等均减少）。 3、肺栓塞：可有相关危险因素（血栓栓塞史、家族史、长期制动、吸烟等），以呼吸困难、咯血、胸痛为典型表现经食管超声心动图有助于大块肺栓塞的诊断，CT 肺动脉造影是最

消化内科常见病诊疗规范标准

消化内科常见病诊疗规范 一．反流性食管炎 反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎症。其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍，反流食物对食管粘膜的损害和食管对反流食物清除能力下降所致。 诊断标准 1．胸骨后或剑突下烧着样疼痛，或向肩胛区、胸骨两侧放射。 2．咽部异物感，吞咽困难，过敏或吐苦水，常有间歇性缓解。 3．食管镜检查和（或）食管吞钡检查有炎症特征者。食管镜与活组织检查为诊断的重要手段。 入院标准 符合诊断标准者。 检查项目 1．血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。 2．ESR ，ECG。3日内完成。 3．食管吞钡X线检查，食管镜与活组织检查，食管滴酸试验，胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂。1周内完成。 4．出院前食管镜复查。 治疗 治疗原则：减少胃食管反流，避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管下段括约肌功能状态。 1．减少胃食管反流：包括少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧，避免睡前2－3小时内进食，睡觉时枕头抬高等。 2．避免反流食物对食管粘膜的损害：①考来烯胺：4g，口服，3/日，减少胆酸对食管粘膜的破坏。②制酸剂：如氧化镁0.2－1 g，口服，3/日；氢氧化铝凝胶10－15mL，饭前1小时或睡前服，3/日。③H2受体拮抗剂：如西米替丁片0.2g，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；法莫替丁胶囊每次40mg，睡前口服。 3．改善食管下段括约肌状态：①多潘立酮：每次40mg，饭前15－30min 及睡前口服。②西沙必利：饭前5－10mg，睡前5－10mg，口服。4．重症病人进内科治疗3月无效时进行外科治疗，一般采用胃底折叠术。对胃食管狭窄者须行食管扩张术。 住院天数 14－21天。

肾内科诊疗规范

肾内科诊疗规范 第一节原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎 【病史采集】 1．上呼吸道或皮肤感染史。 2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3．水肿部位、程度和性质。 4．高血压病史。 5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2．慢性肾炎急性发作。 【治疗原则】 1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。 3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5．中医中药治疗。 6．必要时透析治疗。 【疗效与出院标准】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎 【病史采集】 1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2．水肿部位，程度和性质。 3．高血压情况。 4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5．肾功能的演变。 【体格检查】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【辅助检查】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，

神经内科疾病鉴别诊断总表

体格检查 T：..?C，P：..次/分，R：..次/分，：； 意识清晰，发育正常，营养中等，自动体位；查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌，蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头形如常；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在；耳廓无异常，外耳道无流脓；鼻翼无扇动；唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸运动对等，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺野未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，未扪及震颤，心浊音界无扩大，心率..次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及异常包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形、关节活动自如。神经系统检查：双眼球各向运动正常，视力尚可。双耳听力正常。双侧鼻唇沟无变浅，伸舌剧中，浅深感觉无异常。四肢肌力、肌张力正常对称。腱反射活跃。双侧征、征、征、征、征、征阴性。脑膜刺激征阴性。 此处总结了眩晕的鉴别诊断： 小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。 美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。 基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现及血流速度持续增快。 前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、

内科常见病中医鉴别诊断

内三科常见病的中医鉴别诊断 心悸 1.胸痹心痛（真心痛）胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛（真心痛）常可与心悸合并出现，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。 2.奔豚奔豚发作之时亦觉心胸躁动不安，发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，心悸为心中剧烈跳动，发自于心，奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 胸痹心痛 1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。 2.胸痛疼痛部位在胸，疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。 3.真心痛真心痛为心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。 真心痛 1、胸痹心痛真心痛为胸痹心痛重症，由于心脉闭阻，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经芳香类药不能缓解，疼痛时间由几小时到几天不等。胸痹心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图、心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。 2、胃痛真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛，但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀得胃系症状。而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别，对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，行心电图加以鉴别。 心衰病 喘证因肺系疾病以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证，严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候；心衰病主要因心气不足或心阳不振，导致肺主治节的功能失调，宗气不舒，肺气失宣，故也可表现为气促症状，常伴有下肢浮肿、两者在部位的侧重点不同。 水。

心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).

目录 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9 第三节心律失常（心内一科阮冬云）16 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120 一、二尖瓣狭窄120 二、二尖瓣关闭不全127 三、主动脉瓣狭窄132 四、主动脉瓣关闭不全137 五、三尖瓣狭窄142 六、三尖瓣关闭不全144 七、肺动脉瓣狭窄146 八、肺动脉瓣关闭不全148 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150 一、房间隔缺损150 二、室间隔缺损154 三、动脉导管未闭158 第九节心肌炎（心内二科邱赟）162 第十节心包炎（心内二科邱赟）166 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171 第十二节心肌病（心内二科胡耀）177 一、肥厚型心肌病177 二、扩张型心肌病181

三、限制性心肌病187 第十三节心脏骤停195 第二篇心血管内科常用技术操作规范208 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370

内科三基考试习题与答案五章 肾内科

第五章肾内科 一、填空题 1、CRF进行性恶化机制的学说有：_____________、_____________、_____________、 _____________等。 2、任何破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统病变，均可引起CRF。在我国最常见的病因依顺序为：_____________、_____________、_____________、_____________、_____________、 _____________等。 3、急性肾衰竭是由于各种病因引起的肾功能在短期内急剧下降的临床综合征，包括 _____________、_____________和_____________急性肾衰竭。 4、狼疮性肾炎病理分六型：Ⅰ型_____________；Ⅱ型_____________；Ⅲ型_____________；Ⅳ型_____________；Ⅴ型_____________；Ⅵ型_____________。 5、糖尿病肾病的主要病理变化，光镜检查分两型：①_____________；②_____________。 6、清洁中段尿细菌定量培养：尿含菌量_____________为阳性；_____________为可疑，需复查；_____________多为污染。 7、肾病综合征的诊断标准是：①_____________；②_____________；③_____________；④ _____________。其中_____________、_____________两项为诊断所必需。 8、根据肾病综合征患者对激素的治疗反应，可将患者分为三类：①_____________型：用药8 周内肾病综合征缓解；②_____________型：激素减少到一定程度即复发；③_____________型：激素治疗无效。 9、慢性肾小球肾炎是以_____________、_____________、_____________、为基本临床表现的一组疾病，患者多有不同程度的肾功能减退。其常见病理类型有_____________、_____________、_____________、_____________。 10、原发性急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：Ⅰ型：_____________ 型；Ⅱ型：_____________ 型；Ⅲ型：_____________ 型。近年来，根据患者血清ANCA又将本病分为五型：原Ⅰ型中约有30%患者ANCA阳性，归为_____________型；原Ⅲ型中有20%～50%患者ANCA阴性，归为 _____________型。 11、中心静脉置管常用的方法为_____________及_____________。 12、经皮肾活检的常用方法有_____________和_____________。 13、目前已经公认，抗体沉积于肾小球主要由两大类体液免疫机制所致，即_____________。

中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-眩晕

ZYYXH/T18一2008 眩晕 眩晕是以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本.痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、椎-基底动脉供血不足等病。 1 诊断与鉴别诊断 1.1诊断要点 头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆;可伴恶心呕吐.眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。 1.2鉴别诊断 1.2. 1 中风:中风是以卒然昏仆、不省人事.伴有口舌歪斜、语言窘涩、半身不遂为主症的一种病;或不经昏仆而仅以僻不遂为特征。眩晕发作严重者，有突 然昏仆的现象，但神志清醒，且无口舌歪斜、半身不遂等症状;中年以上患者，肝阳上亢之眩晕极易化风而演变为中风。 1.2.2厥证:厥证以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，但特别严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者.有欲仆或仆倒现象，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。 1.2.3 痫证:痫证是一种发作性神智异常的疾病，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人、门吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声、移时苏醒。眩晕发作严重者，有突然仆倒现象。与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽摘等症状。 2 辨证论治 眩晕之治法，一般须标本兼顾，或在标证缓解之时即考虑治本。如平肝潜阳合滋养肝肾，化痰降逆合键脾益气，活血化瘀合益气养阴等，都是常用的标本兼顾之法。治疗眩晕，还要注意治疗原发病，如因跌仆外伤、妇女崩中、漏下等致眩晕，应重点治疗失血。 2.1肝阳上亢证 证候:眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。 病机:肝阳上亢，上扰清窍。 治法:平肝潜阳。 方药:天麻钩藤饮加减。 天麻12g，钩藤后下12g，石决明先煎15g,扼子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。 加减:兼便秘者可加大黄后下6g,芒硝冲服6g,以通腑泄热;若阳亢化风者，宜加羚羊角粉冲服0.6g。牡砺先煎10g,.代赭石15g以镇肝息风;若兼阴虚者，加龟甲先煎10g，鳌甲先煎10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。 2.2 气血亏虚证 证候:头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心

肾内科常见病鉴别诊断

鉴别诊断 一、急性肾炎 1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。 2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。 3．原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。 4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。 5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。 6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检

查时可见肾脏体积缩小。 二、慢性肾炎 1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。 4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。 5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。

医院内科疾病鉴别诊断汇总.docx

内科疾病鉴别诊断汇总1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下 压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门 停止排气排便等，腹部X 线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感，有压痛 及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎 ??患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病 史症状不支持。 5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛， 但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。 6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部 B 超及上腹部 CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所 致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT或 B 超可进一步明确诊断。 8、??患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细 胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。

9、：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行 经处压痛。泌尿系彩超及 X 线检查有助于鉴别。 10、急性胃：临床表现为腹痛、、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。 11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下， 可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变 红等改变。 12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异 常体征，食道可见局部粘膜红。 13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。 14、慢性肠炎：病史较长，病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等，临床表现为长期 反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗，病情可稍缓解，行肠镜检查可进一步明确。 15、肠道肿瘤：多见于中老年患者，临床表现为腹痛、腹泻、、血便等，如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐，排气、排便不通。查体：病灶处可触及肿块，查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。 16、胃癌：多见于老年患者，可有隐痛、绞痛、胀痛，食欲下降，体重减轻等表现， 胃镜检查可资鉴别 17、肝性脑病：一般有肝病病史，出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可有扑翼样震颤，反 映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高，脑电图异常。

心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)

心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)

目录 目录 2 第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南 4 第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉） 4 第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉） 10 第三节心律失常（心内一科阮冬云） 17 第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科） 58 第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生） 76 第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生） 99第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠） 124 一、二尖瓣狭窄 124 二、二尖瓣关闭不全 131 三、主动脉瓣狭窄 136 四、主动脉瓣关闭不全 141 五、三尖瓣狭窄 146 六、三尖瓣关闭不全 148 七、肺动脉瓣狭窄 150 八、肺动脉瓣关闭不全 152 第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠） 154 一、房间隔缺损 154 二、室间隔缺损 158 三、动脉导管未闭 163 第九节心肌炎（心内二科邱赟） 167 第十节心包炎（心内二科邱赟） 171 第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀） 176 第十二节心肌病（心内二科胡耀） 183 一、肥厚型心肌病 183

二、扩张型心肌病 187 三、限制性心肌病 193 第十三节心脏骤停 201 第二篇心血管内科常用技术操作规范 214 第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明） 214第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明） 230 第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明） 239 第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明） 263 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明） 316 第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明） 325 第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆） 330 第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明） 350 第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明） 374 第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明） 379

肾内科(练习题)

第四章泌尿系统疾病 【学习要求】 1．了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。 2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。 3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。 4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。了解慢性肾衰竭的发病机理；熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。 【内容精要】 一、泌尿系统感染 1．尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。根据感染发生的部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。 2．尿路感染的临床表现：尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。①膀胱炎与尿道炎；②急性肾盂肾炎；③慢性肾盂肾炎；④无症状性细菌尿。

3．急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。 4．急性肾盂肾炎的治疗： （1）一般治疗临床症状明显者须卧床休息，多饮水。 （2）抗菌治疗由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。 二、肾小球疾病 1．肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。 2．原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。分别为：①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎; ④肾病综合征;⑤隐匿性肾小球肾炎。 3．急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。治疗: ①一般治疗②感染灶的治疗。③对症治疗④透析治疗⑤中医药治疗。 4．慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。治疗：①低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；②积极控制高血压；③应用抗血小板药；④避免加重肾脏损害的因素。 5．肾病综合征是一组以:①大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③明显水肿；④高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。治疗：①一般治疗；②对症治疗③肾上腺皮质激素

内科疾病的鉴别诊断全集

内科疾病的鉴别诊断大全 1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证. 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别. 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现.查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失.化验及X线检查有助于鉴别. 4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持. 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠. 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断. 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断. 8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持. 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛.泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别. 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高. 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变. 12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红. 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊. 14、慢性肠炎:病史较长, 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确.