第二节肝性脑病发病机制

肝功能不全

(hepatic encephalopathy)

教学目标

1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及

其英语词汇

2.掌握肝性脑病的发病机制

3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭

的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因

4.了解防治原则

第一节概述

一、概念：

各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。

二、肝脏疾病常见病因和机制

（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎

（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。

（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；

（四）免疫性因素

（五）营养性因素

三、肝功能不全

（一）肝细胞损害与肝功能障碍：

1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍

2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：

3．胆汁分泌和排泄障碍

4．凝血功能障碍

5．生物转化功能障碍

（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

（三）肝星形细胞与肝纤维化

（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍

（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍

第二节肝性脑病发病机制

一、氨中毒学说

1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。

2.血氨↑的原因：

(1)氨产生过多：

(2)氨清除不足：

3.氨对脑的毒性作用

(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP

(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑

二、假性神经递质学说

1.主要论点：

严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。

2.假性神经递质的生成

MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺-3.假性神经递质的作用

(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍

(2)干扰正常递质的合成

三、血浆氨基酸失衡学说

主要论点：

严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱

2 失衡的原因和机制

（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；

（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）

第三节肝性脑病的诱因

一、氮的过度负荷

消化道出血

高蛋白饮食

输陈旧血

便秘

氮质血症

炎症

二、酸碱平衡紊乱

三、某些药物应用不当

四、其他

第四节防治原则

一、针对氨中毒学说：

1.降低肠道内氨的生成和吸收

2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨

二、左旋多巴的应用。

三、复方氨基酸溶液的应用

第四节肝性肾功能衰竭（hepatorenal failure）

一、概念：

是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性的肾功能衰竭。（hepatorenal syndrome,HRS）

二、类型

1.肝性功能性肾功能衰竭

病因：肝硬化后期

特点：无器质性病变。

2.肝性器质性肾功能衰竭

病因：重症爆发性肝衰

特点：肾小管坏死。

三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制

（一）肾血流动力学异常

（二）肾血管收缩

1.肾交感神经张力增高

2.肾素-血管紧张素系统活动增强

3.激肽释放酶-激肽系统活动异常

4.前列腺素合成不足

5.内毒素血症

6.假性神经递质蓄积

四、防治原则

人工肝

肝移植

作业：1.肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？

答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血症；低钠血症。

2.肝功能不全时为什么会发生低钾血症？

答案：肝受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。低钾血症和由此引起的代谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。

3.为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？

答案：①通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。

②枯否细胞功能受到抑制，使内毒素进入体循环。③内毒素从结肠漏出过多。④内毒素吸收过多。

4.为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？

答案：重要作用：①肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；②清除活化的凝血因子；③制造纤溶酶原；④制造抗纤溶酶原；⑤清除循环中的纤溶酶原激活物。主要表现：①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多；③循环中抗凝血物质增多；④易发生原发性纤维蛋白溶解；⑤血小板量与功能异常。

5.为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？

答案：血氨增高原因：①氨清除不足；②氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：①干扰脑组织的能量代谢；②使脑内神经递质发生改变；③对神经细胞膜有抑制作用。

6.假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？

答案：正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。当肝功能严重障碍或有门体侧支循环时，这些胺类即可通过体循环而进入中枢神经系统，并且在脑细胞非特异性β-羟化酶作用下被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，又称假性神经递质，当其在脑干网状结构中增多时，则竞争性取代正常（真性）神经递质而被神经末梢摄取和贮存，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。

7.简述肝性脑病GABA学说的主要内容

答案：肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性的GABA，导致血液GABA浓度增高，后者可通过血恼屏障进入脑内，与突触后膜GABA受体结合增多，导致氯离子内流使细胞发生超极化，从而使脑的功能被抑制。

8.神经毒质对脑的毒性作用有哪些？

答案：①干扰脑的能量代谢（如氨）；②抑制脑细胞的内呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；③抑制脑细胞膜钠泵活性（如硫醇、酚类）；④使神经传递功能障碍（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）；⑤对神经突触的毒性作用（如短链脂肪酸）。

9.简述肝性脑病的诱因诱发作用的机理

答案：①神经毒质之间及其与代谢异常之间的协同作用；②血脑屏障通透性增高；③脑的敏感性增高。

论述题

1.试述肝性腹水如何形成？

答案：门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍、肾小球滤过率的降低、醛固酮过多以及排钠激素活力减低。

2.试说明肝性脑病病人血浆氨基酸失衡的原因？

答案：由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症。后者可增加骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄入和分解，故血浆的BCAA 水平下降。

3.试说明肝性脑病发病机制的当前观点？

答案：①高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，从而导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增高。为了保持血糖的正常水平，这时胰岛素分泌也增多。增高的胰岛素分泌使肌肉、脂肪组织摄入BCAA增多，导致血浆BCAA水平下降。由于胰高血糖素增强分解代谢的作用，使得AAA水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。②高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，谷氨酰胺增多促进中性氨基酸通过血脑屏障入脑，或减少中性氨基酸从脑内流出。根据上述假设，肝性脑病不但依赖血浆氨基酸之比值，而且还取决于氨。从而休整了假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡学说。

③最近研究证明，高血氨直接增强抑制性神经递质GABA能神经传导，故氨与GABA的作用是相互协同的。

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肝性脑病常见诱因分析及护理体会

肝性脑病常见诱因分析及护理体会 目的：探讨肝性脑病的常见诱发因素及护理经验。方法：对本溪市某院收治的56例肝性脑病患者的护理工作进行回顾性分析。结果：56例患者中，好转50例，占89.3%；死亡4例，占7.1%；自动出院2例，占3.6%。结论：加强对肝性脑病患者的临床护理，预防相关诱发因素的发生，对预防肝性脑病的发生，改善预后，提高患者生活质量，降低死亡率具有重要作用。 标签：肝性脑病；诱因；护理体会 中图分类号R575 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)22-0091-02 肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝昏迷(hepatic coma)，是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合症，主要临床表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡[1]。临床上最常见于终末期肝硬化，病死率高。其发生机制目前认为是多种因素共同作用的结果。主要涉及肝功能损伤和(或)门体侧枝分流病理生理基础存在；循环毒素的产生；突破血脑屏障的循环毒素在不同水平上对脑功能的损害[1]。临床上大多数HE的发病均可以找到相关诱发因素，他们通过促进毒素的生成，诱发或加重HE的发生、发展。因此，加强对其发病机制的认识，严格预防相关诱发因素、提高预见性，积极做好肝硬化腹水患者的护理工作，对临床治疗起到非常重要的作用。 1临床资料 选择2006年1月-2010年3月于某院住院的56例患者，均符合肝性脑病诊断标准(根据世界消化病学大会(World Congress of Gastroenterology，WCOG)工作小组2003年3月出台的《肝性脑病的定义命名、诊断及定量》标准)[2]。排除中毒性脑病、代谢性脑病、原发颅内病变和精神性因素等其他原因所致脑病。其中男38例，女18例；年龄32～67岁，平均42.5岁；其中肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化11例，药物性肝硬化7例，原因不明肝硬化2例；并发上消化道出血13例，低钾血症8例，合并肝硬化腹水5例，肝肾综合征7例，自发性细菌性腹膜炎3例。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE分为四期，Ⅰ期(前驱期)：轻微的性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常；Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、嗜睡、行为失常为主，出现扑翼样震颤及不随意运动，脑电图有特异性异常；Ⅲ(昏睡期)：以昏睡和神经错乱为主大部分时间患者呈昏睡状态但可唤醒，扑翼样震颤仍可引出，锥体束征多呈阳性，脑电图有异常波形；Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出[1]。本组56例患者中Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。 2结果 2.1肝性脑病的诱因 消化道出血13例，占23.2%；高蛋白饮食10例，占17.9%；电解质紊乱8例，占14.3%；肝肾综合症7例，占12.5%；低血容量和缺氧5例，占8.9%；感染5例，占8.9%；药物3例，占5.4%；饮酒3例，占5.4%；不明原因2例，占3.6%。 2.2治疗结果 56例肝性脑病患者均给予及早识别并去除诱因，减少或去除肠道毒素的生成与吸收，促进体内氨的清除，拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，对症治疗。

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用 谢方洲 摘要【目的】对经不同处理的实验动物输入NHCl，观察出现相应症状所需NHCl用量及时间，以探讨氨在肝性脑病发病机制中的作用；通过耳缘静脉注射谷氨酸钠的治疗，探讨其治疗的病理生理机理。【方法】全班分为二大组，其中第一,二,三.四组为手术组，第五,六,七,八组为假手术组。【结果】当家兔出现角弓反张时，复方氯化铵使家兔大脑功能受影响，而肝可解氨中毒，复方谷氨酸钠也可缓解其作用。【结论】肝具有解毒作用，肝功能不全在肝性脑病的发生中占极大地作用。关键词：氨中毒；肝性脑病；复方氯化铵；复方谷氨酸钠 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的一系列精神神经综合症。有关肝性脑病的发病机制有多种学说，其中氨中毒学说受到重视。正常情况下，血氨的来源与清除保持动态平衡，而氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键。病理情况下当肝功能严重受损时，或慢性肝硬化等疾病使肠壁吸收肠道内生成的氨过多，或经侧枝循环进入体循环，均可导致血氨升高。增高的血氨可通过血脑屏障进入脑组织，通过干扰脑组织的能量代谢，使脑内神经递质发生改变等作用，引起脑的功能障碍，从而出现相应的症状和体征。谷氨酸可与血中过多的氨结合而成为无毒的谷氨酰胺，由尿排出，进而降低血氨。谷氨酸还可参与脑细胞的代谢，改善中枢神经系统的功能。 1.材料和方法： 实验动物：家兔 实验仪器：10ml注射器、50ml注射器及针头，手术剪，镊子、止血钳、兔手术台、棉线若干、婴儿秤、缝针、导管 实验药品和试剂：氨基甲酸乙酯，复方氯化铵溶液，复方谷氨酸钠溶液，醋酸，生理盐水。 实验分组：随机选取一半数量的实验动物作为实验组动物，另一半动物作为正常对照组动物。 麻醉：取健康家兔称重，自耳缘静脉注射200g/L氨基甲酸乙酯溶液（5ml/kg体重）后，背位固定于兔台上。 急性肝功能不全动物模型复制：从胸骨剑突下沿腹正中线行长约6～8cm的切口，打开腹腔；暴露肝脏，向下压肝，剪断肝与横膈之间的镰状韧带，再将肝叶上翻，钝性分离肝胃韧带，使肝叶完全游离，辨明肝脏各叶。用粗棉线从肝蒂部结扎肝左外叶、左中叶、右中叶和方形叶，以阻断肝血流。对照组动物不结扎肝脏。 十二指肠插管：沿胃幽门向下找到十二指肠，提出腹腔，用眼科剪在肠壁上剪一小口，将导管插入肠腔约4cm，沿插管周围作荷包缝合，收缩荷包结扎固定，将肠管回纳腹腔，检查腹内无出血，关闭腹腔。实验观察： 1.8.1观察家兔一般状况，呼吸（频率、幅度）、角膜反射、瞳孔大小、对刺激的反应、是否出现肌肉痉挛、抽搐及强直。 1.8.2十二指肠插管中注入复方氯化铵溶液：每隔5min向十二指肠插管中注入25g/L 复方氯化铵溶液5ml，观察并记录各项指标的变化，直至出现全身性抽搐、角弓反张为止，记录所用的复方氯化铵溶液的总量，并计算每公斤体重的用量。 1.8.3治疗：自耳缘静脉缓慢注入25g/L复方谷氨酸钠溶液20ml/kg，并按5ml/kg剂量向十二指肠注入10g/L醋酸，观察并记录治疗后症状有无缓解。 2.结果： 手术组

氨在肝性脑病中的作用

氨在肝性脑病中的作用 （一）目的原理1．观察血氨增高对中枢神经系统的毒性作用有哪些。2．验证肝脏对氨具有解毒作用。 3．启发、引导同学思考血氨增高对呼吸系统及酸碱平衡的影响，并探讨三者之间的关系。培养同学应用已学过的知识进行横向联系和综合分析能力。 （二）实验材料1．实验动物成年家兔，雌雄均可2．实验仪器 BI-420F生物机能实验系统3．实验用药1％普鲁卡因、复方氯化铵溶液、复方谷氨酸钠溶液、生理盐水、1%醋酸。4．器械 兔固定台、搪瓷圆盆、空心塑料导管或胶管（导尿管），粗、细棉线， 5、 10、50m1注射器，止血钳8把、手术刀1把、剪刀1把，眼科小剪刀1把，眼科镊子1把、气管插管1个、小圆针2个、动脉夹2个 （三）实验方法1．甲兔肝大部结扎，肠腔内注入复方氯化铵溶液。 （1）将家兔称重后仰卧固定。 （2）以1％普鲁卡因进行局部浸润麻醉，行颈部正中切口，分离气管，插入气管插管，描记呼吸。（3）以1%普鲁卡因进行局部浸润麻醉，行上腹部正中切口，长约6-8cm。左手按压肝膈面，

剪断肝与横膈之间的镰状韧带和肝脏面与胃连接的肝胃韧带（将 食指与中指伸至肝脏膈面，分至镰状韧带两侧，下压肝脏，暴露 出肝脏下面的镰状韧带，用手指剥离镰状韧带和肝胃韧带，使肝 脏呈游离状态，注意不要伤及膈肌和肝脏），再将肝叶上翻，使 肝脏的左外叶、左中叶、方形叶和右中叶(注意右中叶上附有胆囊)完全游离。然后以右手食、中指夹持粗棉线沿肝左外叶、左中 叶、方形叶和右中叶之根部绕一周，并结扎以阻断血流。如果上 述肝叶由红色变为暗褐色，证明肝脏大部分结扎成功。由于供应 右外叶及尾状叶之门脉血管为独立分支，不会同时被结扎，因而 得以保留。（4）沿胃幽门找到二指肠，在肠系膜对侧肠壁表面作浆肌层荷包缝合，然后用眼科剪刀作一小切口，将细胶管沿肠管 方向插入5cm，注意：指向空肠方向，荷包缝合结扎固定，将导管另一端移到腹腔外，用连续缝合的方法缝合腹腔肌层，用间断缝 合的方法缝合切口皮肤，关闭腹腔。 观察动物呼吸、角膜反射、瞳孔大小、对疼痛刺激的反应 性。（5）每隔5分钟向肠腔内注人2、5％NH4Cl混合液5ml。观察动物呼吸、角膜反射、抽搐及痉挛发生所需的时间等变化，家 兔出现全身抽搐时停止注射NH4Cl，计算所用复方氯化铵混合液的总量和每公斤体重的用量。 （6）自耳缘静脉推注复方谷氨酸钠溶液同时二指肠插管内注入1%醋酸(5ml/kg)，（观察中毒症状是否缓解）直至症状缓解（用量约为20～30ml／kg）。并可继续观察病情再度恶化乃至死

肝性脑病

肝性脑病 定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。部分肝性脑病可由门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 发病机制： 1.氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。

第二节肝性脑病发病机制

肝功能不全 (hepatic encephalopathy) 教学目标 1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及 其英语词汇 2.掌握肝性脑病的发病机制 3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭 的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因 4.了解防治原则 第一节概述 一、概念： 各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 二、肝脏疾病常见病因和机制 （一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。最早发现且最多见的是乙型肝炎 （二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。

（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化； （四）免疫性因素 （五）营养性因素 三、肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍： 1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍 2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因： 3．胆汁分泌和排泄障碍 4．凝血功能障碍 5．生物转化功能障碍 （二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 （三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 第二节肝性脑病发病机制 一、氨中毒学说 1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。 2.血氨↑的原因： (1)氨产生过多：

(2)氨清除不足： 3.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP (2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑ 二、假性神经递质学说 1.主要论点： 严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。 2.假性神经递质的生成 MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺-3.假性神经递质的作用 (1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍 (2)干扰正常递质的合成 三、血浆氨基酸失衡学说 主要论点： 严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱

肝性脑病

讲授内容旁批 肝性脑病 学习要点：．肝性脑病常见诱发因素、临床分期、肝性 脑病的诊断依据及治疗原则 【定义】 肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。是肝功 能衰竭的终末表现，也是导致肝病亡的主要原因之一。 【病因及机制】 1．病因 肝硬化是主要原因，其中以病毒性肝硬化最 多见。其他有重症急性病毒肝炎、急性中毒性肝炎、药 物性肝病、原发性肝癌晚期、门腔静脉分流术后等。 2．发病机制 迄今未完全明了，各种肠道毒性物质未 能被肝细胞代谢解毒，直接进人体循，透过血脑屏障至 脑部，引起大脑功能紊乱。 (1)氨中毒学说：正常人肠内产氨占产氨总量的90％，大 部分是血循环弥散至肠粘膜的尿素经大肠杆菌尿素酶分 解产氨，小部分是食物蛋白经肠道细菌分解产生。氨的 清除主要是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，当肝功能衰 竭时，肝合成尿素的能力减退；有门腔分流存在时，肠 内产生的氨，未经肝解毒而直接进入体循环，到脑组 织。 氨对中枢神经系统的毒性作用有：①干扰大脑细胞能量 代谢；②抑制神经细胞膜；③使脑内神经介质发生改 变；④抑制大脑边缘系统，从而发生肝性脑病o (2)假性神经递质学说：中枢神经系统的兴奋和抑制靠 神经递质传导冲动。正常时肠内某些胺类物质如酪胺和 苯乙胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时清 除发生障碍，酪胺和苯乙胺可进入脑组织，在脑内形成p 羟酪胺和苯乙醇胺。后二种物质化学结构与正常神经递 质去甲肾上腺素相似，但不能传导神经冲动，因此称为 假神经递质。 (3)氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化失代偿患者血中芳 香族氨基酸常增加而支链氨基酸常减少，芳香族氨基酸 如：酪胺酸和苯苯丙胺酸分解成酪胺和苯乙胺可致肝性 脑病。

氨中毒

氨中毒在肝性脑病发病中的作用 【摘要】 目的：①复制家兔急性肝功能不全模型，用十二指肠灌注复方氯化铵法，观察氨中毒对家兔脑功能影响；②用耳缘静脉注射谷氨酸钠法治疗肝性脑病，探讨其治疗机制。了解降低肠道pH及注射复方谷氨酸钠是针对氨中毒的一项基本治疗措施。 方法：全班分为7大组，其中第一，二组为假手术组，其他组为模型组，第二，六，七组为症状明显抢救组，第一，三，四，五组为早期治疗组。 结果：结扎肝脏并注射复方氯化铵溶液，家兔出现肝性脑病，注射复方谷氨酸钠可解氨毒，醋酸也具有缓解作用；不结扎肝脏则不出现肝性脑病。 结论：血氨升高容易引起肝性脑病，肝脏对氨具有解毒作用，肝功能不全在肝性脑病的发生中占极大地作用。复方谷氨酸钠可以治疗肝性脑病。 【关键词】氨中毒肝性脑病复方氯化氨复方谷氨酸钠 Abstract Objective::①Copy rabbit model of acute hepatic dysfunction, duodenal perfusion with ammonium chloride compound, observation ammonia poisoning effect on brain function in rabbits; ②by ear vein injection of monosodium glutamate treatment of hepatic encephalopathy disease, to explore its therapeutic mechanism. Understand the lower intestinal pH and injection of sodium glutamate compound for ammonia poisoning is a basic treatment. Methods: The class is divided into 7 major groups, the first and second group, sham operation group, model group, the other group, the second, sixth, seventh group symptoms rescue groups, the first, three, four, five group early treatment group. Results: ligation and injection of compound ammonium chloride solution, the liver, hepatic encephalopathy in rabbits injected with compound sodium glutamate can be toxic ammonia, acetic acid also has a relief role; did not undergo hepatic encephalopathy is not the liver. Conclusion: The elevated blood ammonia easily lead to hepatic encephalopathy, a liver detoxification of ammonia, hepatic dysfunction in the pathogenesis of hepatic encephalopathy significantly accounted for the role. Sodium glutamate compound can be treated with hepatic encephalopathy. Key words Ammonia poisoning Hepatic encephalopathy Ammonium chloride compound Compound sodium glutamate 【引言】 肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。肝性脑病的主要病因为肝硬化、重症病毒性和中毒性肝炎、长期的阻塞性黄疸、肝脓肿，以及门腔静脉分流术都可引起肝功能衰竭(以下简称肝衰)和肝性脑病。肝性脑病多在原发病的基础上由某些诱因引起。 正常情况下，体内氨不断产生，又不断被清除，血氨浓度不超过67 μmol／L。当肝衰时体内产氨过多，肝清除能力下降，都可破坏血氨的相对稳定，使其浓度增高(超过117μmol／L，甚至高达587μmol／L )。游离状态的氨能透过细胞膜对中枢神经系统产生毒性，诱发肝性脑病。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

10肝性脑病

肝性脑病 一、A1/A2型题 （A）1.肝性脑病早期，患者可表现 A、睡眠障碍 B、表情淡漠 C、昏迷 D、昏睡 E、严重的精神错乱（C）2.导致肝性脑病的假性神经递质有： A、苯乙胺和苯乙酸等 B 、苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 C、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺和5—羟色胺等 D、苯乙胺、酪胺和GABA等 E、苯乙胺、酪胺和5羟色胺等 （E）3.假性神经递质引起肝性脑病的机制是： A、干扰病的能量代谢 B 、使脑细胞产生抑制性突触后电位 C、干扰细胞膜的功能 D、引起血浆氨基酸失衡 E 、与正常递质竞争受体，但其效应远较正常递质为弱 （B）4.肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是： A、肠道产氨增多 B、氨的清除不足 C 、肌肉产氨增多 D、血中NH4+向NH3转化增多 E、肾小管向血液弥散的氨增多 （D）5.氨对脑的毒性作用不包括： A、干扰脑的能量代谢 B 、使脑内兴奋性递质产生减少 C、使脑内抑制性递质产生增多 D 、使脑的敏感性增高 E、抑制脑细胞膜的功能 （B）6.肝性脑病患者血浆支链氨基酸减少的原因是： A、血浆胰高血糖素浓度升高所致 B 、高胰岛素血症所致 C、肝对支链氨基酸灭活减少 D 、支链氨基酸合成来源减少 E、血浆芳香族氨基酸增多引起 （A）7.肝性脑病时，患者氨生成过多的最常见原因是： A、肠道产氨增多 B、肌肉产氨增多 C 、脑产氨增多 D、肾产氨增多、并向血液弥散增多 E、血液NH4+NH3转化增多 （E）8.使正常递质生成增多、加强正常递质竞争作用的药物是： A、谷氨酸 B、精氨酸 C、谷氨酸钠 D、乳果糖 E、左旋多巴（D）9．肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于： A、三羟酸循环障碍 B、谷氨酸合成障碍 C 、谷氨酰胺合成障碍 D、鸟氨酸循环障碍 E、肾小管分泌氨减少 （A）10.血浆氨基酸失衡学说中所说的支链氨基酸包括： A、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 B 、苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸 C、亮氨酸、缬氨酸和色氨酸 D 、亮丙氨酸和色氨酸和缬氨酸 E、苯氨酸和酪氨酸 （E）11.引起肝性脑病主要是由于 A、皮质结构破坏 B、下丘脑结构破坏 C、大脑网状结构破坏 D、上行激活系统结构破坏 E、脑组织功能和代谢障碍 （D）12.血氨增高所致脑内神经递质的变化是 病理生理学第27页 A、谷氨酸增多 B、乙酰胆碱增多 C、谷氨酰胺减少 D、γ-氨基丁酸增多 E、儿茶酚胺增多 （B）13.外源性肝性脑病的常见原因是

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用-机能学

浙江中医药大学实验报告 日期：2011-11 地点：机能学实验室15109

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用观察 【摘要】1.目的：①复制家兔急性肝功能不全模型，用十二指肠灌注复方氯化铵法，观察氨中毒对家兔脑功能影响；②用耳缘静脉注射谷氨酸钠法治疗肝性脑病，探讨其治疗机制。2.方法：全班分为五大组，其中第一组为肝叶不结扎型，第二组为肝叶结扎，也做手术，但不注射氯化铵。第三组为发病后不治疗，其余小组为症状明显抢救组。本小组做了第一组。3.结果：复方氯化铵可使家兔大脑功能受影响,而肝可解氨中毒，复方谷氨酸钠也可缓解其作用。4.结论：肝具有解毒作用，肝功能不全在肝性脑病的发生中占极大地作用。 【关键词】氨中毒肝性脑病复方谷氨酸钠 【Abstract】 1. Purpose: (1) copy of acute liver not whole model, with duodenal perfusion compound ammonium chloride method, observation ammonia poisoning brain function of rabbit influence; (2) with the ear margin intravenous sodium glutamate treatments for hepatic encephalopathy, discussed the mechanism of treatment. 2. Methods: the whole class is divided into five groups, among which the first group for model group, the second group for the treatment group, and the third for JiaShouShu group, the fourth group for symptoms first-aid group, to prevent the fifth group. 3. The result: compound ammonium chloride can make the rabbit affected by brain function, and liver for ammonia poisoning, compound sodium glutamate also can alleviate its role. 4. Conclusion: liver with detoxification role, liver function is all in the occurrence of hepatic encephalopathy up greatly effect. 【Key Words 】ammonia poisoning hepatic encephalopathy compound glutamic acid sodium 1实验材料 1.1对象：家兔( 2.7kg)； 1.2实验试剂：氨基甲酸乙酯，复方氯化铵溶液，复方谷氨酸钠溶液； 1.3实验仪器：10ml注射器、50ml注射器及针头，手术剪，镊子、止血钳、兔手术台、棉线若干、婴儿秤、缝针、导管； 2实验方法 2.1实验分组本组实验为第一小组 2.2麻醉家兔称重，按5ml/kg剂量由耳缘静脉注射1 3.5ml氨基甲酸乙酯。待家兔麻醉后背位固定于兔手术台上。 2.3急性肝功能不全动物模型复制 从胸骨剑突下沿腹正中线行长8cm的切口，打开腹腔；暴露肝脏，向下压肝脏，剪断肝与横膈之间的镰状韧带，使肝叶游离，辨明肝脏各叶，用粗棉线绕肝左外叶、左中叶、右中叶根部一周，不结扎肝脏。 找出十二指肠，找其上壁血管较少的一处做一环形缝合，在环形中间剪一个小口，沿小肠方向插入导管并向下推进4~5cm，切口荷包缝合固定导管，用止血钳关闭腹腔切口。 2.4实验观察 2.4.1观察并记录兔一般情况，呼吸（频率、幅度），角膜反射、对刺激的反应等指标。然后试剂注射前两次分别向十二指肠内注入10ml的复方氯化铵溶液，之后的注射量都为5ml每次注射间隔5min，直至全身性抽搐、角弓反张为止，仔细观察并记录所用的复方氯化铵溶液。 2.4.2 治疗 按20ml/kg体重剂量自耳缘静脉缓慢注入25g/L复方谷氨酸钠溶液，并按5ml/kg体重剂量向十二指肠注入10g/L醋酸进行治疗处理，观察症状有无缓解。

氨中毒,机能实验

氨中毒在肝性脑病发病中的作用 （浙江中医药大学 2009临床医学专业滨江2班7组，20092090210） 摘要：通过复制家兔急性肝功能不全模型，用十二指肠灌注复方氯化铵法，来探究氨中毒对家兔脑功能影响；通过用耳缘静脉注射谷氨酸钠法治疗肝性脑病，来探讨其治疗机制。全班分为三大组，其中第1.2组为假手术组，第3,4组为轻症状治疗组，第5,6,7组为症状明显抢救组。 Abstract: through the replication of rabbit acute liver insufficiency model, with duodenal perfusion compound chloride method, to explore ammonia poisoning; the effect of rabbit brain function Through using ear rim intravenous glutamate treatments for hepatic encephalopathy, to discuss the treatment mechanism. The class is divided into three groups, the first for JiaShouShu group, 1.2 groups for the first 3 groups in treatment group, the first light symptoms 5, 6, 7 group for symptoms first-aid group. 关键词：氨中毒；肝性脑病；肝功能不全 Keywords: ammonia poisoning; Hepatic encephalopathy; Hepatic insufficiency 引言和背景：肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的一系列精神神经综合症。正常情况下，血氨的来源与清除保持动态平衡，而氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键。病理情况下当肝功能严重受损时，或慢性肝硬化等疾病使肠壁吸收肠道内生成的氨过多，或经侧枝循环进入体循环，均可导致血氨升高。增高的血氨可通过血脑屏障进入脑组织，通过干扰脑组织的能量代谢，使脑内神经递质发生改变等作用，引起脑的功能障碍，从而出现相应的症状和体征谷氨酸可与血中过多的氨结合而成为无毒的谷氨酰胺，由尿排出，进而降低血氨。谷氨酸还可参与脑细胞的代谢，改善中枢神经系统的功能。肠道给予醋酸溶液可使肠道PH降低，减少氨的重吸收。【1】 材料和方法： 1.实验材料 1.1对象：家兔( 2.0kg)； 1.2实验试剂：氨基甲酸乙酯，复方氯化铵溶液，复方谷氨酸钠溶液，醋酸，生理盐水。1.3实验仪器：10ml注射器和50ml注射器及针头，手术剪，镊子，止血钳，兔手术台，棉线若干，婴儿秤，缝针，导管。 2.实验方法 2.1实验分组本组实验为症状明显抢救组，出现角弓反张开始抢救。 2.2麻醉家兔称重，按5ml/kg剂量由耳缘静脉注射10ml氨基甲酸乙酯。待家兔麻醉后背位固定于兔手术台上。 2.3急性肝功能不全动物模型复制从胸骨剑突下沿腹正中线行长8cm的切口，打开腹腔；暴露肝脏，向下压肝脏，剪断肝与横膈之间的镰状韧带，再将肝叶上翻，钝性分离肝胃韧带，使肝叶游离，辨明肝脏各叶，用粗棉线绕肝左外叶、左中叶、右中叶和方形叶根部一周，结扎肝脏。

肝性脑病

模块五消化系统疾病病人的护理 任务十二肝性脑病病人的护理 【复习提问】 1.肝硬化门脉高压表现？ 答：脾大、腹水、侧支循环的建立与开放 2.肝硬化最突出的表现？ 答：腹水 【新课导入】 【案例】 李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。 初步诊断：肝性脑病 思考： 1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。 2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。 二、病因 1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因④，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有： （1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，

肝性脑病发生机制及诊治进展

［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化 晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。 1.肝性脑病的发生机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。 1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通 道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。 1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过 少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠 道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相 似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊 乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源 性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨， 由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分 流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

氨中毒在家兔肝性脑病发病机制中的作用 谢方洲 摘要【目的】对经不同处理的实验动物输入NHCl，观察出现相应症状所需NHCl用量及时间，以探讨氨在肝性脑病发病机制中的作用；通过耳缘静脉注射谷氨酸钠的治疗，探讨其治疗的病理生理机理。【方法】全班分为二大组，其中第一,二,三.四组为手术组，第五,六,七,八组为假手术组。【结果】当家兔出现角弓反张时，复方氯化铵使家兔大脑功能受影响，而肝可解氨中毒，复方谷氨酸钠也可缓解其作用。【结论】肝具有解毒作用，肝功能不全在肝性脑病的发生中占极大地作用。关键词：氨中毒；肝性脑病；复方氯化铵；复方谷氨酸钠 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的一系列精神神经综合症。有关肝性脑病的发病机制有多种学说，其中氨中毒学说受到重视。正常情况下，血氨的来源与清除保持动态平衡，而氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键。病理情况下当肝功能严重受损时，或慢性肝硬化等疾病使肠壁吸收肠道内生成的氨过多，或经侧枝循环进入体循环，均可导致血氨升高。增高的血氨可通过血脑屏障进入脑组织，通过干扰脑组织的能量代谢，使脑内神经递质发生改变等作用，引起脑的功能障碍，从而出现相应的症状和体征。谷氨酸可与血中过多的氨结合而成为无毒的谷氨酰胺，由尿排出，进而降低血氨。谷氨酸还可参与脑细胞的代谢，改善中枢神经系统的功能。 1.材料和方法： 实验动物：家兔 实验仪器：10ml注射器、50ml注射器及针头，手术剪，镊子、止血钳、兔手术台、棉线若干、婴儿秤、缝针、导管

实验药品和试剂：氨基甲酸乙酯，复方氯化铵溶液，复方谷氨酸钠溶液，醋酸，生理盐水。 实验分组：随机选取一半数量的实验动物作为实验组动物，另一半动物作为正常对照组动物。 麻醉：取健康家兔称重，自耳缘静脉注射200g/L氨基甲酸乙酯溶液（5ml/kg体重）后，背位固定于兔台上。 急性肝功能不全动物模型复制：从胸骨剑突下沿腹正中线行长约6～8cm的切口，打开腹腔；暴露肝脏，向下压肝，剪断肝与横膈之间的镰状韧带，再将肝叶上翻，钝性分离肝胃韧带，使肝叶完全游离，辨明肝脏各叶。用粗棉线从肝蒂部结扎肝左外叶、左中叶、右中叶和方形叶，以阻断肝血流。对照组动物不结扎肝脏。 十二指肠插管：沿胃幽门向下找到十二指肠，提出腹腔，用眼科剪在肠壁上剪一小口，将导管插入肠腔约4cm，沿插管周围作荷包缝合，收缩荷包结扎固定，将肠管回纳腹腔，检查腹内无出血，关闭腹腔。实验观察： 1.8.1观察家兔一般状况，呼吸（频率、幅度）、角膜反射、瞳孔大小、对刺激的反应、是否出现肌肉痉挛、抽搐及强直。 1.8.2十二指肠插管中注入复方氯化铵溶液：每隔5min向十二指肠插管中注入25g/L 复方氯化铵溶液5ml，观察并记录各项指标的变化，直至出现全身性抽搐、角弓反张为止，记录所用的复方氯化铵溶液的总量，并计算每公斤体重的用量。 1.8.3治疗：自耳缘静脉缓慢注入25g/L复方谷氨酸钠溶液20ml/kg，并按5ml/kg剂量向十二指肠注入10g/L醋酸，观察并记录治疗后症状有无缓解。 2.结果： 手术组

肝性脑病的发病机制

肝性脑病的发病机制 脑组织无特异性形态学改变，仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿。 目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。 1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL) NH3NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。认为氨是引起肝性脑病的主要因素。 根据bibliography（文献）： ①患者常有血氨及脑脊液氨升高； ②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病，控制饮食或降低血氨后病情好转； ③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷； (1)血氨升高的原因 ◆氨的生成增多： 1、肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质成分增多 2、严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积 3、肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加 ◆氨的清除不足： 1、氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外 2、生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的A TP 3、鸟氨酸循环障碍，酶系统遭破坏，尿素合成减少 ◆门-体侧支循环的建立 (2)血氨升高对脑的毒性作用 1、干扰脑组织的能量代谢 2、脑内神经递质发生改变 ◆氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。 ◆谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致A TP生成不足。 ◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。 ◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。 ◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。 ◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。 2、假性神经递质学说 认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。 根据： ①部分肝性脑病患者血液生物胺↑，与脑病严重程度平行； ②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果； （1）正常神经递质生成及其作用（去甲肾上腺素和多巴胺） ●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层——→维持觉醒状态。 ●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动。 （2）假性神经递质的产生及其毒性（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺）） ●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经β-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 ●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。 3、血浆氨基酸失衡学说 根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； ●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关 （1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。 （2）血浆色氨酸代谢异常 （3）γ-氨基丁酸学说 ●肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。 ●色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。

血氨升高与肝性脑病

氨中毒与肝性脑病的产生关系及临床表现 XXX1，XXX2 (1潍坊医学院2012级基础医学院临床本科XX班，山东，潍坊261053 ；2潍坊医学院病理生理学教研室，山东，潍坊261053) [摘要] 目的：复制家兔肝性脑病模型，观察血氨升高与家兔肝性脑病的发生关系。方法：结扎肝脏制造急性肝功能不全模型，继而消化道输入碱性氯化铵溶液，观察血氨升高对家兔的影响。结果：家兔出现呼吸加速、反应性增强、肌肉痉挛并出现去大脑僵直等肝性脑病的症状，家兔迅速昏迷、死亡。结论：氨中毒可导致家兔肝性脑病，严重可致其死亡。 [关键词]家兔；氨中毒；肝性脑病 肝性脑病是以临床上各种严重肝病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其临床表现为欣快感、意识障碍、运动不协调、扑翼样震颤、肌张力增强，严重时会出现去大脑僵直现象，晚期出现肝昏迷继而引起死亡[1]。肝性脑病对患者的危害极大，但其发病发病机制尚未完全阐明。一般在发生肝损伤使氨代谢异常，血氨升高时易于发生肝性脑病，故氨中毒学说在肝性脑病的发病机制中占主要地位。对其病因和临床表现的研究对肝性脑病的预防和治疗有重要意义。 材料和方法 1材料

1.1主要试剂 1%普鲁卡因、复方氯化铵溶液 1.2主要仪器设备兔手术台、手术器械一套、注射器、导管、搪瓷圆盆、粗棉线、细丝线。 1.3实验动物家兔（ 2.5Kg） 2方法 取家兔一只，称重，仰卧位固定于兔手术台上，记录正常呼吸、反应性以及角膜反射。腹部正中剪毛备皮，沿腹部正中用适量1%普鲁卡因局部浸润麻醉，长度约10㎝。麻醉起效后，胸骨剑突起向下腹部作约10㎝正中切口，打开腹腔。用手轻轻向下压肝脏，切断肝与横膈之间的镰状韧带，将肝脏各叶向上翻，除右外叶及尾叶外，用盐水浸润过的粗棉线自肝蒂部结扎。顺胃幽门部找出十二指肠，结扎十二指肠上段，用眼科剪在线结下方剪一小口，插入细导管，结扎固定，然后关闭腹腔。通过十二指肠插管向肠腔内注入复方氯化铵溶液（5 ml/kg/5 min），并同时记录时间。直至出现全身性大抽搐为止，注意观察记录呼吸、反应性、肌张力以及死亡时间。 结果 随着药物注入量的增多，家兔的呼吸加深加快，肌张力逐渐增大，反应性逐渐减弱。至用药37.5ml时，家兔出现全身抽搐，角膜反射及反应性消失，呼吸急促，出现角弓反张、脊柱挺硬、四肢僵直等典型的去大脑僵直症状，逐渐陷入昏迷，呼吸消失，家兔死亡。各项影响见表1