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居民健康档案个人信息表

居民健康档案个人信息表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

附件3

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

居民健康档案第三版培训试卷

居民健康档案管理服务规范(第三版) 培训试卷姓名：成绩：一、填空题（每空5分，共50分） 1.居民健康档案的内容包括（）、健康体检、（）和其他医疗卫生服务记录。 2.对于需要（）、（）的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 3.用法、用量按（）、填写，用法指给药途径，如：（）、（）等。 4.服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为（），“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 5.健康评价：无异常是指（）、原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常， 6.健康指导：减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定（）需要减重的目标值。二、判断题（每题5分，共25分） 1.所有居民均可免费享受健康体检中的辅助检查项目（） 2.高血压、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内（）

3.信息表中联系人可以填写乡医等服务提供者电话（） 4.建档日期按照年4位、月2位、日2位顺序填写（） 5.建档是指完成健康档案封面和个人基本信息表（）三、选择题（每题5分，共25分） 1.居民健康档案编码中最后5位编码是（） A．居民家庭序号编码B．乡镇（街道）编码 C．村委会或居委会编码D．居民个人序号编码 2.下列不属于个人基本信息表填写内容的是（） A．月收入B．家族史C．既往史D．药物过敏史 3.体质指数测量方法是（） A、身高(m)/体重的平方(kg2) B、身高(m)/体重（kg) C、体重(kg)/身高的平方(m2) D、体重(kg)/身高(m) 4.建康档案管理规范的重点人群不包括（） A、0-6岁儿童 B、成年人 C、老年人 D、高血压患者 5.首诊测血压健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民。 A、30 B、50 C、35 D、18

(档案管理)居民个人健康档案附表：

附表1：居民个人健康档案封面

附表2：个人基本信息表编号：□□-□□□□□□

填表说明 1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。 2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。 3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4.身份证号：需如实、完整填写。 5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 6.家庭电话：填写家庭固定电话。 7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。 8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。 9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。 10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。 12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。文化程度-- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中： <1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。 <2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 <3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。 <4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。 <5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。 <6>大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。 <7>本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。 13.职业： <1>工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。 <2>离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。 <3>专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。

居民健康档案模板

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。四、强调预防保健服务的提供。五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

基本公共卫生练习题之城乡居民健康档案

基本卫生练习题之城乡居民健康档案一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（错） 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（错） 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（错） 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（对） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（错） 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（错） 7.有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（对）8.主要用药情况中，服药依从性指对此药的依从情况，其中“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足。（对） 9.主要用药情况中，服药依从性指对此药的依从情况，其中“不服药”是指医生未开具处方。（错） 10.主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。（错）

11.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案，以及档案的监督与管理。（错） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（错） 13.已建档居民到社区卫生服务中心站、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（对） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（对）15.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（对） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。（错） 17.自愿与引导是居民健康档案建立原则。（对） 18.使用居民健康档案要保护服务对象个人隐私。（对） 19.居民建立居民健康档案的同时应为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡或居民健康卡。（对） 20.居民身份证号是建档居民的身份识别号。（对） 21.应以县为单位编制居民健康档案唯一编码。（错） 22.居民健康档案管理使用中,各类检查报告单据和转、会诊的相关记录不需粘贴保存归档。（错） 23.健康档案管理要配备必需的档案保管设施设备，达到“八防”

农村居民健康档案表

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任大夫：建档单位：建档人：

建档时刻：年月日家庭档案封面填写讲明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人能够是责任大夫本人，也能够是其他医护人员。

知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的要紧内容包括：家庭和个人差不多情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、专门人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活适应，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名：年月日 ………………………………………………………………… 承诺书尊敬的：

您好！为了爱护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和爱护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们可不能把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年月日（单位盖章）户主：家庭编号：□□□□ □□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案表1 家庭成员差不多信息表

1.居民健康档案(试题)

基本公共卫生服务规范测试题（城乡居民健康档案）一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（x）县6个，乡镇3个，村3个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（v ） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（x ）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x ）

7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（v ） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（x ）建档体检不算动态记录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（v ） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（v ） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（v ） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（v ） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。

居民个人健康档案(修改)

居民个人健康档案封面编号：□□-□□□□□□居民个人健康档案姓名：家庭住址：联系电话：街道(乡镇)名称/行政区划编码：/ 居委会（行政村）名称/编码：/ 建档单位：责任医生：建档人：建档日期：年月日

个人基本信息表编号：□□-□□□□□□姓名性别1男2女出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/ RH阴性：1否2是□/□5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详□ 职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8 商业服务业员工9学生10农村居民11 其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□ 医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴露史1无有：2化学品3毒物4射线5其他□ 既往史疾病 1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症9肝炎10其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术 1无2有3三次以上：□ 名称1 时间/ 名称2 时间外伤 1无2有3三次以上：□ 名称1 时间 / 名称2 时间输血 1无2有3三次以上：□ 原因1 时间 / 原因2 时间过敏史1无2有：1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□传染病史1否认2有：家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症 7脑卒中8结核病9肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□ 有无残疾1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾□/□/□/□/□/□5 智力残疾 6 眼残疾7 精神残疾残疾证号

居民健康档案工作计划

居民健康档案工作计划 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

计划二：龙华镇卫生院居民健康档案管理服务工作计划一、工作目标： 1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。以妇女、儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。 2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。二、具体措施： 1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。 2.宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站相关人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。 3.建档方式：（1）门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体（妇科除外）接诊人员必须填写，带有*号的是选填的（如辅助检查，如果患

者有化验结果就必须填写）。（2）在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。（3）入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。（4）健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集 4.建档要求：（1）建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者的健康档案;(2)循序渐进，从重点人群起步，逐步扩展到一般人群；（3）健康档案记录内容应齐全完整、客观真实准确、书写规范、字迹工整、基础内容无缺失。 5.信息录入：开始信息录入前对所有相关人员进行统一培训，使其掌握信息录入的基本操作方法及注意事项；健康档案的录入由各卫生站医生负责各自辖区内的档案录入。并保证录入的档案合格率达到100% 计划三：建立居民健康档案工作计划一、工作目标

居民健康档案个人基本信息表

居民健康档案个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民 __的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。健康体检表编号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□ 湖南省保靖县居民健康档案姓性现住乡镇(街道建档

社区居民健康档案

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心 Chong Qing General Practice Education Center 二OO三年六月内容提要 , 居民健康档案的目的与意义、基本要求 , 居民健康档案书写: 个人健康档案家庭健康档案社区健康档案 , 居民健康档案的管理 , 全科医生采用以问题,病人为中心的健康档案 ,Problem-Centered Health Record, 供以人为本的健康照顾包括:个人、家庭、社区档案---提 , 专科医生多采用以疾病,医生为中心的病史记录 ,Disease-Centered Medical Record , 包括:门诊病历、住院病历、保健卡---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义 , 掌握居民的基本情况和健康状况 , 开展全科医疗服务的必备工具,全面连续记录～了解原因和需求、利于资源等, , 解决社区居民健康问题提供依据,疾病谱、死因谱, , 为全科医学教育与科研提供信息资料

, 评价社区卫生服务提供依据 , 解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求 , 真实性 , 科学性,规范可交流～如图表、文字描述、计算单位、符号等, , 完整性, 连续性,SOAP及流程表, , 可用性,死、假,---保存简便、查找方便～设计科学、合理～记录条理清晰、明了。个人健康档案 , 使用频率高、价值高。 , 主要包括:以问题为中心的个人健康问题记录, 以预防为导向的周期性健康检查。 1、基本资料、 2、健康问题目录、 3、问题描述、 4、病情流程表、 5、会诊和转诊、 6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式 , 基础资料 , 问题目录 , 流程表 , 问题描述 , 会诊与转诊 , 首页 , 档案号:年号-社区代号,大、小,-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。 , 婚姻:包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。 , 职业:应具

居民家庭健康档案(共7张表)

编号□□□□□□□□□□□□ 市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料 *编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。

编号□□□□□□□□□□□□ 居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆 □配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。

居民健康档案个人基本信息表(江苏盐都区)

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。