肿瘤代谢调节治疗

肿瘤患者的营养支持法

在世界致死性疾病中排名第一，而且近年来呈上升趋势。如何治疗肿瘤是人们一直关注的问题。除了常规的手术，放化疗治疗外，对于肿瘤患者的营养支持也是必不可少的一部分。因为肿瘤是慢性消耗性疾病，它会不断消耗和代谢患者体内的营养，导致营养障碍和许多并发症。长期的营养功能失调会使身体的组成和脏器功能都发生变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也会受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放化疗的耐受性。营养障碍将使疾病恶化，并使病程延长可能会用人提出质疑，给患者补充营养的同时会不会也促进肿瘤细胞的生长呢？其实人体的代谢是一个非常复杂的过程，正常组织以脂肪和氨基酸为主要能源，大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解获取能量，只有在缺氧时才进行无氧糖酵解。而肿瘤组织以葡萄糖为主要能源，可以无氧酵解供能，氨基酸和脂肪利用差。肿瘤组织即使在有氧条件下，也主要以糖酵解获取能量。所以肿瘤患者的营养配方以低糖、高蛋白、高脂肪为主，加上免疫营养物质和全面的维生素、矿物质，可以既能改善病人的营养状况，又不促进肿瘤的生长。所以科学的营养支持不但不会促进肿瘤的生长，还会对肿瘤的抑制有很大的作用。对肿瘤患者而言，即使不补充营养，由于肿瘤强大的营养争夺能力，肿瘤仍会以旺盛的糖酵解形式消耗机体的能量，从患者身体争夺营养，损伤机体免疫功能。也就是说，即使肿瘤病人整天不吃不喝，肿瘤细胞仍可疯狂生长。

究竟如何进行营养支持呢？首先我们先要进行营养状况评估，一般分为初步筛查和综合评定两个步骤。 目前NRS2002是国际上常用的营养风险筛查工具，经过改进，以下评价方法供肿瘤患者参考。 营养受损状况评分 年龄评分：超过70岁为1分 营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分 NRS评分≥3分，说明具有营养风险，需要根据患者的临床疾病情况，制定个性化的营养计划，给予营养干预 NRS评分＜3分，没有营养风险，但需要定期做营养筛查

肿瘤治疗中的血脂代谢异常与处理

肿瘤治疗中的血脂代谢异常与处理 肿瘤代谢异常是肿瘤的重要特征之一，与持续的生长信号、死亡逃逸、永生复制、血管再生等肿瘤经典特征并列，在肿瘤发生发展过程中发挥着至关重要的作用[1]。肿瘤细胞本身便会出现脂质代谢的变化，肿瘤组织中常发现脂质合成的激活[1]，这不仅可以为细胞的生长提供额外的能量，也能作为激素和第二信使前体物质参与到细胞信号传导等生命活动当中[3]，借此影响肿瘤细胞生长、增殖、分化等多个环节[4] 一、肿瘤治疗中血脂异常 近年来，患者在接受抗肿瘤的治疗中出现血脂异常的问题已经引起了众多的关注，这得益于血脂与心血管事件的密切联系。血脂异常通常指血清中总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）水平升高，俗称高脂血症。实际上广义的血脂异常包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）重要的危险因素[5]。 引起血脂升高的治疗有：

1.内分泌治疗药物 内分泌治疗在乳腺癌和前列腺癌中均有着广泛的应用。内分泌药物对血脂的影响尚存在一定的争议，产生差异可能与人种、年龄等因素有关[6]。 以乳腺癌为例，内分泌治疗是激素受体阳性的患者重要的治疗方式之一[7]。内分泌治疗的药物主要包括：选择性雌激素受体调节剂（SERM，如他莫昔芬，托瑞米芬）、选择性雌激素受体下调剂（SERD，如氟维司群）、芳香化酶抑制剂（AIs，如阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）和促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa，如戈舍瑞林等）等。研究发现他莫昔芬及托瑞米芬具有降低TC、TG的作用，但托瑞米芬可升高HDL，而他莫昔芬则会降低HDL[8-10]。AIs对血脂的影响同样无定论，多个实验结果受药物种类及实验设计的不同而不同，多数文章认为依西美坦有轻度降低血脂的作用，而来曲唑和阿那曲唑则会轻度升高血脂或基本不影响血脂[6, 10, 11]。在前列腺癌及乳腺癌中均广泛使用的促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa，如戈舍瑞林等）也会引起TC、TG、HDL的升高，但对LDL 影响较小[6]。 2.糖皮质激素

代谢与肿瘤的关系

丙酮酸脱氢酶与肿瘤的防治 正常细胞的能量代谢特点是使用葡萄糖在线粒体内进行氧化磷酸化 ( OXPHOS)，这种代谢方式既经济，效率也高。肿瘤细胞能量代谢的特点表现 在活跃地摄取葡萄糖，进行有氧糖酵解。这种看上去很不经济的能量供给方式 对肿瘤细胞却是必需的，它既为肿瘤细胞的不断生长提供能量，也为它们提供 了生物合成的原料。肿瘤细胞这种能量代谢方式早在20 世纪 20 年代就被德国 科学家Otto Warburg观察到，基于这一发现，Warburg提出假设:肿瘤细胞有氧糖 酵解的产生反映了线粒体呼吸链的破坏，而且，糖代谢的异常可视为肿瘤发生 的始动因素。大多数体内肿瘤细胞及体外的转化细胞，在氧气充足的情况下， 依然呈现葡萄糖高摄取率，增强的糖酵解代谢及代谢产物乳酸增加的这一现象 则是普遍存在，并被称之为Warburg Effect[1]。而在正常细胞中，ATP的产生主 要是通过OXPHOS，丙酮酸脱氢酶是连接糖酵解和Krebs的纽带，作为细胞进入 三羧酸循环的关键限速酶，在调节糖酵解和糖氧化磷酸化中起重要作用。因此，丙酮酸脱氢酶的活性可能与肿瘤的发生和发展有关系。 1、丙酮酸脱氢酶的简介 丙酮酸脱氢酶（PDH），是由丙酮酸脱氢酶E1α亚单位（PDHA1）和E1β 亚单位（PDHB）基因编码的α和β亚基组成的结合硫胺素焦磷酸盐（TPP）的异 四聚体[2]。Koike等[3]首先克隆和测序了编码人类PDHE1α和E1β亚单位的cDNA 序列。PDHA1的基因组DNA全长15.92kB，含有11个外显子，位于X染色体短臂上（Xp22.1~22.2）。其中含有保守的硫辛酸焦磷酸盐结合区，位于外显子6的 编码195氨基酸残基和外显子7的编码255氨基酸残基之间。此外，在4号染色体 上有一段与PDHA1同源的无内含子的序列，主要在睾丸组织表达。PDHB基因 位于3p13~q23，全长1.5kB，含有10个外显子。 在线粒体中，丙酮酸脱氢酶并不是单独存在的，而是以丙酮酸脱氢酶复合 体的形式存在。丙酸酸脱氢酶复合体（pyruvate dehydrogenase complex，PDHc）是定位在线粒体中的多酶复合物， PDHc包含3个催化酶和2个调节酶，以及3个 辅因子和1个结合蛋白。催化酶分别是丙酮酸脱氢酶（E1）、二氢硫辛酰胺转 乙酰酶E2和二氢硫辛酸脱氢酶E3。E3不是PDHc特定的，但是被其他两个丙酮 酸脱氢酶复合物组份共享，从而E3活性不足通常有超越预期分离的丙酮酸脱氢 酶复合体缺乏的后果。丙酮酸脱氢酶复合体的所有蛋白均是核编码的。高等生 物中丙酮酸脱氢酶复合体的快速调节主要是由PDH激酶（PDK）和磷酸酶(PDP）介导E1α亚基可逆性磷酸化实现的，丙酮酸脱氢酶E1α亚基存在三个磷酸化位点。而细菌的PDHc活性主要是通过别构效应来调节，PDHc缺陷导致代谢障碍，组 织受损[4]。 2、丙酮酸脱氢酶复合体的功能 PDHc是一组限速酶，催化丙酮酸不可逆氧化脱羧转化成乙酰辅酶A，同时

肿瘤营养代谢调节治疗(完整版)

肿瘤营养代谢调节治疗（完整版） 【摘要】越来越多的研究证实，肿瘤的生物学本质是一种代谢性疾病，基于肿瘤代谢靶点的代谢调节治疗因此成为肿瘤治疗的新方向。肿瘤代谢调节治疗的手段很多，如药物、手术、运动及营养素，单纯使用营养素实施代谢调节治疗者为营养代谢调节治疗。营养素包括宏量营养素和微量营养素，目前的研究更多聚焦于碳水化合物、蛋白质/氨基酸及脂肪三大宏量营养素代谢调节，包括减少葡萄糖供给，提高蛋白质供给，选择合适的脂肪酸及生酮饮食。营养代谢调节治疗不仅仅是提供营养素、提供能量，更加重要的是发挥营养素的代谢调节作用。肿瘤细胞具有高度代谢异质性，不同肿瘤细胞对同一种营养素的代谢表现出显著的差异，营养代谢调节治疗因此同样要求精准调节。由于肿瘤细胞的高度代谢适应性，当任何一条代谢通路遇到障碍时，肿瘤细胞会自动切换或启用其他通路，从而逃避应激损害，因此，肿瘤营养代谢调节治疗应该联合阻断或调控多个代谢途径，从而更好地发挥抗肿瘤作用，提高治疗效果。 【关键词】肿瘤；营养；代谢；调节；治疗 肿瘤的生物学本质是决定肿瘤治疗方向的重大问题，肿瘤究竟是遗传性疾病还是代谢性疾病，历史上的认识有过反复，今天仍然在争论[1]。人类有1000多种肿瘤相关基因，包括250多种癌基因、700多种抑癌基因。研究发现它们绝大多数在细胞代谢中发挥关键作用，主要涉及有氧糖酵解、

谷氨酰胺分解、一碳代谢、磷酸戊糖通路及脂肪酸从头合成。上述5条代谢通路使肿瘤细胞由单纯的产生ATP转变为产生大量氨基酸、核苷酸、脂肪酸以及细胞快速生长与增殖需要的其他中间产物，这些代谢产物反过来服务于上述代谢通路，从而促进肿瘤生长、抑制肿瘤凋亡。据此有人认为肿瘤是一种代谢性疾病[2-4]，并提出肿瘤营养代谢调节治疗[5,6]。本文从三大宏量营养素讨论肿瘤营养代谢调节治疗。 1 碳水化合物 与正常细胞不同，肿瘤细胞特征性依靠葡萄糖供能[7]，并且即使在氧气充足条件下也主要依靠糖酵解途径供能，是为有氧糖酵解，即Warburg效应[8]。肿瘤细胞的这种代谢特点是营养代谢调节治疗的靶点。经典的肿瘤糖代谢调节治疗原则是减少葡萄糖供给[9]，降低血糖浓度[10]、维持血糖稳定[11]，主要手段是抑制葡萄糖有氧糖酵解，促进有氧氧化[12-14]。最新研究发现，甘露糖可以明显抑制肿瘤细胞生长[15]。其机制是甘露糖增加AMPK磷酸化水平，增加己糖-6-磷酸。甘露糖与葡萄糖共用载体进入细胞，甘露糖并不抑制细胞对葡萄糖的摄取，反而使细胞内葡萄糖升高。甘露糖代谢产物甘露糖-6-磷酸抑制了参与葡萄糖代谢的三个酶：己糖激酶、磷酸葡萄糖异构酶及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，进而影响了三羧酸循环、磷酸戊糖途径及聚糖合成，从而抑制肿瘤生长，并增强化疗药的敏感性，促进肿瘤细胞凋亡。另外一个研究发现，D-甘露糖通过促进TGF-β活化，刺激调节性T细胞分化，提高其比例，抑制自身免疫性疾病，包括恶性肿瘤[16]。甘露糖是与葡萄糖一样的己糖，这一研究的重要意义在于为肿瘤糖代谢调节治疗开创了一个新思路，并在免疫治疗、代谢治疗之间架起了

恶性肿瘤的营养支持治疗讲义

第四章恶性肿瘤的营养支持治疗 昆明医学院第三附属医院内科教研室 巫云立 已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80％，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的营养不良发生率最高。约有20％以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。营养不良使肿瘤病人对放化疗的耐受性下降，直接影响放化疗的疗效。另外，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响了肿瘤病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。因此，在恶性肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持治疗的重要性，改善营养状况是非常必要的。 一、恶性肿瘤引起营养不良的原因 恶性肿瘤病人的营养障碍以营养摄取降低的消化道进展期癌尤为显著，最终发展到恶病质（cancer cachexia）：临床上表现为极度消瘦，食物摄取减少，呈无力状态，贫血，抗感染能力降低及各个脏器功能障碍。恶性肿瘤引起恶病质与下列因素有关：1. 食欲不振，味觉异常及嗅觉的变化，高乳酸及高酮体血症，疼痛及发热症状，焦虑等精神因素；2. 癌症晚期特有的代谢异常，如：热量消耗增加及分解代谢亢进，葡萄糖消耗代谢亢进，脂肪、肌蛋白分解代谢亢进；3. 消化道梗阻，消化吸收障碍，体液丢失；4. 手术侵袭，肝转移（肝脏的乳酸代谢能力降低而血中乳酸浓度增加），化学治疗，放射治疗及癌贫血诱发物质（AIS）。

二、营养支持治疗的适应症 肿瘤病人如果体重下降在3月内超过平常的5％，6月内下降超过10％，就被认为有营养不良的存在，须进行营养支持治疗。临床上需要进行营养支持的肿瘤病人包括： （1）手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症病人。 （2）化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人。 （3）头颈部恶性肿瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻病人。 （4）需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。 （5）晚期癌症伴恶病质或临终关怀病人。 三、恶性肿瘤的营养支持治疗 包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗。鼻饲或口服营养素称为肠内营养支持治疗；静脉输注营养素称为肠外营养支持治疗。营养支持溶液必须包括水、热量、氨基酸、电解质、维生素和矿物质。 水：对多数病人，其水的需求可以通过以下方法计算出来：体重中的第1个20kg需补水1500ml，超过20kg，每千克再补20ml，其他的丢失量则应以等量的水取代。计算公式为：1500ml+20m l×(体重－20)＋其他丢失量（ml）。按成年人平均面积算，液体需要量大约是30～35ml/kg。 热量：1. 蛋白质：蛋白质和热量需求是紧密相关的。大多数病人每日给予蛋白质0.8～1.2g/kg，即可提供适当的热量。中、重度营

肿瘤患者的营养支持

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肿瘤患者的营养支持 肿瘤病人营养支持的重要性营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发病，约 40-80%的肿瘤患者存在营养不良，营养支持引起抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的耐受性、有效性下降、毒付作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。 研究报道约 20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。 因而，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用，可是在恶性肿瘤患者临床营养支持的实施过程中，常有些问题困惑着临床医务人员及患者和家属。 一、营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。 一、营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。 不少患者是营养不良甚至恶病质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于于疗效欠佳，毒副反应增多。 恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。 1 / 3

像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。 在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。 常见的方法包括： 一些客观检查： 免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。 还应包括一些主观指标如： 体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。 通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。

肿瘤的化学治疗

六、肿瘤的化学治疗 耶鲁大学：氮芥 淋巴瘤：化疗的开始。 1. 可治愈的肿瘤（5%）： ●绒毛膜上皮癌 ●儿童急性淋巴细胞白血病、 ●何杰金氏病、非何杰金氏病、 ●睾丸生殖细胞癌、 、睾、 ●②腰椎穿刺鞘内给药：脑膜白血病； ●③动脉插管化疗：肝癌、头颈癌 ●④肿瘤内注射： 307 细胞增殖周期，哪些因素影响肿瘤对化疗的敏感性？ ●细胞增殖周期：肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束这一间隔周期。 ●细胞增殖周期分为四个时相： ●G1期为DNA合成前期：刚分裂出来的子细胞继续增大，合成RNA、蛋白质，为S期DNA 的合成作准备。 ●S期为DNA合成期：DNA不断增加，增加1倍。 ●G2期DNA合成后期：以S期合成的DNA为模板，转录合成RNA，再翻译合成蛋白质。

●M期：为有丝分裂期，分裂为2个含有全部遗传信息的子细胞。 ●在一个肿瘤群体内可有不同增殖期的肿瘤细胞。 ●肿瘤化疗的敏感性与增殖比率、细胞周期时间和、倍增时间有关。 ●增殖比率（growth fraction）：处在细胞增殖周期的细胞占整个肿瘤总体细胞数的百分比 ●细胞周期时间（cell cycle time）：指肿瘤细胞分裂结束到下一次分裂结束的时间。 ●倍增时间（doubling time）：肿瘤细胞或体积增长1倍所需的时间。 ●睾丸：21d、恶性淋巴瘤：25，骨肉瘤：34，HD:38，小细胞肺癌：81，肺磷癌：87，结肠 腺癌：96，乳腺癌：134，肺腺癌：134。 ●增殖比率高、细胞周期和倍增时间短的：对化疗敏感，甚至治愈。 ●增殖比率小，细胞周期和倍增时间长的：对化疗不太敏感。 复发 G0 致 312 什么是多药耐药性（MDR）？ ●肿瘤细胞对一种化疗药物产生耐药性后，对其它作用机制和结构不同的抗肿瘤药物产生交叉 耐药性。多数针对天然药物：阿霉素、紫杉醇。 ●多药耐药基因MDR-l又称P170糖蛋白，为一种膜转蛋白，通过A TP供能，把抗癌药从 细胞内排出。钙通道拮抗剂异博定可与抗癌药竞争结合部位，逆转抗药性，但所需剂量太大，毒性限制其临床使用。大小肠、肝脾肾等解毒器官P170糖蛋白含量较高，对化疗不敏感。 1.摄取、转运机制改变：摄取减少、外排增加。 2.活化酶的量或活性降低；分解酶含量或活性增加； 3.药物作用靶向酶变异、或与药物亲和力改变：topoII 多柔比星抗药 4.DNA修复机制改变：

恶性肿瘤患者发生营养不良的原因

恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。 在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。 常见的方法包括： 一些客观检查： 免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。 还应包括一些主观指标如： 体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。 通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。

营养支持的主要目的是治疗营养不良，不是治愈癌症，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用，因而，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发病、毒副反应等短期指标的改良方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。 三、营养支持的时机目前临床上不少肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已经是恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到要使用营养支持，而往往此时营养支持的效果也非常难令人满意，相反得以营养支持无效的结论。 因而，似所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。 虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但假如患者存在严重的营养不良、肠胃道毒副反应明显、存在肠胃道不能进食状态时，均是必需使用营养支持的适应征。 目前的问题是很多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养未被重视，不能及时地进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。 四、营养支持的方式选择大多人考虑营养支持一般就认为是使用肠外营养支持。 肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当肠胃道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。 肠内营养支持的优点是符合生理、保护肠胃道屏障功能、价廉、使用方便。

恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识

恶性肿瘤患者营养支持治疗的认识 营养支持治疗被誉为20世纪与抗生素的发展，麻醉学的进步，重症监护和器官移植并重的医学进展，其在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显。2009年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。2012年由中山大学附属第一医院石汉平教授、中山大学公共卫生学院凌文华教授、吉林大学第一医院李薇教授主编的国内首部《肿瘤营养学》专著由人民卫生出版社正式出版。该书的出版填补了国内在肿瘤营养学专著方面的空白，奠定了肿瘤营养学的重要地位，同时开辟了一个崭新的学科——肿瘤营养学。 肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。它以肿瘤为主要研究对象，以恶性肿瘤患者的营养为研究目标，以肿瘤的营养预防，营养支持为研究内容，减少肿瘤的发病率，延长肿瘤患者的生命空间，提高肿瘤患者的生活质量为目的。恶性肿瘤是全球一个主要死亡原因，在2008年造成760万人死亡（约占所有死亡人数的13%）。而到2030年将超过1310万。在恶性肿瘤病人中，营养不良发病率高，营养不良显著地危害病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。 肿瘤病人的营养状况和代谢改变 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。有调查显示，住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%，有45%的患者体重丢失

达病前体重的10%。在我国，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率 高达70%-80%，约22%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。 恶性肿瘤可引起一系列的代谢改变：①肿瘤细胞以葡萄糖为唯 一的能量底物，通过糖酵解获得能量，需要大量的葡萄糖，恶病质 时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，恶性肿瘤患者普遍 存在胰岛素抵抗；②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂 肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，外源性甘油三酯 水解减弱，血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增 加导致机体体脂储存下降，体重丢失；③蛋白质代谢主要表现为骨 骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合 成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体 呈现负氮平衡；④细胞因子的异常，包括肿瘤坏死因子（TNF）， 白介素（IL-1、IL-6），干扰素（IFN），白血病抑制因子等。 恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。摄 入不足主要原因为：①1食欲减弱。很多肿瘤患者都伴有食欲减弱，尤其是对肉食的抗拒；②机械性肠梗阻；③抗肿瘤治疗，包括放射 治疗，化学药物治疗，以及其他相关治疗。消耗增加的原因为：① 生化代谢异常；②对乳糖的不耐受，腹泻，有些患者在化疗后可出 现乳糖不耐受现象，饮用乳制品可发生腹泻；③自然病史延长。自 体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫 反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少、肺炎发生率增加、活动 能力下降等。 营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的关键一步。尽管 目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受，但在临床实际工作中，较少 对营养评定及营养支持给予很好的关注。营养支持治疗前进行筛查

肿瘤代谢重编程与药物耐药性

● ?重点号专题?● ?23 《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第11卷第2期 【摘要】 代谢重编程是肿瘤细胞的重要特征之一。为了满足快速增殖对于物质、能量以及氧化还原力的需求，肿瘤细胞对其代谢通路进行重编程。代谢重编程使细胞内外特定代谢物的水平或种类发生变化，这一变化通过影响基因表达、细胞状态以及肿瘤微环境而促进肿瘤生长。葡萄糖代谢、谷氨酰胺代谢及脂质代谢是肿瘤细胞中变化最显著的代谢通路，靶向代谢重编程可以显著抑制肿瘤生长并促进凋亡。肿瘤耐药是目前肿瘤治疗中的热点和难点，代谢重编程与肿瘤耐药密切相关，靶向耐药肿瘤相关代谢过程可以逆转肿瘤对药物的抗性。【关键词】 肿瘤代谢；代谢重编程；Warburg 效应；耐药 Metabolic reprogramming and cancer drug resistance YAO Li-ang 1, HU Ze-ping 2,3,4 (1. School of Life Sciences, Tsinghua University, Beijing 100084, China; 2. School of Pharmaceutical Sciences, Tsinghua University, Beijing 100084, China; 3. Tsinghua-Peking Joint Center for Life Sciences, Beijing 100084, China; 4. Beijing Advanced Innovation Center for Structural Biology, Beijing 100084, China)Corresponding author: HU Ze-ping, E-mail: zeping_hu@https://www.wendangku.net/doc/2a14493952.html, 【Abstract 】 Altered metabolism is one of the hallmarks of cancer. Metabolic reprogramming contributes to energy acquisition, biomass synthesis and redox balance maintaining for cell survival and rapid growth. Metabolic reprogramming results in the change of speci?c metabolites level or type within or out of cell, which promotes tumor growth by affecting gene expression, cell status, and tumor microenvironment. Glucose metabolism, glutamine metabolism, and lipid metabolism are the most signi?cant altered metabolic pathways in tumor cells. Targeting altered metabolic process can significantly suppress tumor growth and promote tumor cell apoptosis. Drug resistance remains as a great in cancer therapy. The alterations in the metabolic pathways have been proved to have great relevance with therapeutic resistance. Targeting metabolic processes of drug-resistant tumor may reverse drug resistance.【Key words 】 Tumor metabolism; Metabolic reprogramming; Warburg effect; Drug resistance 肿瘤代谢重编程与药物耐药性 姚利昂1，胡泽平2,3,4（1．清华大学　生命科学学院，北京　100084；2．清华大学　药学院，北京　100084；3．清华大学　生命科学联合中心，北京　100084；4．北京市结构生物学高精尖创新中心，北京　100084） 基金项目：科技部重大新药创制专项（2017ZX 09304015）；清华大学自主科研经费资助项目（53332200517） 通讯作者：胡泽平 E-mail ：zeping_hu@https://www.wendangku.net/doc/2a14493952.html, 化学疗法是肿瘤治疗最有效的策略之一。但化学疗法也存在诸多限制性因素，肿瘤耐药是其中最重要的一点。很多癌症晚期患者死亡是由于肿瘤出现了对可用化学疗法的耐药性。尽管目前在肿瘤生物学和治疗方面取得了显著进展，但对于肿瘤耐药这一问题仍然存在很多挑战。对肿瘤耐药机制的研究有利于发现针对性的可能治疗策略，这不仅有助于在耐药发生后补救治疗，也能提前阻止耐药的发生。例如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor ，EGFR ）基因突变型肺癌对EGFR 抑制剂耐药机制的发现使研究者开发出对抗这一耐药性的新疗法[1]。肿瘤耐药包含一系列机制，大致可 以分为药物相关的耐药机制以及细胞应答相关的耐药机制两种。药物相关的耐药机制包括药物摄取、药物代谢及药物靶点改变等。此外，细胞通过DNA 损伤修复、激活存活相关信号通路、降低凋亡率、改变肿瘤微环境等方式抵抗药物毒性。代谢重编程是肿瘤的重要特征之一[2]。葡萄糖代谢、谷氨酰胺代谢等在肿瘤细胞中显著上调，为细胞提供物质合成前体、能量及氧化还原力，这与肿瘤快速增殖的特点相适应。多项研究表明代谢与克服肿瘤耐药性相关。尽管如此，我们并不能直接证明代谢重编程是肿瘤耐药发生的原因还是耐药发生的附加结果。本文综述了在肿瘤及耐药肿瘤中发生重编程 DOI ：10.12037/YXQY .2019.02-06

肿瘤病人营养支持治疗指南的解读

肿瘤病人营养支持治疗指南的解读 一、营养不良对肿瘤病人的危害 营养不良严重影响肿瘤病人的生活质量及体能状态，它也常常是导致肿瘤病人死亡原因之一。 恶性肿瘤病人中营养不良发生率高，营养不良显著地危害着病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科[1]。营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短肿瘤病人的生存时间。肿瘤病人发生营养不良的发生是多方面的，运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤病人的治疗开创新的途径和方法。目前，欧美国家也正逐渐加大对肿瘤营养学研究的投入，以期在肿瘤综合治疗中发挥营养支持和治疗的重要作用 二、肿瘤营养支持治疗的应用指南 2009年ASPEN发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南[2]，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。 指南重点： 1、无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。 虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。虽然目前也没有明确的证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤病人的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤病人积极地开展营养支持，可以减少并发症，改善生活质量。 1.营养良好的手术病人不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性。 2.但对于中度或重度营养不良的手术病人，术前进行7－14d的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。 3.营养支持不应作为营养良好病人进行化疗时常规的辅助手段。 4.营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗病人的常规辅助手段。 5.营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。 6.在姑息支持终末期的肿瘤病人中，通常很少使用营养支持。只有少数病人可能获益，如：预期生存超过40-60d；KPS评分大于50分；没有严重器官功能障碍。但需要与家属及病人进行充分沟通与配合。 三、肿瘤病人营养不良的筛选与评估 以上的建议说明，营养支持在肿瘤病人的手术、化疗、放疗等治疗过程中并不需要常规使用，但指南中非常强调了在进行积极的抗肿瘤治疗的病人中，如果存在营养不良或有营养不良的风险时，进行营养支持是必需的和正确的。其实，在肿瘤病人中营养不良的发生率是相当高，约40-80%。在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。目前在临床上经常针对肿瘤病人进行营养不良筛选的量表包括PG－SGA、SGA、NRI等[2]。 其中PG－SGA专门为肿瘤病人所设计，此表优点是使用简便，病人只需要针对四项问题进行回答，再由医生对病人另外两项进行评估检查，在门诊或病房内数分钟就可以完成，不需要抽血等有创检查。其中由病人作答四项问题包括：体重的变化、饮食情况、体能活动能 1

肿瘤代谢

肿瘤代谢 生命的活动和维持需要消耗能量，生物本身不能创造新的能量，它只能依赖于外部能量的输入。 新陈代谢：发生在生物体内全部的化学物质和能量的转化过程。同化作用与异化作用组成了新陈代谢的两个方面。 同化作用或合成代谢：生物体将简单小分子合成复杂大分子并消耗能量的过程。光合作用是最典型的同化作用过程。 异化作用或分解代谢：生物体将复杂化合物分解为简单小分子并放出能量的反应。细胞呼吸是最重要的异化作用过程。 新陈代谢也可以分为物质代谢与能量代谢两个方面。 细胞呼吸是生物体获得能量的主要代谢途径。 细胞呼吸是一种氧化反应，细胞呼吸与汽油燃烧本质上都是氧化有机质产生能量： 有机化合物+ O2 f CQ +能量 细胞呼吸消耗的“燃料”可包括糖类、脂肪、蛋白质等多种食物分子”。 细胞呼吸是在复杂的细胞体系中（主要在线粒体中）进行的，在温和条件和酶的参与和调控下，能量逐步按需释放，没有剧烈的发光发热现象，细胞呼吸能量的转化和利用效率很高。细胞呼吸的化学过程分为糖酵解、Krebs循环和电子传递及ATP合成3个阶段。 细胞的能量通货—ATP三磷酸腺苷 ATP水解时，一个高能磷酸键断裂，同时释放出能量并形成较ATP更为稳定的腺嘌呤核 苷二磷酸（ADP）。在标准状态下，每摩尔ATP水解形成ADP,可产生30.5 kJ的能量（自由能）。 肿瘤具有六大显著特征 1?自我增殖能力 2?凋亡抵抗 3?无限的复制潜能 4?对抑制生长的信号不敏感 5?持续的血管生成能力 6?组织侵袭转移能力 瓦伯格（Warburg）效应：即使在氧充足的条件下，肿瘤细胞仍偏好于采用糖酵解方式进行葡萄糖代谢，而不是产生ATP效率更高的线粒体氧化磷酸化方式。 糖酵解优势：尽管糖酵解的效率低，但是肿瘤细胞糖酵解活跃，短期内可产生较多能量及各种代谢产物，所以肿瘤细胞可以从糖酵解中受益： ①由于肿瘤细胞生长迅速，对能量需求量大，而糖酵解多产生的ATP也有利于肿瘤生长。 ②糖酵解的中间产物6-磷酸葡萄糖与丙酮酸可以合成脂肪酸、核酸，调节细胞代谢和生 物合成，有助于肿瘤细胞的迅速生长。 ③糖酵解酶己糖激酶（hexokinase, HK）拮抗细胞凋亡。 ④糖酵解产物使肿瘤周围微环境酸化，这种酸化的微环境不利于正常细胞生长，但有利 于肿瘤细胞的浸润和转移。 有氧和无氧条件下葡萄糖的转化 在有氧条件下，丙酮酸通过转运蛋白，进入线粒体内氧化脱羧生成乙酰辅酶A,后者进入三羧酸循环（TCA彻底氧化成出0和CC2 在缺氧条件下，丙酮酸转化成乳酸，并通过分布于胞膜的单羧基转运体分泌至胞外，进