循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命
题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1858—1947)
第二十章循证医学与Meta分析
随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。
第一节循证医学简介
一、循证医学的提出及涵义
半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematic review，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。
那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。
二、循证医学的一些特点
循证医学是在临床实践中医生对病人的诊治决策，建立在最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。循证医学强调研究证据，但其不是片面强调研究证据，还需医生的丰富实践经验和病人的主动参与。循证医学中所要求的证据是“最佳研究证据”，包括关于诊断、治疗、预后、预防和康复护理等方面的高质量临床研究数据和结论。
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循证医学的研究证据可扩展到多种研究方法所提供的研究结论，但人们最为关注的是由随机对照试验研究所供的研究证据。循证医学对临床试验中随机对照研究的研究证据评价的要求是：在明确研究对象的纳入条件和排除条件的前提下，有足够大的样本，随机化分组，并有研究条件齐同的对照，实施中遵循盲法原则。循证医学的研究方法往往是多中心大规模的、前瞻性的并随机双盲的研究，而非传统的对药物疗效评价的方法，循证医学的研究方法需对病人进行长时间的随访观察，一般多为跨国、数十甚至上百家医疗中心参加的研究，因此可以认为所得到的研究结论更可靠。
临床医师的经验证据与循证医学的证据不完全相同,循证医学证据在取舍标准、方法及证据的社会含义方面有较大的变化。随机对照临床试验(RCT)既是一种临床研究最佳方法，也是评判一个临床研究的金标准。最佳证据的来源，包括收集高质量的临床研究成果，对现代基础医学研究成就、专著和专辑等资料进行严格评价后获得。
同时，循证医学的基础学科----临床流行病学强调以人群整体作为研究对象，而不是以单个的人，更不是动物。因此循证医学认为从临床试验中获取证据较动物实验具有更重要的意义。循证医学十分重视治疗措施对于患者的生活质量、功能状态、病死率和卫生经济学指标的评价。它尤其强调证据的可靠性，即证据必然来源于设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究报告。从随机对照临床试验（RCT）中所获取的证据，被认为真实性和可靠性是最强的。而对多个随机对照试验进行系统评价和Meta-分析的综合结论比单个的随机对照试验具有更强的说服力。
三、循证医学与Meta分析
开展循证医学的一条途径是对临床研究资料进行二次分析评价，即撰写系统评价，为循证医学实践者提供最佳研究证据。在分析评价中，一种称做Meta分析（也称荟萃分析）的方法可将若干个单中心随机对照试验的数据结果进行综合分析。
在循证医学中临床研究证据的论证强度分级，按其质量和可靠程度可分为五级，其可靠性依次降低。
一级：按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后所作的系统评价/Meta分析。
二级：单个样本量足够的RCT结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组。
四级：无对照的病例观察。
五级：专家意见。
循证医学中，提供最佳研究证据的方法是撰写系统评价。什么是系统评价呢？系统评价是循证医学的主要分析方法之一，它是用系统、明确的方法针对某一特定的临床问题的相关研究进行鉴定、选择和严格评价，从符合纳入的研究中提取并分析资料，得出综合性的研究结论。在系统评价中如果采用统计学的方法对资料进行定量的综合即为Meta分析，当资料不适合作定量合并时，也可对资料进行定性的综合，即不用Meta分析的方法，称为定性的系统评价。因此系统评价有定量和定性之分，可见系统评价与Meta分析不完全等同，Meta 分析强调对同一问题的研究结果进行定量的合并分析，但它可以是系统的，也可以是不系统
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的。在进行综述时，全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床科研结果与数据，筛选出符合质量标准者，进行Meta分析(一种定量合成的方法)，以得出综合可靠的结论称之为定量的系统评价。
那么什么是Cochrane系统评价呢？Cochrane系统评价是系统地对医疗保健干预措施的获益和危险的可靠证据进行更新的概括，Cochrane系统评价旨在帮助人们在实际工作中进行决策。其制作是通过Cochrane协作网提供的Review Manager(RevMan)软件进行的，在该软件的手册中有一套固定的格式可供系统评价者使用。Cochrane系统评价完成后在Cochrane图书馆上发表。
医学实践中当某种疗法的多个临床试验显示疗效不一致时，或当单个的样本量都偏小不能显示出统计学差异时，或当大规模的临床试验花费太大不可能开展及临床中计划开展新的临床试验时，可开展系统评价的研究。以往的实践证明随机对照试验及Meta分析的许多研究结果，对改进临床实践及指导临床研究课题的方向，具有重要的临床指导意义。
目前循证医学的系统评价发展迅速，已日趋广泛地应用于各种临床科研。系统评价的制作成功使人们更确切地了解各种临床诊疗方法的应用场合及应用效果，帮助医生决定在不同的病人群体、不同的应用背景下如何选择最佳治疗方案。循征医学的内容十分丰富，目前研究的领域涵盖着病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等方方面面的研究评价。
第二节Meta分析
一、Meta分析的含义
Meta分析方法是近年来发展起来的一种分析方法，1976年由Glass命名，最初主要用于心理治疗的评价。上世纪80年代后不断完善，现已广泛用于临床研究。Meta分析的定义为对具有相同目的相互独立的多个研究结果进行定量综合分析，被称之为“分析的分析”。它是一种对研究结果进行齐性检验并对其合并的一种统计方法。
1991年，Fleiss和Gross对其的定义如下：“Meta分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。”这一定义不仅明确了Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究结果，而且明确指出Meta分析与其它统计方法一样，对资料也有一定要求，而不是不论什么研究的结果均能进行Meta分析。
二、发展概况
19世纪30年代，人们研究开发了一些统计学技术来用于不同研究资料的合并，如Tippett 于1931年、Fisher于1932年及Cochran于1937年等均提出合并资料的方法，然而过了相当长的时间后，Meta分析才被引用于医学领域研究对干预效果的评价，其中有些例子见于1966年和1977年。Meta分析由Glass1976年首次提出，Thomas C Chalmers 在1982年对该方法产生了疑虑，而正是Thomas C Chalmers和他的小组提出累积性Meta分析的概念。累积性Meta分析只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预的随机临床试验Meta分析结果中。这也是Cochrane协作网蕴藏的基本理念之一。以此，用户和医疗卫生提供者能够以最新的干预效果对评价不断地进行更新。
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三、应用Meta分析的基本步骤
Meta分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题，收集文献、评价研究过程和提取分析数据，撰写综述报告等基本研究过程。完整的Meta分析研究，应包括下面几个步骤：（一）提出问题，并制定研究的计划。在医学科研中，开展一项研究前均需要做出详实的研究计划，这样才能保证科研的质量和研究的顺利完成。Meta分析同样需要先做出一份研究设计方案。
研究方案的首要内容是明确研究目的，提出研究问题，此过程即文献复习过程。Meta 分析课题一般来自临床研究或流行病学研究中的不确定或有争议的问题，比如一些临床治疗方案的研究结论不一致，一些预防干预措施的收益难以确定，众说不一；人群研究中对疾病病因的研究结论不明确等等，在这种情况下，需对多个研究结果进行综合和评价。在研究目的中应明确提出研究因素、研究对象和试验效应，利于研究的顺利进行，也为人们应用研究结果时提供必要的参考。
（二）收集文献收集的文献主要是原始研究文献。全面系统和完整地收集与研究目的相关的文献是Meta分析有别于传统综述的重要一点。制定研究计划时就应初步确定检索策略，遗漏文献可能会对结果的评价产生重要影响。收集文献的方法形式很多，如人工检索、光盘检索或互联网检索等。下面是部分常用的医学数据库：
1.Medline数据库：此数据库是检索国外医学文献的首选检索工具。Medline数据库提供了多种检索入口，特别是可以用规范化的主题词进行检索，有着较好的查全率和查准率。在网上检索Medline数据库，其数据每周更新，且免费使用。还可利用美国国立图书馆提供的网络检索系统PubMed网址为：https://www.wendangku.net/doc/fd11917084.html,/PubMed。
2.中国生物医学文献数据库（CBMdisc）：是检索中国国内文献的首选检索工具。它的检索方式与Medline数据库相似。此数据库存收录了1980年以来中国的100多万条医学文献记录，但其缺点是更新较慢。
3.Cochrane图书馆（Cochrane Library）：是由Cochrane协作网出版的电子出版物，用于临床医生、临床科研和教学工作者、医疗卫生行政部门有关人员等，其主要包括以下内容：
(1)Cochrane系统评价资料库(Cochrane database of systematic review, CDSR)：该库收集了各Cochrane系统评价组在统一工作手册指导下对各种健康干预措施作出的系统评价，包括全文(complete review)和研究方案(protocol)。
(2)疗效评价文摘库(database abstracts of reviews of effectiveness, DARE)：该库包括非Cochrane协作网成员发表的系统评价的摘要和目录。
(3)Cochrane临床对照试验注册资料库和Cochrane临床对照试验资料库(CCTR)：资料来源于专业临床试验资料库和在MEDLINE上被检索出来的临床试验报告，还包括协作网成
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员从有关医学杂志、会议论文集和其他来源中收集到的临床试验报告等。CENTROL资料库主要为各Cochrane系统评价组提供所有可能与系统评价相关的研究信息，帮助系统评价组检索有关研究报告。
除了这些常用的数据库外，一些医学期刊也提供部分免费的全文服务，如BMJ、JAMA 等。手工检索也常作为数据库检索的重要补充。此外，还有很多文献如专著、会议论文、学位论文、政府出版物等，为保证查全，应尽可能地收集这些文献。如果是临床试验的课题，还应考虑向国内外各种临床试验资料库索取资料，特别是这些资料库中可能有一些是未发表的阴性结果，如果未能检出，可能导致发表偏倚，对Meta分析的结论会产生比较大的影响。
（三）选择符合纳入研究的文献首先需确定文献的纳入标准和排除标准。在制定文献纳入和剔除标准时，应尽可能减少选择偏倚，使分析结果有较好的可重复性。这些标准的制定需从研究对象、研究设计类型、暴露和干预措施、研究结局、研究开展的时间、发表的语种及样本大小、随访的年限等方面加以考虑和限定。之后需列出所有检索的文献，根据制定的纳入和排除标准进行选择和判断，对于排除的文献要说明排除理由及对总的结果有无影响。
（四）提取纳入文献的数据信息，制定综合分析方案。从纳入文献中提取的信息必须是可靠、有效和无偏的，提取的信息应包括基本信息、研究特征、结果测量等内容。为保证数据收集的质量，最好由两人以上独立进行文献选择和资料提取工作。在提取信息时，应考虑效应指标的选取，在进行Meta分析时，应明确对哪些效应指标进行合并。
（五）纳入研究的质量评价。纳入研究的质量评价是对Meta分析结果进行敏感性分析时判断文献权重的依据，可用于考察和解释研究间的异质性及研究结果的差异。临床流行病学的文献质量评价方法包括内在的真实性、外在真实性和影响结果解释的因素等三个方面。研究的内在真实性是最重要的，主要是考察各个研究是否存在偏倚及其影响程度，纳入文献的质量高低可以用权重表示，也可以用量表或评分系统进行系统评分。但目前文献质量的评价尚缺乏一个“金标准”，各种评分系统有待在实践中进一步验证和完善。
（六）资料的统计分析统计学处理是Meta分析最重要的步骤之一，这种定量合并的方式是Meta分析有别于一般意义上的文献复习。
统计分析内容主要包括：
1.对收集到的各项研究结果进行同质性检验。
2.使用目前得到公认的随机效应模型或固定效应模型计算各项研究结果合并后的指
标和统计量等，如事件发生率、相对危险度/特异危险度(RR/OR)等，并检验其结果
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是否一致。
3.计算各种效应指标的可信区间。这些内容将在下一节中详细述及。
（七）结果分析与讨论Meta分析的结果常包括各种效应指标，如标准化的均数差值、相对危险度、相关系数、生存率等等。
对Meta分析的结果，不仅要看其数值的大小，还需要做更多的分析讨论。这些分析讨论主要在下面几个方面：
1.当纳入的研究存在异质性时，应讨论异质性的来源及其对效应合并值的影响。异质性的主要来源有研究纳入和剔除标准不一致，各个研究的基线水平、干预措施和结局变量不同等。对有明显异质性的研究，如可得到原始资料，可深入讨论异质性的来源，并采用多重回归模型进行分析。
2.讨论是否需做亚组分析。
3.讨论各种偏倚的识别和控制：在Meta分析的各个步骤中，均有可能产生偏倚。在看Meta分析结果时应考虑偏倚的影响。
4.对Meta分析结果的实际意义进行讨论。在报告Meta分析的结果时，应结合研究背景和实际意义进行讨论，必要时可比较大样本的单独研究与Meta分析结果的一致性。
第三节Meta分析的统计分析方法及软件实现
Meta分析根据效应指标选择的不同，可分为对离散型资料和连续型资料等的合并计算。下面结合软件分别加以介绍。
一、M eta分析资料合并计算步骤和分析模型的选择
（一）Meta分析研究资料的统计学合并分析步骤。
一般可分为下面几个步骤：
1.每个独立研究中效应指标和统计量的计算。
2.选择适当的统计分析模型。
3.对各研究进行齐性检验。
4.计算合并效应的大小及可信区间的估计。
5.进行合并后效应的假设检验。
（二）Meta分析的原理及模型选择
Meta分析的效应合并时的变异来自于研究内的变异和研究间的变异。如果变异主要来自于研究的内部，则可选用Meta统计分析的固定效应模型进行分析。如果变异中研究间的不同所占的比例较大，则需选用随机效应模型进行分析。
较常用的固定效应模型的Meta分析方法有Mantel-Haenszel统计方法(仅适用于效应指标为OR)、Peto法和General-Variance-Based统计方法。固定效应模型的统计方法要求Meta 分析中的各个研究的总体效应指标(如：两组均数的差值等)是相等的，并称为齐性(Homogeneity)。随机模型对效应指标没有齐性要求。
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有些研究的研究目的是相同的。但由于它们的观察指标往往采用不同的检测方法而使各个研究的结果无法进行直接的比较。因此这些效应指标通过标化后就有可能进行比较及进行Meta 分析。
在具体运用Meta 分析方法可采用下列分析策略：
如果各个研究的效应指标是齐性的，则选用固定效应模型统计方法：（1）效应指标为OR ，采用Mantel －Haenszel 统计方法及Peto 法。（2）效应指标为两个均数的差值、两个率的差值、回归系数、对数RR 等近似服从正态分布的效应指标，则采用General-Variacne-Based 方法进行Meta 统计分析。
如果各个研究的效应指标不满足齐性条件或者研究背景无法用固定效应模型解释，则采用随机模型进行Meta 统计分析。常用分析方法是D-L 法。
为了使读者较容易地掌握Meta 分析方法，以下将结合CHISS 软件的Meta 分析操作命令，通过实例介绍Meta 分析步骤和软件操作以及相应的统计分析结果的解释。
二、离散型资料的Meta 分析方法及软件实现
离散型资料的Meta 分析方法即研究资料的效应指标为OR 值时的合并。下面举例说明。 例20-1 为了研究阿斯匹林（Aspirin ）预防心肌梗塞(MI)后死亡的发生情况，美国在1976年－1988年间进行了7个关于Aspirin 预防MI 后死亡的研究，其结果见下表20-1，在这些研究中6次研究结果表明Aspirin 组与安慰剂组的MI 后死亡率的差别无统计意义，只有一个研究的结果表明Aspirin 在预防MI 后死亡有效并且差别有统计学意义。现根据表20-1所提供的资料作Meta 分析。
表20-1 Aspirin 预防心肌梗塞后死亡的研究结果 研究 Aspirin 组
安慰剂组
编号 观察 人数 死亡 人数 死亡
率P E (%) 观察人数 死亡人数 死亡率P C (%)
P 值 OR * 1 615 49 7.97 624 67 10.74 0.094 0.720 2 758 44 5.80 771 64 8.30 0.057 0.681 3 832 102 12.26 850 126 14.82 0.125 0.803 4 317 32 10.09 309 38 12.30 0.382 0.801 5 810 85 10.49 406 52 12.81 0.229 0.798 6 2267 246 10.85 2257 219 9.70 0.204 1.133 7
8587 1570
18.28
8600
1720
20.00
0.004
0.895
注：11E C
E C
P P OR P P =
--。可以证明：OR>1对应P E >P C ；OR<1对应P E
（一）手工计算步骤
本例的具体分析和计算步骤如下： 1.首先将资料改写为下表：
表20-2 Mantel-Haenszel 计算用表
Aspirin 组
安慰剂组
研究 编号 死亡人数 (a) 存活人数 (b) 死亡人数 (c) 存活人数
(d) 样本量 (n) 权重 (w)
OR
w ×OR
1
49 566 67 557 1239
0.0389 0.7197 0.0280
250
2 44 714 64 707 1529 0.0412 0.6808 0.0280
3 102 730 126 72
4 1682 0.020
5 0.8029 0.0165 4 32 285 38 271 62
6 0.0648 0.800
7 0.0519 5 85 725 52 354 1216 0.0352 0.7981 0.0281 6 246 2021 219 203
8 4524 0.0096 1.1327 0.010
9 7 1570 7017 1720 6880 17187 0.0015 0.8950 0.0013 合计
0.2116
0.1647
其中括号中的a,b,c,d,w 为统计计算公式中所对应的符号。表中权重1111w a b c d
=+++ 2.计算Mantel-Haenszel OR:
0.03890.71970.00150.89500.1647
0.7780.03890.04120.02050.00150.2116
i i
i
MH
i i
wOR OR w
?++?=
=
==++++∑∑
3.OR 的齐性检验
H 0：各个研究的总体OR 相同
H 1：各个研究的总体OR 不全相同。
OR 的齐性检验在统计软件中一般采用Breslow-Day 齐性检验。由于Breslow-Day 齐性检验方法计算步骤较为复杂。请另参阅相关书籍。各个研究的OR 齐性检验的卡方值为9.95，自由度为6，相应的P 值=0.1269，设齐性检验的检验水平α=0.1，P >0.1，因此可近似认为OR 是齐性的。
如果OR 齐性，则用Mantel －Haenszel 方法计算总体OR MH 的95％可信区间以及检验H 0：总体OR MH ＝1。
综合效应的统计检验H 0：总体OR ＝1；H 1：总体OR ≠1 设综合效应的统计检验水平α=0.05，对应的Mantel －Haenszel 卡方=10.82，自由度为1，相应的P 值=0.0010<0.05，因此可以推断综合分析中总体OR 不等于1，OR 的Mantel －Haenszel 估计值＝0.8968，相应的95%可信区间为(0.8405，0.9570)，因此在95%可信程度下推断综合分析的总体OR<1(即总体OR<1的概率大于0.95)。
4.结论
由于本研究的11C
E E C
P P OR P P =
--，因此可以推断：Aspiring 组的死亡率低于安慰剂组的死亡率，并且差别有统计意义。
结论：服用Aspiring 有助于降低心肌梗塞后的死亡率。
（二）应用CHISS 软件运算
1. 进入数据模块：打开已有数据文件b20-1.DBF.
点击 数据→文件→打开数据库表→找到文件名：b20-1.DBF →确认 2.进入评价模块，进行统计计算。
点击 评价→ 评价方法→Meta 分析→两组OR 的值合并。 在如下的结构中选择相应的变量。
暴露组 未暴露组
病例： 暴露发生数 病例： 未暴露发生数 对照： 暴露未发生数 对照： 未暴露未发生数
→确认
3.进入结果模块，查看结果。
以下内容为Peto法计算结果：
Meta分析，病例-对照研究OR值的合并与齐性检验(Peto法)。
检验假设：H0：总体OR=1; H1: 总体OR≠1
表20-3 Peto法计算结果：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
OR值标准误 95%置信区间
─────────────────────────
固定效应模型
合并OR 0.8968 0.0331 0.8405~0.9570
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
齐性检验：卡方=9.968 P=0.126
(P≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
Mantel-Haenszel法计算结果：
Meta分析，病例-对照研究OR值的合并与齐性检验。
表20-4 Mantel-Haenszel法计算结果模型：y i=ln(OR i)=μi+e i
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
OR值标准误 95%置信区间
─────────────────────────
固定效应模型
合并OR 0.8969 0.0331 0.8405~0.9571
随机效应模型
合并OR 0.8763 0.0631 0.7743~0.9917
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
齐性检验：卡方=9.946 P=0.127
(P≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
4.结论：服用Aspiring有助于降低心肌梗塞后的死亡率。
例20-2 现有三个关于HbsAg与乙肝病的病例－对照研究结果如下表：
试进行综合评价。
表20-5 HbsAg与乙肝病的病例－对照研究结果
研究HBsAg(＋) HBsAg(－)
病例对照病例对照
1 44 17 1
2 39
2 25 12 21 80
3 55 10 1
4 128
解题步骤：
1.进入数据模块：打开已有数据文件b20-
2.DBF.
点击数据→文件→打开数据库表→找到文件名：b20-2.DBF→确认
2. 进入评价模块，进行统计计算
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点击评价→评价方法→Meta分析→两组OR的值合并
按下列所示选取变量：
暴露组未暴露组
病例：暴露发生数病例：未暴露发生数
对照：暴露未发生数对照：未暴露未发生数
→确认
3.进入结果模块，查看结果
表20-6 病例-对照研究Meta分析结果。模型：y i=ln(OR i)=μi+e i
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
OR值标准误 95%置信区间卡方 P值
───────────────────────────────────
固定效应模型
合并OR 14.644 0.252 9.10~24.43 20.24 0.000
随机效应模型
合并OR 14.914 0.601 4.60~48.40
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
y-Mean=2.702 Sy2=0.3607 Sy=0.6006
齐性检验：卡方=11.368 P=0.045
(P≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
4.结论：综合分析3个研究结果，HbsAg阳性发生乙肝病的危险性是HbsAg阴性的14.91倍，OR的95％可信区间为（4.6, 48.40）, 差异有统计学意义。
三、连续型变量资料的Meta分析方法及软件的实现
主要讨论两均数差资料的合并。
例20-3：在对氟与儿童骨发育关系的文献综合研究中，收集了11份研究结果，试对其进行综合评价。
表20-7 11项研究女童Ⅱ掌骨皮质厚度(mm)
研究
高氟区适氟区
例数均数标准差例数均数标准差
1 26 2.26 0.3
2 42 2.3
3 0.33
2 55 2.39 0.31 40 2.49 0.32
3 46 2.50 0.30 50 2.67 0.35
4 4
5 2.64 0.2
6 50 2.90 0.45
5 45 2.81 0.35 45 2.93 0.36
6 52 2.95 0.46 55 3.2
7 0.37
7 46 3.15 0.39 42 3.48 0.48
8 45 3.47 0.46 51 3.73 0.54
9 45 3.63 0.38 45 3.81 0.40
10 42 3.81 0.41 45 4.16 0.42
11 44 3.99 0.56 25 4.18 0.41
解题步骤：
1.进入数据模块：打开已有数据文件b20-3.DBF.
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点击数据→文件→打开数据库表→找到文件名：b20-3.DBF→确认
2．进入评价模块进行统计计算
CHISS软件的实现：点击评价→评价方法→Meta分析→两组均值差值合并
按下列所示选取变量：
第一组第二组
例数：试验组例数例数：对照组例数
均数：试验组均数均数：对照组均数
标准差：试验组标准差标准差：对照组标准差
→确认
3．进入结果模块，查看结果
表20-8 两均数差值的Meta分析模型：d i=(Mean2i-Mean1i)/s i = δi+e i
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━例数均数标准差标准误 95%置信区间卡方 P值
───────────────────────────────────────对照组均数 490 3.239 0.720 0.033
试验组均数 491 3.063 0.678 0.031
固定效应模型
差数 981 -0.541 0.198 0.065 -0.67~-0.41 8.3 0.000 随机效应模型
差数 981 -0.541 0.198 0.000 -0.54~-0.54
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━总体效应方差：0.000 随机效应方差：0.046
齐性检验：卡方=9.241 P=0.509
(P≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
4．结论：综合分析11份研究结果，高氟区比适氟区儿童Ⅱ掌骨皮质厚度平均相差0.541倍的标准差，即0.107mm，均数差数的95％可信区间为（0.41, 0.67）, 差异有统计学意义。
例20-4 为了研究某减肥药的疗效，现以身高体重指数BMI为疗效观察指标，为了避免其它的混杂作用，故限定所有研究对象均为45岁至55岁的健康女性(其它体检指标均正常)。研究问题为：通过一个疗程的治疗，该药物是否能降低45岁至55岁的健康女性的BMI?
表20-9 6个研究的结果表
所收集研究治疗组对照组两个样
本均数
的差值
d
两个样本
均数差值的
标准误
se
P值
结果的编号(No.)
均数
(mean E)
标准差
(S E)
样本量
(n E)
均数
(mean C)
标准差
(S C)
样本量
(n C)
1 28.0 3.3 30 29.0 2.8 35 －1.0 0.766159 0.1910
2 25.5 2.9 34 27.4 2.7 31 －1.9 0.694632 0.0083
3 26.5 2.7 32 27.5 2.9 31 －1.0 0.706472 0.1615
4 27.8 3.4 33 29.8 2.6 31 －2.0 0.753902 0.0107
5 27.2 3.0 30 28.1 2.9 32 -0.9 0.750208 0.2345
6 28.0 2.8 60 29.2 3.1 50 -1.2 0.568214 0.0353
在这6个研究中，研究结果表明：有3组BMI的差异有统计学意义(P<0.05)，但是另外3组BMI的差异无统计学意义。因此存在较大的争议，所以有必要通过Meta分析综合这6
253
254
个研究的结果。
总体效应指标为治疗组BMI 的总均数－对照组BMI 的总体均数：D E C μμμ=-，相应的样本效应指标为mean D =mean E －mean C
，标准误()E C se x x -=
解题步骤：
1. 进入数据模块：打开已有数据文件b20-4.DBF.
点击 数据→文件→打开数据库表→找到文件名：b20-4.DBF →确认 2.进入评价模块，进行统计计算
CHISS 软件的实现：点击 评价→ 评价方法→Meta 分析→两组均值差值合并 按下列所示选取变量：
第一组 第二组
例数： 试验组例数 例数： 对照组例数 均数： 试验组均数 均数： 对照组均数 标准差： 试验组标准差 标准差： 对照组标准差
→确认
3.进入结果模块，查看结果
表20-10 两均数差值的Meta 分析 模型：d i =(Mean2i -Mean1i )/s i = δi +e i
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 例数 均数 标准差 标准误
──────────────────────────────────── 对照组均数 210 28.5710 2.9592 0.2042 试验组均数 219 27.2530 3.1005 0.2095
效应尺度 尺度SE 效应SE 95%置信区间 固定效应模型
差数 429 -0.4518 0.1457 0.0978 -0.6435~-0.2601 随机效应模型
差数 429 -0.4518 0.1457
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 总体效应方差：0.000 随机效应方差：0.057 齐性检验：卡方=2.220 P=0.818
(P ≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
4.结论：综合分析6份研究结果，该药物可使45岁至55岁的健康女性BMI 降低0.4518倍的标准差。均数差数的95%可信区间为（0.26,0.64）, 差异有统计学意义。
四、两个率之差资料的合并及软件的实现
例20-5现从文献中查得2个研究报告，采用某药物，并以常规药为对照，研究药物对心肌梗死的影响，结果如下表。拟进行综合评价。 表20-11 药物对心肌梗死的影响数据
研究
试验组
对照组 总数
死亡数
总数
死亡数
1 1250 18
2 1250 264
2 1621 348 814 204
解题步骤：
1.进入数据模块：打开已有数据文件b20-5.DBF.
点击数据→文件→打开数据库表→找到文件名：b20-5.DBF→确认
2.进入评价模块进行统计计算
CHISS软件的实现：点击评价→评价方法→Meta分析→两组OR的值合并
按下列所示选取变量：
对照组试验组
观察数：对照组总数观察数：试验组总数
阳性数：对照组发生数阳性数：试验组发生数数
→确认
3.进入结果模块，查看结果
点击结果
Meta分析，两个率差值的合并与齐性检验。
表20-12 两个率差值的Meta分析模型：y i=P2i-P1i
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
率之差标准误 95%置信区间
─────────────────────────
固定效应模型
0.0534 0.0117 0.0305~0.0764
随机效应模型
0.0525 0.0147 0.0236~0.0814
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
齐性检验：卡方=1.551 , P=0.213
(P≤α时，支持随机效应模型的假定，说明结果严重不一致；否则，支持固定效应模型的假定。)
4.结论：综合分析2个研究结果，治疗组比对照组心肌梗死率低
5.34%,率差的95％可信区间为（0.0305, 0.0764）,差异有统计学意义。
（杨兴华童新元）
255
最新循证医学-试题(完整带答案)
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命 题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1858—1947) 第二十章循证医学与Meta分析 随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学的提出及涵义 半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematic review，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。 那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。 二、循证医学的一些特点 循证医学是在临床实践中医生对病人的诊治决策，建立在最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。循证医学强调研究证据，但其不是片面强调研究证据，还需医生的丰富实践经验和病人的主动参与。循证医学中所要求的证据是“最佳研究证据”，包括关于诊断、治疗、预后、预防和康复护理等方面的高质量临床研究数据和结论。
Meta分析的完整步骤
Meta分析的完整步骤 Meta分析的完整步骤，根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧。 一、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题: 1.病因学和危险因素研究; 2.治疗手段的有效性研究;? 3.诊断方法评价; 4.预后估计; 5.病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)?、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标?。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。（三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free?word检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline?,SD，OVID等。
（三）文献管理 强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。 查找文献全文的途径： 在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）： 1.查找免费全文： （1）在pubmed?center中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free?full?text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。 （2）在google中搜一下。 少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”“我的论坛”中查看帖子，有的很快就把下载链接发过来了，不要一味只看邮箱。 4.实在不行，给作者发email。这里给出一个查作者email的方法，先在NCBI中查出原文献作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract,?并尽可能显示多的篇数，100，200，500。然后在网页内查找“＠”，一般在＠前的字母会与人名有些地方相似。再根据地址来确定是否是同一作者。 5.查找杂志的网址，给主编发信求取全文。这里我就不讲查找的方法了，DXY中有许多帖子。我的一篇全文就是这样得到的。 6.向国外大学里的朋友求助。国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献，且获得率非常高。我的三篇文献是通过这一途径得到的。
循证医学与Meta分析
循证医学与M e t a分析文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的 命题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1858—1947) 第二十章循证医学与Meta分析 随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重 要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之 一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学的提出及涵义 半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematicreview，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。 那么什么是循证医学呢循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。这三部分内容的有机结
Meta分析的完整步骤
Meta 分析的完整步骤，根据个人的体会，结合战友的经验总结而成， 量合成，所以这个总结也算是对战友经验的 meta 分析吧。 一、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题 : 1. 病因学和危险因素研究 ; 2. 治疗手段的有效性研究 ; 3. 诊断方法评价 ; 4. 预后估计 ; 5. 病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述 , 包括人群类型 （疾病确切分型、 分期 ） 或暴露因素的种类、预期结果等 , 合理选择进行评价的指标 。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。 （三）制定纳入排除标准。 、文献检索 一）检索策略的制定 meta 的精髓就是对文献的二次加工和定 、治疗手段
这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh 联合free word 检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP , CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD , OVID等。 / ■ X 卜TB （三）文献管理 强烈推荐使用endnote ，procite ，noteexpress 等文献管理软件进行检索和管理文献。查找文献全文的途径：在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）： 1. 查找免费全文： （1）在pubmed center 中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free full text ，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。 （2）在google 中搜一下。 少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码 提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了
Meta分析的步骤.doc
Meta 分析的完整步骤 Meta 分析的完整步骤，根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta 的精髓就是对文献的二次加工和定量合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta 分析吧。 一、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题: 1.病因学和危险因素研究; 2.治疗手段的有效性研究; 3.诊断方法评价 ; 4.预后估计 ; 5.病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型 (疾病确切分型、分期 ) 、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。 （三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh 联合 free word 检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD， OVID 等。 （三）文献管理 强烈推荐使用endnote ， procite ， noteexpress 等文献管理软件进行检索和管理文献。 查找文献全文的途径： 在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：1.查找免费全文： （1）在 pubmed center 中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示 free full text ，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。 （2）在 google 中搜一下。 少数情况下， NCBI 没有提供全文的， google 有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google 中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老 外的综述也只包含了这么多的内容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。（3）免费医学全文杂志网站。。提供很过超过收费期的免费全文。 2.图书馆查馆藏目录： 包括到本校的，当然方便，使用pubmed 的linkout 看文献收录的数据库，就知道本校的是否有 全文。其它国内高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全，基本上都有权限。上 海的就有华东地区联目、查国内各医学院校的图书馆联目。这里给出几个： （1）中国高等院校医药图书馆协会的地址：，进入左侧的“现刊联目” ，可以看到有“现刊联 目查询”和“过刊联目查询” ，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。本人最难找 的两篇文章全部给出了错误的信息（后来电话联系证实的）。 (2)再给出两个比较好的图书馆索要文献的email 地址（有偿服务），但可以先提供文献，后汇钱，当然做为我们，一定要讲信誉吆。一是解放军医学图书馆信息部：，电话：；
Meta分析的完整步骤,DOC
Meta分析的完整步骤，根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧。 一、选题和立题 （三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合freeword检索。
（二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline,SD，OVID等。 （三）文献管理 强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行 了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。
2.图书馆查馆藏目录： 包括到本校的，当然方便，使用pubmed的linkout看文献收录的数据库，就知道本校的是否有全文。其它国内高校象复旦、北大、清华 根据地址来确定是否是同一作者。 5.查找杂志的网址，给主编发信求取全文。这里我就不讲查找的方法了，DXY中有许多帖子。我的一篇全文就是这样得到的。
6.向国外大学里的朋友求助。国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献，且获得率非常高。我的三篇文献是通过这一途径得到的。 如果还是找不到，那就……我也没辙了，还有朋友如有其他的方法， 法”; ⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似; ⑥除进行研究的治疗手段不同外,其它的治疗是否一致; ⑦治疗作用大小; ⑧治疗效果的评价是否准确;
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命 题总结出来。换句话说,我们必须采用归纳法。 普朗克(德国物理学家,1８58—1947) 第二十章循证医学与Ｍeｔa分析 随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。 第一节循证医学简介 一、循证医学得提出及涵义 半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、 那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。 循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。这三部分内容得有机结合可以取得对病人诊治得最佳效果。 二、循证医学得一些特点?循证医学就是在临床实践中医生对病人得诊治决策,建立在最新、最佳得研究证据、临床经验与病人得选择三方面恰当结合得基础上。循证医学强调研究证据,但其不就是片面强调研究证据,还需医生得丰富实践经验与病人得主动参与、循证医学中所要求得证据就是“最佳研究证据”,包括关于诊断、治疗、预后、预防与康复护理等方面得高质量临床研究数据与结论。 循证医学得研究证据可扩展到多种研究方法所提供得研究结论,但人们最为关注得就是
Meta分析的基本方法和步骤
Meta分析基本步骤 （一）提出问题，拟定研究计划。 选择临床热点问题：注意时效性 （二）检索相关文献。 （三）根据纳入、排除标准筛选文献 （四）提取纳入文献的数据信息 a)一般要求2人进行 b)事先设计表格 （五）纳入研究的质量评价 a)达不到分值标准可以排除 （六）资料的统计学处理 （七）敏感性分析 （八）结果分析和讨论 一、选题与立题 a)形成需要解决的临床问题 i.疾病的病因学探讨： ii.治疗方法效果评价：某方法是否优于另一种方法； iii.诊断方法评价：某因子在某肿瘤方面的预测作用； iv.生存预后分析 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述，包括人群特征 （疾病分型、分期）、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等，合理选择进 行评价的指标。 b)结合自己的研究方向、平时阅读文献、科研讨论、参加学术会议等获得好的选题； 及时去Pubmed检索他人是否已发表 i.注意有无类似分析发表 ii.已发表结果评价，是否有再次分析的意义：（1）结果有无重大变化；（2）已发表结果有无缺陷 iii.对已发表2周内的文献进行评价（Letter） 二、文献检索 （一）检索策略的制定 要求查全和查准。推荐自由词（text word search）或医学主题词（medical subject headings(Me SH))检索 （二）文献检索，获取全文 国内的有维普全文VIP、CNKI、万方数据库
外文的有Pubmed、OVID、Embase（Scopus可能包含，可以替代）等 获取全文途径： Pubmed Goole学术搜索 给通讯作者发email 向国外朋友求助 零点花园（https://www.wendangku.net/doc/fd11917084.html,/bbs/）、丁香园等文献求助版块 （三）文献管理 推荐使用endnot、noteexpress和医学文献王等文献管理软件进行检索和管理文 献 三、纳入和排除标准 1、制定标准考虑四个方面 a)研究对象：疾病类型、年龄、性别、病情严重程度等作出明确规定； b)研究设计类型：明确规定哪些类型的设计可以纳入： c)暴露或干预措施：暴露或处理的程度、一致性；干预措施的剂量、强度、病例 依从性等； d)研究结局：量化的、可比的研究结局、随访年限。 另外：类似文献的标准可作参考 2、筛选文献严格按照标准筛选文献。两名研究人员完成。 四、文献质量评价和数据收集 （一）研究的质量评价 RCT研究：包括改良版Jadad量表（1-3分视为低质量，4-7分视为高质量）和Cochrane Handbook 5.0 RCT 质量评价等。 改良版Jadad量表： 1.随机序列的产生： a)恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分） b)不清楚：随机实验但未描述随机分配的方法（1分） c)不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分） 2.随机化隐藏： a)恰当：中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器，现场计算机 控制，密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法得知分配序列的 方法（2分） b)不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分） c)不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信 封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分） d)不使用（0分） 3.盲法：
Meta分析的完整步骤
Meta分析的完整步骤 根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta的精髓就是对文献的二次加工和定量 合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧。 一、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题: 1.病因学和危险因素研究; 2.治疗手段的有效性研究; 3.诊断方法评价; 4.预后估计; 5.病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期) 、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。 （三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free word检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD，OVID等。 （三）文献管理 强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。 查找文献全文的途径： 在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：
1.查找免费全文： （1）在pubmed center中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free full text，但是点击进去看全文也有提供免费全文的。我就碰到几次。 （2）在google中搜一下。 少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所 有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的容。这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更 有底了。 （3）免费医学全文杂志。Www.freemedicaljournals.。提供很过超过收费期的免费全文。 2.图书馆查馆藏目录： 包括到本校的，当然方便，使用pubmed的linkout看文献收录的数据库，就知道本校的是否有全文。其它国高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全，基本上都有 权限。的就有华东地区联目、查国各医学院校的图书馆联目。这里给出几个： （1）中国高等院校医药图书馆协会的地址： https://www.wendangku.net/doc/fd11917084.html,/xiehui/chengyuan.htm，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多 错误。本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息（后来联系证实的）。 (2)再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址（有偿服务），但可以先提供文献，后汇钱，当然做为我们，一定要讲信誉吆。一是解放军医学图书馆信息部：xxbmlplasina.，：； （3）二是复旦大学医科图书馆（原上医）：https://www.wendangku.net/doc/fd11917084.html,，联系人，周月琴，王蔚之，荣，，2，需下载文献传递申请表（202.120.76.225/ill.doc）。其他的图书馆要么要求先 交开户费，比如协和（500元），要么嫌麻烦，虽然网上讲过可提供有偿服务，在这里我 就不一一列出了。
循证医学meta分析
#继续教育#循证医学(三) )))M eta分析 门可李良寿 【关键词】循证医学;M eta分析 【中图分类号】R-05【文献标识码】A【文章编号】1671-6450(2005)01-0058-04 系统综述(S R)是循证医疗与卫生决策的主要依据。S R 的结果可以是定性或定量的,用统计学方法对具有相同研究目的的多个独立原始研究结果进行系统的、定量的综合分析称为M eta分析(M eta-analysis)。相对于系统综述而言,M eta 分析只是其中一种统计学分析手段。大多数临床研究由于样本来源限制所致样本量偏小,影响了研究结果的可靠性,以及不同的研究报告效应不一,因此有必要使用含M e ta分析的SR,更全面、合理地综合已有的研究结果,恰当地应用统计学方法,得出较为一致的结果,达到增大样本量,增加统计效能的目的。M e ta分析的特点主要有:(1)对原始研究的异质性(即不同研究结果间的差异)能够做出判断;(2)通过对每个研究报告中的统计量进行加权合并,得出相关临床研究结果的更精确估计;(3)M eta分析结果的有效性完全依赖于SR的质量;(4)M eta分析有其自身的质控措施。这些特点能够尽可能避免人为造成的一些选择性、样本大小及研究异质性的偏倚;(5)可以利用合并资料后样本扩大的优势形成新的研究假设,并推测出单独验证这一假设的研究所需样本大小,为进一步研究提供依据。M eta分析只是一种分析工具,如果只强调分析方法的精确性而忽略SR所必需的严谨性,则结论仍会/差之毫厘,而失之千里0。另外,由于各原始研究异质性的存在,使M eta分析无法完全避免各种各样的误差。 1实施M eta分析的准备、评价和注意事项 1.1M eta分析前的准备M eta分析本身属于观察性研究,虽然它所分析的文献多是临床试验研究报告。进行M eta分析的统计学处理前一般要完成2项重要的工作,即研究设计和有关文献资料的收集评价。研究设计是M e ta分析非常重要的环节,它关系到M e ta分析研究的成败。根据研究设计制定的有关标准收集评价有关研究文献,获得M e ta分析所需的资料,这是M eta分析中最关键而主要的工作。在M eta 分析中,切忌先收集有关的以往研究,然后再根据这些研究结果做出分析计划。 1.1.1研究设计:在2004年3月公布的系统综述手册中(《Cochrane R ev ie w ers'H andbook》4. 2.2),关于M e ta分析前的研究计划有一个指导性的方案,内容包括:明确研究目的;考虑适合于评价的研究类型;是否适合用M eta分析;研究结果 作者单位:710032西安第四军医大学流行病学教研室的数据类型(如两分类变量或连续变量);是否能做进一步效应指标(如OR、RR、率差和对照组与实验组的标准化差值等)的评估;确定鉴别统计方法异质性的方法;选用适当的M e ta分析模型(随机效应模型、固定效应模型或两者并用);如何评估各研究中临床和方法学上的异质性及其对M eta分析的影响;纳入研究的质量评估;对可能造成不一致研究结果的研究进行前期专门评估;缺失数据的处理;文献的发表偏倚和报告偏倚的处理。 1.1.2文献资料的收集评价:文献检索的完整性会直接影响研究结果的可靠性。文献检索时最好是能找到所有有关的文献(包括没发表的),以减少发表偏倚对研究结果的影响。有些M e ta分析仅从M EDL I N E(M EDLARS on L I N E,美国医学文献联机数据库)上检出原始文献,而M EDL I N E仅包括世界上所有生物医学期刊的1/4。因此仅仅依赖M EDL I NE 是不够的。通常只要能规定好所要使用的检索系统、检索时所用的关键词及有关设施(图书馆资源)并严格执行,就能最大限度地获得有关的研究结果。必要时,还可利用其他检索系统作为补充或在不便使用计算机检索时,着重于手工查找现刊目录、综述性文章、会议文摘以及临床试验登记资料等。另外,还可向该研究领域的专家咨询,以获得未发表的和/阴性0研究结果。资料收集的同时,还应对所检索的资料进行质量评估,必要时通过与相关临床专家和流行病学家讨论其研究设计及结果,严格按规定的入选标准决定取舍,以保证M e ta分析的有效性。 1.2M eta分析的质量评价M eta分析的质量评价首先在于所采纳的各独立原始研究的质量,其次取决于M eta分析本身所采用的研究方法,包括研究设计、资料搜集、统计分析及结论解释等。 不同质量的研究对M eta分析结果的影响不同,M e ta分析时应该对各研究工作进行质量评价,剔除不满足评判标准的研究,以保证M eta分析的有效性。目前没有统一的标准用于临床试验的质量评估,衡量各研究工作质量(M e ta分析时的权重)的常用方法主要有2个:方差倒数法和质量评分法。方差倒数法主要原理是研究样本越大其权重越大,对合并后结果贡献或影响越大。而质量评分法是依据一定的标准对各研究质量进行分值判定,如对临床试验质量的评价可从以下几个标准进行打分(引自M u i r G ray和唐金陵合著《循证医学#循证医疗卫生决策》,北京大学医学出版社,2004.
循证医学题库
循证医学 一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数 C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析 D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应 E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析 11．Meta分析中敏感性分析主要用于 A．控制偏倚 B．检查偏倚 C．评价偏倚的大小 D．计算偏倚的大小 E．校正偏倚 12．下列说法错误的是 A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异 B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据 C．循证医学不等于Meta分析 D．循证医学实践不一定会降低医疗费用 E．循证医学实践得到的证据并非一成不变 三、多选题 1．下列说法正确的是 A．循证医学实践的第一步是全面收集证据 B．循证医学的核心是医师的良好技能 C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略 D．循证医学注重后效评价，止于至善 E．循证医学不能解决所有的临床问题 2．下列说法错误的是