高分化甲状腺癌：外科治疗的最新发展水平

高分化甲状腺癌：外科治疗的最新发展水平

关键词

z甲状腺癌z淋巴结z甲状腺切除术

z乳头状z滤泡状

Dackiw和Zeiger在为《Surgical Clinics of North America》撰写高分化甲状腺癌（WDTC）扩大手术这一主题的最近一次综述时，认为这仍是一个有争议的领域[1]。当时，主要争论的焦点是甲状腺切除术的适宜切除范围，综述作者强烈建议将甲状腺全切除术作为治疗之选。虽然该问题的争议不断，但最近5年重大变化集中于治疗的远期目标和颈部淋巴结的外科处理。美国甲状腺协会（ATA）的甲状腺癌治疗指南最近一次发表是在2006年，并于2009年更新。该指南列举了若干治疗目标[2]。首次外科治疗的主要目标是“切除原发肿瘤、扩散到甲状腺被膜外的病变和受累的颈部淋巴结”。此外，远期治疗的主要目标是“在判定为无病的患者中，精确监测其复发的可能性”[2]。由于85%以上的WDTC患者为低危的乳头状癌，故现时主要治疗目标演变为确保患者的无病生存，以及颈部超声阴性和血甲状腺球蛋白水平低于可检出水平。

该方法主要基于对4个主要问题的认同上：首先，颈部淋巴结的残留转移灶是最常见的肿瘤复发部位[3]；其次，颈部淋巴结转移性受累确实影响生存[4]；其三，颈部中央区淋巴结的预防性外科清扫有益于远期随访，并且可以降低甲状腺球蛋白水平[5]；最后，颈部超声远期随访和血甲状腺球蛋白水平对检出疾病复发高度敏感[6]。

非髓样WDTC由一组肿瘤构成，包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），Hürthle细胞癌是滤泡样癌的一个亚型[7]。本综述不探讨间变性甲状腺癌和PTC 的低分化亚型（岛型、高细胞型和柱状细胞型）。

流行病学

甲状腺癌虽然相对罕见（占所有癌症的2%），但却是最常见的内分泌恶性肿瘤，在过去15~20年，其发病率稳步攀升。最近10年，女性甲状腺癌的发病率快速上升，超过其他任何癌症，男性甲状腺癌发病率的上升速度也排在第三位[8]。美国东北部和南部的发病率上升最快[9]。疾病分布女性占2/3，男性占1/3，每100位男女中，约有1人在其一生中最终会被诊断为甲状腺癌。虽然甲状腺癌可发生于任何年龄，但在30岁以上人群最常见，诊断时的中位年龄为47岁。1996~2004年间，17个地域区划的SEER（监测流行病学和最终结果）统计甲状腺癌的5年相对总生存率为96.9%。

现已明确，过去15年中发现的过多的甲状腺癌中，大多数（87%）归因于小癌肿（直径<2 cm）的增加[10]。因此，虽然这段时间里发病率翻了2倍多，但死亡率保持不变，因为小癌肿数量增加并不增加该病的死亡率。几乎可以确定的是，病理切片技术改进和非甲状腺疾病影像学检查时偶然检出临床隐匿性结节，是甲状腺癌检出增多的原因[11-13]。危险因素

电离辐射（来自高频电磁波谱的能量，例如γ射线和X射线）暴露是甲状腺癌最为明显的环境危险因素。电离辐射可来自医疗（儿童期因良性或恶性肿瘤行放疗，成人恶性肿瘤的治疗）或核泄漏（原子弹/实验幸存者、核能事故）。电离辐射可导致包括基因组不稳定在内的若干细胞变化，发挥致癌作用[14,15]。电离辐射对儿童的影响最为明显，尤其是暴露时年龄<10岁的儿童。切尔诺贝利事故的受害者中，外部射线辐射暴露<5年的患者中，形成癌症的潜伏期约为10年，但危险升高持续30~40年[16,17]。甲状腺结节暴露于电离辐射后，恶变的危险升高30%~40%。此外，该恶变危险升高与结节的数量和大小无关，且半数以上为多灶恶变[18]。具有既往射线暴露史患者的首次外科治疗措施为强制性甲状腺全切除术。

罹患良性甲状腺疾病也可能是结节恶变的高危因素。Graves病患者放射性核素扫描发现冷结节时，恶变可能性介于15%~38%，甲状腺复合囊肿的恶变可能性近17%。细针穿刺活检（FNA）时，结节≥4 cm患者的假阴性率最高可达34%，不明确病损在随后组织切片检查时，40%确诊为恶性[19]。

65岁以上人群中，甲状腺癌的性别特异性分布无变化，即2/3的癌症患者为女性。生殖激素和甲状腺癌的发生之间似乎存在联系，雌激素是基因组不稳定的一种刺激因素，对甲状腺具有致突变效应[20]。然而，研究并未发现在传统致癌物（例如酒精和烟草）和WDTC形成之间存在确凿的关联。在甲状腺癌的形成过程中，富碘膳食与乏碘膳食何者发挥作用，数据存在矛盾。富碘膳食的国家，例如美国和瑞典，PTC的发病率轻微增加；而乏碘膳食的国家，例如瑞士和澳大利亚，FTC的发病率轻微增加[21]。

遗传易感性和分子发病机制

虽然WDTC的基因机制并未完全阐明，但几乎可以肯定是存在的。事实上，甲状腺癌家族史就是一种危险因素，父母患病时，发病危险增加3倍；同胞患病时，发病危险增加6倍[22]。甲状腺癌与生殖细胞系突变综合征有关，例如家族性腺瘤性息肉病/Gardner 综合征（APC基因突变）、Cowden病（PTEN基因突变）、Carney综合征（PRKAR1A基因）和Werner综合征（WRN基因突变），尽管上述每一疾病的患者中，只有一小部分发

生甲状腺癌[23]。

PTC的基因组和蛋白组谱与FTC迥异。目前正在探明中的一些通路显示了这些差异在肿瘤生物学行为中所发挥的作用。约70%的病例可检出RET、NTRK1、BRAF、PPARγ或Ras相关突变[24]。不同的RET突变至少有12种，称之为PTC/Ret嵌合体癌蛋白，似乎是导致甲状腺肿瘤发生的早期事件，研究显示：不仅乳头状微小癌非常常见，也高比例存在于切尔诺贝利事件诱导的儿童乳头状甲状腺癌[25,26]。在射线诱导的癌肿中，BRAF突变较少见，但由于许多低分化PTC亚型存在该突变，故被假定为更具侵袭性PTC亚型的成因[27-29]。滤泡癌含有PPARγ（PTC中罕见）、AKT通路和Ras突变[30,31]。未来，将依据患者的病理分子特征，精确阐述甲状腺癌的外科治疗和分子治疗。

全美和国际性治疗指南

在临床医生缺乏前瞻性随机治疗试验指南的前提下，WDTC外科治疗的争议将持续存在。由于总体预后良好，且病程并不活跃，故要完成前瞻性随机试验需要数十年时间。正因为如此，临床医生必须利用现有最佳证据，这些证据一般源自大样本病例系列的回顾性综述。

在北美，已确立的甲状腺癌治疗的循证医学指南源自美国国家综合癌症网络（NCCN）（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,，2007）、ATA（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,，2009）和国立癌症研究所（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,）的肿瘤学实践指南[2]。既往的治疗指南也已经由美国临床内分泌专家协会（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf）和美国内分泌外科医生协会

（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,/practice_guidelines/practice_guidelines.cfm）于2001年联合发布[32]。国际上，欧洲甲状腺癌工作组颁布了2006年出版的治疗指南[33]，2007年，英国甲状腺协会/皇家内科医学院发表了治疗指南

（https://www.wendangku.net/doc/a72280615.html,/Guidelines）。

关于甲状腺癌的治疗，指南的主要部分取得一致。然而，由于缺乏前瞻性试验，有若干领域存在争议。外科治疗部分的争议有术前喉镜检查、非侵袭性滤泡癌的甲状腺全切除术和预防性中央区域淋巴结清扫的指证。本综述阐述作者在这些领域的观点。

术前评估

临床表现

首先全面评估甲状腺癌疑似患者的病史，评估哪些危险因素导致患者发生恶性肿

瘤。总体而言，患者通常可通过触诊颈部肿块，自我诊断。其他患者的甲状腺结节可能因不同医学原因预约影像学检查时而偶然发现（甲状腺偶发瘤）。病史的关键方面包括临床症状（吞咽困难、声音变化、呼吸困难、疼痛、体积突然增加等）、电离辐射暴露和甲状腺或甲状旁腺疾病家族史。体格检查应评估甲状腺结节的特征和颈部的任何肿大淋巴结，可疑或令人不安的特征有结节坚硬、固定、不规则、≥4 cm或者病损伴随肿大淋巴结。框图1列举了甲状腺癌的高危和中危特征。应遵循的普遍原则是：如病损伴随2个或2个以上高危特征，则恶变可能性超过80% [34]。

诊断评估

实验室检查

由于甲状腺功能的临床评估并非反映甲状腺状态的一个可靠指标，故甲状腺功能的生化评估是所有甲状腺病损患者均需进行的初步研究。理想情况下，FNA前，应明确促甲状腺素水平，因为高功能结节的针吸细胞学检查可能出现容易令人发生混淆的结果。假如结节仅仅为一高功能腺瘤，则恶变危险非常低，以至很少因根除恶变的可能性而行手术切除。

细针穿刺活检

FNA活检[或称FNB（细针活检）]是评估术前疑似甲状腺癌患者的金标准。FNA的有效应用依赖于操作者，因此需要组建一个经验丰富的团队，该团队应包括卫生技术专家、放射学专家、细胞病理学专家、内分泌学专家和外科医生。在正确应用并阐释的情况下，FNA可迅速提供甲状腺结节的细胞学特异性信息，并以此结果推论结节的组织学特性。超声影像引导下的FNA，可提高精确性、敏感性和特异性[35]。FNA几乎无禁忌症，并发症罕见。当囊性病损含有质硬的组分时，超声引导穿刺有助于获得质硬组分的样本[36]。穿刺针通过病损时，持续抽吸与否对获得最佳样本的作用仍有争议。得不到足量诊断标本时，研究结果的细胞病理学解释价值大大降低。2007年NIH主办的共识会议提出了基于一个6层等级的FNA结果的进一步分类系统[37]。表1列举了这些分类及其恶变危险，该系统的主要特征是按照恶变的危险度，对非典型病损进行进一步分类，因此可避免“低危”非典型病损患者不必要的手术治疗。如此，外科医生和患者可以讨论非典型性病损外科切除的危险和益处。由于滤泡状病损的唯一诊断依据为组织标本的被膜外或血管内存在滤泡状细胞，因此任何实验均不能将恶性滤泡状病损与良性区分开来。标本取材不合理时，应重复FNA，如再次取材仍不合理，则应行手术切除。此外，如病损为

囊性，且针吸活检后复发，应切除病损，因为囊性病损FNA的精确率仅为80%，且可能恶化或含有隐匿性癌[38]。一般而言，结节>1 cm时，应行FNA，而FNA对于<1 cm的含癌结节多数没有明确的临床意义，除非患者出现下述表现：如伴有临床症状、淋巴结肿大或具有电离辐射暴露史。

影像学

超声

即使经验丰富的临床医生，对甲状腺结节的触诊结果仍存在巨大的差异，这并非危言耸听。因此，超声影像学检查，特别是外科医生进行的超声检查已成为甲状腺评估的必要手段，已迅速成为甲状腺物理检查的延伸部分，可以为外科医生的主观触诊结果补充客观影像信息。然而，到目前为止，某些提示恶性肿瘤危险的超声特征（内部钙化、境界模糊或边缘不清晰、血管过度形成或低回声）的可靠性并未超越FNA—一种在可疑结节内发现恶性肿瘤的病理学方法[35]。甲状腺癌一经确诊（依据FNA），必须由具有丰富甲状腺癌经验的医生行颈部超声检查，评估体格检查时未发现的肿大淋巴结[39]。颈部超声检查主要用于评估II~IV区的颈静脉链淋巴结，并不是发现V区和纵隔上淋巴结群肿大淋巴结的可靠手段。由于声学失真现象，超声检查并不总能观察到VI区的肿大淋巴结。骨、气管内空气和甲状腺组织上方的周围结构均对胸骨下、锁骨后、胸腔内、气管旁和器官后位置的细致影像产生不利影响，CT扫描是上述结构的最佳影像学检查模式。然而，由于超声检查容易发现可能造成手术操作改变的临床隐匿性局部疾病，因此，理论上可使切除手术更加完全，且可以使得局部复发的可能性和再次手术的必要性最小化。颈部淋巴结术前超声检查也可以提供基线研究信息，因为目前的远期随访指南均建议行常规颈部超声检查。

CT和MRI

虽然超声检查是评估甲状腺的可选影像学方法之一，但CT也具有重要作用。在可疑腺体出现胸骨下、胸腔内或气管后病变/扩散时，即存在进展期甲状腺病理学变化时，CT是一种最好的影像学检查模式。正如前文所述，由于骨或空气所致的声学失真，超声检查对一些部位的检查价值有其局限性。这种情况下，CT扫描是非常有用的评估手段，可分辨所形成的肿大淋巴结，判断呼吸和消化道的浸润/压迫。MRI和CT的影像学价值相同，但更加昂贵。

喉镜检查

甲状腺良性和恶性病变手术前，提倡行常规喉镜检查的呼声日益增加。可弯曲喉镜由于具有纤维光学镜，在鼻腔局部麻醉作用下，很容易在办公室环境下进行检查。对声音已发生变化的患者，或存在甲状腺癌的患者，喉镜检查是判断术前声带状态的必要手段[40]。

分期

以SEER资料为基础，将（WDTC）的组织学分期分布和相应的5年生存率总结于表2 [8]。目前，还存在其他许多WDTC的分期和预后系统。其中最常用的系统有美国癌症联合委员会（AJCC）TNM（肿瘤、淋巴结、转移）系统第6版、AMES（年龄、转移、范围、大小）、AGES（年龄、分级、范围、大小）、EORTC（欧洲癌症研究与治疗组织）和MACIS（转移、年龄、切除的彻底性、侵犯和大小）等。目前，大多数权威人士应用AJCC系统第6版，总结于表3 [41-45]。

虽然上文提到的分期系统具有价值，但重要的是要认识到，开发这些分期系统的主要目的是预测转移性疾病引起的死亡，而非局部复发。然而，发现无病生存患者可能存在的局部复发才是大多数WDTC患者远期监测的主要目的。目前，已提出许多用于评估复发危险的分期系统，其中以ATA指南为基础的分期系统最为常用，该系统将首次手术和残留病灶切除后（患者）判定为3层等级[2]：

z低危：手术时患者的肿瘤完全切除，无局部侵犯，无侵袭性组织学表现（例如高细胞型、岛状或柱状细胞癌），无血管侵犯，残留病灶切除时无甲状腺床外

受累。

z中危：显微镜下肿瘤侵犯甲状腺周围组织，侵袭性细胞学表现，或血管侵犯。

z高危：大体上肿瘤侵犯，肿瘤切除不完全，残留病灶切除时甲状腺床外受累，或远处转移。

乳头状甲状腺癌

PTC是最常见的甲状腺癌，发生于所有年龄组，女性更为常见，为男性的3倍，但20岁以下和60岁以上年龄组中发病率无性别差异。典型的PTC表现为边界不清楚的灰色质硬结节，与周围结构粘连。虽然甲状腺的任何部位均可发生PTC，但甲状腺后部好发，容易向喉和气管生长扩散，故造成局部疾病难以控制。半数以上为多灶性（多发性甲状腺肿瘤）。

世界卫生组织已确认出乳头状癌的多种变异型，尤其值得注意的是一些预后较差的低分化变异型，包括岛状、高细胞型和柱状细胞癌[46,47]。最常见的变异型为滤泡状，虽然该变异型的滤泡结构占优势，但仔细检查仍可见经典乳头状癌的（细胞）核特征。由于滤泡状变异型的特征与滤泡状腺瘤及癌相重叠，因此即使对经验丰富的细胞病理学专家而言，也是一个诊断挑战[48,49]，其预后与经典的PTC相似。

关于甲状腺癌的外科治疗，首次甲状腺全切除术是术前诊断为PTC患者十分明确的手术选择。甲状腺全切除术无病生存期较长，可应用放射性碘发现并治疗术后残余的正常甲状腺组织或疾病，可监测血甲状腺球蛋白，减少再次手术的可能并延长肿瘤>1 cm 患者的生存期[1,50-53]。这些进展虽然较小但很重要，代表过去5~10年乳头状甲状腺癌外科治疗的演变。另外一个行甲状腺全切除术的原因基于以下事实：半数以上甲状腺癌标本的对侧腺叶发现PTC滤泡。但这些特别的滤泡是否具有临床意义仍有争议，一些研究提示其与高转移率或疾病持续无关，而另一些研究则认为有关[42,54]。然而，仅行腺叶切除时，患者的复发危险明显较高，而且发现复发后，30%~50%的患者死于甲状腺癌[55,56]。

选择性或“预防性”颈中央区淋巴结清扫的作用是近期争议最为激烈的领域。2007年的NCCN指南建议：如果术前或术中确认病变累及淋巴结，则以分区导向方式清扫中央区淋巴结。ATA则建议对PTC和Hürthle细胞癌患者行常规中央区淋巴结清扫，虽然ATA提倡预防性中央区淋巴结清扫，但并不强制。具有甲状腺癌切除经验的外科医生，进行甲状腺全切除术时，同步清扫单侧中央区淋巴结仅造成轻微并发症。作者的实践经验是常规行肿瘤同侧预防性中央区（VI区）淋巴结清扫。作者的研究证明，预防性单侧中央区淋巴结清扫患者的甲状腺球蛋白水平较未清扫患者显著降低，支持预防性单侧淋巴结清扫具有延长疾病控制期和减少复发的作用[5]。再者，与双侧颈部淋巴结清扫相比，单侧清扫仅需要切除一侧的下甲状旁腺并行自体移植，因此可降低永久性甲状旁腺功能低下症的危险。对FNA活检、临床检查或影像学研究判定的颈侧区域受累患者，应以分区导向方式完成确诊疾病的切除[2,57]。在一个从未被正式清扫的分区内，仅对外科医生认为的肿大淋巴结行“摘草莓”或清除术，不再被认为是合理的外科治疗方法[58,59]。诊断性腺叶切除术后证实为癌症而行甲状腺全切除术的患者，同样适用该原则。作者最近的研究证实，上述情况下进行的颈部清扫术与首次手术的安全性相同[60]。

“中央区淋巴结清扫”解剖学边界的确切组成是一个并未完全阐明的问题。作者的实践经验是向下解剖至无名动脉和头臂静脉水平的胸廓入口处；中间解剖至气管前面，以对侧胸腺为边界，因此包括所有气管前淋巴结；外侧解剖至颈总动脉鞘；向上解剖至

舌骨水平。疾病扩散时，解剖继续向尾侧延伸，到达VII区水平，去除无名静脉下方的胸骨柄后淋巴结。辨别中央区淋巴结清扫的同侧下甲状旁腺，并常规行自体移植—在平衡盐溶液中磨碎甲状旁腺，并用钝针注射入胸锁乳突肌。甲状旁腺不能辨别和自体移植时，需要明确是否已完成适宜的切除，或因疏忽大意已将甲状旁腺与标本一起切除。

术前影像学检查、临床检查或FNA活检证实颈侧淋巴结肿大，并存在转移时，可行选择性颈侧淋巴结清扫。颈侧的解剖边界参见很多已发表文章的描述[61]。这种手术方法称为“分区导向”解剖，可清扫颈静脉淋巴结（IIa-b至IV区）以及胸锁乳突肌后方和下外方的锁骨上凹淋巴结（Vb区），而避免损伤副神经、舌神经、膈神经、颈总动脉、颈内静脉和胸锁乳突肌。

作者的治疗方法见图1。（由经验丰富的甲状腺外科医生）应用该方法治疗甲状腺癌时，仅产生最轻微的并发症，并可对局部疾病行积极的治疗。常规行同侧中央区淋巴结清扫可降低因中央区疾病复发再次手术的必要性，因为再次手术时极易发生喉返神经无意损伤和甲状旁腺功能低下，所以非常危险[62-64]。

目前，甲状腺癌的治疗目标不再是5年、10年或20年生存率，而转化为使患者获得阴性的血浆甲状腺球蛋白水平，从而可确保疾病无复发，并降低颈部再手术的必要性。由于所需样本量很大，而且淋巴结清扫范围的描述千差万别，因此难以完成说服力很强的随机前瞻性试验，以获得支持积极的淋巴结清扫的决定性资料，但是大样本回顾性病例分析系列和日益增多的前瞻性病例对照系列分析证明：积极的外科手术可减少局部复发，降低甲状腺球蛋白水平[4,65-67]。积极的手术治疗的危险必须和患者的获益相平衡，因此，须由经验丰富的外科医生治疗进展期甲状腺癌，以使术后并发症发生几率减至最小。

滤泡状甲状腺癌

FTC约占甲状腺癌的5%~10%，治疗很大程度上与乳头状癌相同，且分期完全相同。FTC和PTC之间的基本差异在于组织学和细胞学，FNA活检并不容易诊断FTC。一般而言，FNA活检结果经常被表述为滤泡状病损或滤泡状瘤（见表1），多数为良性。FTC 一般在腺叶切除术后确诊，因此可根据诊断结果，做出进一步治疗的决定。病理诊断为恶性肿瘤要依据肿瘤存在被膜或血管侵犯[46]。当前的主要议题与定义为轻微浸润型滤泡癌（MIFC）的低危肿瘤的治疗有关。不管被膜浸润的范围如何，只要出现任何血管浸润的证据均是发生更多转移的先兆，相比之下，仅被膜浸润的病损很少转移[49]。正因为

如此，仅仅出现被膜浸润、无血管浸润的低危肿瘤，可行单侧腺叶切除术+峡部切除术治疗，虽然甲状腺全切除术（与PTC治疗首选的甲状腺全切除术方式完全相同）对远期随访有利[68,69]。对于具有血管浸润特征或广泛浸润的FTC，甲状腺全切除术是一个外科治疗选择。由于FTC经血管转移（相对应PTC经淋巴系统扩散），因此中央区淋巴结清扫并不适合于FTC [70,71]。正是因为上述原因，除了首次手术时即出现肿大淋巴结表现的罕见病例，无需行淋巴结清扫。

甲状腺Hürthle细胞癌是滤泡状癌的一种变异型[46]，也称为嗜酸细胞癌，Hürthle细胞变异型似乎是侵袭性更强的FTC变异型，10年死亡率为25%，而FTC的10年死亡率仅为15% [72]，这种肿瘤常见于老年人群。很可能具有进展期肿瘤的表现，伴局部转移，且转移部位比较分散[131,73,74]。因此，需采用甲状腺全切除术+同侧中央区淋巴结清扫联合颈侧清扫（由体格检查和术前影像学检查引导）的更积极的手术方法治疗。

随访医护：治疗、监测和复发

虽然绝大多数WDTC患者确实生活得非常好，但仍需多学科综合治疗。甲状腺癌的治疗一直在演变，目前最好的治疗方法是包括外科治疗在内的团队治疗模式，包括病理专家的复诊、长期促甲状腺素抑制、放射性碘治疗，并对某些选择性的患者行外部放射治疗。理想状态下，多学科治疗由同一中心内具有丰富甲状腺经验的外科、病理学、内分泌学、核医学和放射肿瘤学专家实施。不采取这种多学科合作为基础的治疗方法，则可能出现医护中断，将对那些本该受益于当前的现代治疗模式而有可能治愈肿瘤患者的总生存期和无病生存期产生有害影响。

当前，甲状腺癌存活患者的数量日益增加。在2005年1月1日，美国约有388,386例具有甲状腺癌病史的存活患者，其中男性86,920例，女性301,466例[8]。甲状腺癌治疗的优先顺序为合理的首次手术、促甲状腺素抑制、放射性碘治疗和旨在发现疾病复发的终生监测。外部放射治疗有助于进展期或（肿瘤）不可切除的甲状腺癌患者[75]。甲状腺癌的复发很常见，发生率约为30% [56]，大多数局部复发出现于首次手术后10年内。已确定的高危复发因素有年龄（<15岁或>45岁）、男性、家族史、肿瘤>4 cm、双侧肿瘤、血管侵犯和不利的组织学检查结果[56]。据此，ATA列举了高危和低危患者促甲状腺素抑制的各项指南和正在进行中的监测实践[2]。

术后监测经历了由专注于放射性碘扫描到颈部超声检查和甲状腺球蛋白检测的转

变[2]。随着甲状腺球蛋白检测时代的来临，现在，内分泌专家已经有了一个敏感而特异性的生化标志，可监测复发疾病的形成与肿瘤负荷。由于复发多出现于甲状腺床或颈部，

高分辨率超声检查可用于复发的解剖定位。超声检查可发现的复发应尽可能行外科切除：复发分区未行规则淋巴结清扫时，复发肿瘤的切除术应遵循分区导向模式；复发位于曾行分区导向淋巴结清扫的区域，术中超声检查和影像引导下放置金属丝作为切除的指引，有助于确定不可触及的病灶。在高分辨率超声检查不能确定，而患者的甲状腺球蛋白水平有明确的升高时，可应用全身放射性碘扫描确定复发。该技术可进一步与CT、或促甲状腺素刺激的正电子发射体层摄影术/CT相结合，确定疾病的解剖定位[76,77]。目前，需再次强调的是尽可能减少患者并发症发生的方式，完成疾病的外科切除。病损不适合外科切除时，可采用放射性碘消融治疗，剂量取决于疾病负荷的程度和器官定位[7,78]。

特别考虑：儿童、家族型非髓样甲状腺癌和乳头状微小癌

儿童

与成人WDTC相似，儿童甲状腺癌占所有儿童恶性肿瘤的1%~2%，是最为常见的内分泌肿瘤[79,80]。1988~2000年的SEER数据显示，共有566例儿童甲状腺癌，90%为PTC或PTC的滤泡变异型，84%为女性，37%确诊时存在淋巴结受侵[81]。乳头状甲状腺癌的组织学亚型中，弥漫硬化亚型更常见于年轻患者，尤其是儿童和青少年。虽然该肿瘤早期向局部淋巴结和肺部转移，但预后较好[82]。与其他亚型相比较，实体/梁索变异型更为常见[83]。儿童甲状腺癌常发生转移，确诊时分别有90%和25%已发生颈部和远处转移[84,85]。与成人相比，儿童患者的总体预后更好，虽然儿童的肿瘤往往更大，且更容易发生局部转移，但15年生存率仍接近100%，强调了年龄是WDTC的最重要预后因素这一事实[86,87]。由于儿童的生存期很长，因此也容易在生命的某些时间点出现疾病复发，至少1/3的儿童甲状腺癌最终复发[88,89]。

作者治疗儿童甲状腺癌的方法大体上完全与成人相同，手术选择为甲状腺全切除术+同侧中央区淋巴结清扫。仅在体格检查、影像学检查或活检证实颈侧转移时，行颈侧淋巴结清扫。支持上述观点的事实在于：多因素分析明确显示，甲状腺全切除术与较小范围切除术相比，无病生存期更长，而儿童较成年人更容易发生局部的复发[90]。由经验丰富的外科医生行儿童患者的常规单侧中央区淋巴结清扫时，仅造成（与成人相同的）轻微并发症，可最大程度降低颈部中央区风险较高的再手术治疗的必要性，并清扫了最容易伴随转移的淋巴结[51,91-93]。再者，由于儿童甲状腺癌更多处于进展期，且放射性碘消融治疗和大负荷疾病之间存在负相关关系，因此首次手术时尽可能多切除病损非常必

要[94,95]。与成人一样，外科治疗的目标是在尽可能减少并发症发生的前提下，切除原发疾病，并同时切除局部病损，最大程度降低再手术的必要性。

家族性非髓样甲状腺癌

虽然家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）罕见，仅占所有病例的5%，但如果2个一级亲属患病，则个体在无高危射线暴露或其他遗传综合征情况下，有可能确诊本病[96,97]。FNMTC几乎总为乳头状癌，在3个一级亲属罹患甲状腺癌时，个体罹患该病的可能性为95% [98]。与非遗传性甲状腺癌相比，FNMTC局部病损的侵袭性更强；多中心肿瘤的发生率、甲状腺外浸润率、淋巴结扩散率和肿瘤复发率更高[96,99]。由于样本有限，难以作出总体良好预后的统计学预测，因此不清楚FNMTC患者的生存率是否低于非遗传性甲状腺癌。Triponez等发现，患者的无病生存率下降，尤其在2个以上直系亲属患病时，Alsanea等和Uchino等也观察到上述趋势[99-101]。考虑到局部病损负荷增加的可能性较大，且复发率较高，因此手术选择也是甲状腺全切除术+常规同侧中央区淋巴结清扫，根据术前影像学检查、体格检查或活检结果，确定颈侧清扫指证。

乳头状微小癌

随着颈部超声检查的应用或病理学发现的增多，乳头状微小癌（PMC）的诊断日渐增加，其比例正在达到流行程度[102]。乳头状微小癌是指肿瘤测定≤1 cm，发病率约占尸检系列的35%，一般而言，并不具有临床意义。然而，如果患者出现症状，最终病理学分析时显示侵袭性组织学表现，或伴随淋巴结转移，则必须积极治疗。

Mayo Clinic最近的研究中，共回顾了900例60岁以上年龄组的PMC患者[103]。确诊时，30%发生淋巴结转移，2%存在甲状腺外扩散，0.3%远处转移。PMC患者的总生存期可达20年，与同年龄组人群的预期生存期并无区别，局部淋巴结复发率为5%，甲状腺床复发率为2%，随访20年时无远处转移。总体而言，研究者认定PMC的预后良好。与普通人群相比，总生存期改变并无统计学意义，而且99%的患者无远处转移或癌症相关死亡危险，与首次治疗手段无关。

正因为如此，目前尚无PMC治疗的循证医学证据，很大程度上，治疗归结为哲学观点：假如治疗的目标是确保患者无残留疾病证据和复发最小化，则行甲状腺全切除术、中央区淋巴结清扫和放射性碘消融治疗；然而，如果治疗目标仅仅是最小程度干预，保证治疗相关并发症最小化，则更为保守的治疗方法也是合理的选择。ATA的指南建议，“无颈部转移情况下，单纯甲状腺腺叶切除术足以治疗微小的、低危的、局限于甲状腺

内的乳头状癌”（A级—建议R26）。另一方面，多灶性PMC（≥2个肿瘤）或淋巴结转移均建议行甲状腺全切除术[2]。

结语

事先计划且合理的首次外科治疗方案，并由经验丰富的甲状腺外科医生进行手术，联合促甲状腺素抑制和放射性碘消融的随访治疗，可使患者获得临床无病生存。然而，进展期疾病亚组患者必须接受更具侵袭性的治疗方案。目前，仍缺乏术前预测患者可能发生转移或复发的精确方法。甲状腺全切除术+常规预防性中央区淋巴结清扫，这一积极的首次治疗方案，可延长患者的无病生存期，确保并发症最小化，最大程度降低在危险的、存在疤痕组织的手术野进行再手术的必要性。应用甲状腺球蛋白测定和颈部超声检查行术后监测，可在病损负荷明显增加前诊断复发。有必要组成多学科医护团队治疗这些患者，并长期随访。团队内部的相互作用也是转化研究成果的基础，有助于发现下一代甲状腺癌的靶向治疗方法。正因如此，患者的预后持续向好，大多数有望治愈。高危患者以及伴侵袭性疾病和现有治疗方法下临床转归较差的患者，未来将获得更佳转归。

参考文献

表1

细胞病理学诊断和恶变危险，改编自Baloch等[37]，将FNA结果的传统分类与2007年NIH

共识会议提出的分类相结合。

细胞病理学诊断和恶变危险

传统FNA分类 2007年NIH会议

FNA分类

备选分类术语恶变的危险

良性良性<1%

非典型或不明确未确定意义的滤泡

状病损未确定意义的非典型病

损、非典型性滤泡状病

损、蜂窝样滤泡状病损

5%~10%

肿瘤

—滤泡状肿瘤 —Hürthle细胞瘤疑似恶性肿瘤疑似肿瘤

—疑似滤泡状肿瘤

—疑似Hürthle细胞瘤

20%~30%

50%~75%

恶性恶性100% 不充分无法诊断不满意

不充分

疾病的组织学分期、所占百分比和相应的5年生存率[8]。

占总例数百分比（%）确诊时组织学分期5年生存率（%）

59 肿瘤局限于甲状腺 99.7

34 肿瘤扩散至局部淋巴结 96.9

5 远处转移 57.8

3 未知 89.5

乳头状和滤泡状甲状腺癌的TNM 分期，源自AJCC 癌症分期手册[43]。

乳头状和滤泡状甲状腺癌的AJCC TNM 分期（第6版） PTC 和FTC<45

岁 5年生存率 分期 PTC 和FTC ≥45岁 5年生存率 任何T 、N 、M0 100%

I T1、N0、M0 100% 任何T 、N 、M1 100%

II T2、N0、M0 100% III T3、N0、M0 T1-3、N1a 、M0

95.8%

IVa IVb IVc T4a 、N0、M0 T4a 、N1、M0

T1-4a 、N1b 、M0

T4b 、任何N 、M0

任何T 、任何N 、

M1

45.3%

肿瘤（T ） 局部淋巴结（N ） 远处转移（M ）

Tx 原发性肿瘤无法评估 Nx 局部淋巴结不能评估 Mx 远处转移不能评

估

T0 无原发性肿瘤证据 N0 无局部淋巴结疾病

M0 无远处转移证据

T1 肿瘤≤2 cm 并局限于甲状腺 N1a N1b 仅VI （中央区）局部淋巴结受累

颈部或纵膈上群

局部淋巴结受累

（单侧或双侧）

M1 存在远处转移

T2 肿瘤>2 cm 、<4 cm 并局限于甲状腺

T3 肿瘤>4 cm 并局限于甲状腺，或轻微

扩散

T4a T4b 肿瘤侵犯皮下组织、喉、气管、食

管或喉返神经

肿瘤侵犯椎前筋

膜、包裹颈总动脉

或纵隔血管

疑似细胞分化良好

的甲状腺癌

细胞病理学专家检查和

术前影像学检查

（颈部US±CT）

诊断不确定

（非典型性FNA）

确诊 诊断性腺叶切除术

低危肿瘤

-PTC<1 cm，无淋巴结病-轻微侵犯的FTC

（无血管侵犯）-PTC>1 cm，或多灶性

-无血管侵犯的FTC

甲状腺全切除术

无颈部

淋巴结病

颈部

淋巴结病

充分的腺叶切除

甲状腺全切除术+预防行同侧VI区LNDx 甲状腺全切除术+中央区LNDx和选择性外侧LNDx

图1. 细胞分化良好甲状腺癌的外科切除。CT=计算机体层摄影；FNA=细针穿刺活检；FTC=滤泡状甲状腺癌；LNDx=淋巴结切除术；PTC=乳头状甲状腺癌；US=超声检查

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分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗现状 秦露

分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗现状秦露 发表时间：2017-06-15T15:03:47.123Z 来源：《医师在线》2017年4月下第8期作者：秦露唐雪莲 [导读] 甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，近10年来发病例数急剧增加，目前跻身于女性常见恶性肿瘤的第5位。 （荆州市中心医院普外三科；湖北荆州434020） 【摘要】外科手术依然是甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌的主要治疗手段，术后内分泌治疗被认为是重要的辅助治疗手段，其不仅可以防止术后发生甲状腺功能低下，而且能降低甲状腺癌患者术后的复发率及死亡率。 【关键词】癌；乳头状；甲状腺肿瘤 甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，近10年来发病例数急剧增加，目前跻身于女性常见恶性肿瘤的第5位。而分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，几乎占全部甲状腺癌的90％，包括乳头状癌( 85％) 、滤泡状癌 (10％)。近年来越来越多的研究表明，促甲状腺素（TSH）抑制治疗能够降低甲状腺癌的复发危险，另有学者认为几乎所有的DTC都是依赖TSH的，应尽可能完全抑制内源性的TSH分泌，这样对预防癌复发有一定意义[1]。 1DTC TSH抑制内分泌治疗的生物学基础甲状腺激素的调节主要依靠下丘脑-垂体-甲状腺自身调节系统，垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素的合成与分泌，当血中甲状腺素浓度达到一定程度时，系统负反馈抑制垂体分泌TSH，使甲状腺素合成与分泌减少。普遍认为TSH在甲状腺的发育中起主要作用，当TSH缺乏时，甲状腺体积缩小，而持续给予TSH时将使甲状腺重量增加，正常人血 TSH的测定值为0.5～ 4.5m u/L 。研究发现甲状腺肿瘤细胞存在TSH受体，TSH与癌细胞表面TSH受体结合，通过CAMP信号通路调节甲状腺特异基因甲状腺球蛋白(Tg) 、甲状腺过氧化物酶及钠碘转运酶等的表达，调节细胞的增生分化。故通过甲状腺素抑制垂体产生TSH，可以降低血中TSH浓度，抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长，预防甲状腺癌的复发或者促使转移灶缩小。 2 TSH抑制治疗及其目标值 TSH抑制治疗更多地应用于一开始就被诊断为有高复发风险的甲状腺乳头状癌患者，而对于甲状腺滤泡状癌患者来说，复发风险的高低对TSH抑制治疗无明显影响。有数据表明，特别是在高危组甲状腺癌患者中，抑制性TSH治疗可使患者肿瘤复发率和相关死亡率明显降低。欧洲肿瘤内科学会2012年关于甲状腺癌的临床实践指南也证实，TSH抑制治疗对具高危因素的甲状腺癌患者有明显疗效，而对低危患者效果不明显。尽管现在有较多关于TSH抑制治疗DTC的临床指南，但TSH抑制程度却仍未达成共识。2009年美国甲状腺协会建议，高危组且肿瘤持续存在的患者，TSH抑制到 <0.1mu/l,高危组的无瘤生存者，建议抑制 tsh在0.1～0.5mU /L ,5-10年初治低危组和无瘤生存低,危组患者建议TSH于正常低限(0.1～0.5mU /L) ,2012年欧洲肿瘤内科学会建议：低危组患者初治治疗后给予左甲状腺素钠替代治疗，尽量维持血清TSH在正常低限。而对于高危组患者，连续使用左甲状腺素钠替代治疗 3—5年甚至更长时间，使血清TSH< 0.1mU /L ,极大程度地抑制了甲状腺癌的复发并降低了死亡率[1]。2012年美国国立综合癌症网络的甲状腺癌治疗指南中TSH抑制治疗描述地更加详细，指南建议如有明确残余病灶或有高复发因素的患者，TSH需被抑制在0.1mU /L以下，无瘤生存低复发风险的患者，TSH只需抑制在正常值低限即可。但对于生物化学检查阳性,未见形态学肿瘤证据的低危患者(如血清Tg阳性、影像检查阴性) ，TSH需抑制在0.1～0.5mU /L[2] 。 3 常用的甲状腺素及其用量用法 2012年中国甲状腺结节和DTC诊治指南中建议使用L-T4，对已实施甲状腺全切术的DTC患者来说，抑制治疗的L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。在L-T4剂量的调整阶段，应在治疗起始后或改变药物剂量后4周左右检测血清TSH，抑制或替代剂量达足量之后 3～6个月再测 TSH；此后每6个月至 1年测TSH，或根据临床需要更频繁地监测。 甲状腺片中甲状腺激素的量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不宜用来长期抑制治疗。但当足量L-T4无法抑制TSH时，可考虑联合应用甲状腺片。有研究表明，单独用L-T4进行TSH抑制治疗时，血清FT4升高，出现高T4血症，而 TT3和FT4则在正常范围或降低, 单独使用甲状腺片时，易发生高 T3血症，而高T4血症发生率较低。血清中的 T4全部来自甲状腺的分泌，20％的 T4由甲状腺直接分泌，其余80％由T4转化而来[2]。甲状腺切除后的患者要求有更高的T4水平才可以达到组织需求相应的 T3水平。而高F4 水平易引发心血管不良反应，老年人尤甚。此时联用 L-T4 和甲状腺片，可以获得满意的替代治疗。两者替换剂量：40m g甲状腺片 =60ug L-T4。 4 TSH抑制治疗后Tg的监测 Tg由甲状腺合成，作为合成甲状腺激素的前体蛋白，是判断患者体内是否残留功能性甲状腺组织的重要标志物。国外研究证实，DTC 可合成或分泌Tg，监测血清中Tg水平是有效监测甲状腺癌患者术后有无残留病灶或复发的重要手段，尤其对接受甲状腺全切术和放射性碘治疗的患者，具有高度的敏感性及特异性。研究表明，Tg水平> 2ng/ml 应考虑有复发和转移。由于TSH是最为重要的调节因子，当停止TSH抑制治疗时，通过甲状腺素撤退可明显提高Tg检测的敏感性。但由于甲状腺素体内的蓄积作用，一般需停4周左右。这对于高危患者极其不利，可增加其复发率。对于年老体弱或伴有其他疾病的患者也会引起昏睡、虚弱、肌痛及情绪不稳等不良反应。当TSH抑制治疗时，尤其是长期使用超生理剂量甲状腺素，可出现亚临床甲亢症状，极易引起绝经后妇女骨质疏松，可引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和（或) 收缩功能失调等，加重心脏负荷和心肌缺血(老年人尤甚) ，引发或加重心律紊乱，特别是心房颤动，甚至出现心力衰竭，导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高[3]。 2012年中国甲状腺结节和DTC诊治指南指出，对于TSH<0.1mu/L或TSH0.1～0.5mU /L合并心脏病或甲亢的患者，应给予β受体阻滞剂治疗。而绝经后女性在进行TSH抑制治疗时，为减少骨折的发生率，需接受骨质疏松症初级预防：确保1000m g/d钙摄入，补充400～800U/d维生素D。对于TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松症诊断标准者，维生素 D应增至800-1200U/d，并酌情联合其他干预治疗药物。 5 结语 对于DTC术后患者，应实施内分泌治疗。高危组患者行TSH抑制治疗时应使TSH被抑制<0.1mU /L，低危组患者只需抑制在正常下限即可，在TSH抑制治疗期间，应定时监测Tg和TgAb，评估患者预后情况。由于个体对L-T4的反应效应不同，对内分泌治疗后所引起的亚临床甲亢不良反应耐受及反应不同，故至今仍没有一个确切详细的L-T4使用剂量表，剂量的调整仍依靠个体TSH抑制治疗后定期的TSH、Tg等的监测，必要时联用甲状腺片。因此，DTC患者术后的内分泌个体化治疗仍需要进一步研究。 参考文献 1.王佳峰葛明华分化型甲状腺癌促甲状腺素抑制治疗策略及进展国际耳鼻咽喉头颈外科杂志?1673-4106 2012年 36卷 5期, 288-291

甲状腺癌外科治疗的手术方式及其进展探讨

甲状腺癌外科治疗的手术方式及其进展探讨 发表时间：2016-12-08T13:56:59.620Z 来源：《航空军医》2016年第22期作者：刘颖1 史小英2 [导读] 针对各类手术方式的优缺点进行分析，以期为甲状腺癌外科治疗方式的选择提供参考依据。 1大荔县医院 715100；2西部空军452医院 610061 【摘要】手术治疗作为甲状腺癌临床治疗的核心方式，本文针对甲状腺癌患者采用各类手术疗法进行分析和总结，其中针对传统甲状腺癌手术治疗、术中甲状旁腺激素测定和神经监测以及内镜切除手术等进行综述，针对各类手术方式的优缺点进行分析，以期为甲状腺癌外科治疗方式的选择提供参考依据。 【关键词】甲状腺癌；外科治疗；进展；手术方式 甲状腺癌作为一种常见的临床内分泌相关肿瘤，近几年相关研究关于本病的患病率调查结果显示：甲状腺癌患病率呈现不断上升的趋势，此外，呈现出不断年轻化的态势，故采取科学有效的方式治疗甲状腺癌患具有重要的意义。从甲状腺癌的生物学特点以及病理分型进行分析。患者所采用的治疗方式存在差异，其中以外科手术为主包括病侧甲状腺腺叶联合峡部切除术、近全甲状腺切除以及病侧甲状腺腺叶联合峡部联合对侧腺叶大部切除。本文针对现今各种甲状腺癌外科治疗的手术方式及其进展进行探讨。 一、甲状腺癌患者的外科手术方式 （一）传统手术方式 传统甲状腺癌患者的手术方式主要包括病侧甲状腺腺叶联合峡部切除术、近全甲状腺切除以及病侧甲状腺腺叶联合峡部联合对侧腺叶大部切除三类[1]。就病侧甲状腺腺叶联合峡部切除术而言，其可用于甲状腺癌患者中的甲状腺腺体切除范围，此手术方式具以下优点：术后较少出现并发症；侧腺叶癌肿的复发率较低；可对患者的甲状腺功能予以保留。但有学者认为，甲状腺癌患者中约存在30%-80%于初诊时可见多发病灶，若采用此术式进行治疗，其治疗方式不彻底，存潜在病灶遗留隐患，而侧甲状腺腺叶复发率及肺转移率较高[2]。就病侧甲状腺腺叶联合峡部联合对侧腺叶大部切除手术而言，其优点包括：促使局部复发率及转移率、侧甲状腺微小病灶大幅度降低；若对侧甲状腺腺叶再现癌肿，可选择使用放射碘予以残留腺体消除，无须手术；并发症的发生率低。就近全甲状腺切除术而言，该类手术方式在日欧美等国家较为常用，其优点包括可对腺体双叶多的中心癌灶予以全部切除；术后采用放射碘检测复发、转移、治疗更为便捷；利于甲状腺球蛋白检测以及肿瘤的复发、转移监测；并发症发生率的降低；复发风险的降低以及生存率的提高，可有效防止出现二次手术并发症的现象。但该术式使在一定程度上提高了喉返神经受损、低钙血症、颈部血肿等术后并发症的风险。 淋巴结在甲状腺癌患者中较为常见，其超声检出率为30%左右，相关研究证实甲状腺伴淋巴结转移患者存在较高的复发率和死亡率，因此对于甲状腺患者颈部淋巴结的清扫尤为重要。清扫颈部淋巴结的主要手术方式包括传统型、选择性和改良型三种[3]。就传统型而言，主要是对于肿瘤累及周围组织患者；就改良型而言，肿瘤未突破淋巴结包膜、淋巴结较少患者较为适用；就选择性而言，对于Ⅵ区淋巴结的检查和清扫，Ⅵ区淋巴结阳性者适用Ⅱ-Ⅳ区淋巴结清扫。传统手术方式多在颈部造5-8cm的切口，切口形状多为低领长弧形或者“Y”、“H”、“ L”型切口，由于颈部解剖存在较为复杂的结构，且重要器官较多，故容易存在声嘶、出血等并发症，进而引起患者死亡+[4]。 （二）内镜切除手术 伴随医学技术的发展，微创手术在一定程度上降低此类事故发生率。内镜甲状腺切除术已成为甲状腺外科的关注热点，在甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿及伴甲状腺功能亢进等方面的良性病变中较为适用。该术式要求单纯结节的直径不超过6.0cm，囊性结节可超过6.0cm。该术式的效果较之于传统的开放性手术较好，不仅可缩短患者的住院时间还可有效缓解其术后疼痛感等。注意该术式不可用于≥6.0cm实性结节、不耐受全麻者、术后复发者、颈部放疗史者等，该术式的手术适应证有限且操作技术较为复杂、视觉效果较差、对切口要求较高。 二、甲状腺癌患者外科手术方式的研究进展 （一）术中神经监测 喉返神经损伤作为甲状腺手术中的一种较为常见的并发症，其诱发因素主要包括术中钳夹、切割、结扎、电灼伤、牵拉及压迫、缺血等。其操作方法主要包括以下及步骤：1打开颈鞘以能够使得同侧的迷走神经予以显露和识别喉返神经的目的，将采用探针刺激而获得的电信号结果记录为V1；2待气管食管沟的喉返神经得以显露后，将探针获得的信号值记为R1；3喉返神经全显露至Berry韧带解剖游离后，对其显露部的最近端予以测试，记录测试值R2；4于手术视野内采取彻底止血操作，其后对迷走神经予以测试，获得的信号值记为V2值。5比较V2、V1，R2、R1，喉返神经功能正常完整表现是而者信号未存在显著的减弱，引出V1信号，可将声带接触、监测故障、肌松状态影响等情况予以排除；喉返神经永久性损伤的表现是R2、V2信号出现丢失；术中监测时出现喉返神经肌电信号减少的情况应选择立即停止操作，防止出现喉返神经暂时性损伤。 （二）测定术中甲状旁腺激素 甲状旁腺功能低下为另一常见甲状腺手术并发症，其病发原因包括甲状腺再次手术、甲状腺癌、增加甲状腺切除范围、中央颈淋巴清扫术采取等。患者可能存在术后血钙方面的问题，故需要监测情况，故于术后早期采用口服钙剂等方式可实现防止出现低血钙的情况出现，但可致使无低钙血症者现反弹高钙而增加成本加重负担。测定术中甲状旁腺激素是一项辅助性的新技术，现已被应用于甲状腺外科手术中。甲状旁腺激素测定作为一项较为敏感的工具，不仅可对术后血钙正常与否予确定，还对术后低钙血症的发生风险予以确定。检测甲状旁腺激素可有效地防止出现低钙血症，还可准确地预测正常血钙、低钙血症的围术期。 三、小结 伴随医学技术的发展，目前临床上治疗甲状腺癌患者采用的手术方式逐渐朝着微创手术的方向发展，其不仅能够有效地提高甲状腺癌患者的术前诊断准确性，而且可以为甲状腺癌患者的手术成功率提供有效保证。 参考文献： [1]应则贵.甲状腺癌的外科手术治疗研究进展[J].中国乡村医药杂志，2014，1（4）：96-98. [2]陈祯勇.分化型甲状腺癌外科治疗的研究进展[J].当代医学，2013，19（301）：11-13.

中国甲状腺癌诊治的发展方向

中国甲状腺癌诊治的发展方向 导读我国甲状腺癌诊治的发展方向 我国甲状腺癌诊治的现状 近年来，国内外甲状腺癌的患病率快速攀升，甲状腺癌已经迈进最常见恶性肿瘤行列并迅速成为业界关注的热点和焦点。国内外的资料显示，从事甲状腺外科的医师数量近10 年来明显增加，但甲状腺癌的生存率除早期癌外并没有得到明显提高，许多晚期分化型甲状腺癌或者未分化癌的治疗效果仍不理想。 数十年前，国内专家更多强调外科术式的选择与应用，并形成较长时间的学术讨论与争鸣。而近年来学术思想的统一和创新发展已势不可挡，主体呈现显著的良性循环态势。通过专业同仁的不断努力，以往争论较多的外科治疗已逐渐趋于统一化、规范化，但目前我国从事甲状腺癌诊疗人员数目庞多，其学术背景和临床经验参差不齐，对甲状腺癌的发生发展及转归仍然存在认识不足，从而造成治疗欠规范，如治疗不足、过度治疗以及外科术式掌握不正确，同时包括整体诊断(术前、术中和术后) 的不精准，多学科协作诊治模式(MDT) 理念受条件限制无法实施等诸多现象和问题。 如何科学、合理地面对患病率急剧攀升、微小癌权重增加、MDT 理念不断深化等快速涌现的专科形势，是我们目前面

临的重大学科问题，也是专业同仁努力的方向，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会有义务和责任团结联合其他专业学会学组一道，共同将最新的甲状腺癌诊治理念推广到全国，带动不同地区及不同级别医院此领域的共同发展，将具有中国特色的甲状腺癌防治事业发扬光大，开启甲状腺癌临床诊治的专业新纪元。 甲状腺癌诊治进展 目前甲状腺癌的诊断已经由最初的触诊逐渐过渡到影像学诊断甚至分子病理诊断，这是以后甲状腺癌诊断方法的必然发展趋势。 治疗亦由最早的单纯手术切除逐渐过渡到外科手术、内分泌抑制治疗、放射性核素治疗甚至靶向治疗相结合的MDT 模式。外科治疗仍占甲状腺癌治疗的较高权重，已在理念以及技术和器械方面有了很大的发展。外科理念的发展主要体现在甲状腺外科的规范化治疗上，而外科技术及器械的发展也直接影响着甲状腺癌治疗的效果。对于一些晚期不能外科手术的患者，一些新型的分子靶向药物也随着生物科技的发展孕育而生，并为晚期甲状腺癌的内科治疗提供了新的方向。肿瘤头颈外科医生联合普通外科、耳鼻咽喉外科医师，尤其是核医学、内分泌、影像医学、病理学、流行病以及分子诊断专家们的共同加入，使国内甲状腺癌诊疗进入了一个的新时代。标志性的学术成果体现在2010 年国内专家制定了中

甲状腺癌外科治疗的回顾性分析

甲状腺癌外科治疗的回顾性分析 摘要】目的探讨甲状腺癌的临床病理特点、诊断和治疗，为进一步提高临床治 疗效果提供新的资料和思路。方法对32例甲状腺癌手术治疗病例的临床资料进 行回顾性分析。结果患侧腺叶全切除2例(6．25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除 2例(6．25％ )，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9．38％)。根治 切除8例(25％)；改良根治切除17例(53．13％)，其中，五保留改良根治切除3 例(9．38％)；无手术死亡，治愈30例(93．75％)，发生并发症6例(18．75％)； 甲状腺癌总体1、3、5年生存率分别为100％、92．86％、85.71％。结论肿瘤 的部位、术中冷冻快速切片、临床分期、术前B超等决定原发灶的手术方式。影 响甲状腺癌预后的因素有：性别、年龄、肿瘤大小、侵犯甲状腺外膜、临床病理 分期。 【关键词】甲状腺癌手术治疗生存率 甲状腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的0.2％(男性)～1％(女性) [1]，其中以甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状腺癌为多见，约占80％[2]。因与较常见的甲状腺结节难以鉴别，故在外科处理上较为棘手。我们自2004年1月至2008年12月收 治均经病理症实的甲状腺癌32例，现就外科治疗分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年1月～2009年12月我院共收治甲状腺癌32例，男9例(28.13％)，女23例(71.87％)。男女比例为1： 2.56。年龄15～73岁，平均40.53岁，31～50岁为高发年龄。均手术治疗并经病理确诊。 1.2 临床表现病史6天～5年，平均 2.8年。病史<1年13(40.63％)，l～10年16例(50％)，>10年3例(6.25％)。患者均以甲状腺结节入院，经B超检查证实单 发结节18例，双发结节5例，多发结节9例，钙化14例，沙砾样钙化2例。首 发症状多为颈前肿物，伴声嘶3例，伴颈前胀痛2例，伴吞咽不适1例，伴甲亢 症状1例；体检发现1例。所有病例术后石蜡切片均证实为甲状腺癌。 1.3 手术方式患侧腺叶全切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切除+峡部切除2例(6.25％)，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除3例(9.38％)。根治切除8 例(25％)；改良根治切除17例(53.13％)，其中，五保留改良根治切除3例(9.38％)。 2 结果 2.1 病理情况本组病理诊断为乳头状癌21例，滤泡状癌7例，髓样癌3例， 未分化癌1例（详见表1）。32例中25例有淋巴转移(78.13％)，气管瘤有淋巴 转移者占53.13％，颈内静脉周围转移者占40.63％，颈后三角淋巴转移者占 21.88％。本院临床诊断的病理符合率为40.63％。病理分期（按中国抗癌协会采 纳的UICC的TNM分期2002年第六版）I期16例(50．0％)，Ⅱ期14例(43.75％)，Ⅲ期1例(3.13％)，IV期1例(3.13％)。 表1 32例甲状腺癌的年龄和病理类型分布 2.2 手术并发症本组病例无手术死亡，治愈30例(9 3.75％)，发生并发症6例(18.75％)， 主要有一过性声嘶1例(3.13％)，永久性声嘶2例(6.25％)，暂时性抽搐1例(3.13％)，永久性 甲状旁腺功能低下2例(6.25％)。 2.3 术后激素抑制治疗术后口服甲状腺片40～80 mg／d或左旋甲状腺素片50～150μg／d，复查时视血清中T3、T4及TSH水平加以调整，维持T3、T4于正常水平线，而TSH水平<0.01 mmol／L。 2.4 随访随访患者28例，随访率为87.5％。随访期1～5年，平均随访32个月，其总体

碘治疗分化型甲状腺癌精编WORD版

碘治疗分化型甲状腺癌精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

北京协和医院核医学科林岩松 碘-131治疗是分化型甲状腺癌治疗的一个重要步骤 为什么分化型甲状腺癌需要碘-131进行“去残”治疗？ 颈部神经血管非常丰富，甲状腺组织与神经、血管及甲状旁腺的解剖关系密切，外科手术常常难以完全切除所有的甲状腺组织，残存的甲状腺组织可能存在甲状腺癌复发的隐患；由于甲状腺癌（尤其是乳头状癌）具有多灶生长的趋势，因此在残存的甲状腺组织中可能存在残余的甲状腺癌病灶，碘-131可以找到体内的残存甲状腺组织和残存的甲状腺癌病灶，通过碘-131在衰变过程中释放出β射线摧毁残余的甲状腺组织及可能存在的肿瘤病灶，通过这种“去残”治疗，达到预防和降低局部复发和转移的目的。 为什么碘-131也能治疗分化型甲状腺癌转移灶？ 甲状腺能生产甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必备物质之一。碘-131与碘具有相同的化学性质，口服后也能被甲状腺选择性摄取。绝大部分分化型甲状腺癌如甲状腺乳头状癌与滤泡癌也保留了摄碘功能，因此，在正常甲状腺组织被去除之后，这些甲状腺癌细胞就能摄取碘，利用碘-131所发射出的射线，可以有效地消灭局部及远处转移病灶中的肿瘤细胞，达到预防及控制肿瘤进展的目的。 分化型甲状腺癌需要哪些治疗？ 大多数分化良好的甲状腺癌的治疗历经“三步曲”：①甲状腺全切术；②碘-131治疗；③甲状腺激素抑制治疗。经过碘-131治疗与仅采取手术治疗的病人相比，其复发及转移的几率明显降低。

我科分化型甲状腺癌的131I治疗简要流程 1、下述甲状腺癌病人术后应进行131I治疗：Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者；所有年龄小于45 岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者；大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者；选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；侵袭型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）； 2、术后四周或停用甲状腺激素、低碘饮食四周以上； 3、复查近期（一个月内）甲功生化2+3；甲状腺球蛋白（Tg）； 4、复查近期肾功+肝功、血常规； 5、行131I全身显像（该项目需预约，一般于每周二服药；于周三行131I全身显像）； 6、核医学治疗医师对病人进行问诊、查体病历书写； 7、剂量制定，全科讨论，上级医生审核。 8、交代治疗的利弊及可能出现的不良反应，病人需签署治疗知情同意书； 8、每周二入西院观察室入院两天，星期四上午开始服用甲状腺激素（如优甲 乐、甲状腺片等）； 9、服用治疗剂量131I一周后行131I全身显像。 10、治疗后两个月复查甲功生化2+3+Tg，门诊随诊。

甲状腺癌的护理体会

甲状腺癌的护理体会 1 概述 甲状腺癌大约占所有癌症的1%，在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。我国上海市1960年发病率为1.02/10万，1972年为2.panjk/10万，1978年已升高对3.80/10万。据上海医科大学附属中山、华山医院统计，两院於1975～1985年共收治甲状腺疾患6432例，其中甲状腺肿瘤4363例，甲状腺癌占435例，为甲状腺全部肿瘤的10.1%甲状腺癌以女性发病较多，男女之比1∶2.58，以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异，在甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%。乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20～100岁，髓样癌多见于40～80岁，未分化癌多见于40～90岁。 2 病因 具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。 2.1遗传因素约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 2.2碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2ermil；较柏林等非流行高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。 2.3其他甲状腺病变临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2～5%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。 2.4放射性损伤用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。 在临床上，很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关。特别令人注意

专家讲座-郑泽霖-甲状腺癌治疗现状

·专家讲座· 甲状腺癌治疗现状 郑泽霖孙辉盖保东 130031 长春，吉林大学中日联谊医院外科 1甲状腺疾病的构成比 上海医科大学肿瘤医院1956年至1992年的37年间，经病理确诊的甲状腺疾病7 964例，中日联谊医院（原白求恩医科大学第三临床医院）1961年至2000年的39年间，经病理确诊的甲状腺疾病10 050例。两组数据在疾病构成比上的区别较大，见表1。 表1 上海和长春地区甲状腺标本构成比 类型上海长春 例数 % 例数 % 发育异常 甲状舌管囊肿 甲状舌管瘘 异位甲状腺 甲状腺囊肿 甲状腺炎 急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 纤维甲状腺炎 结核甲状腺炎 无法分类 甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺瘤 滤泡性甲状腺瘤 乳头状甲状腺瘤癌局切后正常甲状腺123 115 ？ 8 609 299 40 208 13 2 36 1416 109 1307 254 3505 3489 16 161 0.2 7.6 3.8 17.8 3.2 44.0 2.0 39 30 9 ？ 169 467 3 129 327 5 3 4540 87 4453 140 3622 3605 17 90 0.4 1.7 4.6 45.2 1.4 36.0 0.9 甲状腺癌 乳头状癌 滤泡性癌 髓样癌 未分化癌 鳞细胞癌其他恶性肿瘤其他 合计1573 1331 118 81 32 11 24 7964 19.8 0.3 100.0 955 592 238 38 51 36 17 11 10050 9.5 0.2 0.1 100.0

甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的有效性及价值

甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的有效性及 价值 甲状腺癌属于近年来临床中高发的甲状腺恶性肿瘤疾病，在全身恶性肿瘤疾病中占比约为1%，临床中多以乳头状癌最为常见，且多数患者的癌灶起源自滤泡上皮细胞。目前对于甲状腺癌患者的主要治疗方案为外科手术切除，具体术式方面又包括同侧切除术、局部切除术以及全切除术。本文将着重探究甲状腺癌患者采用甲状腺全切除术的治疗有效性和应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取2021年3月～2021年4月我院74例甲状腺癌外科手术病例，以其外科手术方案为标准分组，观察组（甲状腺全切除术组，37例）：男10例，女27例;年龄35～86岁，平均（57.6±0.3）岁。对照组（甲状腺局部切除术组，37例）：男11例，女26例;年龄33～87岁，平均（56.8±0.5）岁。2组线性资料在比较，差异无统计学意义（P0.05）。 1.2 方法 对照组行甲状腺局部切除术治疗，即针对患侧腺叶进行全切除并结合峡部切除术方案治疗，于直视下对静脉进行结扎，并对病变周边组织及血管进行钳夹，针对患侧腺叶以及峡部进行切除;同期观察组则改为甲状腺全切除术方案治疗，术前需全面检查以了解其病变情况，术中保持仰卧位，头部向对侧偏移，实施颈丛麻醉或者高位硬膜外麻醉，于直视下针对患者静脉深侧进行结扎，病变组织及血管利用止血钳夹进行夹注，针对甲状腺病变组织进行完全切除，同时手术操作期间对于疑似病變组织还需要快速行病理检查。术毕后常规缝合切口，同时结合其病症情况辅助应用甲状腺激素抑制剂以及核素等药物治

疗。 1.3 评估指标 （1）根据患者的甲状腺功能恢复情况等进行手术效果的评价，显效：甲状腺功能恢复至正常，且相关临床症状消退;有效：甲状腺功能明显改善，且相关临床症状大部分消失;无效：即症状及甲状腺功能等均未改善。（2）两组术后均随访6个月，统计其疾病复发率情况。 1.4 统计学方法 本文数据以SPSS 17.0分析，标准差以（x±s）描述，行x2检验，P0.05为2组差异有统计学意义。 2 结果 2.1 手术疗效比较 观察组的手术治疗总有效率97.30%，对照组89.19%，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。 2.2 术后复发率比较 观察组的术后复发率2.78%（1/36），对照组的术后复发率为12.12%（4/33），且两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。 3 讨论 甲状腺癌近年来临床发病率较高，此类患者的症状多表现为甲状腺功能减退以及低钙血症等，同时还可能诱发手足痉挛等并发症情况。目前对于甲状腺癌患者的外科治疗，手术方案包括甲状腺全切除术、局部全切除术等。本次研究中对于甲状腺全切除术的应用价值进行了对比和分析，从研究结果来看，观察组经治疗总体的手术治疗有效率高于同期对照组，并且术后随访期间发现观察组的复发率低于同期对照组。这提示，通过运用甲状腺全切除术，有利于提高甲状腺癌患者的治疗效果，并更好地降低患者术后复发风险。 综上所述，在甲状腺癌患者外科治疗中通过采用甲状腺全切除术，可有效的提高治疗效果并降低患者复发风险。

中国甲状腺结节与甲状腺癌诊治指南

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南 （外科部分）

3-2 甲状腺结节的手术治疗 3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证 下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。 推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。 3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式 在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经 定义： 甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式； 甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术； 甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织； 甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜； 甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织； 全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。 全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。 3-2-3 术后处理 手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。研究表明，甲状腺手术经验丰富（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。手术由于切除了部分或全部甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。因此，术后应当定期检测甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，应及时给予左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 推荐：建议由经过良好的专科培训或甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。 推荐：手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 二、分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC） DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）约占85%，甲状腺滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。一般来说，PTC和FTC的分期、预后均相似。DTC的某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型以及FTC的广泛侵润型等，总体复发率高、预后相对较差。因此临床上应根据合理的危险分层，细化外科处理原则，不可一概而论。 低分化型甲状腺癌（（poorly differentiated TC），此类肿瘤容易出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，临床生物学特点

甲状腺癌

流行病学 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为2～4：1， 发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。 病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 应用解剖 形态位置： 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第４～５气管软骨环 之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻 喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动 脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。 病理 一、病理类型 1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。 2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。 3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。 4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌 二、扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。

癌症现状

癌症现状： 二十世纪以来人类的生活环境污染日趋加剧、生活环境不断恶化、人们与致癌因素的接触越来越紧密，恶性肿瘤的发病率也逐年递增，恶性肿瘤已经超过心脑血管成为人类健康的最大敌人。 据公开资料显示，2017年2月世卫组织公布的数据表明，全球每年有1400多万新发癌症病例，预计到2030年这一数字将增加到2100多万。每年有880万人死于癌症，全球癌症死亡人数占总死亡人数的近六分之一，多在低收入和中等收入国家。许多癌症病例诊断过晚，癌症病例多是在癌症晚期才得到诊断和发现，治愈的机率较小，希望渺茫。目前我国癌症防治形势仍十分严峻，每年新发癌症病例约310万，死亡约250万。近20年来，我国癌症发病率呈逐年上升趋势，我国肺癌、乳腺癌、肝癌、肠癌、胃癌、食管癌、宫颈癌等还将不断上升，癌症发病对国家、社会和个人造成沉重的经济负担和心灵的创伤。中国进入全面防癌抗癌时代！ 2017年2月，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据，汇总了全国347家癌症登记点的数据。中国癌症统计一般滞后3年，最新公布的是2013年的发病和死亡数据。 癌症统计资料显示，在中国，每年新发癌症病例达429万，占全球新发病例的20％，死亡281万例。癌症防治已成为我国的重要公共卫生问题。 2017年2月，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据，汇总了全国347家癌症登记点的数据。中国癌症统计一般滞后3年，最新公布的是2013年的发病和死亡数据。

●全国每天约1万人确诊癌症； ●每分钟约7人确诊患癌; ●到85岁，一个人患癌风险36％； ●肺癌为发病率、死亡率双率第一； ●甲状腺癌快速上升； ●40岁之后发病率快速提升，80岁达到高峰； ●中等城市，如重庆、武汉，济南癌症发病率最低； ●小城市男性和大城市女性发病率高； ●大城市男性：前列腺癌和肠癌风险高； ●大城市女性：乳腺癌和甲状腺癌风险最高； ●癌症死亡率：小城市高，大城市低； ●死亡率排前的癌症主要是肺癌和消化系统癌症。 关注8大风险 ?预期寿命85岁时，累计患癌风险高达36％ ?癌症发病两头高，中间低：中等城市癌症发病率最低 ?女性癌症在大城市最高，男性癌症在小城市最高 ?50岁以下，成年女性发病率均高于男性 ?肺癌仍为我国癌症发病率、死亡率第一位，已与发达国家水平相当 ?消化道癌症是我国居民发病和死亡的主要负担 ?前列腺癌随城市化发展程度逐渐上升，大城市男性应提高警惕 ?甲状腺癌发病率上升趋势快，需格外引起重视 世界卫生组织：癌症早期诊断可拯救生命和降低医疗费用 癌症综合控制包括预防、早期诊断、筛查、治疗、姑息治疗和康复治疗。所有这些均应作为国家癌症控制计划的组成部分。世卫组织制定了全面的癌症控制指南，以帮助各国政府制定和实施相关计划，预防癌症，并为患者提供治疗。

甲状腺癌外科治疗65例分析

甲状腺癌外科治疗65例分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨甲状腺癌生物学行为、诊断方法与手术方式。方法对65例甲状腺癌的诊断及手术方式进行总结分析。结果65例均手术治疗，治愈63例，无手术死亡，发生并发症2例，并发症为误伤。结论甲状腺癌的诊断主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理检查，根治性切除和改良根治术可获满意效果。 【关键词】甲状腺癌;手术治疗;临床分析 [Abstract] Objective To esplore the biological behavior，diagnosing method and operative technique of thyroid carcinoma.Methods The diagnosing method and operative technique of 65 patients with thyroid carcinoma were made summary analysis.Results Among 65 cases undergone operation，63 cases were cured，without operative death and 2 cases appeared complications，which were accidental injury.Conclusion The diagnosis of thyroid carcinoma mainly depended on fast icy cross-section during operation could attain the satisfactory results.

分化型甲状腺癌的治疗进展

分化型甲状腺癌的治疗进展 【关键词】甲状腺癌 分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大多数，起源于甲状腺滤泡细胞，包括乳头状癌和滤泡细胞癌。乳头状癌是最常见的甲状腺癌，呈多中心性，无包膜，有1/3的患者可发生转移，最常转移的部位是淋巴结，其次是肺。滤泡细胞癌占甲状腺癌的5%～10%，有包膜，侵犯包膜是肿瘤扩散的特征，其预后依赖于肿瘤分化的程度和是否发生了扩散。滤泡细胞癌可转移至骨，引起溶骨性破坏。总的来说，分化型甲状腺癌的预后很好，即使在5%～20%有淋巴结转移的患者和10%～15%的有远处转移的患者，其10年生存率仍达80%～95%。导致预后较差的因素有：男性、高龄、肿瘤较大、分化较差、已有局部侵犯和远处转移。 1手术治疗 手术是最早使用的治疗方法，适用于所有直径大于1cm的甲状腺癌。在术式选择上，目前国外主张行甲状腺全切的占多数，国内一些学者也主张行甲状腺全切术，这一术式可以将甲状腺组织全部去除，也可以使血清甲状腺球蛋白（Tg）水平降到最低。甲状腺全切术对外科医生的要求较高，需要由经验丰富的医生来实施，以减少并发症如甲旁减、喉返神经损伤等的发生。甲状腺次全切除手术的风险较小，并发症发生率较低，但如果残留的甲状腺组织偏多，则对术后的进一步处理造成影响，用放射性碘对残余甲状腺组织的清除成功率会较低。

2手术后的进一步处理 回顾性研究表明，至少对于直径大于1cm的乳头状癌和滤泡细胞癌来说，手术后给予口服放射性碘清除残余甲状腺组织可以减少甲状腺癌的复发率，并且提高了生存率。这是由于放射性碘不仅可以摧毁颈部和其他部位的癌细胞，而且增加了下一步进行的放射性碘全身扫描的特异性。常用的放射性碘剂量为4000MBq[1]。在甲状腺全切后3～4周，当促甲状腺素（TSH）水平达到最高时进行残余甲状腺组织的清除效果最好。做残余甲状腺组织的清除时需要提供特殊隔离的房间，2～3d后体内的放射性碘水平便可以降低到不需进行隔离的水平，此时，需行治疗剂量的放射性碘全身扫描。通常放射性碘被甲状腺床、腮腺、胃肠道、膀胱所吸收，如果在其他部位有显影则提示转移灶。 3甲状腺癌的随访手段 3.1临床随访每6～12个月的定期随访，临床医生对患者甲状腺床和局部淋巴结的检查可以发现甲状腺癌的复发[2]。甲状腺切除后如果在甲状腺部位发现肿物，要高度警惕甲状腺癌复发。甲状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移，颈部各区中除颏区外其它各区均可累及。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，同时可循淋巴管向颈后三角区或向纵隔淋巴结转移，很少向颌下区转移。颈浅淋巴结在正常情况下不会肿大，一旦肿大，特别是颈前带状肌和胸锁乳突肌之间淋巴结肿大，即意味着存在淋巴道逆行转移，颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或侵及邻近的血管、神经和周围的软组织。约有4%的病

2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望(完整版)

2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望（完整版） 摘要 甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，近年来，发病率呈明显上升趋势。90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），其治疗主要采取外科手术为主的多学科综合治疗协作组（MDT）模式。手术切除和淋巴结清扫范围的规范化，术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术、颈部无瘢痕美容手术等新技术的开展和规范化应用，推动了甲状腺癌外科治疗的精细化、微创化，极大提升了安全性和治疗效果。通过早期发现和精准手术治疗，术后规范化长期随访，动态观察病情进展，及时调整治疗方案，尤其是对复发甲状腺癌再手术病人，可以进一步提高存活率和术后生存质量。对DTC发病机制深入探讨及关键调控基因靶点的研究，使更具有针对性的靶向药物应用于晚期甲状腺癌病人的治疗，为其争取了手术机会。医疗大数据、人工智能诊治系统的研发为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。 甲状腺癌是目前最常见的内分泌恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的实体肿瘤［1］。据我国国家癌症中心2019年最新发布的数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤第7位，女性位于第4位［2］。与2017年国家癌症中心发布数据相比，尽管甲状腺癌的发病位次没有变化，但是发病率仍有相对明显上升趋势［3］。甲状腺癌病理学类型中>90%是

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），主要包括乳头状癌和滤泡状癌［4］。临床中应坚持“早发现、早治疗”的原则。其治疗主要采取外科手术为主的综合治疗模式。手术是DTC治疗中的重要环节，直接影响术后治疗方案的选择和术后随访计划的制定［5］。此外，内分泌治疗、131I治疗、放疗及生物靶向治疗等在整个治疗过程中也具有重要的作用。本文对近20年甲状腺癌外科治疗理念变革、新技术的开展应用、术后规范化管理加以总结并探讨未来发展趋势。 1 甲状腺癌的精准诊断为手术治疗提供依据 1.1 超声检查和超声引导下穿刺活检术前进行超声检查和超声引导下穿刺活检可明确肿瘤病理学类型和手术切除的范围，术后复查则可明确肿瘤复发转移情况。美国甲状腺协会（ATA）2015年版《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》推荐，对于甲状腺结节病人，超声是首选的检查方式［6］。超声检查可以通过对结节的大小、形态、边界、纵横比、有无钙化及血流情况进行描述，进而综合评分并初步判断良恶性。但是该检查方法准确度与超声机器的清晰度及医生的临床经验相关。近年来，随着超声造影、弹性成像评分及三维成像技术的开展，超声判断结节性质的准确度进一步提高。细针穿刺活组织检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是确诊结节性质最准确的方法，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据。该项技术在我国开展较晚，为了规范该项技术的推广应用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等多个组织联合制定了《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共