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最新创建二甲医院各科室护理资料盒

1.护理部工作安排

2.护理管理文件

护理工作计划医院护理相关文件

聘用护士管理资料护理准入及人员管理

护理部月考核

护士长会议传达记录本

护士长手册

3.护理质量考核资料

4.护理安全管理

护理质量持续改进记录本患者身份识别管理

技术考核记录本护理风险防范措施

理论考试试卷护理不良事件成因分析

职能科室工作检查记录本患者安全管理制度

患者安全管理实施方案

5.护理应急预案及程序

6.护理绩效考核

医院应急预案汇编工作量统计记录本

护理应急预案与程序护理文书考核标准

应急预案与演练资料基础护理考核标准

各班考核标准

7.危重病人管理8.消毒登记本（大）

危重病人护理常规消毒剂使用档案

危重病人管理制度医疗废物处置登记本

危重病人护理持续改进各类物品消毒登记

护士长评估重点患者记录设备运行记录本

9.交接班登记本（大）10.查对登记本（大）

病区患者病情交接本医嘱查对记录本

物品交接登记本药物查对记录本

药品交接登记表助学查对记录本

11.临床操作告知程序12.技术操作考核标准及流程一般操告知程序护理技术操作标准

基础操作告知程序护理技术操作流程

疾病告知程序基本生命支持手册

13.技术操作并发症预防及护理14.业务培训及查房资料

业务学习记录本

业务查房记录本

医院相关业务培训记录本

科室工作计划表

专科业务培训计划及资料

护理管理制度记录本

15.健康宣教资料（大）16.患者满意度调查

健康教育资料

临床护理实践指南（2011版）

健康干预培训记录本

17.药品安全管理（大）18.医院感染管理资料（大）

药品管理制度医院感染管理制度

药品管理实施方案科室感染管理资料

药品不良反应登记本院感培训记录本

药物说明书及用药指导

19.常用设备仪器抢救物品资料20.带教培训及考核资料（大）

急救物品、药品管理及使用制度教学记录本

急救仪器操作流程教学查房本

急救培训记录本实习护士名单及考试卷

新入科人员培训记录本

21.优质护理服务资料

优质护理服务示范活动实施方案

二甲医院评审涉及制度的条款汇编

通知各科室：现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。美姑县人民医院达标办 2013年11月12日

《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度

11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

护理部需建立的材料

一、护理管理组织体系 1.医院护理体系各层人员结构及分布 2.护理管理组织结构图 3.护理部主任、副主任、科护士长、护士长任职资格 4.护理部人员职责界定及分工 5.护理部人员、护士长职位说明书 6.落实管理岗位职责、管理目标、考核记录 7.护理管理体系有效运行痕迹资料 8.护理工作五年发展规划 9.医院优质护理实施方案 10.年度护理工作目标计划 11.年度优质护理工作计划目标（PDCA） 12.季度护理工作安排、月工作重点（PDCA） 13.年度护理工作总结 14.对规划与计划的落实追踪分析、改进记录 15.护理垂直管理体系工作方案 16.三级护理管理体系有效运行资料 17.护理部与职能部门联席会议与协调机制 18.对执行《护士条例》监督追踪改进记录 19.护理人员分层原则与管理制度 20.医院责任制整体护理管理方案 21.各岗位护士工作职责（职位说明书） 22.护理人员分级管理档案 23.护理工作规范（印刷本） 24.护士长定期检查岗位护士工作质量、分析、整改资料 25.护理部对分级管理及护理规范监管、改进成效记录 26.医院护理管理目标及制度规范(册) 27.疾病护理常规、专科护理常规 28.护理操作规范 29.新业务新技术专科护理常规及补充资料 30.《临床护理操作实践指南》 31.科室护士长落实管理目标培训管理资料 32.修订制度、职责、常规等文件规定及程序 33.护理部对护理管理目标、护理标准、修订后执行检查、追踪、改进效果记录 34.科室落实、监督、改进效果记录 35.各种资料、文件卫生部《三级医院评审标准及细则（2011版）》卫生部各种护理文件信息资料

护理部各科室资料盒

护理部各科室资料盒一、护理行政管理（档案盒） 1.人力资源管理（多页文件夹）： 1.1护理部组织构架 1.2各班职责、工作流程、考核标准 1.3人员信息登记、人员技术档案（含身份证、毕业证、执业证、母婴保健证及其他培训取得的证明等） 1.4护理人员考核表 2.护理部及医院行政查房、制度、查房记录本 3.科室固定资产登记本、仪器设备使用与维护登记本 4.科室业务收入报表、月护理工作统计表、人员排班、考勤、请假单存单等（多页文件夹） 5.护士长工作手册、科室会议记录本、备忘录二、培训及考核（档案盒） 1.培训考核制度、夜班准入制度、在职人员科室及护理部年度培训计划、新入职护士培训及考核计划、培训资料（多页文件夹） 2.业务学习本、业务查房记录本 3.实习生带教计划、实习生入科及出科登记表（多页文件夹）三、考核原始资料盒（档案盒）科室所有考核资料存档。四、院感管理（档案盒） 1.医院感染管理制度 2.院感记录本（含培训；自查、院查及整改记录；生物监测） 3.医疗废物登记本五、护理质量控制（档案盒） 1.护理部及科室质控构架、职责及分工 2.文书书写管理本、基础护理管理本、急救物品药品管理本 3.科室基数药品、高危药品登记本 4.耗材领取、季度盘点表（长尾夹）六、下发文件、通知（多页文件夹） 1.文件、通知接受登记表 2.院内、院外、护理部、职能部门文件及通知（按时间顺序排序，科室人员学习签字后保留）七、制度与法规（档案盒） 1.医疗机构护理人员岗位职责与工作制度（含核心制度）（多页文件夹） 2.法规（含《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师》《母婴保健法》《药品管理法》《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院消毒卫生标准》《医院医德规范及实施办法》《传染病防治实施办法》）（装订成册）

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作 Prepared on 22 November 2020

目录医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

护理部应有的资料盒之欧阳家百创编

护理部应有的资料盒一、欧阳家百（2021.03.07）二、医院下发文件三、护理手下发通知四、护理部管理资料 1.护理部中长期规划、护理部年计划、总结 2.护理部工作手册：季度计划、总结；月计划、总结 3、护理部年夜事记五、护理管理组织及职责 1、医院护理管理架构图（行政、业务） 2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录 3.各级人员职责（护理部主任、病区护士长、各级护士岗位说明书 4.护理部人员名单、职责及分工；五、护理人力资源管理 1、全院护理人员汇总表（花名册）；（1）各学历护士比例。（2）医技科室护士数量、年龄、散布情况；医技科室护士数与病区护士数比例；（3）全院各科室床护比；（4）护理部护士调配管理资料

六、护理执业准入管理（1）护士准入制度及流程；（2）特殊岗位护士准入资料；（3）护士执业注册挂号表汇总六：各科工作计划、总结七：护理工作制度八：护理管理及专科护理流程九：健康教育资料十：护士在职培训 1、护理部在职护士培训计划； 2、全院考核成果表（操纵、理论） 3、业务学习课件资料（签到册、培训课件、图片）十一、新入职护士岗前培训 1、新护士岗前培训制度、计划； 2、新护士岗前理论培训课件 3、新护士岗前理论、操纵考核成果 4、新护士分派汇总十二：各科护理惯例十三：护理应急管理 1、应急梯队名单 2、各项应急调配记录 3、各类突发事件救治情况汇报或总结 4、应急演练计划、记录

十四：护理业务查房、疑难病例讨论、会诊 1、护理业务查房制度 2、护理业务查房记录 3、护理疑难病例讨论制度 4.护理疑难病例讨论记录 5、护理会诊制度 6、护理会诊记录十五：护理部会议记录 1、护士长例会本 2、院科会记录本 3、公休座谈会记录十六：医院考核月报表十七：护理质控检查资料 1、护理质量管理组织 2、护理质量管理委员会构架图 3、护理质量管理委员会职责、工作制度 4、年度护理质量质控计划、目标 5、护理质量继续改进计划 6、护理质量评价标准 7、护理质量与平安管理委员活动记录十八：护理质量管理资料 1、月护理质控计划 2、月、季、半年质量考核成果汇总

创建二甲医院各科室护理资料盒

1.护理部工作安排 2.护理管理文件护理工作计划医院护理相关文件聘用护士管理资料护理准入及人员管理护理部月考核护士长会议传达记录本护士长手册 3.护理质量考核资料 4.护理安全管理患者身份识别管理护理质量持续改进记录本护理风险防范措施技术考核记录本护理不良事件成因分析理论考试试卷患者安全管理制度职能科室工作检查记录本患者安全管理实施方案护理应急预案及程序 6.护理绩效考核 5.作量统计记录本医院应急预案汇编工护理文书考核标准护理应急预案与程序基础护理考核标准应急预案与演练资料各班考核标准） 8.消毒登记本（大 7.危重病人管理消毒剂使用档案危重病人护理常规医疗废物处置登记本危重病人管理制度各类物品消毒登记危重病人护理持续改进设备运行记录本护士长评估重点患者记录 9.交接班登记本（大） 10.查对登记本（大）医嘱查对记录本病区患者病情交接本药物查对记录本物品交接登记本助学查对记录本药品交接登记表 12. 临床操作告知程序11. 技术操作考核标准及

流程护理技术操作标准一般操告知程序护理技术操作流程基础操作告知程序疾病告知程序基本生命支持手册 13.技术操作并发症预防及护理 14.业务培训及查房资料业务学习记录本业务查房记录本医院相关业务培训记录本科室工作计划表专科业务培训计划及资料护理管理制度记录本 15.健康宣教资料（大） 16.患者满意度调查健康教育资料临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本 17.药品安全管理（大） 18.医院感染管理资料（大）药品管理制度医院感染管理制度药品管理实施方案科室感染管理资料药品不良反应登记本院感培训记录本药物说明书及用药指导 19.常用设备仪器抢救物品资料 20.带教培训及考核资料（大）急救物品、药品管理及使用制度教学记录本急救仪器操作流程教学查房本急救培训记录本实习护士名单及考试卷

护理部护理管理资料目录精编版

护理部护理管理资料目录一、法律、法规、规章、制度、职责、规范、常规 1、护理工作制度、各级护理人员职责 2、临床技术操作规范 3、各种疾病的护理常规 4、优质护理服务手册 5、护士条例 6四川省护理文件书写规范（医院护理部的补充规定） 7、护理部的协调制度 8、制度的监督与协调机制（记录本）二、组织管理 1、护理管理组织体系图 2、护理管理组织及职责 3、全院护士花名册 4、全院护士长花名册 5、全院护士职责结构表 6全院护士学历结构表 7、目标责任管理资料（1）护理工作长远规划（5年，护理部和各科）（2）年计划、半年和年终总结（3）各科的目标管理责任书（4）护士长手册三、护理人力资源 1、护士执业注册资料（专盒）（1）首次注册需要资料（2）再次注册需要资料（3）变更执业地点所需资料（4）护士考试合格成绩单复印件资料（5）注册登陆流程（6）全院护士注册统计表 2、各类护士的资质要求 3、各护理单位护士的人力的配置原则与要求 4、实际情况下的护理人力资源调配方案（1）调配资料（2）送往人事科、财务科、经管科的通知 5、紧急状态下的护理资源调配方案（1）重大疫情护理人员调配方案（2）大型车祸护理人员调配方案（3）食物中毒护理人员调配方案（4）紧急状态下的护理人力资源调配实施记录

四、“三基” “三严”与继续教育管理一盒 1、“三基”“三严”管理组织结构 2.护理人员“三基” “三严”与“继续”教育管理实施方案 3.护理人员“三基” “三严”与“继续”教育培训规划(包括各类护士) 4.年护理人员“三基”与“继续”教育培训计划、总结 5.年全院护士业务学习，操作示教安排表 6.护士长院外培训统计表和资料 7.护士长岗位培训班 8.护士长院内培训资料二盒 9.专科护士培训制度，培训计划，统计资料；专科护士培训班。资料在专盒 10.护理人员院外培训登记表及资料 11.各级各类护理人员院内培训资料 12.全院护士业务学习签到本，记录本 13.护理人员继续教育学分资料和统计本 14.理论考试的试卷【单独盒装】 15.操作考核表和统计本【单独盒装】五?护理质量管理与护理质量持续改进一盒： 1. 护理质量委员会成员，职责 2. 护理质量管理组织体系图 3. 院，科两级护理质量管理组成员名单 4. 护理质量考核小组的职责 5. 护理质量考核标准，护理质量考核 6. 护理质量管理是实施方案 7. 护理部护理质量奖惩办法 8. 质量管理委员会的开会记录 9. 重点护理环节的管理，应急预案与处理程序 (1)输血反应 (2)用药错误 (3)输液反应 (4)药物不良反应 2011年后：病人出入院，交接班”，健康教育 10. 质量检查的合格率标准以及每月的统计表 11. 护理部每月护理质量考核表【绩效表】二盒 10、护理部的简报 11、护士服务质量满意度调查情况汇总表，每两月一次【单月进行】 12、出院病例存在问题汇总表三盒

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。（3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。资料盒的制作

创建二甲医院各科室护理资料盒

1.护理部工作安排 2.护理管理文件护理工作计划医院护理相关文件聘用护士管理资料护理准入及人员管理护理部月考核护士长会议传达记录本护士长手册 3.护理质量考核资料 4.护理安全管理护理质量持续改进记录本患者身份识别管理技术考核记录本护理风险防范措施理论考试试卷护理不良事件成因分析职能科室工作检查记录本患者安全管理制度患者安全管理实施方案 5.护理应急预案及程序 6.护理绩效考核医院应急预案汇编工作量统计记录本护理应急预案与程序护理文书考核标准应急预案与演练资料基础护理考核标准各班考核标准 7.危重病人管理 8.消毒登记本（大）危重病人护理常规消毒剂使用档案危重病人管理制度医疗废物处置登记本危重病人护理持续改进各类物品消毒登记护士长评估重点患者记录设备运行记录本 9.交接班登记本（大） 10.查对登记本（大）病区患者病情交接本医嘱查对记录本物品交接登记本药物查对记录本药品交接登记表助学查对记录本 11.临床操作告知程序 12.技术操作考核标准及流程一般操告知程序护理技术操作标准基础操作告知程序护理技术操作流程疾病告知程序基本生命支持手册

13.技术操作并发症预防及护理 14.业务培训及查房资料业务学习记录本业务查房记录本医院相关业务培训记录本科室工作计划表专科业务培训计划及资料护理管理制度记录本 15.健康宣教资料（大） 16.患者满意度调查健康教育资料临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本 17.药品安全管理（大） 18.医院感染管理资料（大）药品管理制度医院感染管理制度药品管理实施方案科室感染管理资料药品不良反应登记本院感培训记录本药物说明书及用药指导 19.常用设备仪器抢救物品资料 20.带教培训及考核资料（大）急救物品、药品管理及使用制度教学记录本急救仪器操作流程教学查房本急救培训记录本实习护士名单及考试卷新入科人员培训记录本

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

护理部资料盒台账目录之欧阳家百创编

档案盒一：护理部管理资料欧阳家百（2021.03.07）插册一： 1、护理部中长期规划、护理部年计划、总结，及追踪分析；插册二： 1、护理部工作手册：季度计划、总结；月计划、总结；插册三： 1、护理部大事记档案盒二：护理管理组织及职责插册一： 1、医院护理管理架构图（行政、业务） 2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录插册二： 1、各级人员职责（护理部主任、科护士长、病区护士长、高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责、工作任务及权限）； 2、护理部人员名单、职责及分工；档案盒三：护理人力资源管理插册一： 1、全院护理人员汇总表（花名册）；（1）全院护士数量、年龄、职称、学历信息；

（2）各专业/岗位设置；（3）各层级护理岗位分配；（4）高职称、高年资护士在科室的人数；（5）各学历护士人数占全院的比例；（6）近3年非非护理岗位安排护士岗位数；（7）医技科室护士数量、年龄、分布情况；医技科室护士数与病区护士数比例；（8）全院各科室床护比；（9）护理部护士调配管理资料档案盒四：护理执业准入管理（1）护士准入制度及流程；（2）特殊岗位护士准入资料；档案盒五：护士执业准入护士执业注册登记表汇总档案盒六：护士夜班准入全院各科护士夜班准入表档案盒七：特殊护理单元护士准入全院特殊单元护士准入表档案盒八：优质护理服务（一） 1、优质护理服务实施方案2011-2013年；（护理部） 1、优质护理服务专题会议纪要 2、医院落实优质护理服务支持保障系统文件 3、基础护理试点计划

档案盒九：优质护理服务（二） 1、争创全国优质护理服务示范工程相关文件汇编（2010年） 2、基础护理规范手册 3、护理应知应会 4、护士礼仪与行为规范档案盒十：优质护理服务（三） 1、优质护理服务工程汇报 2、优质护理服务培训相关课件、签到表 3、护理人员在职培训计划档案盒十一：护理工作制度所有的护理工作制度档案盒十二：护理管理及专科护理流程档案盒十三：健康教育资料档案盒十四：各科护理交接流程档案盒十五：继续医学教育卷 1、医院继续教育文件 2、继续项目申报表 3、继续教育培训班通知 4、继续教育报名表 5、卫生局关于继续教育批复文件档案盒十六：护理常规档案盒十七：应急管理卷 1、应急梯队名单

护理部应有的资料盒

护理部应有的资料盒一、医院下发文件二、护理部下发通知三、护理部管理资料 1.护理部中长期规划、护理部年计划、总结 2.护理部工作手册：季度计划、总结；月计划、总结 3、护理部大事记四、护理管理组织及职责 1、医院护理管理架构图（行政、业务） 2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录 3.各级人员职责（护理部主任、病区护士长、各级护士岗位说明书 4.护理部人员名单、职责及分工；五、护理人力资源管理 1、全院护理人员汇总表（花名册）；（1）各学历护士比例。（2）医技科室护士数量、年龄、分布情况；医技科室护士数与病区护士数比例；（3）全院各科室床护比；（4）护理部护士调配管理资料五、护理执业准入管理（1）护士准入制度及流程；

（2）特殊岗位护士准入资料；（3）护士执业注册登记表汇总六：各科工作计划、总结七：护理工作制度八：护理管理及专科护理流程九：健康教育资料十：护士在职培训 1、护理部在职护士培训计划； 2、全院考核成绩表（操作、理论） 3、业务学习课件资料（签到册、培训课件、图片）十一、新入职护士岗前培训 1、新护士岗前培训制度、计划； 2、新护士岗前理论培训课件 3、新护士岗前理论、操作考核成绩 4、新护士分配汇总十二：各科护理常规十三：护理应急管理 1、应急梯队名单 2、各项应急调配记录 3、各类突发事件救治情况汇报或总结 4、应急演练方案、记录十四：护理业务查房、疑难病例讨论、会诊

1、护理业务查房制度 2、护理业务查房记录 3、护理疑难病例讨论制度 4.护理疑难病例讨论记录 5、护理会诊制度 6、护理会诊记录十五：护理部会议记录 1、护士长例会本 2、院科会记录本 3、公休座谈会记录十六：医院考核月报表十七：护理质控检查资料 1、护理质量管理组织 2、护理质量管理委员会构架图 3、护理质量管理委员会职责、工作制度 4、年度护理质量质控方案、目标 5、护理质量持续改进计划 6、护理质量评价标准 7、护理质量与安全管理委员活动记录十八：护理质量管理资料 1、月护理质控计划 2、月、季、半年质量考核成绩汇总

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

护理部资料盒台账目录之令狐文艳创作

档案盒一：护理部管理资料令狐文艳插册一： 1、护理部中长期规划、护理部年计划、总结，及追踪分析；插册二： 1、护理部工作手册：季度计划、总结；月计划、总结；插册三： 1、护理部大事记档案盒二：护理管理组织及职责插册一： 1、医院护理管理架构图（行政、业务） 2、医院护理管理组织文件、各护理管理组织活动记录插册二： 1、各级人员职责（护理部主任、科护士长、病区护士长、高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责、工作任务及权限）； 2、护理部人员名单、职责及分工；档案盒三：护理人力资源管理插册一： 1、全院护理人员汇总表（花名册）；全院护士数量、年龄、职称、学历信息；

(新)护理部各科室资料盒

护理部各科室资料盒档案盒一、人力资源 1、科室护士花名册 2、护理人员技术档案 3、护士职业资格复印件 4、紧急状态下护理人力资源的调配方案 5.护理应急小组人员名单 6.继续医学教育登记本档案盒二、培训及考核 1.培训考核制度 2.护理人员年度理论、操作培训计划及培训安排（岗前、轮转、新进护士培训、在职培训、护理规范、核心制度、应急预案、应急演练记录等培训的计划）、各种培训总结 3.培训签名，培训资料，培训考试题 3、护理人员考核记录档案盒三：护理管理 1、护理部工作制度和护士长会议记录及科务会记录 2、各班各级人员职责 3、目标责任书 4、科室年度工作计划及总结 5、护士长工作手册 6、护理操作技术规范及质量标准

7、《临床护理技术操作并发症与应急处理》 8、医院护理病历书写规范 9、护士分级管理能力要求及岗位说明 10、转科交接登记制度及流程 11、患者病情评估管理制度、操作规范与程序档案盒四：护理质量 1、科室质控小组文件及护理质量考核标准 2、科室质控记录及质量检查反馈单 3、护理质量持续改进方案 4、护士长行政查房和科室护理业务查房记录 5、护理工作量统计 6、满意度调查 7、护理疑难病例讨论 8、科护理质量考核监测记录 9、急危重症护理常规 10、专科护理常规 11、《临床护理实践指南》 12、抢救物品、药品、设备、仪器的登记本、维修记录本档案盒五、考核原始资料科室所有考核资料存档。档案盒六、院感管理 1.医院感染管理制度

2.院感记录本（含培训；自查、院查及整改记录；生物监测） 3.医疗废物登记本 4.各类物品消毒登记 5.院感培训记录本 6.输血不良反应登记表档案盒七.交接班登记本 1.病区患者病情交接本 2.物品交接登记本 3.药品交接登记表档案盒八.护理质量控制 1.护理部及科室质控构架、职责及分工 2.文书书写管理本、基础护理管理本、急救物品药品管理本 3.科室基数药品、高危药品登记本档案盒九.护理安全 1、十大安全目标 2、护理不良事件登记、报告表及处理讨论分析记录 3、药物不良反应登记 4、临床护理应急预案 5、跌倒、坠床、压疮报告及登记 6、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程 7、非惩罚性不良事件报告制度 8、急危重症患者处理应急预案 9、医嘱制度和口头医嘱核对执行流程

医院二甲评审医务科

医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)

护理--资料盒

“二甲”复审各科护理部资料盒目录一、人力资源管理：1、科室护理人员信息（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、。专业技术职称，上岗证、毕业证、职称证书复印件必备）。、技术职称职责、各班工作职责（岗位职责）2、本学科组织机构示意图、人才梯队情况。3、科室人员紧急替代资料：4①、本科室紧急替代制度、程序、方案。②、紧急替代人员的有效联络方式。5、科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业资格需要在带教老师带。）}教下值班、护理人员绩效考核制度及分配方案、分配记录。6、人员变动记录。7、科室论文发表登记及复印件。8二、护理质量持续改进：1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理质量工作计划，科室质控方案。科室护理质量管理小组成员名单及职责，至少每月召开一次会议，对科室护理质、2．量与安全监督检查记录、评价记录、改进措施。对落实改进的意见成效进行自我评价，提出再改进意见，有小组会议记录。3、护理缺陷管理：（1）护理缺陷管理小组。（2）护理缺陷的评定标准。（3）坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。（4）压疮的诊疗护理规范。（5）护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效果评价）。（6）护理缺陷小组会议记录本。）患者投诉登记处理记录本。（73、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、效果评价）。 4、护理部下发的护理工作各项质量考核标准。护理部下发的护理质量检查通报。5、护理部下发的护理质量检查反馈。6、、定期自查、评估、分析、整改记录。7三、护理常规、操作规范、应急预案。护理常规（包括专科疾病增加护理常规）1、。操作规范（包括专科技术操作规范）2、卫生行政部门制定的应急预案：全院性应急预案；科室应急预案。3、、应急预案演练记录。4、各级人员岗位职责、工作流程。3四、护理安全管理：、护理安全管理制度；患者安全管理实施方案。1、患者身份识别制度与流程。 2、护理缺点及差错事故（不良事件）分类评定标准；护理风险防范措施。 3、主动上报不良事件的制度、流程。45、护理差错事故、坠床、跌倒及不良事件记录和讨论分析整改记录，不良事件反馈表。、查对制度，医嘱查对记录本、药物查对记录本。6 7、急救物品、药品管理及使用制度，急救仪器操作流程，急救培训记录本。、毒、麻、限制、剧毒药品使用管理制度、记录本。8、急救仪器操作流程。9、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。10、对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况。 11、每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估。 12、患者十大安全目标管理制度执行监管记录本。1314、“危急值”报告制度与流程，有培训记录，本部门相关人员知晓本部门“危急值”，有“危急值”记录本。项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”、邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结。15． 16、本科有保障患者合法权益的相关制度、保护患者隐私的相关制度和具体措施、投诉管理制度、处置流程、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程。、投诉成因分析等。17医院感染管理五、院感制度，包括医院感染各种制度