心脏手术流程
1.消除一切感染病灶。
2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。
3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。
4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。
5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。
6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。
7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。
8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。
[麻醉]
静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道]
桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。
[手术步骤]
1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。
2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。
4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。
5.建立体外循环
⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。
⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。
⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。
⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：
左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。
左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。
检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
⑹阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏[图1-4]。
体外循环的运转指标如下：
平均动脉压 5.33～9.33kPa(60～90mmHg)。
中心静脉压0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)
体温一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.
心肌温度保持在15℃～20℃。
流量50～60ml/kg为中流量；70～80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。
稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。
血气分析PaO213.3～26.6kPa(100～200mmHg)。
PvO2 3.3～5.3kPa(25～40mmHg)。
pH7.35～7.45。
PaCO2 4.6～6.0kPa(35～45mmHg)。
尿量2～10ml/kg/小时。
血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。
6.终止体外循环
⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。
⑵排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。
⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。
⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去
颤，一般用直流电5～50瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。
⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。
⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kPa(60～80mmHg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。
⑺中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml 尿应输入0.7～1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6∶1000～15∶1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
⑼补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
⑽拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。
示意图
[术中注意事项]
1.解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉的分支，应妥善止血。
2.切开心包，显露心脏，建立体外循环前，应通过心外探查，偶尔进行心内探查，进一步确定诊断，或修正诊断及改变手术设计。
3.对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。
4.上下腔静脉套带有困难者，血管张力或右房张力大，或有粘连难以分离者，可先在右房插管，待体外循环开始后，心脏及腔静脉张力下降后再进行套带；套带时如发生腔静脉破裂，可迅速经右心耳将管插入破裂的上（下）腔静脉，同时用手指捏住或压迫破口制止出血，启动体外循环，待心脏张力下降后，修补破口。
5.体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流是否满意，中心静脉压是否升高，左心引流是否通畅，心脏是否膨胀，以便及时发现并排除故障。
6.心内操作要轻柔、细致，要以最小的损伤，最短的时间完成手术，并取得最佳的手术效果。
7.阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：①升主动脉阻断不全；②下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰。
8.手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。
9.血管扩张药的应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超过5μg/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。
10.心肌保护心肌保护的总原则是增加能量储备，减少能量消耗；开始手术前，着重于术中，继续巩固于术后。
⑴冷心停搏液的灌注：目前应用最广的是冷化学心停搏液，其主要成分是氯化钾15～20mmol/L、镁、钠、钙和葡萄糖等。多数学者主张用含钙0.5～1.0mmol/L，但亦有用无钙心停搏液，其渗透压应略高于正常，一般主张在340～360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱，即pH在7.60左右。温度为4℃。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳的近端灌入主动脉进入冠状动脉内，压力为5.3～6.6kPa(40～50mmHg）左右。用量为10～15ml/kg，要求在3～4分钟内注完。手术中每隔20～30分钟再灌注一次，其量可酌减，但在复苏前一次的灌注液应减低钾的含量为5mmol/L，以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌，或者顺灌和逆灌相结合使用。
⑵心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在15℃～20℃。
⑶GIK溶液的应用：术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴，以提高心肌糖原的储备，及改善心肌的能量代谢。（因术后血流动力学改变明显，术前应用营养心肌药物可增加心肌收缩功能储备，有助于术后平稳过渡至血流动力学稳定）
⑷充分左心减压：充分左心减压，不但可使手术野清晰，而且是心肌保护重要的一环。在主动脉瓣有关闭不全的心脏，灌注心停搏液时，要间断有节奏地挤压左室，使漏入左心室的心停搏液被挤入冠状动脉，增强冷心停搏液的作用，同时也避免左室膨胀造成的损害。
⑸血管扩张药的应用：血管扩张药可减轻心脏的前后负荷，使心肌以较低的能耗就能增加心排出量；同时也扩张冠状血管和肺血管，有利于心肺功能的改善。即使是血压偏低，亦非血管扩张药的禁忌证，可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用，依靠调节两种药的用量（即依靠调整两种药的浓度和静点时的滴数），可使低血压的病人逐渐改善，不但不致引起血压下降，反而可使血压逐渐恢复正常，改善全身微循环。
[术后处理]
1.低心排出量的处理正常心排血指数是
2.5～4.4L/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：①烦躁不安、忧虑或淡漠；②周围脉搏细而速；③皮肤冷湿，甲床紫绀；④尿少，成人每小时尿量少于30ml；
⑤低血氧症；⑥血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高；⑦心排血指数＜2.5L/m2。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。
⑴低血容量：①停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内，即停机前要求适当正平衡；停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达8～8.66kPa(60～80mmHg)，中心静脉压2～2.67kPa(15～20mmHg）。②停止机器余血输入后，立即开始输入库存血，输入的速度及量应依据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。③体外循环刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压的变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指导输血速度和量。
⑵心功能不全的处理：体外循环手术后低心排血量的病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药的同时使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.5～5μg/kg·min，对减轻前后负荷有较好的效应。需要强调的是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用硝普钠的同时加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可减轻心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血液供应，升高血压、降低周围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适的输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环，应给予一定时限的辅助循环，有助于心脏功能的恢复，对于预防低排将起一定作用；即使在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能的恢复，常起着治疗低排的作用。严重的病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。
⑶心包堵塞的处理：心包堵塞的处理关键是及时确诊、迅速处理，犹豫不决常导致灾难性的结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞的可能性：①临床没有心功能不全的其他因素（如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量不足等），然而表现低排，对正性药反应不佳
者；②胸管引流出血量偏多，或引流量特别少；③胸管引流量突然减少或出现凝血块；④颈静脉怒张，静脉压升高；⑤动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改善者。一旦确诊，应紧急送进手术室，手术清除血块、积血并彻底止血，如情况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套的手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改善，然后急送手术室，进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，而且此后仍可发生迟延性的心包堵塞。
2.心律紊乱的处理体外循环术后心律紊乱最主要的原因是低钾。因此，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。
⑴室上性心动过速的处理：①异搏定5～10mg静注，为目前首选药物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg静注或10～20mg肌注。④兴奋迷走神经药，如新斯的明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英钠100mg静注。⑥氯化钾可用0.4%～0.6%静点。⑦毛地黄类：西地兰0.4～0.8mg静注（未曾用过者），每2小时后再静注0.1～0.2mg，24小时内不超过1.2mg。⑧同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其频率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。
⑵房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏方法。
⑶房扑：可用异搏定，β受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。
⑷室性早搏：偶发室性早搏可不必处理。反复出现时，可用利多卡因50～100mg静注或1～3mg/kg·min静滴，如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50～100mg静注或静点。
⑸室速：①利多卡因静注，如反复出现可1～3mg/kg·min，静脉点滴。②电复律。
3.酸碱与电解质平衡失调的处理：常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失＞3mmol/L，pH＜7.35，PaCO2＜
4.0kPa（30mmHg）就应纠正。计算公式如下：
总细胞外碱缺失＝碱缺失mmol数×0.3×体重
用5%NaHCO3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。
体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以1～2mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g～1.0g，力求血清钾保持在4～5mmol/L。
低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。
4.防止液体过度负荷由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全
时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。
5.出血的处理体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：①等量补充新鲜血液；②输入干冻血浆；③输入血小板；④适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。
6.辅助呼吸体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适（30次/分以下），血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行6～12小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分析可改为4～6小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分；定期吸引分泌物，预防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保证交换充足，减轻病人负荷。要正确掌握停机需要的条件：①神志清楚，有定向力；②循环稳定，无严重心律紊乱；③自主呼吸频率不超过30次/分，交换量充足；④血气分析正常；⑤无出血可能性。还需按呼吸机应用的常规程序进行，停机前使用间断强制通气（IMV）进行过渡，逐渐减少IMV的次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范围，才证明停机是合宜的。
7.预防感染预防感染应始于术前，严于术中，继于术后。术前需用预防量抗生素，可于术前2～3日开始，但重要的是手术当日的术前用药时也要给够大剂量的抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，包括各种通道的建立均需严格遵守无菌操作规程；术中可于机器内加一定量的抗生素，体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。
8.防止高温手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5℃时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达38℃，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范围。
9.抗凝治疗术后24小时开始口服华法令（Warfarin）一般为2～10mg/d，以后按所测的凝血酶原时间进行调整，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定的每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以1～2个月测定一次。需要注意的是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等的长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。
10.严密监测术后病人应在重症监护病房（ICU）中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压；重症病人要作左房压，甚至作心排出量的监测。循环稳定的病人应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管的引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待出现明显异常才加以注意。
2例再次心脏手术的体外循环管理
2例再次心脏手术的体外循环管理 摘要】目的浅低温全流量多次灌注心脏冷血停搏液的体外循环（CPB）管理方法 在再次心脏手术中的应用及效果体会。方法胸骨正中切口经升主动脉和上、下 腔静脉插管建立体外循环，备股动静脉插管，浅低温下手术，心肌保护采用4:1 含血冷停跳液。结果 2例病例CPB时间均大于120分钟，开放升主动脉后心脏自动复跳1例，其余1例20焦耳心内电除颤一次后复跳。2例病例均顺利停机，并痊愈出院。结论加强CPB管理是提高再次心脏手术效果至关重要的因素。 【关键词】浅低温全流量多次灌注体外循环再次心脏手术 近年来，心脏再次手术呈上升趋势，再次心脏手术的体外循环管理应采取相 应处理措施，以减轻围手术期并发症，提高手术成功率。我院2009年行2例体 外循环下再次心脏手术，效果满意，现报告如下： 1 一般资料 病例一，李某，男，16岁，室间隔缺损合并右室流出道狭窄行室间隔缺损修 补及右室输出道疏通术后2年，再次发生右室流出道狭窄及室间隔残余漏。 病例二，侯某，男，17岁，法洛氏四联症矫治术后一年并发室间隔残余漏3+月。 2 体外循环转流方法 2.1用物准备人工心肺机：Terumo 8000型，氧合器：国产膜式氧合器及配 套体外循环管道，适宜的主动脉插管和上、下腔静脉插管，改良超滤。同时备好 股动脉、股静脉插管、体内外电除颤仪电击、电动摆锯。 2.2常规准备胶体液（聚明胶肽或琥珀酰明胶）,20%甘露醇，林格式液。病例一：备悬浮红细胞3ｕ，血浆400ml。病例二，备悬浮红细胞2ｕ，血浆600ml。 2.3转流方式常规装机，安装好全部体外循环管道及超滤，预充排气，开胸 前安放好以内吸引管及心脏冷血停搏液灌注管，将体表电除颤仪电击、电动摆锯、主动脉插管及上下腔静脉插管安全放置手术台上，并备好股动脉插管。经胸骨正 中切口，电动摆锯直接开胸，分离胸骨后粘连组织的同时，严密观察生命体征， 特别是心电图的变化，随时准备行体外电除颤和股动脉插管。当插好升主动脉和 上腔静脉插管时，全身血液肝素化后ACT＞480s，建立体外循环，中度血液稀释。预充液用聚明胶肽，林格氏液为主，并加悬浮红细胞和新鲜血浆。常规使用甘露 醇5ml/kg，地塞米松10mg，速尿20mg，硫酸镁0.5mg/kg，碳酸氢钠2ml/kg,氨 甲环酸100mg/kg。鼻咽温度维持34℃-35℃，转流流量维持60-80ml/kg?min,等待 分离粘连组织，游离下腔静脉。当下腔静脉插管后行80-100ml/kg?min全流量转流，开始降温至鼻咽温度33℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部以250ml/min的 压力灌注1:4含血冷停跳液（K+20mmol/L）20ml/kg。心脏停跳后，阻断上、下腔静脉，手术医师行心内畸形矫治术。降温至鼻咽温度32℃停止降温，并维持鼻咽 温度32-34℃，80-85ml/kg（2.4L/m2?min）流量转流，转流过程中每20分钟复灌 心脏冷血停搏液一次10ml/kg（K+10mmol/L)，每30分钟监测ACT和血气分析一次。 3 结果 2例病员均未行体外电除颤，也未行股动脉转流。病例1：升主动脉阻断43 分钟，复温至鼻咽温度34.2℃，开放升主动脉，两分钟后20焦耳心内电除颤一 次复跳，转流122分钟，辅助21分钟顺利停机，尿量980ml。病例2：升主动脉 阻断94分钟，复温至鼻咽温度34.4℃，开放升主动脉，心脏自动复跳，转流162
心脏再次瓣膜手术的护理配合
心脏再次瓣膜手术的护理配合 目的探讨心脏再次瓣膜手术的护理配合。方法选择55例心脏再次瓣膜手术患者，分析其手术流程、结果和护理配合方法，总结护理配合的流程和注意事项。结果55例患者手术结果良好，未出现死亡或者并发症情况。一般护士应做到术前巡视、准备手术环境和设备、麻醉配合、体位摆放、术中配合和术后配合，器械护士也应做到全程配合。结论心脏再次瓣膜手术具有难度较大的特点，所有护士应该充分做好准备，整理好手术需要的设备和仪器，护士应做到沉着、冷静、细心，能够配合医生顺利完成手术。 标签：心脏再次瓣膜手术；护理配合；器械护士 心脏瓣膜手术是治疗心脏瓣膜受损的主要方法。心脏瓣膜手术后可能发生人工瓣膜周漏和生物瓣膜衰败等问题，修正这些问题的主要方法为再次进行心脏瓣膜手术。心脏再次瓣膜手术的难度和风险较第一次心脏瓣膜手术有所提高，其护理方式也较为细致[1-2]。我院在2013年6月～2015年6月2年间为55例患者实行了心脏再次瓣膜手术，手术效果较好。本文对其术前、术中和术后的护理情况进行总结，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2013年6月～2015年6月，我院共进行了55例心脏再次瓣膜手术。患者年龄为24～57岁，平均年龄为（45.2±11.4）岁，多数为男性患者。其中单瓣膜置换术配合冠状动脉旁路移植术2例，单瓣膜置换配合再次三尖瓣成形术共15例，单瓣膜置换术10例，双瓣置换术7例，双瓣置换术配合三尖瓣置换术5例，双瓣置换术配合三尖瓣成形术6例。所有手术均在体外循环的情况下，根据患者情况，灌注含血停搏液或者HTK液进行手术。 1.2方法多采用正中切口，摇摆锯开胸，然后快速建立体外循环，减少回心血量，方便脏器分离。上腔静脉和下腔静脉插管，使用HTK液或者含血停搏液进行诱颤，同时采用冰敷的方式保护心肌。在心脏不停跳的情况下完成单纯三尖瓣置换手术。术毕，为患者留置临时心外膜起搏导线、纵隔引流管和心包。 1.3手术结果55例患者的平均体外循环时间为（107.4±65.1）min，主动脉平均阻断时间为（64.7±3 2.4）min，开胸止血者4例，无延迟关胸者和死亡病例。住院时间为（29.4±17.8）d，随访时间为6个月，无患者出现死亡或者并发症现象，恢复情况较好。 2 护理方式 2.1一般护士配合 2.1.1术前巡视术前，护士通过阅读患者病历的方式了解患者的一般资料、
心脏术后液体管理
体液的容量和分布 细胞外液占20% 血浆占5% 细胞间液占15% 细胞内液占40% 成人每日水分排出量(2000-2500ml) 尿1000-1500ml 皮肤300-600ml（平均500ml） 肺200-400ml（平均350ml） 成人每日水摄入量(2000-2500ml) 饮水(oral) 1000-1500ml 食物水700ml 代谢水300ml 体外循环后的液体变化 1、血液稀释预充 2、心脏停搏液和冲洗液的应用
3、体液增加 心脏术后液体管理措施： 婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入） 体重的第一个l0kg 2ml／kg／h 体重的第二个10kg 1ml／kg／h 体重的第三个10kg 0.5ml／kg／h 术后第二日开始进食者总液量：4ml/kg／h 血浆、全血按5-10ml/kg补充，白蛋白按2.5-5ml/kg补充 a.心衰，呼吸机应用者：2-3ml／kg／h b.体温升高1℃，液体量增加10% c.置开放暖箱，液体量增加10-15％ d.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须常
规予胃肠营养，营养素50-100ml，4-5/日，胃管注入。 因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养。总热卡=50-100kcal/kg/day。 成人术后的液体管理： 术后第一日晶体液按1ml／kg／h 术后第二日总液量2ml／kg／h 注：a.心衰，呼吸机应用者液体酌减 b.补液总量=继续丢失量+生理需要量 生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主。 c.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须予营养素200ml，4-5/日，胃管注入。 总热卡=30-50kcal/kg/day。 d.肾衰少尿期补液原则
心脏瓣膜再次置换术的临床分析
心脏瓣膜再次置换术的临床分析 目的探讨心脏瓣膜再次置换术的治疗方法及体会。方法再次心脏瓣膜置换术患者90例。其中二尖瓣置换63例，主动脉瓣置换9例，双瓣置换18例。结果手术早期死亡4例（4.4%）。结论心脏瓣膜再次置换术手术时机是关键，围术期心功能是影响手术后疗效的主要决定因素。 标签：再次；瓣膜置换 心脏瓣膜置换术是目前心脏手术较常见类型的手术，主要治疗因风湿或感染等引起的各类心脏瓣膜病变。心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起人工瓣膜功能障碍，导致血流动力学紊乱，必须再次手术矫正。再次心脏手术瓣膜置换术有很多影响手术效果的不利因素，如患者术前心脏功能和全身状况较差，组织粘连重，手术操作难度大和出血危险性高等，其术后并发症较多，死亡率较高。本文重点探讨我院90例患者的治疗方法和体会，以期为临床工作提供相关研究基础 1资料与方法 1.1一般资料全组患者90例，男57例，女33例，年龄25～65岁，再次心脏手术距第一次手术1～25年，术前心功能II-III级62例，IV27例，因心衰进行性加重而行急诊或急症手术17例其中合并三尖瓣关闭不全47例。 1.2手术方法全组均采用全静脉复合麻醉，胸前正中劈胸骨切口，分离心包内粘连. 游离出升主动脉及上、下腔静脉，建立体外循环，32例首次手术经胸前正中劈胸骨切口者，仍沿原切口切除手术瘫痕，分离胸骨后粘连，分段逐次劈开胸骨，1例房室管畸形术后，因右心与胸骨紧密粘连，分离中右心房破裂出血，压迫控制出血，紧急行股动脉-股静脉转流，待心脏空虚后，分离胸骨后粘连，劈开胸骨，建立体外循环。对合并其他瓣膜病变，如中度以上三尖瓣关闭不全者，同时进行三尖瓣成形术，有利于术后右心功能的恢复。此组患者同期行三尖瓣环缩成形47例，左房血栓清除17例。排气时注意在主动脉阻断钳开放前使患者置于左倾、头低脚高位，彻底排气。 1.3术后处理再次换瓣患者由于心包腔内广泛粘连，分离创面较大，故术后渗血往往较多。除注意术中适当分离粘连、缩短体外循环时间、体外循环预充液中加用抑肤酶及关胸前仔细止血外，术后需密切注意引流量，警惕心脏填塞的发生。术后定时定量使用敏感抗生素，预防赘生物脱落，观察意识状态，有效防治低心排综合征。严密观察各种心律失常，及时发现并处理室上性心动过速、频发室性早搏、房室传导阻滞，改善末梢循环。术后呼吸机辅助时间相对延长，应注意监测潮气量、气道压力、呼吸频率，定时进行血气和电解质分析，严格掌握气管导管拔管指征。 2 结果
在心脏手术后的康复
在心脏手术后的康复 在心脏手术后，为帮助病人尽快恢复手术创伤，使之接近正常的良好状态，康复护理是必不可少的手段。由于康复需要有一个循序渐进的过程，病人在术后住院期间或出院后都要进行不同形式的康复护理，因此帮助病人实现康复目标，不仅需要医护人员的努力，还要有病人的配合和家属的支持与协助。康复护理的基本手段是根据病人的病情，帮助病人选择合理的康复方法，并督促病人有效地实施。外科手术最常用的康复方法是运动疗法，即通过运动来改善病人的精神和恢复器官的功能，下面对运动疗法及其训练做简单介绍。 （1）运动疗法的目的和对身体康复的影响：运动疗法的目的是改善关节活动范围，增强肌肉张力，促进血液徨，调节身体主要脏器的功能，提高情绪和日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量，增加心律和心排血量，增加通气量，促进机体康复。适当运动对心脏手术后病人心肺功能恢复有重要意义。 （2）运动训练的基本内容： ■A 关节运动关节运动原则上要以近位关节到远位关节，但由于上肢运动对胸部切口影响大，帮心脏术后病人要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行，动作不宜过大，术后第二天，病情平稳可在护士指导下开始活动，活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。 ■B 呼吸运动脱离呼吸机后，为预防肺内感染和肺不张，要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、嗽瓶、吹气球、呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等，有条件还可穿弹性背心，保护刀口。 ■C 生活能力训练术后病情平稳，病人可在床上坐起，自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等运动。恢复期病人下地步行活动，步行训练的顺序是：坐位--》站位--》扶床移动--》独立移步--》室内走动。病人出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加，如步行训练可由慢步街逐步过渡到上楼梯，快步行走，小儿心脏手术刀口愈合后，还要练习扩臂运动，防止“鸡胸”。 （3）不宜做运动的病人：包括严重心肺功能不全；术后发烧、贫血；安静时心率超过100次/分；训练时出现呼吸困难、晕眩、胸痛或紫绀；运动时心率超过135-140次/分。45岁以上心率超过120次/分，应引起注意。
心脏手术
1 Glenn手术是将右肺动脉于肺动脉干分叉处切断，近端缝闭，远端与上腔静脉吻合。该手术疗效较好，其优点是不加重左心室负荷，也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高，且手术造成的左、右肺动脉连续中断。 2.Fontan手术是用来治疗三尖瓣闭锁的一种术式，它是在双向Glenn术的基础上进行改良，将体循环静脉血不经过右心室直接引流入肺动脉从而使体、肺循环分开，减轻左心室负荷的一种姑息术式。目前以心外全腔静脉－肺动脉吻合为最佳方案。 3.Norwood手术作为左心发育不全综合征分阶段治疗的首期姑息性手术，越来越多地得到应用并取得了一定的成功。切除房间隔扩大房间交通，左右肺动脉处横断主肺动脉，远端以同种血管片修补。切断动脉导管，其肺动脉侧断端缝扎，主动脉侧断端切开扩大。用同种肺动脉做主动脉弓降部成型，用人工血管在主动脉弓和左右肺动脉连接处作体－肺分流。降主肺动脉与成形后的升主动脉吻合。 4.Ross手术对于儿童或青春期前的各种主动脉瓣疾病患者，因未完全发育成熟，如行瓣膜替换术，大部分患者在数年后面临再次换瓣，且儿童术后抗凝仍有较高的并发症。本手术较好解决了这个问题。将自体肺动脉瓣移植至主动脉瓣位，然后利用同种肺动脉瓣重建右心室流出道。移植至主动脉瓣位的肺动脉瓣，因为是自体组织，所以有继续生长的潜力和可能，有理想的血流动力学效果，解决了人工瓣环的固定限制了主动脉根部发育的问题，且远期效果理想。 5.Rastelli手术适用于大动脉转位合并室间隔缺损、左心室流出道狭窄或肺动脉瓣狭窄的患者。手术经心室切口，用人工血管片或涤纶布修补室缺，重建心内通道。切断主肺动脉并缝闭肺动脉近端开口，在右心室与肺动脉之间使用带瓣外管道连接，以自体肺动脉和人工血管为首选材料。先吻合远端，在吻合近端，也可先吻合近端再吻合远端。 6.Switch手术是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。在全麻下建立体外循环，将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断，再将左右冠状动脉及附近的主动脉壁切下，吻合在肺动脉根部。之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”的主动脉。再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。本手术疗效很好。主要并发症为心功能不全和出血。长期随访发现，因完全性大动脉转位行Switch手术的患儿，生理和心理上与正常人群没有什么区别，手术后恢复差的患者较正常人稍差。 7.Double Switch手术即在动脉水平行Switch手术，在手术的同时于心房水平行Mustard 或Senning手术，以获得矫正性大动脉转位的解剖矫正。 8.Mustard 手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后，切除房间隔，用自体心包剪成纺锤形，进行房间隔重建。方法是：缝线从左肺静脉开口上方开始，其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方，另一条沿肺静脉上方、
5心脏瓣膜病的手术麻醉
北京大学第三医院心脏外科张喆 写在课前的话 目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。 一、麻醉前评估 心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。 二、麻醉前准备 为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。 （一）改善心功能和全身情况 1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能； 2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质； 3. 术前控制肺内感染； 4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗； 5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平； 6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前准备 1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；
2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类， β受体阻滞剂，抗高血压药等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用药：适量镇静药； 5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻 醉后处理要点等。 手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢 三、心血管手术麻醉的基本原则 （一）加强麻醉手术期间监测 1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻 醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。 2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量 等。 （二）麻醉诱导气管插管力求平顺 1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。 2. 一般采用静脉诱导。 3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太 尼等。 （三）麻醉维持调节适当的深度 1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。 2. 建议采用静吸复合全麻。 3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛， 用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。
心脏手术图
冠状动脉搭桥术（CABG） 即冠状动脉旁路移植术，即以患者自身的乳内动脉、大隐静脉等血管，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上。多年的临床实践证明，本手术能有效的缓解或解除患者心绞痛的症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认有效的治疗方法。 B-T分流术（Blalock-Taussig Shunt） 本术式是在全麻下，经左或右前外切口，第四肋间进胸，将锁骨下动脉与肺动脉吻合，使体循环血流进入肺循环。也可以用Gore-Tex血管搭桥。该手术可
作为法洛四联症、室间隔完整的肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等先天性心脏病的姑息手术，其目的是增加肺的血流量，提高血氧饱和度，促进肺动脉发育和缓解症状，待合适时机再行根治手术。此手术并发症少，死亡率低，一般在1％以下。 大动脉调转术（Switch手术） 本术式是针对右室双出口和完全性大动脉转位等先天性心脏病的解剖矫治术。在全麻下建立体外循环，将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断，再将左右冠状动脉及附近的主动脉壁切下，吻合在肺动脉根部。之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”的主动脉。再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新”的肺动脉。本手术疗效很好。主要并发症为心功能不全和出血。长期
随访发现，因完全性大动脉转位行Switch手术的患儿，生理和心理上与正常人群没有什么区别，手术后恢复差的患者较正常人稍差。 Mustard 手术 是手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后，切除房间隔，用自体心包剪成纺锤形，进行房间隔重建。方法是：缝线从左肺静脉开口上方开始，其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方，另一条沿肺静脉上方、左心房壁，围绕上下腔静脉开口。重建后，房间隔将氧和的肺静脉血隔入右心室进入体循环，体静脉血回流到左心室进入肺循环。
复发性心脏瓣膜病235例再次手术的外科处理(一).
复发性心脏瓣膜病235例再次手术的外科处理(一) 作者：肖荣冬翁国星谢维泉韩涛 【关键词】心脏瓣膜病 <>【摘要】目的总结复发性心脏瓣膜病的临床特点及围术期处理的要点。方法 1985年1月～2003年9月，235例复发性心脏瓣膜病再次手术，其中二尖 瓣闭式分离术后155例，二尖瓣直视成形术后12例，生物瓣衰43例，机械瓣功能障碍6例，瓣周漏6例，机械瓣心内膜炎2例，换瓣后其它瓣膜病8例，1例闭式分离术后MVR（国产瓣）后瓣膜障碍再次DVR，1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR，1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例，三尖瓣成形179例。结果本组发生各种并发症36例（占15.3%）共77次，术中意外死亡6例，术后早期死亡22例，死亡率11.9%。结论早期的诊治，妥善的围术 期处理是提高复发性心脏瓣膜病疗效的关键。 关键词复发性心脏瓣膜病外科治疗. 【Abstract】 Objective To review the clinical character and surgical treatment of recurrent cardiac valve disˉease s.Methods Re-operations were done in235cases with recurrent cardiac valve diseases from1985to2003.Aˉmong these patients，155cases had received closed mitral commissurotomy，12with mitral valvuloplasty，43with biologˉical prosthetic failure，6with mechanical prosthetic dysfuction，6with periprosthetic leakage，2with prosthetic valve enˉdocarditis，8with other valve disease after valve replacement， 1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo DVR，1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo MVRand redo AVR.6cases received TVR and179with tricuspid valvuloplasty.Results Theearly postoperative complications and morality rate were15.3%and11.9%.There are6intraoperative deaths and22postoperative deaths.Conclusion The key to improve the results of recurrent cardiac valve diseases is early diagnosis，surgical treatment and the proper management during perioperative. Key words recurrent cardiac valve disease surgical treatment 心脏瓣膜病在我国是常见的心脏病，患者既往曾进行过心脏闭式分离术、直视成形术或瓣膜置换术，术后由于各种原因可导致心脏瓣膜病复发，严重时需再次手术，1985年1月～2003年9月我院共为235例复发性心脏瓣膜病者施行了再次手术，现将围术期体会总结如下。 1 临床资料
心脏手术流程
1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
心脏术后患者,补液应注意什么
一、对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补 液应注意什么？ 1、术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时 尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注，但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%；低于此值时，酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足， 低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量 的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？ 1、如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml， 且颜色鲜红，应给予积极处理 2、给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv， vitK110mg。 3、如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT， 正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外，可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患 者，积极补充血容量，输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突 然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压 低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存 在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等， 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸， 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理——【病例讨论总结】
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 1
I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重 3.心脏危险指数(Goldman) 项目内容计 分病史心肌梗死<6个月10 年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11 主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7 持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L， 3 BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非 心脏原因卧床 腹内、胸外或主动脉外科 3 手术 急诊手术 4 1
心脏搭桥手术后注意事项
心脏搭桥手术后注意事项 “心脏搭桥”是治疗冠心病的理想治疗方法，心脏搭桥后患者康复中应注意哪些事项呢？ 1、伤口勤护理 出院时伤口处有轻微的发红、疼痛、肿胀，有时甚至会持续几个月，这是正常现象。回家后要经常检查伤口，若发现有感染迹象，应及时去医院检查。伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗，伤口要用无菌敷料覆盖。术后脚踝部可能会肿胀数星期，可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高，以减轻肿胀。 2、科学安排饮食 手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油、橄榄油、葵花子油等），少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油、奶油等）。 3、少量饮酒和严禁吸烟 术后最好不饮酒，每天最多喝50毫升红酒。吸烟是心脏病的重要危险因素，故应严禁吸烟。 4、多多休息
在术后4-6星期的恢复期内，每天要保证8-10小时睡眠。所有活动应该安排在充足睡眠之后，活动量以不感觉劳累为宜。5、适当参加活动 出院后先可早晚各散步10分钟，数天后逐步提高速度，并延长距离。增加运动量过程中，若有轻微头痛、疲劳、出汗、全身酸痛等症状是正常现象。若在运动（如散步）时心绞痛发作，应立即舌下含服硝酸甘油。若仍不缓解，或伴有气急、大汗、疼痛超过15分钟，应尽快到医院就诊。夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时，冬天可选择在体育馆内。 上楼是一种中、重度体力活动，家住楼上的患者，可以自行缓慢上楼。以后可改为做一些轻微的家务，如打扫卫生、做饭、洗菜等。要避免抬举重物，如搬家具、擦地板等。术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作，包括抱小孩、推移重物、开车等。 6、注意记忆力和视力的改变 手术后可能出现记忆力暂时下降、注意力不集中。但这种情况并不多见，通常在几星期内可以恢复正常。术后一般都有轻微的视力改变，但6个月后都能恢复至术前视力。 7、注意心理的负面影响 手术不仅对身体创伤较大，而且对精神心理也有较大的负面
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
心脏外科手术后护理常规.doc
心脏外科手术后护理常规 心脏手术后，病人的特殊监护十分重要，术后，一般病人由手术室送至ICU，在手术前应充分了解病人的一般情况，做好术前指导。手术过程中，应备好床单位：铺麻醉床、呼吸机、多功能心电监护、动脉测压换能器及加压输液装置的准备。 1.【护理评估】 1.1、术中情况：手术中情况，麻醉方式、术中转流，阻断循环时间及手 术过程中各系统器官功能的状况。 1.2、术后病情 : 1.2.1 全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。 1.2.2、心脏、呼吸功能临测：术后心功能状况及心电监护指标的变化；有无缺氧表现，气管插管位置，呼吸状态双肺呼吸音情况，若使用呼吸机，呼吸机工作状态是否正常，各项参数是否适宜。 1.2.3 微循环情况：皮肤色泽，温度，湿度。 1.2.4 伤口与各种引流情况：尿量，各引流管引流液的颜色，性状与量； 伤口敷料是否有渗血，渗液等。 1.3 心理状况与认知程度，病人及家属能否适应监护室的环境，心理状况如何，对心脏手术后健康教育内容和出院后康复知识的掌握程度。 1.4 辅助检查：心电图、 X 光胸片、血气分析及各种生化检查等 2.【护理问题】 2.1、低效性的呼吸型态 2.2、心输出量减少 2.3、体温过高
2.4、知识缺乏 2.5、潜在并发症：组织灌流量的改变、心包填塞、感染。 3.【护理措施】 3.1、按 ICU一般护理常规 3.2、病人回病房后，先将呼吸机连接在气管插管上，再连接血氧饱和 度，有创血压、无创血压、心电监护； 3.3、了解术式及术中情况，接好各种引流管及输液管道，保持其通畅； 3.4、手术中应用体外循环患者，术后复温过程中，如体温回升缓慢，应适 当保暖直至体温升至36'C，为预防反应性高热，体温回升37.5'C时，头部应置冰枕； 3.5、术后常规用呼吸机辅助呼吸，密切观察呼吸机运转情况和各参数变 化，定期进行血气分析，以了解氧合情况，对于术前心肺功能不良者，应适当 延长呼吸及应用时间。（按照机械通气护理常规） 3.6、拔除气管插管后立即行雾化吸入、口腔护理，鼓励病人做有效咳 嗽、咳痰，保持呼吸道通畅； 3.7、术后持续进行血压（有创血压和无创血压）监测及心率、心电图的检测，及时发现心律失常，同时每小时测中心静脉压一次，以了解而容量及心功 能情况； 3.8、根据血压，心率调节血管活性药物（如升压药、扩管药）的速度， 使血压维持在正 常范围内； 3.9、观察口唇及甲床的颜色，颈静脉怒张，肢体温度，末梢循环情况； 3.10、术后应立即摄胸部 X 线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。
最新常用心脏病人术前风险评估表
一、临床多因素分析法来评估 （一）年龄因素： 新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍 70岁以上比年轻人高10倍。 >80岁均属高危麻醉。 （二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素： 1）不稳定冠脉综合征： 近期心梗（围术期再梗率20～30％）； 不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。 3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞； 有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。 对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。 中度危险因素： 1）稳定性心绞痛 2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波 3）心衰已代偿 4）需胰岛素控制的糖尿病 低度危险因素： 1）75岁以下的老人。 2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。 非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%). 3）肺功能中度低下。 4）脑血管意外史。 5）尚未控制好的高血压。 对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症， 二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态） 通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。 4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
心脏支架手术术后注意事项
心脏支架手术后注意事项 冠心病患者在接受冠脉介入治疗（经皮冠状动脉脉球成形术或支架臵入术）后，冠状动脉管腔狭窄或闭塞得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，患者心绞痛发作可明显减轻或消失，部分患者可恢复到发病前的正常生活、工作、社交状态。但冠脉介入治疗后并不是说冠心病就治愈了，药物支架也不是万能的。患者经冠脉介入治疗后，还必须进行相应的辅助治疗,加强自我护理,防止再狭窄的发生，以保持冠脉管腔的长久通畅。这些治疗即所谓冠心病的二级预防措施。 1）改变主活方式 a.适当运动 冠脉介入治疗之后，患者不要整天卧床、静坐，而应在医生指导下适当运动。规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支血管生长。一般来说，术后活动水平应根据术前的身体状况、活动习惯、手术后的心脏情況和所处的环境不同而定，提倡进行有氧运动，如散步、做保健操、打太极拳等。 注意：运动必须适当，做任何运动前请请教您的医生。 b.改变饮食 良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压，从而防止冠脉再狭窄的发生。冠脉介入治疗之后, 应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黃、以及煎、炸、烧烤等食品。 c.保持情绪稳定避免大喜大悲或精神抑郁 文献资料表明，冠心病患者一旦确诊后，均有不同程度的心理压力，这样会加快动脉硬化病变进展，增加心脏突发事件的发生。 2)治疗冠心病主要危险因素 a.积极治疗糖尿病, 对冠心病合并糖尿病患者,空腹血糖或餐后血糖均应控制在正常水平。 b.控制血压，高血压患者应在医师指导下用药，将血压控制在140/90mmHg以下。 c.降低血脂, 将血总胆固醇水平降至180mg/dl以下, 低密度脂蛋白降至100mg/dl以下, 甘油三脂降至170/dl以下。 3)控制体重 体重的控制不仅有利于降低血脂，控制高血压，还可以减轻心脏的负担，从而防止冠心病的复发。 4）戒烟 5）服用抗氧化或防动脉硬化药物 阿司匹林可抑制血小板聚集，同时具有抗炎、抗氧化作用，有助于动脉粥样硬化的防治。他汀类药物，该类药除可降低血胆固醇，还可升高高密度脂蛋白外，具有稳定冠脉动脉硬化斑块、抗炎、保护血管内皮的作用，可减少心脏突发事件的发生。 冠脉支架就是通过介入的方法将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支架臵入后，新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠状动脉的畅通。 手术后的注意事项 做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个?管道工?，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 首先，患者应坚持服药，注意自观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人
心脏手术后心肺功能恢复的新理念
心脏手术后心肺功能恢复的新理念 时间: 2008-12-04 11:09:00 作者: 心脏中心徐东主任 二十世纪40-50年代，心肌梗死后心脏功能的恢复主要强调长期卧床休息。事实证明长期卧床对于病人生理及心理的恢复都是十分重要的。经过长期的临床实践的摸索，人们逐渐认识到，心肌梗死及冠脉搭桥术后的心功恢复不仅包括卧床休息，还应有二级预防。1993年，世界卫生组织将心脏功能的恢复定义为：疾病本身导致的活动量受限的恢复及通过自己的努力最大限度的生理，心理及社会活动能力的恢复。因此，心脏功能恢复的宗旨是：在恢复和维持每一个病人理想健康状态的前提下，不仅使病人在生理，心理上恢复健康，而且让病人在事业，经济上恢复自信。为了达到使病人恢复活动能力及改善生存质量的目的，心功能的恢复内容不仅要强调愈后锻炼，还应包括术后教育和谘询策略。只有这样病人才能作自己的主人。心功能恢复应该开始于病人入院一直持续到出院以后。 内容与方式 心功能恢复治疗主要执行者是医生和护理人员。物理治疗师主要关注病人体能的恢复，尤其是消除病人长期卧床的负面影响，心血管及骨骼肌功能的恢复。具体来说，可能涉及到呼吸训练，协助病人或让病人主动锻炼，指导病人离床活动，爬阶梯等。家庭锻炼指导，自我监护，工作潜能评估。 采用灵活的方式为病人各种医疗提供服务。在治疗方案实施以前与病人及其亲属的充分交流来阐明治疗的目标，存在的问题，治疗措施及预后是十分重要。病人的家庭，亲属及监护人是心功恢复治疗重要组成成分，他们的参与会对改善预后大有帮助。 治疗计划 早期下床活动 早期离床活动基于两种矛盾的需求：限制活动防止并发症及积极活动防止卧床的并发症。文献报道，将心梗后病人随机分成两组。一组在心肌梗死后2-3天，在医生及护理人员指导下离床活动（A组）；一组执行严格的卧床三周监护（B组）。前六个月随访，两组并发症发生率无区别；A组住院时间明显缩短；六个月后随访，B组致残率明显高于A 组。因此，早期下床活动对于心梗病人愈后大有益处。另有资料表明，心梗后早期下床活动是安全的，认为心梗后早期锻炼会防碍心肌愈合，导致心肌破裂，引起心率失常是完全没有科学依据的。 功能锻炼