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心力衰竭治疗的新进展

北京安贞医院刘小慧

慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是

各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病

情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。

一、心衰的分期和治疗原则

心衰可分为ABCD四期，针对

不同分期的病人应分别采取什么治疗

措施?

美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）

B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。

C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI

和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。

D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。

二、药物治疗进展

用于心衰治疗的药物主要有

哪些？分别适用于什么条件？各有哪

些研究来支持？

1.血管紧张素II受体阻断剂

指南建议对于有左室收缩功

能不全的患者： ARB在不耐受ACEI

的症状性心衰患者可代替ACEI使

用，以减低死亡率和并发症（I类，

B级）；ARB和ACEI慢性心衰的死

亡率和发病率降低似乎具有类似

的效果（IIa类 B级）；在有心衰

或左室功能不全迹象的急性心肌

梗死中ARB和ACEI对死亡率降低

具有类似或等同的效果（I类， A 级）；对于仍有症状的患者ARB可考虑与ACEI合用以减少死亡率（IIa类，B级）和因心衰再住院率（I类， A级）。

Val-HeFT研究发现未接受过ACEI治疗的心衰患者，与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率和发病率的联合终点，使其危险降低44.5%；对于在应用ACEI的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减少心衰住院、改善心衰迹象/症状和生活质量。 ELITEII研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦因副作用停药率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和发病率方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用ARB和ACEI的对比研究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。

在CHARM合用ACEI研究中，对于射血分数减少的患者，在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示了在单独应用ACEI治疗仍有症状的患者中合用ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益作用。在两个试验中，由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高的停药率，提示在这些患者中需要谨慎监测血压、肾功能和血钾水平。

对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT试验），ARB和ACEI的联合使用与单用每一制剂效果相似，但副作用发生率更高。

2.β-肾上腺素能受体拮抗剂

指南建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV级），均建议使用β-阻滞剂，除非有禁忌证（I类， A级）；β-受体阻滞剂治疗减少各种原因住院（全因、心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（I类，A级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不良，伴或不伴症状性心衰的患者建议长期β-受体阻滞剂治疗以减少死亡率（I类， B级）。对于心衰病人，不同β-受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔（I类， A级）。

已有大量证据表明在ACEI治疗的基础上使用β-受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模随机、安慰剂对照的死亡率研究中，在心功能II-IV级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美托洛尔可使长期总死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂治疗还减少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观察到（I类，A级）。

有几个β-受体阻滞剂被证明可减少CHF死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。在SENIORS研究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联合预后终点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处206。卡维地洛或美托洛尔欧洲研究（COMET研究）报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的直接对比，在这个超过58个月的双盲、随机平行研究中，全因死亡卡维地洛组为34%，美托洛尔组40%（危险比0.83，95CI 0.74-0.93，

p=0.0017），但死亡和全因入院的复合终点在两治疗组间无差异（卡维地洛74%vs.美托洛尔76%，

p=0.122）。β-受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与ACEI具有相加的作用，联合使用较单用ACEI 减少心血管死亡率和住院率。这已被SOLVD和SAVE的二级分析明确证实。

3.醛固酮受体拮抗剂指南建议

重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和死亡率（I类建议，证据级别B）；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率（I类建议，证据级别B）。

目前认为醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍。ACEI不能有效抑制循环醛固酮水平。

RALES研究显示在ACEI、袢利尿剂和地高辛的基础上使用低剂量安体舒通（12.5-50mg）可逐步显著地改善重度心衰（NYHAIII-IV级）患者的生存，无论心衰病因如何。在该剂量下，认为安体舒通不具有可察觉的利尿作用。RALES研究中因心衰进展的死亡和猝死均减少，并且虽然仅11%接受了β-受体阻滞剂治疗，在该亚组中死亡率显著减少。对于II级心衰患者或无症状左室功能不全患者安体舒通是否有益尚待证实。EPHESUS研究入选了心梗后射血分数减低和心衰（或糖尿病）的患者，该研究使用选择性更高的依普利酮，结果显示依普利酮25～50mg/d可显著减少死亡和因心衰住院率15%，也明显减少猝死率，尤其对于射血分数<30%的患者。依普利酮的安全性更好，不增加男性乳房发育的危险。

4. 肼苯哒嗪和硝酸盐

指南建议：血管扩张剂可作为心力衰竭的辅助治疗，联合应用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。（Ⅰ类，B级）相对高剂量的肼苯哒嗪（最大300mg）和大剂量的二硝酸异山梨醇（最大160mg），在没有使用ACEI的情况下，对于降低死亡率有一些有益作用，但对因心力衰竭再住院没有影响，在这种剂量下，两药联合应用与依那普利相比，可增加患者运动能力。在美国黑人中的研究显示，固定剂量地给予二硝酸异山梨醇（20mg）与肼苯哒嗪（37.5mg）可减少死亡率、发病率和改善生活质量。

三、非药物治疗进展

心衰患者非药物治疗的方法

有哪些？分别适用于什么情况？各有

哪些研究来支持？

1.植入型心律转复除颤器（ICD）

指南建议：心肌梗死后至少40天的缺血性心

肌病、LVEF ≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能

NYHA II-III级、预期能良好生存超过1年的患者，

主张ICD作为心源性猝死的一级预防措施，降低总

体死亡率（Ⅰ类，A级）；非缺血性心肌病、LVEF

≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能NYHA II-III

级、预期能良好生存超过1年的患者，主张ICD作

为心源性猝死的一级预防措施，降低总体死亡率

（Ⅰ类，A级）；任何心脏病、LVEF 30-35% 经长

期最佳药物治疗、预期能良好生存超过1年的患

者，最好植入ICD（Ⅱa类，B级）。

在有持续室速或室颤记录的患者，ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤功能，有效治疗这些心律失常复发，从而减少发病率及再住院率。

在猝死的高危患者，例如有MI和左室收缩功能降低病史的患者，ICD是有效的。MADITⅡ研究入选MI＞1个月和LVEF<30的患者1232例，随机分为应用ICD或不用ICD组，随访4.5年。平均随访20个月，共202例死亡，ICD治疗可使死亡危险相对下降31%（P=0.016）。DEFINITE研究将非缺血性心肌病患者随机分为ICD与对照组，结果显示全因死亡两组无差异，但ICD组猝死发生率显著下降。

2.心脏再同步化治疗（CRT）

指南建议：非缺血性心脏病、LVEF ≤ 0.35、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能 III-IV 级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期 > 120 ms）如无禁忌应接受心脏同步化治疗（Ⅰ类，A级）。2个双盲研究显示，对应用标准药物治疗后仍有症状（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）、QRS≥120ms、EF减低的患者，双室起搏可改善其症状与运动能力至少6个月。在COMPANION研究中，1520例NYHA Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35、QRS≥120ms的室壁运动不同步的患者，随机分为双室起搏（CRT）或双室起搏ICD（CRT-D）治疗，全因死亡与再住院的联合终点在两组均减少20291。随访16个月，CRT组死亡率（二级终点）相对减少24%（P=0.06），CRT-D组相对减少36%（P=0.003），两组死亡率相比无差异。一些患者尽管符合目前的入选标准，但未从CRT治疗中获益。CARE-心衰研究入选813例心室运动不同步和/或QRS≥150ms的患者，研究显示，因主要心血管事件死亡或住院的复合终点显著下降，相对下降37%（P<0.001），所有原因的死亡相对下降36%（P<0.001）。

3.心脏移植

心脏移植可作为终末期心衰的一种

治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但

是公认对于特定条件的患者而言，与传统治

疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐

量和生活质量，使患者恢复工作。绝对适

应症：心衰引起的血流动力学异常；难治

性心源性休克；依赖正性肌力药物维持灌

注；峰氧耗量低于10ml/kg﹒min达到无氧

代谢（持续限制日常活动的缺血症状，不适

合作CABG或PCI；所有治疗无效的反复发

作的室性心律失常）。

相对适应症：峰氧耗量11-14ml/kg ﹒min（或小于预测值55%）以及大部分日常活动受限；反复发作不稳定缺血症状不适合其他治疗；反复发作体液平衡/肾功能失代偿；未证实的适应症：左室射血分数低；心功能Ⅲ或Ⅳ心衰病史；峰氧耗量大于15ml/kg﹒min （大于预测值55%）而无其他适应症。

4. 心脏辅助装置与人工心脏

指南建议：心脏辅助装置与人工心脏的指征包括准备心脏移植者、急性重症的心肌炎及需要持续血流动力学支持的患者（Ⅲ类，C级）。

目前，双室支持的唯一可能是外部应用血泵，由于感染并发症这种方法只能短期应用（数月），作为心脏移植前的过渡。左室辅助装置植入随着心脏移植患者的增多而开始应用。因为大多数符合心脏移植标准的患者，这种方法可作为移植前的过渡。可是，由于供体器官较少，许多患者目前应用这种支持的时间>1年。除了那些符合心脏移植标准的患者，将来心脏辅助装置可能还有新的适应证，第一个小规模的植入单心室辅助装置作为终点治疗的研究已开始。心脏辅助装置主要并发症是感染或栓塞，这也是目前限制其长期应用的原因305。包括旋转泵在内的全部能够植入体内的装置，目前尚在临床试验阶段。

5. 干细胞治疗

尽管围绕干细胞治疗的争论始终存在，但人们对干细胞用于治疗的探索从未中断。由于坏死的心肌细胞不可再生，因此无法从根本上逆转心力衰竭的发展轨迹。近年来兴起的心肌修复—干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医生和心力衰竭患者看到了曙光。BOOST研究，首次分析了急性心肌梗死后，冠状动脉内骨髓细胞治疗的作用。6个月的研究结果显示：与对照组患者相比，在骨髓细胞治疗组的患者中，左心室射学分数明显增加。虽然只是小样本的初步研究结果，但给心力衰竭的治疗燃起了新的希望。

四、未来的心衰治疗策略

影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系统。未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要。心力衰竭的预防和教育将成为主旋律。

心衰治疗的新进展

心衰治疗的新进展 1西医治疗心力衰竭 1.1 药物治疗[1] 经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。 1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。 1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。 1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今, 维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。 1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP) 具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。 1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。 1.3 干细胞移植[4]。干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促

(完整word版)心力衰竭及治疗新进展

心力衰竭及治疗新进展乾安县中医医院高凤兰学习目标：本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。

A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。三.临床表现及诱因（一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。

心力衰竭治疗的新进展

心力衰竭治疗的新进展北京安贞医院刘小慧慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。一、心衰的分期和治疗原则心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者

心力衰竭诊治新进展

心力衰竭诊治新进展 ?心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 ?,心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 ?目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 ?心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。 ?临床表现为:心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。 ?在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。 ?神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。 ?应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施,在初期都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。 ?一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂和β受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能,左室射血分数(ＬＶＥＦ)增加,提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危险性。 ?心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。充血性心力衰竭的病理生理心力衰竭患者的临床评定一、临床评估 ?(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为: ?(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 ?(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。 ?(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。新纽约心脏病协会心功能分级与预后 Killip分级急性心肌梗塞的心力衰竭 ?Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 ?Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 ?Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 ?Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。 ?Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。心功能评价 6分钟步行试验

心力衰竭治疗新进展(完整版)

心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。一、药物相关治疗进展 1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用 2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。这其中的支撑试验如下几个。EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。随访3年后，结果显示恩格

列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。（15） SGLT-2抑制剂抗心衰可能机制如下。SGLT-2在心衰的保护作用有可能是通过以下机制进行的。SGLT-2通过抑制肾小球近端糖的吸收，渗透性利尿的作用，减少了体液，降低了心脏的前负荷。同时又由于可以降低动脉的将硬度，从而降低了患者的后负荷。这一作用可能是通过抗氧化应激，改善内皮功能及血管平滑肌功能实现，其他尚有对心肌代谢底物作用等机制。目前，虽然心衰患的治疗虽然已经有多种药物可以选择，但SLGT-2抑制剂的出现为医务工作者提供了一把利器。其在糖尿病合并心衰患者中

心力衰竭的治疗进展状态综述

心力衰竭的治疗进展状态综述【摘要】心力衰竭简称心衰，是指各种原因使心脏收缩和/或舒张功能障碍，出现心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。我国心力衰竭患病人数已超过500万，日益构成人们生命和健康的威胁。治疗心衰的药物治疗发展迅速，特别是血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、β受体阻滞剂等药物的问世，从根本上改变了心力衰竭药物治疗的态势。现对这些药及其治疗进行分析和综述。希望能对临床实践有所指导。一、心力衰竭的发病机制：（一）器官水平—心肌收缩舒张功能异常和心肌重塑 1、心肌收缩力下降 2、心室舒张功能和顺应性异常 1）心肌舒张功能障碍 2）心肌顺应性减低 3、心肌重塑（二）细胞水平—能量代谢和信号转导障碍 1、心肌细胞能量代谢障碍 2、Ca2+转运失常 1）肌质网摄取、储存和释放Ca2+障碍 2）Ca2+内流障碍 3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 3、心肌受体及细胞膜信号转导异常 1）β受体下调

2）G蛋白的异常 (三)分子水平—基因结构和表达异常二、心肌衰竭的治疗（一）心肌衰竭的治疗目标心力衰竭的恶化和各种并发症均可以导致心力衰竭病人的死亡。近年来，随着对心衰发生发展机制研究的逐步深入，以及国际大规模、多中心、对照临床实验对心衰治疗提供的大量实证，有关心衰治疗的策略也出现了根本性的改变。心衰的治疗在过去10年中已有了重大的转变，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。（二）心力衰竭治疗的常用药物及最新进展 1、利尿剂利尿剂从20世纪40年代开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物。通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。回顾利尿剂在心力衰竭治疗中的应用历史，我们发现，数十年的临床应用，已经让临床医生对于利尿剂快速利尿及改善症状的疗效达成共识。美国每年有100 万患者因急性失代偿性心力衰竭住院，其中90％的患者应用利尿剂，足见利尿剂在HF治疗中应用的普遍性。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 1)血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。。 2)血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂。 3)醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮

心力衰竭的现状和治疗进展

高润霖：心力衰竭的现状和治疗进展中国医师协会心力衰竭专业委员会成立大会暨中国心力衰竭防治战略高峰论坛于2015年7月4日在隆重召开。中国医学科学院阜外医院的高润霖院士在会上就中国心力衰竭现状和研究进展进行了详细介绍。一、心力衰竭的流行病学和疾病负担心力衰竭已成为全球的健康重负，目前全球心力衰竭患者约有2600万，患病率为1-2%。欧美国家70岁以上人群心衰患病率≥10%。74%的心力衰竭患者病程中至少有一个合并症，此类患者更容易发生疾病的恶化，导致再住院率和死亡率居高不下。晚期心衰预后比部分实体肿瘤和心肌梗死更差，严重者的5年存活率不足20%。心力衰竭同时为社会带来巨大的经济负担，在欧洲及北美心衰住院占住院量的1%~4%，24%的出院患者在30天因心衰再次入院，46%的出院患者在2个月因心衰恶化再次入院，平均住院时间5~10天，占据了大量医疗资源；在欧洲和北美，心衰治疗费用占总医疗支出的1%~2%；2010年美国用于心衰的花费约为393亿美元，未来10年心衰患者的总花费预计将增加50%-100%。 2003年顾东风教授等发表的中国心衰流行病学调查数据显示，35岁至75岁人群心衰的患病率为0.9%，保守估计

2003年心衰患者大约为450万。2103年的荟萃分析结果显示，中国心力衰竭的患病率达1.3%，较2003年增加 0.4%。中国迫切需要建立新的心力衰竭的流行病学数据。新的流行病学调查正在进行，十二五期间国家心血管病中心组织开展了一项基于超声心动图和调查表为诊断依据的5万人的流行病学调查，预计明年下半年将得到初步结果。中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国最大规模的住院心衰患者登记研究，涉及100多家医院。根据截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8516 例心衰患者的临床资料，该研究新近公布了病因、临床特点和治疗情况初步分析的结果：中国住院心衰患者最主要的病因是高血压（54.6%），其次是冠心病（49.4%），非缺血性心肌病（26.9%），糖尿病（21.7%），瓣膜性心脏病（17.6%），先天性心脏病（3.5%）；急性心衰发作的诱因包括感染（45%）、劳累过度（26.0%）、心脏容量超负荷（16.8%）与缺血（23.1%）等。二、心力衰竭的药物治疗进展研究表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂是改善心衰预后及减少死亡的主要药物，约有50%的中国心衰患者在出院后使用此类药物，而国外患者的使用率在80%以上，因此还需充分加强此类药物在国患者中的使用以改善心衰预后。中国心衰患者平均每年每人住院2次，每次住院平均每人花费7千

从难治性心衰看心衰治疗新进展(完整版)

从难治性心衰看心衰治疗新进展（完整版）心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰是很多心胜疾病的最后战场。我国心衰患病率为0.9％，心衰患者大概有1000万左右。尽管经过经典的强心、利尿、扩血管治疗以及近20余年来的拮抗神经内分泌激活如拮抗交感神经激活、拮抗RAS系统激活，以及各种器械治疗如：CRT、ICD等治疗，心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，患者的住院率和死亡率居高不下。有许多难治性终末期心衰成为病人的噩梦和医生的难题。何为难治性心衰？指经充分的优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质，且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰。难治性心衰为何难治？1、心功能差，病程时间长。2、常为结构性心脏病如扩张性心肌病、缺血性心肌病、风心病等。3、合并症多如肺部感染、电解质紊乱。4、常合并其他脏器损害：如肾病、肝病、消化性溃疡、脑病。5、年龄偏大，用药种类繁多。6、依从性差，恶性循环。6、合并

复杂心律失常如房颤、室性心律失常、慢快综合征等。7、潜在的感染未控制：如亚急性感染性心内膜炎。8、合并内分泌系统异常：如甲亢或甲减、醛固酮增多症等。9、利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗，容量负荷过重。 10、洋地黄用量不足或洋地黄中毒。11、电解质紊乱如低钾血症、低钠血症等未及时纠正。12、合并心肾综合征、心肝综合征、心肺综合征等多脏器功能衰竭。本人通过阅读浏览有关心衰的国内外进展和指南，结合自己的临床应用体会，认为有以下心衰新进展亮点值得掌握和推广应用。 1、诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）： ARB-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF试验结果显示：与依那普利比较心血管死亡下降20%，心衰住院下降21%。本人经临床应用到一些难治性心衰病人，效果的确可靠，EF值、脑钠肽、呼吸困难等心功能指标改善十分显著，值得临床更进一步推广应用。 2、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂）：

心力衰竭的药物治疗进展

心力衰竭的药物治疗进展心力衰竭（以下简称心衰）是多种原因导致的心脏结构及功能的异常，使心室发生收缩和或舒张障碍，从而引起一系列的临床综合征。20余年的医学发展逐渐使心衰成为可以防治的疾病，心衰治疗目标是改善临床症状，提高生活质量，预防和逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。心力衰竭的总体治疗原则近10年变化不大，一般治疗主要包括治疗病因及诱因，限盐限水、休息、适度运动、调节心理等，急性心衰改善症状依靠利尿、强心、扩血管，慢性心衰的标准治疗“金三角”为ACEI/ARB,β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。但是，10多年来，沙库巴曲缬沙坦、左夕孟旦及重组人脑钠尿肽等药物的相继问世还是为心衰的药物治疗带来的新的活力和希望，并推动了各国指南的更新。下面将心衰近年的药物进展做一小结。 1、重组人脑利钠肽 BNP是心衰的重要生化标志，可用于心衰诊断及鉴别诊断，与心衰程度、疗效、预后相关作为排除性诊断价值最大。对慢性心衰，该指标可用于排除心衰诊断。重组人脑利钠肽与心室肌产生的内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸序列，能够与特异性的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相

藕联）相结合，引起了细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细血管楔压，从而降低心脏的前后负荷，并迅速减轻心衰患者的呼吸困难程度和全身症状。此外重组人脑利钠肽可降低交感、RAS、醛固酮、内皮素、加压素激活，并抑制心室肌纤维化、肥厚、增生。多部指南将其作为IIa类B级推荐。 2、双效血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，脑啡肽酶是一种中性内肽酶，可以降解多种内源性血管活性肽，包括利钠肽等，抑制脑啡肽可以升高这些血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的钠水潴留、心脏重构及血管收缩。PARADIGM－HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20％，包括心源性猝死减少20％。正是基于PARADIGM－HF研究，我国和欧美心衰指南都将沙库巴曲缬沙坦作为心衰治疗I类推荐。 3、窦房结抑制剂

心力衰竭治疗的新进展

心衰治疗的新进展

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