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二甲医院评审全员应知应会手书

都江堰市第二人民医院

二级甲等综合医院评审

员工应知应会手册

医务科编制

2014年5月

第一章：医院评审基本知识 3-6页

第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页

第三章：医院文化与医院管理 57-59页

第四章：各部门重点内容 60-88页

第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页

第一章医院评审基础知识

1.什么是医院评审

医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针

以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容

围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期

4年

7.医院评审各科室要准备和查阅的材料

各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；

各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类

周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式

包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类

甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系

《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

12.《二级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成

共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。

13.《二级综合医院评审标准实施细则》项目分类

基本项目、核心条款和可选项目。

14.评审表达方式

A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）

15.评审判定原则

要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

16.评分说明遵循的原理

评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

17.二级综合医院评审结果

18.迎接医院等级评审领导组织机构

医院成立“评审”工作领导小组及医院二甲评审迎评办公室。

19.医院评审主要应用的评审方法

（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。

（2）追踪方法学：个体和系统追踪。

（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。

（4）现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作等。

（5）问卷调查：满意度。

（6）演练、实地操作。

20.常用医疗质量管理工具

（1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。

（2）PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) —执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。

（3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。

第二章医疗质量与医疗安全管理

1.什么是PDCA

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—plan计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—do实施：确实执行计划。

C—check检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—action处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术

答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织

（1）院级：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会与学术委员会等

（2）科级：科室质量管理小组。

每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

4.改进住院流程

（1）转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度

①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

（4）维护患者权益

A病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

B病人的权利

①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方案及预后。在诊疗过程中医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。

⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。

⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。

C病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。

④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

D诊疗知情同意

①履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

医院二甲评审应知应会内容

庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.

目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………

等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。主题:质量、安全、服务、管理和绩效。理念:以病人为中心。等级医院评审方式一、检查方法: 评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。二、管理工具和组织 1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。 2、关于PDCA(戴明循环法则) PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施：确实执行计划。 C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。 A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。（2）科级：科室质量管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。如何应对检查一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以

等级医院评审护理人员应知应会

护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？

27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。（四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

迎二甲应知应会

第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。六、等级医院评审的周期和自评周期分别是4年和不少于6个月。七、等级医院评审分几类? 周期性评审和不定期重点检查。八、等级医院周期性评审的方式（法）对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。九、等级医院评审的结论（果）甲等、乙等、不合格。十、二级综合医院等级评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》、《新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法》。十一、二级综合医院评审标准实施细则的指标体系构成与评审结果达标要求构成：共设置7章69节357条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。

2016年二甲评审应知应会

护理应知应会部分 1.护理人员知晓患者身份识别制度和核对的关键程序？答：(1)医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行患者身份识别，不得仅以床号作为识别标识；核对时应采取的核对方式是反问式核对。 (2) 门诊患者利用门诊就诊ID号码作为患者身份确认的唯一标识管理，在进行各项诊疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。住院患者必须建立床头卡，床头卡信息须经二人核对无误，住院患者的病历以病历号作为唯一标识管理； (3)对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行； (4)对无法有效沟通的患者，如语言交流障碍、手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、无自主能力的重症患者必须使用“腕带”作为身份标识，在各诊疗操作活动前除核对床头卡外，必须核对腕带识别患者身份，条件允许情况下由患者家属陈述患者姓名参与患者身份确认； (5)腕带填写的信息字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人核对； (6)转运、接收患者，必须认真执行患者身份识别制度，并有具体交接记录，交接者在转科交接单上双签字。建立关键流程的识别措施，如急诊与病房/ICU、与手术室，手术室与病房/ICU之间、产房与病房，与新生儿室之间患者的转运有具体措施，确保在任何时间、任何地点持续地履行查对制度，识别患者身份； (7)在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，操作者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认患者身份的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2．对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。预防跌倒的主要措施？答：(1)有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门合作；(2)对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录；(3)主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录；(4)医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑；(5)对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动

二甲评审各科室需准备材料

二甲评审各科室需准备材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.

二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。流程住院、转诊、转科服务流程管理工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。护理投诉登记本，14年开始。第三章患者安全执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；

护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系；近三年的工作计划，护理人员知晓。科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

二甲医院评审须知详细版.doc

医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

“二甲复审”应知应会测试题之欧阳光明创编

宿州市第一人民医院“二甲复审” 应知应会测试题欧阳光明（2021.03.07）科室：姓名：得分：一、填空部分： 1、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果采用五档表达方式。遵循循环原理。共设置章节条标准与监测指标。其中核心条款条。 2、评审专家组分为五个组包括：、、、、。 3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 5、突发事件应急工作应当坚持的方针。 6、传染病防治工作实行的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到。 7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写和，将送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。 8、医院管理的永恒主题是。 9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的、等情况的重要指标。 10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在小时内上报。 11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到，不合格物品不得进入临床使用。 12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括、和。

13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，总的预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至48小时； 14、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科预防用药。 15、根据《指导原则》结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“”、“”与“”三类进行分级管理。 16、无菌包应注明、，并按，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经打开，应在小时内使用，超时重新灭菌处理。 17、患者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“”字样。原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方可按医嘱使用。 18、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的、、常规检查及。 19、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者，注重患者，提高，同时开展培训和教学工作。 20、现场急救的三快原则：。入院记录当于患者入院小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院（死亡）记录当在患者出院（死亡）后小时内完成。二、问答部分： 1、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？ 2、病人的合法权益主要包括哪些内容？ 3、什么叫突发公共事件？ 4、请列出我院的核心制度？ 5、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？ 6、特级护理的确定标准是什么？ 7、简述我院临床用血审批制度。 8、简述我院电子病历修改及签名的要求。 9、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？

二级甲等医院评审应知应会

二级甲等医院评审应知应会 Prepared on 22 November 2020

第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6 一、对员工的要求 6 二、如何快速准备医院等级评审 6 三、获取医院评审信息的渠道 6 四、如何应对检查者提问 7 五、如何应对模拟案例的检查 7 六、如何应对评审专家的文件审查 8 七、迎检准备中对全院人员的要求 9 八、评审细则中要知晓率100%的条款 9 九、了解检查方法 10 十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12 一、医院文化 12 二、重要应急处理 14 三、医院公开项目 17 四、党务院务应知应会 17 五、重要电话号码 19 六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24 一、医疗应知应会 24 二、临床工作人员应知应会 55 三、护理应知应会 59 四、感染管理应知应会 80 五、输血应知应会 91 六、医保应知应会 92 七、改进住院流程应知应会 93 八、费用管理应知应会 95 九、人事管理应知应会 96

十、后勤应知应会 101

第一章等级医院评审相关知识 1．医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以确定医院等级的过程。 2．评审的目的是什么通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3．新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。 4．本周期评审的特点是： (1)评审的原则：政府主导．分级负责，社会参与，公平公正。 (2)评审的方针：以评促建，以评促改．评建并举，注重内涵。 (3)评价的方式：书面评价．医疗信息统计评价．现场评价，社会评价。 5．评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。 6．评审的方法有哪些评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

医院等级评审应知应会测试题2

医院等级评审《应知应会》测试题（全院知晓）姓名：____________ 科别：____________ 成绩：____________一．填空题（每空1分，总共80分） 1．二甲医院医院感染监控指标：手卫生知晓率100% ，手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥95%，重点科室手卫生正确率100%。住院患者医院感染率≤8%，漏报率≤10%，I类切口手术部位感染率≤ 0.5 %。 3．卫生部开展“医院管理年”活动的主题是以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题。四个关键词：质量、安全、服务、费用。 4．急救、生命支持类设备包括：呼吸机、除颤仪、心电图机、心电监护仪、微量注射泵等。 5．手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生的五个时刻是指接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后。6．继续教育四挂钩：年度考核、专业技术人员晋升、聘任、执业再注册。 7．“三重一大”制度指医院重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用实行领导班子集体决策制度。 8．我院吸烟区有两个，分别设在音乐喷泉和病房北楼花园；戒烟门诊设在呼吸内科门诊。 9．病历保存期限：住院病历不得少于30年。处方保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方2年，麻醉药品和第一类精神药品处方3年。 10．医院评审的主要理念包括以患者为中心的理念、持续改进（PDCA）的理念、建立

长效机制的理念。 11．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。 12．合理使用抗菌药物指标：住院患者抗菌药物使用率不超过 60 %；门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20 %；急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40 %；住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40 DDDs以下。 13．医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型。即：某一综合症的暴发， 15.医疗纠纷的处理途径：有协商、卫生行政部门调解、司法诉讼。二、问答题（共20分） 1．卫生部“平安医院”建设九大要求是什么？答：（1）要切实加强医德、医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约诊疗服务；（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）要建立医疗安全责任追究制度；（9）要做好宣传工作。 2．我院消防安全要求？（5分）答：（1）医院内严禁吸烟。（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。（3）每一位员工必须掌握所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

二甲复审应知应会手册范本

目录第一章等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章医务人员重点记忆的容…………………………………………. 第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。第二章等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。二、重点是质量控制和质量改进。三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。七、追踪过程

二甲评审医师应知应会---核心制度

医师应知应会一、医疗质量安全核心制度有哪十八项？首诊负责制度、三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、查对制度、值班和交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历管理制度、临床用血审核制度、分级护理制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度。二、首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断、治疗、抢救，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。三、三级医师查房次数如何规定? 科主任（主任医师、副主任医师）查房每周2次，主治医师查房每日至少1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早、晚查房)。四、急诊会诊时限如何要求？急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。五、死亡病例讨论程序? 1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。 2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗抢救经过、死亡原因。 3、讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。五、保障手术安全的重点环节？

手术患者，术前必须履行手术风险评估。在麻醉实施前、手术开始前(切开皮肤前)、离开手术室前，要进行三方(手术医师、麻醉师、巡回护士)手术安全核对。患者进入手术室前必须履行手术部位标识。六、入院记录和首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？入院记录24小时，首次病程记录8小时。七、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。住院3天内，每日有病程记录，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。出院当日记录病程记录。八、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。九、《病历书写基本规范》对手术记录和术后首次病程记录有何规定？手术记录：由手术主刀医师在术后24小时内完成。特殊情况下也可由一助书写，主刀签名。内容包括患者姓名、性别、科别、床号、病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。

云南省二级综合医院等级医院评审应知应会手册

第一章等级医院评审相关知识 (15) 一、医院评审的概念 (15) 二、评审的目的是什么 (15) 三、新一轮医院评审标准 (15) 四、本周期评审的特点是 (15) 五、评审的主题是 (15) 六、评审的方法有哪些 (16) 七、PDCA循环管理法则 (16) 八、DRGs的定义 (16) 九、什么是系统追踪 (17) 十、什么是个案追踪 (17) 十一、《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么 (17) 十二、医院评审周期为几年 (17) 十三、医院评审检查方法 (17) 十四、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作 (17) 十五、新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满几年后方可申请首次评审 (18) 十六、各级医院评审结论如何分 (18) 十七、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期 (18) 十八、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论 (18) 十九、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 (18)

二十、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格 (19) 二十一、二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求 (19) 二十二、通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高” (19) 第二章员工如何应对检查 (20) 一、对员工的要求 (20) 二、如何快速准备医院等级评审 (21) 三、获取医院评审信息的渠道 (21) 四、如何应对检查者提问 (21) 五、如何应对模拟案例的检查 (22) 六、如何应对评审专家的文件审查 (23) 七、了解检查方法 (24) 八、其他医院应对检查的体会 (24) 第三章医院文化 (25) 一、办院宗旨 (25) 二、院训 ................................ 错误!未定义书签。三、医院发展目标（愿景）.................. 错误!未定义书签。四、医院功能任务 (27) 第四章医疗管理 (64) 一、基本应知应会 (64) 1.卫生部推动“平安医院”创建九点要求 (64) 2.卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么有哪4个关键词.65 3.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些 (65)

医院等级评审应知应会测试题

医院等级评审应知应会测试题（全员知晓部分）姓名科室成绩一、填空题分（共题，每空1分） 1、医院院训：、。 2、卫生部开展的“三好一满意”内容：、、。 3、医院宗旨：。 4、医院评审的主要理念包括：、、建立长效机制的理念。 5、院务公开包括______________ 、______________ 、______________ 三部分内容。 6、卫生部开展的“医院管理年”活动的主题是以________为中心，以________ 为主题。四个关键词是_______、安全、_______、费用。 7、手卫生是指、卫生手消毒和的总称。执行手卫生的五个时刻：、、接触患者后、、。 8、卫生手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤ cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤ cfu/cm2。 9、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：______________ 、______________ 、______________ 。 10、三基三严内容：基础理论、_____________、基本技能；、严谨态度、_____________。 11、优质护理服务的目标是：______________ 、______________ 、______________。 12、医疗纠纷的处理途径：__________、卫生行政部门调解、______________ 。 13、我院住院患者的唯一标识是__________ ，使用该标识可以获得准确的患者信息。

15、二甲医院医院感染监控指标：手卫生知晓率 %，手卫生依从率≥ %，手卫生正确率≥ %，重点科室手卫生正确率 %。住院患者医院感染率≤ %，漏报率≤10%，I类切口手术部位感染率≤ %。 16、优质护理服务的护理模式是__________ 护理工作模式，每名护士平均负责名病人。 17、现场人员应对火灾四步骤：_______、________、限制、__________ 。 18、医院评审的主题及方针是以评促建、_______ 、_______ 、重在内涵；评审周期为___年。 19、我院自_______年开始系统开展医院文化建设，四大识别系统是_______ 、视觉识别系统、_______ 、_______ 。 20、急救、生命支持类设备包括_______ 、_______ 、_______ 、_______ 、微量注射泵等。 21、我院吸烟区有两个，分别设在_______ 和_______ ；戒烟门诊设在_______ 。 22、医疗废物分为感染性废物、_______ 、_______ 、_______ 、化学性废物五类。 23、卫生部开展的“医疗质量万里行”活动的主题是_______ 。二、问答题30分（共5题，第1题10分，2、3、4、5题5分） 1、简述十四项核心制度？ 2、我院目前开展了哪些高精尖新技术？ 3、医院愿景、宗旨（使命）、核心价值观。