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广东省中小学生健康检查表

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 1组织机构设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员 2平面布局检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离 3制度规程制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护档案建立健全职业卫生档案建立健全劳动者健康监护档案 6作业现场工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 7 材料和设备管理对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病危害后果承担责任 8警示标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区 9应急设备对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

健康教育检查表

住院病人护理健康教育检查表科室：评价时间：年月日项目分值患者床号、姓名及扣分值评分方法扣分原因床床床床床 1.制定相关疾病健康教育计划，并建立健康教育记录本。10 没有不得分，不完整处扣1分。 2.每位病人应有相应的《健康教育实施及出院指导记录单》，出院后归档，对已宣教内容，应有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者签字，签名字迹工整。10 床头无健康宣教计划单、护士签名不工整扣1分，未及时宣教、加强扣2分。 3.认真执行患者健康教育制度，健康宣教内容记录完整、准确，宣教者采取适宜的形式，在适当的时机进行健康宣教。10 一处不符合要求扣1分。 4.健康教育效果（1）责任护士应及时对病人及家属进行入院介绍，包括病区环境、探视制度、床旁设施，安全教育、护理级别及科护士长、主管医生、责任护士的姓名。10 入院介绍不及时，不熟悉环境，不了解探视制度，不能说出相关人员名字各扣1分，护理级别不知晓扣2分。（2）疾病相关知识：病人或家属应知道疾病名称、治疗原则、护理配合要点，操作相关内容、疾病主要诱因、原因，防治知识：正确卧位意义，活动的目的，预防并发症的注意事项。10 不知道疾病名称、诱因、原因、防治知识，治疗原则，配合要点扣1分，护士操作前未告知扣2 分。（3）术前病人应知道术前各项准备的意义，配合要点等，术后病人应知道各类管道放置的目的和注意事项，饮食种类及有效止痛的目的及方法。 10 每处不符合扣1分。

（4）饮食知识：能回答出饮食原则，具体食物名称，搭配。 5 不能说出饮食原则扣2分（5）用药指导：能回答所有主要药物的名称，作用，副作用及注意事项，尤其知晓口服药相关事项。10 口服药不知晓扣3分，其他一项不知晓各扣1分。（6）特殊检查注意事项及检查前准备：病人应了解所做化验检查的名称，目的、意义、配合方法。 5 一项不能回答扣1分。（7）康复指导：讲解康复锻炼的方法、意义及注意事项。 5 一项回答不全扣2分。（8）出院指导：病人在出院前，护士应及时对病人或家属进行出院宣教，包括：①出院后的休息时间、活动方法、活动量②功能锻炼方法③饮食营养知识④用药知识⑤注意事项⑥复诊时间10 出院教育不及时或是提前签名未实际执行者扣2分，其他一项不了解各扣1分。 5.认真执行健康宣教评价工作，并有评价者签名，对不掌握内容及时进行宣教。5 评价不及时或未进行评价不得分，漏签名或字迹不清扣1分。应得分100 100 100 100 100 100 扣分实得分平均分检查数合格数合格率% 评价阶段：A刚入院B治疗中C术后D即将出院 --- 备注：请根据患者评价阶段将相应选项A、B、C、D填到左侧空格内。责任护士注：以患者为单位评价≧95分合格检查人：

职业健康检查表

体检序号姓名Array单位单位工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）编号：XKSZW/CX19A-2004 职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：地址：书编号：联系：中华人民国卫生部制

说明 1、本表是根据中华人民国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的。 2、体检表应贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天向设区的市级卫生局提出申请鉴定。

总工龄：接害工龄：婚姻状况：户口所在地：：家庭住址：单位地址：邮政编码：联系: 毒害种类和名称：

二、既往病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：三、月经史：（停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；六、其它：

小学生心理健康调查表

小学生心理健康的调查问卷这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。学校：班级：性别：选择题 1、你上学读书是为了（） A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱E.同学问好玩 2、课堂上老师提问（） A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答E、一般不回答 3、老师布置的作业（） A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心、不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安（） A、是 B、不是 6、看电视遇到伤心或感人处时（） A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群观点D、孤独E、自卑 8、见了认识的长辈（） A、主动热情招呼 B、不好意思，躲起来 9、家里来了陌生客人（）

A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受到委屈时（） A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 12、你心中的秘密最想告诉（） A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说 13、当别人不小心踩了你一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、对小动物，你（）

A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 15、学校做清洁时（） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做 16、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 17、做事不成功时，你是（） A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助D、不再做 18、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯 19、竞选干部时（）

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：

３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

中小学生健康检查表规范

中小学生健康检查表规范文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

学生在校期间如有传染病的发生，及时、准确地报告市疾控中心（在经医院确诊或实验室检查）。顺序：学生—班主任—卫生室—校长室+县疾控中心、县教育局二、晨检制度在传染病流行季节，加强晨检工作。对患传染病的学生班主任老师及时与家长联系，做到及时发现、及时隔离治疗，并对已发生传染病班级的其它健康学生要进行预防性服药，如扳兰根、维生素C等。三、消毒制度认真做好教室、专用教室消毒工作，对发生传染病的班级和住宿部要重点消毒，勤洗晒衣被并用紫外线消毒车和含氯消毒液喷洒、揩擦消毒。四、病愈后复课要求根据不同的传染病隔离时间来决定隔离期限，隔离时间不到的必须要有医院传染病科证明，并由卫生室复检后学生才能进教室上课，反之仍作为病未愈不能来校上课。五、传染病流行季节，加强这一内容的健康教育，教育学生勤洗手，及时做好学生的计划免疫，防止交叉感染。

中小学生健康体检表

体检编号：中小学生健康体检表学校名称：生源：城市 / 乡村姓名：性别民族年级班级学籍号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病 □地方病□过敏史□其它枣庄市教育局监制枣庄市卫生局

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！ 2014年工作总结及2015年工作计划（精选） XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。一、主要工作开展情况 (一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。 (二)顺利完成保电专项工作。本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

中小学学生健康知识行为调查表

舟山市中小学学生健康知识行为调查表学校名称：班级答对题一、是非题（打“√”或打“×”） 1、健康不仅是没有疾病，而且还包括身体的、心理的、社会适应的完好状态。（） 2、良好的饮食习惯应该是：（1）一日三餐，定时定量；（2）不挑食、偏食；（3）少吃或不吃零食；饭前便后要洗手。（） 3、正确的刷牙方式应该是：顺着牙缝刷，上牙往下刷，下牙往上刷，咬合面来回刷，里外都要刷。（） 4、合理营养就是多吃鸡、鸭、鱼、肉、蛋、奶，少吃粗粮蔬菜和水果。（） 5、在我国，伤害已经成为第5个死亡原因。自杀、车祸、淹死是伤害的前三位死亡原因。所以，中小学生要树立安全意识，预防伤害发生。（） 6、预防心脑血管病必须从小做起，应该少吃动物脂肪含量高的食物；保持乐观的情绪；加强体育锻炼，养成不吸烟、不酗酒的良好习惯。（） 7、当家里有人生病需要抢救时，可以拨打急救电话，号码是120。（） 8、心理卫生保健要求：一是保持情绪稳定，心情愉快；二是正确处理各种人际关系。（） 9、预防沙眼与红眼病的有效方法之一是毛巾、面盆、手帕每人专用。（） 10、与艾滋病病人握手、谈话、拥抱、共同进餐、共同办公、蚊虫叮咬都不会传染艾滋病。（）二、选择题（单选题）： 1、预防流行性感冒错误的做法是：（） A、加强体育锻炼 B、经常开窗通风 C、流行时多去公共场所 2、预防煤气中毒的方法是： A、防止煤气泄漏，睡觉前或不在家时要及时关好煤气开关

B、使用煤气炉时要开换气扇 C、最好不要将煤饼炉放在室内使用 D、以上都对 3、在行路时，应该遵守交通规则，我们应该怎样过马路？（） A、走斑马线，红灯停、绿灯行 B、只要没有车子，随便哪里都可以 C、别人闯红灯，我也可以闯 4、你对吸烟的看法是：（） A、吸烟是有风度的表现 B、吸烟是一种个人爱好，无所谓好与不好 C、吸烟有害健康我们要做不吸烟的新一代 5、如何保持心情愉快（） A、遇到不顺心时要冷静分析原因，克服困难 B、多参加文体活动 C、多与老师、家人和同学交谈 D、以上都对 6、人的一生中，你认为下列哪个信念最重要？（） A、成绩第一 B、金钱第一 C、健康第一三、从小养成良好卫生习惯对人的一生都有好处，下列行为你是怎么做的呢：

健康教育需求问卷调查表

健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“V” ，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！ 1、您的年龄：A 20岁以下B、20-35岁C、35-50岁 D 、50-65 岁 E 、65 岁以上 2、您的学历：A、文盲B、小学C、初中D、大学 E 、大学以上 3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘）B、离/退休 C 、下岗/待业D、在学E 、其它_______________ 。 4、您是否参加过以下的健康宣传活动： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它_________ 。 5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动： A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F 、妇女保健 G 、儿童保健 H 、家庭保健 I 、健康素养 J 、中医宣传K、控烟宣传L、肿瘤宣传M、其它____________________ 。 6、您希望参加什么形式的健康教育活动：

A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动F免费体检G其它_____________ 。 7、您没有参加活动的原因： A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E 、形式单一 F 、其它______________________ 8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为： A 、有 B 、一般 C 、和以前没变化 D 、不知道 9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：谢谢您的支持和参与！北城社区卫生服务中心三河市东杉医院