奥曲肽胰腺手术应用
奥曲肽(Cotreotide)在预防胰腺切除术后合并症中的作用
Digestion
Digestion 1999;60(suppl 2):15-22
Pascal O. Berberat Helmut Friess Walaemar Uhl Markus W. B？hler
Department of Visceral and Transplantation Surgery, University of Bern, Inselspital, Bern, Switzerland
关键词
奥曲肽；胰腺；胰腺癌；慢性胰腺炎；外科
摘要
胰腺外科大手术后的合并症大多是由于胰胃或胰肠吻合术施行不易引起的。胰液的持续分泌和胰腺实质的脆弱，是主要的危险因素。
本文总结了以前发表的6组有安慰剂对照的，双盲法研究及一个开放的随机研究结果，分析奥曲肽对于预防胰腺大手术病人术后合并症方面的作用。从手术前一小时开始，给予病人奥曲肽100-150mg，皮下注射每日三次，连续5-7天，对照组则用安慰剂。手术后病人置于严密观察之下，一切合并症都被仔细记录，如吻合口漏、胰瘘、脓肿、腹水、休克、败血症、呼吸功能不全、肾功能衰竭、出血、术后胰腺炎及死亡等等。
结果表明，以上7组中有6组病人应用了奥曲肽之后各种合并症显著少于安慰剂对照组（P<0.05）。奥曲肽的作用在预防与胰腺分泌有关的合并症方面尤为突出，诸如胰瘘、腹腔内胰液积聚及吻合口漏等等。
本研究显示对于胰腺大手术病人在围手术期给予抑制胰液分泌治疗是预防术后合并症的有效措施。在围手术期预防性应用奥曲肽可以显著降低胰腺切除病人术后合并症发生率。
引言
尽管近些年来胰腺大手术病人手术后死亡率在不断下降但仍达10%左右，至于手术后内外科并发症发生率则更高达40%（1-5）。胰腺大手术后合并症如胰腺空肠吻合口愈合不好，胰瘘、胰周积液、脓肿等主要与以下两个危险因素相
关，1.将胰腺残端与胃或空肠吻合，要做到安全、稳妥，在技术上难度较大。2.胰腺的持续外分泌会引起胰肠吻合口的张力增大，是发生术后吻合口漏的重要原因。
这两种危险因素都与残胰的质地有关，因为施行胰肠吻合术的关键之一就是要求胰腺质地要有一定韧劲（3,6,7）。最近有一篇综述回顾性分析了2644例Whipple手术病人，该文发现残存胰腺的质地与手术后合并症发生率密切相关（3）。如慢性胰腺炎者、Whipple手术后胰瘘发生率为5%，胰头癌术后为33%。一旦发生胰瘘在慢性胰腺炎病人死亡率为9%，胰腺癌者为31%，壶腹周围癌者为27%，胆管下端癌则高达70%。这些结果有力地支持了如下的一种假设，即胰腺大手术后的合并症与残胰的形态学特征密切相关。最近的另一个分析研究也得到类似结论，即胰腺大手术后合并症的发生率与残胰纤维化的程度有显著相关。该项研究发现该74例病人术后合并症的发生率与残胰分泌能力相关，分泌功能越强，术后合并症发生率越高（7）。
胰腺切除术后合并症的发生率常源自残胰的外分泌作用，自残胰漏出的胰液可渗到胰腺周围。甚至到达游离腹腔。蛋白酶的激活如弹力蛋白酶、胰蛋白酶等可导致严重的炎症反应及胰周组织自溶。由于胰液外渗，吻合口漏，胰周组织受腐蚀，随之会发生致命的突发大出血，因此吻合口漏的结局是很严重的（8,9）。
基于以上分析对胰液外分泌作用加以抑制应能改善手术后经过，从而降低胰腺切除术后并发症发生率。通过抑制胰液外分泌功能来预防术后合并症的概念始自1979年（10）。在一个小规模、非对照临床试验中，给Whipple手术病人在围手术期以每小时250mg的速度持续静脉点滴生长抑制素-14肽。结果使得术后合并症包括术后急性胰腺炎的发生率显著下降。早已证实人体内的生长抑制素可以明显抑制胰腺的基础和受刺激状态下的外分泌活动（11,12）。人工合成的生长抑制素类似物奥曲肽也是胰液外分泌的强大抑制剂。由于奥曲肽血清及生物半衰期很长，因此临床应用较天然的生长抑制素更为方便（13,14）。在德国、意大利及法国共有5个多中心，随机、安慰剂对照和双盲的临床试验研究围手术期应用奥曲肽的价值。另外尚有两个小规模的，单个医院的前瞻性随机研究正在西班牙和美国进行（15,21）。
本文总结上述7项研究结果。第一个多中心的奥曲肽预防胰腺大手术合并症
的临床试验是1989到1990年间在德国进行的（15）。病人被分为高危险与低危险两组。因胰腺本身良恶性肿瘤或胰腺附近的肿瘤（胰腺组织是柔软的）而做手术的病人被划归高危险组。而慢性胰腺炎病人（胰腺组织比较结实）被划为低危险组。在德国进行的第二个关于奥曲肽的多中心临床试验是根据前述第一个试验结果设计的，但是只包括了慢性胰腺炎的病人（17）。与德国的第一个临床试验类似的意大利第一个临床试验也是把病人分为高危险组（肿瘤）及低危险组（慢性胰腺炎）（16）。意大利的第二个临床试验则包括所有胰腺手术的病人（18），在西班牙进行的试验是由独家医院承担（19）。最近在美国进行的另外的独家医院的临床试验则只包括胰腺恶性肿瘤的病人（20）。最后，在1998年另外一个前瞻性、安慰剂对照、双盲和多中心的临床试验是在法国进行的（21），不过迄今为止该项试验结果只公布了摘要，详细资料目前还没到手。
胰腺外科多中心奥曲肽试验的设计
在德国的两个和意大利两个关于奥曲肽作用的多中心临床研究方案是在德国的第一个方案的基础上制定的，而且与第一个方案基本相同（14）。患有胰腺肿瘤或慢性胰腺炎的病人而又有胰腺切除或胰管吻合指征者在出具书面的同意字据后即纳入到临床研究中。手术当日病人以随机双盲方式接受奥曲肽100mg 皮下注射每日三次连续7天（1ml; Sandor AG. N？nberg, Germany; Sandoz Prodotti Farmaceutici. Milan. Italy)或者是安慰剂（1ml；每8小时一次皮下注射，共7天）。手术开始前一小时进行第一次注射。之所以采用这样的剂量是因为过去的临床试验表明每8小时皮下给予100mg奥曲肽足以达到最大限度地抑制胰腺外分泌的作用（18,20）。所有病人围手术期均给予可有效抑制肠道细菌的抗菌素预防感染，持续24-48小时。术后病人置于外科监护病房中。根据病人情况每天给予2500-3000ml晶体液。另外补充血浆及全血维持中心静脉压力在正值，并使血球压积≥30%。全体病人术后至少禁食三天，术后病人全部随访到90天。该试验方案分别得到所在医院伦理委员会批准，也完全符合欧盟国家制定的临床实践指导原则。
术后合并症的定义
本研究确定了胰腺切除术后11种典型的合并症（见表），每个病人均根据一套标准方式检查是否患有这些合并症（14,16）。
结果
德国的第一个关于奥曲肽在胰腺外科手术后病人中作用的多中心研究（胰腺癌及慢性胰腺炎）（15）。
德国的第一个多中心临床试验于1989年10月到1990年7月之间在德国的18个胰腺外科中心进行，该研究方案将病人分为两个不同的危险因素组即a. 胰腺及壶腹周围肿瘤组（胰腺组织软），及b. 慢性胰腺炎组（胰腺组织比较结实），这是因为在后者术后合并症发生率通常低于前者，因此要分别进行比较。
在这个研究中共有246个胰腺及壶腹周围肿瘤或严重的慢性胰腺炎患者术后符合最终评价标准。125个被分批到奥曲肽组，121个归于安慰剂组。两组病人在年龄、性别、手术类型及所患病变方面是一样的。大多数病人所接受的手术为胰十二指肠切除术（Whipple手术，占61.8%）或保留十二指肠的胰头切除术（19.5%），其它病人的手术有远端胰腺切除（胰体尾切除，12.6%），胰腺空肠吻合术（3.3%），胰腺肿瘤摘除术(1.2%),及其它(1.6%)。
病人90天内死亡率为4.5%（共11个病人，包括4例奥曲肽组，7例对照组），奥曲肽组有40例病人（32%），安慰剂组67个病人（55.4%），术后发生一种或一种以上的合并症，两组间差异非常显著（P<0.005）。合并症中以胰瘘最多见占27.6%，其次为呼吸衰竭（11.4%），出血及脓肿（分别为8.9%及8.1%）。腹腔积液（6.9%）,吻合口漏（5.3%）,休克（5.3%）,败血症（3.7%），术后胰腺炎（1.6%）及肾功能衰竭（1.2%）。统计分析表明奥曲肽组术后死亡率、胰瘘、腹腔脓肿、败血症、呼吸衰竭及术后胰腺炎发生率均显著低于安慰剂组。术后血清淀粉酶浓度在奥曲肽组也显著低于安慰剂组。
如果将病人进一步分为术后高危险组（肿瘤）或低危险者（慢性胰腺炎），则高危险组中应用奥曲肽者术后合并症发生率为33%，对照组为65%（P<0.001）。在低危险组中也可以看到类似的现象，即应用奥曲肽组为25%，安慰剂对照组为42%，不过统计学差异不显著（P=0.057）。
绝大多数病人对这样剂量的奥曲肽均无不良反应，奥曲肽组33个病人（26.4%）及安慰剂组28个病人（23.1%）出现轻微副反应包括注射部位皮下烧灼感（奥曲肽组31个病人，安慰剂组25个病人），面部潮红（奥曲肽组2个病人），及注射部位炎症反应（安慰剂组有一个病人），以及注射部位瘙痒（安慰
剂组2例）。
德国的第二个关于奥曲肽对慢性胰腺炎外科作用的多中心研究（17）
德国的第二个有关奥曲肽作用的多中心研究方案与第一个完全相同，一开始包括280个病人，但最终有33个病人被排除在外，主要原因有术中最后诊断为胰腺癌，还有的最后没有做胰腺切除，因此不符合入选标准。该项试验中总共122例归于奥曲肽组，125例归于安慰剂组。病人接受的手术包括Whipple手术（28%），胰腺空肠吻合术（25%），胰体尾切除术（22%），保留十二指肠的胰头切除术（22%），其它手术（3%）。手术后90天内死亡率为1.2%(3/247病人)，包括奥曲肽组两例（1.6%）及安慰剂组1例（0.8%）。本研究中术后并发症发生率为23.1%（57/247），奥曲肽组有20例(16.4%)，安慰剂组有37例(29.6%)，差异有显著性，P=0.007 (Fisher精确概率检验）。
本组没有发现应用奥曲肽的严重副作用，甚至两组之间血糖值也无差别。24例奥曲肽组病人及35例安慰剂组病人有轻微的可能与皮下注射有关的副反应，包括18例奥曲肽组及24例安慰剂组诉注射部位轻度痛疼，烧灼感及红斑等，但没有严重到需要中止皮下注射者。奥曲肽组及安慰剂组分别还有4例及7例诉恶心、呕吐、烧心、腹泻及腹疼，这些病人也都坚持到试验结束。另外奥曲肽组及对照组各有一例发生高血糖症，这两例病人也一直坚持到试验结束。
意大利的关于奥曲肽在胰腺外科中作用的第一个多中心研究（16）
该研究包括252个胰腺及壶腹周围癌和慢性胰腺炎病人，其试验方案与德国的第一个试验相同。奥曲肽组有122个病人，安慰剂组130个病人。大多数病人做了Whipple手术（39.7%），胰腺空肠吻合术（26.2%），及胰体尾切除术（23.8%），其余病人做了胰腺肿瘤局部切除（5.6%），中段胰腺切除（2.8%）及保留十二指肠的胰头切除术。两组病人在年龄、性别、手术类型及所患疾病方面都没有差别。90天内死亡率为2.8%（7例），计奥曲肽组2例（1.5%），安慰剂组5例（3.8%）。
奥曲肽组19例（15.6%）及安慰剂组38例（29.2%）术后发生一种或更多的合并症。总的并发症发生率为22.6%(57/252)。其中胰瘘最多见，即奥曲肽组11例（9%），安慰剂组24例（18.5%）,其次是腹腔积液，奥曲肽组8例（6.6%），安慰剂组13例（10%）；奥曲肽组发生两例败血症（1.6%），安慰剂组8例（6.1%）；
吻合漏奥曲肽组发生4例（3.3%），安慰剂组5例（3.8%）；腹腔脓肿奥曲肽组发生3例（2.5%），安慰剂组6例（4.6%）。
4例病人出现与皮下注射有关的中等到严重副作用，均发生在奥曲肽组。1例因皮肤丘疹发热在第5天退出试验，皮疹自发消退，另有1例也发生皮肤丘疹，1例呕吐，但反应不重且自发缓解，1例经B超发现胆汁瘀积，两组病人发生生命体征和实验室化验异常的比例相同。奥曲肽组血糖水平均未见异常。
意大利的关于奥曲肽在胰腺外科作用的第二个多中心研究（18）
1990年7月-1992年5月共有218例胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或壶腹周围肿瘤病人入选，绝大多数病人是因恶性肿瘤接受胰腺切除手术，慢性胰腺炎病人仅占8.2%。111例病人在奥曲肽组，107例病人在安慰剂组。两组在年龄、性别、手术类型、及所患疾病方面没有统计学差异。手术类型有Whipple术（39.9%），保留十二指肠的胰头切除（25.7%），胰体尾切除24.8%)，胰腺次全切除5.5%)，胰腺肿瘤摘除术（2.3%），其它（1.8%）。
总的手术死亡率为6.9%(15/218)，包括奥曲肽组9组（8.1%），安慰剂组6例（5.6%）。63例（28.9%）病人术后发生了一种或多种合并症，包括奥曲肽组24例（21.6%），安慰剂组39例（36.4%），差异有显著性（P<0.05）。胰瘘是最常见的合并症（31/218，14.2%），其中奥曲肽组发生率为9%，安慰剂组19.6%（P<0.05）。全组7.8%病人发生出血，5.5%发生吻合口瘘，5%发生腹腔积液，术后胰腺炎及脓肿各为3.2%，呼吸衰竭为1.8%，肾功能衰竭0.5%，其它合并症5%。与皮下注射有关的合并症发生率为2.8%，奥曲肽组与安慰剂组各3例，包括恶心、呕吐各两例，腹泻1例，肠淤胀1例。
西班牙的关于奥曲肽在胰腺外科作用的独家医院临床试验（19）
西班牙的独家医院进行的前瞻性、随机及安慰剂对照的试验包括34个因胰腺良恶性疾病进行胰十二指肠切除的病人。其中16个病人归于奥曲肽组，18个病人归于安慰剂组。
本组总的手术死亡率为3%，合并症发生率为26%，两组中发生合并症病人数目一样，但是奥曲肽组没有胰瘘者，而安慰剂组有5例（P=0.03）。若以术前病因分类则残胰正常者3例，胰腺纤维化者2例，差异没有显著性，但在奥曲肽组需要再次手术者明显少于安慰剂组，奥曲肽组住院天数也短于对照组
P<0.05)。
美国的关于奥曲肽在胰腺外科作用的单个医院试验（全部为癌症患者）（20）这是一家医院进行的前瞻性、开放与随机研究。自1991年6月到1995年12月共有110例病人入选。全部病人均是因恶性肿瘤而做Whipple手术者。在手术当日开始病人分为两组。奥曲肽组150mg皮下注射，每日三次，共5天；对照组不应用任何安慰剂。首剂奥曲肽在手术完毕时或病人术后回到监护病房时给予。两组病人在年龄、性别、种族、手术方式及病因方面没有差别。结果奥曲肽组17例（30%），对照组13例（25%），发生一种或一种以上合并症。奥曲肽组与对照组术后合并症发生率没有统计学差异。胰瘘最多见（49%），但只有18%是临床上有意义的瘘。奥曲肽组胰腺吻合口瘘发生率为12%（7/57），对照组为6%（3/53），两组再手术率及住院时间没有差异。
法国的关于奥曲肽在胰腺外科作用的多中心研究（21）
这个多中心、前瞻性、随机、双盲及安慰剂对照的研究包括230个病人。结果手术后合并症发生率两组间有显著差异。奥曲肽组Whipple手术后为17%，对照组为45%；奥曲肽组胰空肠吻合术后合并症发生率为24%，对照组为41%。
讨论
最早在下丘脑中发现的生长抑制十四肽是胰腺基础与受刺激下外分泌的强大抑制剂（11，12）。通过抑制胃肠道激素的促分泌作用及通过胰腺腺泡的生长抑素受体发挥作用（25）。奥曲肽（SMS 201-995）是人工合成的生长抑制素的八肽类似物，与天然生长抑素相比抑制作用更具特异性、更强大、更持久（13，14，26），更具特点的是其半衰期（100分钟）较生长抑素14肽（2-3分钟）长得多，因而临床应用更方便。由于其生物学作用可持续8-10小时，因此一天给药3次即可。在先期试验中，我们发现皮下给予100mg奥曲肽可使淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶活性的抑制率分别达到84%，76%及77%（22-24）。我们的资料证实了早先的一些研究结果，即类似剂量的奥曲肽使胰腺蛋白酶与淀粉酶的分泌受到最大程度的抑制。
胰腺切除术中的残腺与胃或小肠吻合口历来是发生手术后合并症的最大危险因素（3,6）。由于在这样的很柔软脆弱的器官上做一个稳妥和安全的吻合难度极大，因此很容易出问题（6）。手术后一些典型的合并症都与残胰的外分泌有关
（包括蛋白酶、脂肪酶等），或者是因为胰肠吻合口（与消化道其它吻合相比）实在太脆弱。
1979年有人最先提出静脉给予生长抑制素来抑制胰液外分泌的概念。在一项开放性试验中Klempa等人（10）发现抑制胰液外分泌可使Whipple手术后包括急性胰腺炎在内的一些合并症发生率下降。还有两组研究者在胰腺移植时应用奥曲肽预防胰瘘及急性胰腺炎（27,28）。我们的研究组在德国做了胰腺大手术病人应用奥曲肽预防手术后合并症的研究，这是多中心、有安慰剂对照和双盲的研究（15,17）。意大利也有两组（16,18）。法国有一组（21），如上文所述还有西班牙及美国各一组。在以上5个多中心的研究及西班牙的一个小规模一家医院的研究都证明奥曲肽组术后合并症发生率显著低于安慰剂组。只有美国的一项研究没有证实奥曲肽有预防手术后合并症发生的作用。
必须指出在美国的试验中，除了试验本身并非随机、双盲及安慰剂对照之外，奥曲肽也不是预防性地应用的，如前所述在这一组病人中首剂奥曲肽是在手术完成后甚至在病人回到病房之后才给予的。之所以应用奥曲肽来预防胰腺手术后发生合并症是利用其抑制胰腺外分泌特性从而减少胰肠吻合口张力，这样吻合口会愈合得快一些，所以合并症发生率低一些。为了达到这个目的，必须在吻合前就给奥曲肽，再者，美国的研究只观察到术后30天而不是90天。另外美国组的研究只包括胰腺恶性肿瘤的病人。这意味者由于残胰均比较软和脆弱，所以这些病人实际上均应属于高危险组。但是在术前接受化疗的病人，胰腺质地会变得结实一些（因为有些纤维化）随后外分泌机能也会下降，因此该组大多数病人若是按照在德国进行的第一次有关奥曲肽临床试验的定义，又应该归于低危险组中。这样看来还需要包括更多的病人以证明奥曲肽的预防术后合并症的作用。
美国的试验的主要缺陷在于其为开放性的（不是双盲的），根据我们自己经验及其它一些研究的结果，研究者的主观性对研究结果的影响将会是很大的。
作为总结，我们可以说围手术期预防性应用生长抑制素类似物奥曲肽，每天三次，每次100mg皮下注射，连续7天，对于因为胰腺癌、壶腹周围癌及慢性胰腺炎而行择期胰腺大手术病人来说可以明显降低一些典型的术后合并症的发生率。
胰腺癌科普知识.doc
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。
慢性胰腺炎的外科治疗及术式评价_杨尹默
文章编号：1005-2208（2011）09-0788-04 慢性胰腺炎的外科治疗及术式评价杨尹默，马永蔌，高红桥，庄岩 【摘要】慢性胰腺炎的典型临床特征为持续性不可逆的炎症过程、反复发作的疼痛症状和进行性丧失的胰腺内分泌与外分泌功能。其病理学改变包括胰腺实质的纤维化、胰腺导管的解剖性狭窄与扩张、可并发胰腺实质的钙化或胰管结石等。酗酒是慢性胰腺炎最常见的病因。评价慢性胰腺炎外科治疗效果的标准是临床症状的缓解程度，术式包括引流手术（Peustow手术，Partington and Rochelle手术等）、不同范围的胰腺切除手术以及上述两种术式的联合（Beger手术，Frey手术等）。由于慢性胰腺炎的临床症状、病理学改变及影像学表现的复杂性，治疗上不可一概而论，更不可随意而为，在选择内科、内镜或外科特别是外科何种术式做为病人治疗的途径时，应对上述方式有非常清楚的理解，个体化应用，使病人最大获益。 【关键词】慢性胰腺炎；外科治疗；内镜治疗；个体化 中图分类号：R6文献标志吗：A The surgical managements for chronic pancreatitis and the evaluation of the procedures YANG Yin-mo,MA Yong-su,GAO Hong-qiao,et al.Department of General Surgery,Peking University The First Hospital,Beijing100034，China Corresponding author:E-mail：yangyinmo@https://www.wendangku.net/doc/fa17088303.html, Abstract Chronic pancreatitis is usually characterised by a persistent inflammtory process,recurrent painful attacks and progressive loss of pancreatic endocrine and exocrine function. Its pathological change encludes fibrosis of the parenchyma, anatomic stricture and dilatation of the pancreatic duct,with or without calcification or stone.It is most commonly caused by the abuse of alcohol.The evaluation criterion for a successful treatment is the degree of symptomatic relief.The surgical management aimed at the pancrease includes simple drainage procedures（Peustow procedure,Partington and Rochelle procedure,et al）,resections of different extents or a combination of both（Beger procedure,Frey procedure,et al）. For the complexity of the symptomatology,pathology and radiology,the managements would be diversified.Whether surgery,endotherapy or other modalities are applied, individualization according to the surgical indications should be kept in mind. Keywords chronic pancreatitis;surgical management; endotherapy;individualization 慢性胰腺炎以胰腺不可逆的的纤维化为形态学特征，临床主要表现为腹痛及内外分泌功能不全所致的相应症状。西方国家70%~90%的病人为酗酒所致，此外尚有胆石、自身免疫、高能量饮食摄入、吸烟等致病因素，仍有部分病人原因不明，称之为“特发性慢性胰腺炎”。近年来随着生活水平的提高，我国慢性胰腺炎的发病率较前虽有明显增加，但较另外两种胰腺疾患即急性胰腺炎和胰腺癌而言，无论在发病率或危害程度方面，慢性胰腺炎均不及前者，故而重视不足，在临床及基础研究领域较西方特别是欧洲国家有较大差距。此外，病人由于病因及病理机制的差异，形态学学表现各异，临床症状也是轻重不一，且与影像学表现多有不一致之处，加之病人多有酗酒等精神依赖性表现，导致临床治疗有较大的复杂性。此症病人据不同症状及形态学表现可分别经消化内科、内镜及外科医师诊治，致使目前在治疗方式的选择上有一定的混乱。各种治疗手段有各自优势，但也均有缺陷，根本原因在于胰腺纤维化的不可逆，即所有治疗手段仅为对症性质。在去除病因后，理想的治疗方式在改善症状的前提下，或可会阻止纤维化的进一步发展。 1慢性胰腺炎外科治疗的指征 多数病人在去除病因、改变不良生活习惯后，经内科治疗多可改善症状，但也确有部分病人病理改变严重，内科治疗疗效差或无效，需要外科治疗。（1）顽固性腹痛的病人，表现为镇痛药物依赖，严重影响其生活质量。酗酒者以酒精的麻醉作用缓解痛感，恶性循环。（2）因压迫或炎性反应导致的梗阻症状，如胆管下端因压迫或炎性反应狭窄，进而出现梗阻性黄疸；十二指肠受压可致消化道梗阻；肠系膜上静脉特别是脾静脉受压可致肝外门静脉高压症致消化道出血；胰管也可因狭窄、胰石等导致远侧胰管梗阻扩张。（3）胰腺假性囊肿内镜治疗失败或难以内镜治疗者。（4）继发于假性囊肿的内瘘或胰源性腹水。此并发症少见，约占慢性胰腺炎病人的4%。内瘘中以胰胸膜瘘较为常见，少见者有胰液腐蚀漏入纵膈或支气管等。（5）胰腺病变不排除有恶性可能者，特别是对于胰头部炎性包块病人，经术前及术中检查仍难以与胰腺癌鉴别时，亦有外科干预的指征。 关于慢性胰腺炎病人的手术时机，相关文献不多。Nealon等［1］报告，相比于保守治疗的病人，外科引流手术可减缓胰腺功能损害的进度，故提倡早期外科干预。Ihse 等［2］报告，对于梗阻性慢性胰腺炎病人，在其出现营养及代谢障碍之前手术，可使病人获益。 作者单位：北京大学第一医院普通外科，北京100034通讯作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo@https://www.wendangku.net/doc/fa17088303.html,
3311手术患者术前准备的相关制度与规范
手术患者术前准备管理制度 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术安全核查制度及流程 1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
手术前注意事项及要求
手术病人术前注意事项 术前准备工作在手术前几天进行，不同的手术术前准备不同，所需准备的时间亦不同，通常情况下需2-4天，个别特殊部位的手术前准备可能需更长的时间。另外，我们还需对您全身各器官系统功能进行全面的、综合的评估，若合并有非手术器官系统的合并症，术前准备的时间还会更长些。 很多病人和病人家属对于手术前不能吃饭、喝水不理解、不明白，部分病人和家长生怕委屈了自己和孩子，甚至有的人认为在手术前要吃得饱饱的，才能更好地“耐受手术”，“饿着肚子手术是会受不了的”。因此，有时由于病人或家属不听医师的劝告或忘记了护士的嘱咐而在手术前吃东西，而不得不停止这次手术，择期再做。 胃肠道的准备是术前准备的重要组成部分，这主要是为了防止在麻醉或手术过程中出现呕吐反应而引起窒息或吸入性肺炎。而这种呕吐反应在麻醉过程中，特别在气管插管、吸痰管吸痰及拔出导管时可能随时发生，因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如，肺对胃内容物有保护性咳嗽反射，防止它们进入肺内，但是麻醉以后，这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大，一旦进入肺内常引发吸入性肺炎，可导致呼吸衰竭，影响生命。如果进食或大量饮水后进行麻醉手术，则胃内容还没有消化进入肠道即可反呕出来，不仅会影响手术的正常进行，还可能造成严重的并发症，威胁病人的生命安全。 那么手术前从什么时候开始不能吃饭、喝水呢？这取决于手术的部位、种类、大小及病人的年龄、一般状况等，一般的外科手术术前
12小时都应禁止饮食，4小时开始禁止饮水。在我院，对于普通的外科手术，常规要求成人在术前一日晚饭后开始禁食，手术当日若为第一台手术，早晨起床后不要喝水或吃任何食物。对于小儿患者常规术前6小时禁止饮食（包括奶类食物），3小时开始禁止饮水，至于具体的禁食注意事项还应严格遵照医嘱。 择期手术手术前须戒烟2-4周（特殊情况至少一周）。 手术前一天根据您自身情况可以沐浴，但应注意避免受凉感冒。 手术前一天，医生将根据您的检查结果、评估情况及手术方案向您或家属做全面的交待，并签署术前手术告知同意书、麻醉告知同意书、输血告知同意书等其他告知书，因此术前24小时您和您的家属（至少一个主要家属）务必待在医院，不能离开，以免影响工作的进程。 进手术室前，您需要更换病号服，摘掉所有饰品及贵重物品，摘去口腔内假牙，由手术前接送人员在术前接病人到手术室。
消化道止血良药——奥曲肽
消化道止血良药——奥曲肽 2004.05.27 8版用药咨询张昀 前不久，我院外科一术后病人出现了上消化道出血，考虑由胃底静脉曲张破裂引起，请内科医生插三腔管。建议应用奥曲肽后，患者的出血很快就止住了。三腔管压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多，且再出血率高，由于有了像奥曲肽这样的药物，目前已不推荐三腔管作为首选止血措施了，但很多非消化科医生对此了解却较少。 奥曲肽（octreotide）是人工合成的生长抑素8肽，其商品名为善宁，或善得定。是20世纪90年代临床应用最具成效的激素类药物之一。奥曲肽与天然生长抑素的药理作用相同，但半衰期延长了30倍，价格相对低廉，因此得到广泛应用。该类药物可收缩内脏血管，降低门静脉压力，被用于门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血。常用方法是首剂0.1mg加入5％葡萄糖20ml中静脉推注，继而0.3～0.6mg加入5％葡萄糖中以25～50μg/h速度静脉缓注，如能用微量泵匀速给予则效果更佳。一般维持24～48小时，多能止血，个别病程稍长者可用至血止后24小时。联合应用抑酸类药物，如洛赛克，疗效更好。 奥曲肽还广泛应用于非静脉曲张引起的上消化道出血，如消化性溃疡、急性胃黏膜损害、应激性溃疡等引起的出血。由于该药能抑制多种胃肠道激素的分泌及其他内分泌功能，因此还广泛用于各型胰腺炎、胰腺瘘管、肠瘘、严重腹泻和肢端肥大症；并有望用于治疗消化道内分泌肿瘤，如胃泌素瘤、胰岛素瘤等。其中以治疗各种消化道出血和急性胰腺炎的疗效最为肯定，是临床首选药物。 奥曲肽是一种比较安全的药物，应用于临床以来未发现有任何严重的副作用。常见的副作用是引起胃肠道反应，包括食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹胀、稀便、腹泻等。给药前后若避免进食（即在两餐之间或卧床休息时注射），则可减少胃肠道副作用的发生。一般能耐受，不影响治疗。长期应用则要注意胆结石、胃炎的发生。
胰腺手术
普外科常见手术记录胰十二指肠除术 手术日期： 术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction 术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation) 手术人员： 麻醉方式：全麻 麻醉人员： 术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。 手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。 11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。14. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。15. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
胰腺癌和胰腺病理整理
胰腺癌 主要是起源于胰外分泌腺系统的恶性肿瘤，只有约5~10%的胰腺肿瘤起源于胰腺内分泌细胞（胰岛细胞） 危险因素：生活习惯（吸烟）；激素分泌；化学致癌物；遗传因素； 疾病状态（肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、Hp感染、牙龈炎或牙周病） 可发生于胰腺任何部位：胰头癌约占60％，胰体尾癌约占20％，弥漫性的约占10％ 临床表现：腹痛、黄疸、不典型症状 腹痛 位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左； 常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效；夜间和(或)仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻 腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛 疼痛机制 癌细胞浸润或侵犯血管、神经、其他内脏等，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛 癌瘤本身破溃，引起周围组织的炎症或坏死导致疼痛的发生 肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质等，也可引起疼痛 黄疸： 黄疸是胰头部癌的突出症状 可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现 因胰头癌压迫或浸润胆总管引起 其他症状： 体重减轻：90％的患者有迅速而明显的体重减轻，部分患者可不伴腹痛和黄疸 食欲不振和消化不良，与胆总管阻塞有关 恶心、呕吐与腹胀 腹泻：脂肪泻，因胰腺外分泌功能不全 上消化道出血：病变侵及胃、十二指肠壁 精神症状：忧郁、焦虑、个性改变等，可能与腹痛、失眠有关 胰源性糖尿病 血栓性静脉炎 不同部位胰腺癌的临床表现 胰头癌：黄疸是胰头癌都突出症状。由于胰头癌容易压迫胆总管，阻塞胆汁排泄，最易引起黄疸、肝肿大，及大便颜色变浅，呈白陶土样，使胰头癌早期较容易被发现。 胰体癌：以疼痛为主，因胰体与腹腔神经丛相邻，病变容易侵及神经，疼痛为间歇性或持续性，夜间加重。 胰尾癌：较隐匿，疼痛不多见，除一般的消瘦、乏力、厌食、消化不良外，有时表现为腹部包块，容易被误诊为左肾疾病。 诊断： 实验室检查：胆红素↑，CA199↑ 影像学检查：彩超、CT、MRI 腹部彩超：首选筛查方法，可显示>2cm的胰腺肿瘤 CT：可显示<2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等，诊断准确率80％以上。
手术患者术前准备的相关制度与规范
手术患者术前准备管理制度 1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV HIV、梅毒抗体）。 2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。 3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 7.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术安全核查制度及流程 1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 3、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手 术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
外科术前准备
* 外科手术前准备 手术前准备与病人手术的轻重缓急、范围大小以及病人生理状况有密切关系。病人的手术可分为三种：①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术；②限期手术：如恶性肿瘤的手术；③急诊手术：如外伤脾破裂手术。可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。据此可将病人分为手术耐受力良好和手术耐受力不良两种。 （一）一般准备 包括心理方面准备和生理方面准备。 1.心理方面准备包括医务人员和病人及家属两方面。 2.生理方面准备使病人能够维持良好的生理状态，以安全度过手术。 （1）适应手术后变化的锻炼：如练习床上大小便，练习正确的咳嗽和咯痰方法，术前2周开始停止吸烟等。 （2）备血和补液：纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态，术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品，有条件患者可预采自体血。 （3）预防感染：应包括病人避免交叉感染，医务人员注意无菌原则和术中轻柔操作以减少组织损伤。预防性使用抗生素的指征有：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术和血管手术。 （4）胃肠道准备：主要针对胃肠道手术，病人应在手术前1～2天开始进流质饮食，如果行胃部手术，术前应清洁洗胃。如果行结直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。其他手术，病人从手术前12小时开始禁食，从术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。 （5）热量、蛋白质和维生素：择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。 （6）其他：手术前一天或手术当日早晨，检查一次病人，如有发热或女病人月经来潮，应延迟手术日期；手术前夜给以镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置导尿管；手术前取下义齿，以防误咽等。 （二）特殊准备
(整理)胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识
胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部 引言 胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发生率仍较高。为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊断和分级标准，便于开展国内及国际间的学术交流，切实提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平，特发布本专家共识。胰腺术后外科常见并发症的定义、分级、预防及治疗胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘（pancreatic fistula，PF）、术后出血、腹腔内感染、术后胃排空延迟、胆瘘，现对其定义、分级、预防及治疗分述如下。 一、胰瘘 胰瘘是可致患者死亡的常见并发症之一，胰腺术后胰瘘发生率为5%～20%。 （一）胰瘘的定义和分级 1．定义：术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。 2．分级：术后胰瘘可分为三级，分级依据及内容详见表1。 （二）胰瘘的预防和治疗 1．术前预防措施：改善术前患者的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘的基础。对血清胆红素浓度过高（如＞256 μmol/L）、持续时间过长（≥8周）、高龄患者术前实施减黄，可以改善肝功能，利于纠正低蛋白血症。但目前采用的减黄方法可能会增加胆道感染的概率，一旦感染，术后发生胰瘘的可能性增大。 表1术后胰瘘分级［1］ 分级依据A级B级C级
手术部位皮肤术前准备操作规程
手术部位皮肤术前准备 操作规程 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
手术部位皮肤术前准备操作规程 一、手术部位备皮的概念 即手术部位皮肤准备，对拟施行外科手术患者的手术区域皮肤进行清洁，即洗浴或擦浴；必要时对手术部位毛发进行去除操作，均应称之为手术部位皮肤准备（备皮）。 二、手术部位清洁备皮的指征 1、不需常规去除毛发，手术部位皮肤表面无明显肉眼可见毛发（如颈前部、胸部、上腹部、背部、四肢等手术部位）且不影响手术进行，可采取清洁皮肤的方法。 2、除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰确需去除毛发时，应术前即刻或在术前两小时进行，避免使用刀片刮除毛发，应当使用不损伤皮肤的方法，如电动剪毛器或脱毛剂去除手术部位毛发。 3、如有特殊原因确需使用备皮刀刮除毛发者，时间距手术时间应≤2小时，并小心操作，避免刮伤皮肤。备皮刀一人一用一更换或消毒。 三、择期手术皮肤清洁备皮的要求 1、手术前一日患者病情许可下，在护理人员指导及协助下，用毛巾蘸沐浴液或皂体进行全身洗浴，重点加强手术部位皮肤的清洗，腹部区域手术应清洁脐部污垢；护理人员于手术前一日用2%葡萄糖洗必泰消毒溶液涂擦手术区皮肤一遍，并观察手术区域皮肤有无异常。 2、不能全身洗浴的手术患者，手术前一日护理人员应用毛巾蘸沐浴液涂擦手术区域皮肤，温水擦洗干净。用2%葡萄糖洗必泰消毒溶液涂擦手术区皮肤一遍，并观察手术区域皮肤有无异常。腹部区域手术应清洁脐部污垢。
3、手术当日晨，护理人员使用2%葡萄糖洗必泰消毒溶液涂擦手术区皮肤一遍（擦拭范围根据手术部位准备范围），协助患者更换清洁的皮肤。 四、各部位术前皮肤清洁准备范围 1、颅脑手术术前三天剪短头发，每日洗头一次（急诊例外）。手术前两小时用剪毛器去除毛发，然后用2%葡萄糖洗必泰消毒溶液涂擦两遍，并戴干净（清洁）帖子，见图4-1. 2、颈部手术上至颌下缘，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，保留腋毛，见图4-2. 3、胸部手术锁骨上部至脐水平，前后胸壁皮肤准备范围均应超过中线5cm以上包括患侧腋下，见图4-3. 4、腹部手术上腹部手术：上起乳头联线，下至耻骨联合平面，两侧至腋后线。下腹部手术：从剑突至大腿上1/3前内侧及外阴部，两侧到腋后线，见图4-4. 5、腹股沟和阴囊部手术脐部水平到大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部，见图4-5. 6、肾部手术乳头连线至耻骨联合，两侧均超过正中线，见图4-6. 7、四肢手术以切口为跳蛋上下各超过20cm，一般为整个肢体，见图4-7. 8、会阴及肛门部手术髂前上棘连线至大腿上1/3，包括会阴部及臀部，见图 4-8. 五、脱毛备皮要求 1、应使用医疗专用皮肤脱毛剂。脱毛前询问病人是否有过敏史。皮肤敏感的患者慎用。一般手术患者使用脱毛剂前应作皮肤过敏试验。 2、脱毛剂打开后应在有效期内使用，避免污染。
●手术室人员术前准备
手术室人员术前准备 来手术时，打开温毯机、心电监护仪，打开手术器械盘，准备眼药膏，保定绳。吸入麻醉需要提前检查氧气，麻醉药是否足够。 同时首先了解以下几条信息： 1首先看是犬or猫，如果是吸麻，大概确定气管插管的型号，以及吸麻机气囊的大小。 2什么麻醉，如果是吸入麻醉，准备拉开嘴巴的绷带、气管插管、喉镜，未建立静脉通道还需准备：止血钳、止血绷带、酒精棉、胶布、干棉球。 必须询问清楚体重，需要准备什么型号的气管插管，气囊的规格（调节呼吸机潮气量）。 3体重，根据体重选择气管插管、气囊（呼吸机潮气量）、氧气流量、手术包大小、手术器械大小、缝线等。 4什么手术，特殊手术器械及用具。（略，各论中详述） 5拿上需要术后注射的针剂（止痛针、苏醒针、消炎针、止血针等） 6 需要做手术服的，术前根据手术部位，量好犬猫的体躯长度。 术中注意事项： 1 术中时刻注意监护心率、呼吸。根据情况随时调整麻药浓度。一般大夫做疼痛系数高的操作时（如切割、结扎卵巢，骨科手术，拔牙等），麻药浓度应足够大，当大夫缝合皮肤时，可以降低麻药浓度。 2 了解各种手术，提前准备好所需器械（肾型盘，导尿管等）药品、冲洗的盐水及时加热，出血多的手术，及时拿敷料，缝线。 3有静脉通道的，术中注意输液是否正常流速，是否需要加液。 4需要向创口内填塞敷料（棉球等）的，千万记得手术完成时取出来。 5普麻手术完成时，记得打苏醒针，注意注射方式：皮下or肌肉。 6 手术尾声，及时做手术服，降低麻药浓度。 注意手术托盘的消毒工作。 手术包标记问题（大/中/小，消毒日期） 术后清洗手术器械时，直接换下刀片，取走所有缝针，再行清洗。
生长抑素与奥曲肽的临床应用区别
(临床药师网)生长抑素与生长抑素类似物(奥曲肽、兰瑞肽、善龙)垂体、加压素区别联系 参照说明书整理得,多就是理论得东西。 1、分类 根据作用时长,生长抑素及其类似物可分为 (1)生长抑素,代表药物思她宁。静脉注射后半衰期一般在１-３分钟之间,以75μg／h静滴后,半衰期约为2、7分钟。 (2)奥曲肽,代表药物善宁。皮下给药清除半衰期为10０ｍin,静脉注射后其消除呈双相,半衰期分别为10min与90miｎ。 (3)兰瑞肽,通常可以每二周给药一次。 (4)奥曲肽微球,代表药物善龙。通常可以每四周给药一次。 根据结构可分为: (1)生长抑素:人工合成１4个氨基酸组成得环状活性多肽 (2)奥曲肽,人工合成得8肽生长抑素类似物 ２、思她宁与奥曲肽不同点 (１)作用 奥曲肽作用时间相对于生长抑素长,在动物体内,奥曲肽在抑制生长激素、胰高糖素与胰岛素释放方面比生长抑素更强,而且对生长激素与胰高糖素选择性更高。与生长抑素相比,奥曲肽对生长激素分泌得抑制比对胰岛素分泌得抑制更强,而且不引起激素得反弹性高分泌(例如:肢端肥大症中得生长激素)。 (2)适应症 思她宁(生长抑素)适应症为严重急性食道静脉曲张出血;严重急性胃或十二指肠溃疡出血,或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎;胰、胆与肠瘘得辅助治疗;胰腺术后并发症得预防与治疗;糖尿病酮症酸中毒得辅助治疗。 善宁(奥曲肽)适应症为1、肢端肥大症(对手术治疗或放疗失败,或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效得间歇期患者,奥曲肽可以控制症状并降低生长激素与胰岛素样生长因子1得水平); 2、缓解与功能性胃肠胰内分泌瘤有关得症状与体征、有充分证据显示,本品对以下肿瘤有效:具有类癌综合征表现得类癌肿瘤;VIP瘤(血管活性肠肽瘤);胰高糖素瘤;胃泌素瘤(通常与质子泵抑制剂或H2受体阻断剂联用);胰岛素瘤(术前预防低血糖症与维持正常血糖);生长激素释放因子瘤3、预防胰腺手术后并发症4、与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致得食管—胃静脉曲张出血得紧急治疗。 兰瑞肽适应症为肢端肥大症:外科手术与／或放射治疗之后生长激素分泌异常时;类癌临床症状得治疗:试验性注射之后。 (３)相同适应症时用法用量 治疗静脉曲张出血。思她宁建议负荷剂量25０μg而后立即每小时250μｇ静脉点滴给药,当两次输液给药间隔大于3-５分钟时,重新给予负荷剂量。通常疗程为１20小时。 (可就是为毛我们医院用得就是６mｇ配成5０ml,4。2ｍl微泵泵入,算下来就是５00不对啊) 奥曲肽用法为0.025mｇ/h,最多治疗５天、 (4)给药方式 思她宁用法用量中只提到了静脉给药,善宁在治疗肢端肥大症与胃肠内分泌肿瘤及预防胰腺手术后并发症予以皮下注射。善龙只能通过臀部肌肉深部注射给药,而决不能静脉注射。(5)规格 思她宁规格为2５0μｇ,７５0μｇ与3mｇ,善宁规格为1mｌ:0.１mg,善龙规格为10ｍｇx １瓶;2０mgｘ 1 瓶
胰腺癌综合诊治指南2018版
胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺
癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
【流程管理)最佳手术室工作人员学习材料——手术室工作流程
（流程管理）最佳手术室工作人员学习材料——手术 室工作流程
手术室工作流程 壹、手术前壹日准备工作 1.由次日配合该台手术的巡回或器械护士于术前壹日携带“术前访视单”和病人及家属见面，查对且确认病人。 2.了解病人基本情况，比如：姓名、床号、性别、手术名称、手术部位、手术方式、传染性疾病检查结果、皮试结果等，和病人沟通做好心理护理。 3.病人于手术前壹日晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接。二、手术当日接病人入手术室 1.手术当日由手术室护士查对手术通知单、手术安排表、病人，确认无误后通知病房护士做好术前准备。由手术室专人携手术通知单，推车至病房迎接病人，且和病房护士仔细核对病人及术前准备情况。 2.病人到达手术室后，由值班护士查对病人，该台巡回护士、器械护士、麻醉医师再次查对病人及手术通知单、病历、病人及病人物品。 3.手术进行前由主刀医师和主管医师再次核对病人有关信息，确定具体手术部位后开始进行手术。 三、手术后送病人回病房 1.手术完毕等待病人完全苏醒且能正确回答问题后送回病房。壹般病人苏醒可直接于手术间内恢复；若特殊情况或危重病人，术后到病房监 2.由麻醉医师、巡回护士将病人及病历、病人物品壹同送回病房。送病人途中注意观察病人呼吸、脉搏，保持输液及各种引流管道通畅。
3.送入病房，和病房护士交接病人壹般情况、各种引流管、皮肤情况和病人物品等。待病房护士于病人手术护理记录单交接病人栏目上确认签名后方可离开病房。 手术室不同护士职责工作流程 壹、巡回护士工作流程 （壹）标准要求 1、着装整洁，不留长指甲，不佩戴饰物，仪表端庄衣容整洁，以饱满的精神进入工作状态。 2、对手术的配合要做到积极主动，配合熟练。 （二）工作程序 1、术前ld访视病人,了解手术情况,填写手术访视单,准备次日手术仪器,且检查其性能.若其牵引床则须将手术床更换。根据手术级别安排相应级别的层流手术间。 2、手术当日 （1）接病人： 〈1〉将手术通知单和病历查对，和病房护士查对术前情况且请病房护士于接病人登记本(病人交接单）上签名。 〈2〉和病人查对姓名、性别、手术部位备皮情况、术前针、禁食、禁水等术前准备工作，带齐手术用物（如腹带、负压吸引瓶、X线片、输液用品等）。嘱病人摘掉假牙，发卡、饰品，将身上的钱物交病人家属。 〈3〉请病人上平车，将病人平稳地推入手术室。 （2）进入手术间：
奥曲肽临床应用
生长抑素和奥曲肽治疗胃肠瘘和胰瘘的效果分析 丁巍金龙宏 【摘要】：目的比较生长抑素、奥曲肽与常规方法治疗胃肠瘘和胰瘘的临床疗效。方法将64例胃肠瘘和胰瘘患者随机分成3组:A组24例给予生长抑素6 mg/d静滴,B组21例每天3次皮下注射奥曲肽100μg次/,C组19例仅仅接受一般常规治疗,比较3组疗效。结果 A 组瘘闭合率为83%,B组为76%,C组为37%,C组与A组和B组比较均有显著性差异。A组、B 组和C组的住院时间分别为(17.2±10.4)d、(26.7±14.8)d和(29.4±15.3)d,C组与A组和B组比较均有显著性差异。结论生长抑素和奥曲肽治疗胃肠瘘和胰瘘可提高瘘的闭合率,缩短住院时间,可作为胃肠瘘和胰瘘的有效治疗手段。 【作者单位】：大学第二临床医学院; 【关键词】：生长抑素奥曲肽胃肠瘘胰瘘 【分类号】：R656《现代中西医结合杂志》2011年8期 奥曲肽预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症多中心随机对照临床研究兆申文俊雪龚彪智发朝郭学刚培明志宁文生云志麻树人渭芬旻 湖延青 【摘要】：目的探讨奥曲肽预防ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床疗效和安全性。方法研究在国12个中心同时进行,拟行ERCP诊断和治疗的患者进入研究,并随机分为2组。奥曲肽组:0.3 mg奥曲肽加入500 ml生理盐水中,于ERCP术前1 h开始静脉滴注并持续6 h,输注停止后6 h和12 h再分别给予奥曲肽0.1 mg皮下注射各1次。对照组则给予安慰剂(生理盐水)行静脉滴注,但不进行皮下注射。结果共有961例ERCP患者入选,其中129例患者不符合要求而被剔除,最后832例患者纳入统计,其中奥曲肽组414例,对照组4 18例。急性胰腺炎总的发生率为3.85％,其中奥曲肽组为2.42％(10/41 【作者单位】：第二军医大学长海医院消化科第二军医大学长海医院消化科第二军医大学长海医院消化科上方肝胆外科医院南方医院消化科西京医院消化科第一人民医院普外科医科大学第二附属医院普外科省交通医院外科市第一人民医院军区总医院消化科长征医院消化科医科大学第一医院省齐鲁医院消化科 【关键词】：奥曲肽镜下逆行胰胆管造影胰腺炎高淀粉酶血症预防 【分类号】：R96《中华消化镜杂志》 2004年05期