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15起一氧化碳中毒死亡案例分析

彭运海;彭春花

【摘要】本文通过对15起意外一氧化碳中毒死亡事件中的死者尸检及幸存者临床表现等进行分析,探讨一氧化碳中毒致死的发生原因、中毒症状、尸检表现及血中碳氧血红蛋白(HbCO)含量等临床及法医病理学特征,为今后解决一氧化碳中毒的临床诊断、抢救措施及法医学鉴定提供参考.

【期刊名称】《医学与法学》

【年(卷),期】2013(005)005

【总页数】2页(P50-51)

【关键词】一氧化碳中毒;死亡;分析

【作者】彭运海;彭春花

【作者单位】湖南省保靖县公安局;湖南省保靖县中医院

【正文语种】中文

（一）一般资料

1.基本情况。

本组15起案例均来源于2010年至2013年某省某自治州各县级公安机关勘验的一氧化碳中毒死亡事件，均属意外中毒事件。15起案例中共有21人中毒，平均年龄26.3岁。其中死亡17人，男性6人；女性11人，幸存者4人；一次性2人以上中毒的6起，占总例数的40%。

2.季节分布。

本组15起案例的发生以晚秋、冬季为主，夏季无，其中11月至次年2月11起，9月至10月2起，3月1起，5月1起。

3.中毒原因。

15起案件中室内使用燃气热水器中毒6例，室内置炭火取暖中毒4例，室内置炉灶做饭中毒2例，室内放置发电机中毒1例，车内取暖中毒1例，利用炭火孵化

家禽中毒1例。

（二）现场勘查

15起案件中毒者被发现时处于卧室床上的11例，浴室内2例，汽车内1例，孵

化棚内1例；中毒者所处现场空间狭小，无门窗或门窗紧闭，现场相对封闭；室

内可发现明显的一氧化碳来源，如正在燃烧或新熄灭的炭火、刚使用过的燃气灶等；现场门窗完好，无撬痕，无其他外部人员进入室内的迹象，室内物品无翻动，无打斗痕迹；尸体原始姿态无异常，面部表情自然。

（三）尸体勘验

1.尸检所见。

本组17名死者尸表检验均未见致命性机械损伤；尸斑呈典型樱红色，以面部、颈部等裸露部位及大腿上段前内侧隐私部位皮肤较白处甚为明显；其中2例睑结膜

见小片状出血，8例死者出现呕吐；呕吐物位于口鼻部，以食物残渣为主，部分呈白色泡沫，有1例呈血样泡沫；尸体解剖时见肌肉呈樱红色，以胸大肌明显，心

血呈樱红色且不易凝固；17例提取胃内容物送检均未检出常规毒物。

2．血HbCO测定。

本组17例尸检均提取了血样进行HbCO测定，其中血HbCO浓度高于50%的9例，浓度介于30%～50%之间的4例，浓度小于30%的4例，最高达62.9%，最低20.6%。

（四）幸存者表现及预后

15起案例中共有4名幸存者，其中男性3人，女性1人，均为青壮年，平均年龄35.5岁，身体健壮；经医院采取吸氧、补液、护脑等治疗措施，症状好转出院，4例均未出现迟发性脑病。中毒者临床表现主要为意识模糊、胸闷、头痛、头晕、恶心、呕吐、四肢乏力、共济失调等。

一氧化碳为一种无色、无味、无刺激性气体，系含碳物质燃烧不全时的气体产物，其引起中毒俗称“煤气中毒”。一氧化碳中毒最多发生于冬季，原因是冬季天气严寒、门窗紧闭、通风不畅，且以城乡接合部多见，常导致多人一次性中毒。中毒者一般文化水平不高，安全意识差或经济相对拮据，被迫居住于恶劣的环境中。中毒者被发现时躺于床上或浴室中最为多见，中毒死亡者女性明显多于男性，老人、小孩等耐受力差的多于青壮年。发现的中毒者死亡率高，这是医学临床及法医学实践中较为常见的死亡原因之一。

一氧化碳中毒机理是一氧化碳经呼吸道侵入体内后，其中90%与血红蛋白结合而生成碳氧血红蛋白（HbCO）。因为一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200多倍，但其与血红蛋白的解离速度仅为氧与血红蛋白解离速度的1/3600。HbCO无携氧能力，当其竞争性地替代氧红蛋白（氧与血红蛋白结合的产物）时，使血红蛋白丧失携氧的能力，还阻碍氧合血蛋白中氧的分离和组织内二氧化碳的输出，最终造成组织器官缺氧而产生中毒症状。一氧化碳对全身的组织细胞均有毒性作用，且人体大脑组织相较于人体其他组织对缺氧更为敏感，当人们意识到已发生一氧化碳中毒时，却因为支配人体运动的大脑皮质已受到麻痹损害而导致手脚不听使唤，使人无法实现有目的的自主运动，所以一氧化碳中毒者往往因无法进行有效的自救而发生死亡事件。

一氧化碳中毒的临床表现是以脑组织损害为主的急性缺氧症状体征，病情严重程度与血液中Hb-CO浓度及中毒者健康状况有关。轻度中毒者血液HbCO浓度高于10%，神志清楚，可有头痛、头晕、乏力、心悸、恶心、呕吐等表现；中度中毒

者血液HbCO浓度高于30%，可有意识模糊直至浅昏迷、皮肤黏膜呈樱红色表现；重度中毒者血液HbCO浓度高于50%，深昏迷，瞳孔散大，呼吸抑制，大小便失禁，可有血压下降、心率失常等表现。根据典型一氧化碳接触史及临床表现，诊断不难确定；当接触史不明显时应结合现场勘察、物证检验、毒物分析及案情综合分析作出结论,切忌主观判断。曾有在相对密闭的包厢中，使用液化气火锅自助餐就

餐引起急性一氧化碳中毒却误诊为食物中毒的病历报道。及时准确诊断和冶疗可显著提高中毒者的生存几率；治疗时应迅速脱离中毒现场，予以吸氧、高压氧舱等纠正缺氧，并积极防治脑水肿、维护脑功能；重度中毒者经抢救苏醒后，应密切观察两周，防止迟发性脑病的发生。

一氧化碳中毒死亡的法医学检验时应做系统的尸解,化验时检材的采取以心血为最佳,胃内容物也应作毒化分析。对一氧化碳中毒死亡案件的判定,主要是依据血中HbCO浓度。但在实际案例中,会遇到血HbCO浓度低于致死浓度的情况,从而给

一氧化碳中毒死亡的判定带来了一定困难。本组案例17名死者中，血HbCO浓

度超过致死浓度50%的仅占9例，分析其原因，是与采血时间过晚、采集时血液

未充满容器内，加上采集后样本未密封、送检不及时而使血中HbCO解离、血红

蛋白与氧再结合致血Hb-CO浓度降低有关。

刘良.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：139－144.

祝惠民.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：451－453.

气体中毒事故案例

In the end, what you believe can become what you believe.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）气体中毒事故案例能造成人和动物中毒的化学物品有2000种左右，而在平常生活和生产过程中容易造成人员中毒的危险化学品有一氧化碳、硫化氢、氰化氢（氢氰酸）、氨、苯、氮氧化物、二氧化硫、酚、光气、甲胺、甲醇、硫酸二甲酯、氯、氯乙酸、氢氟酸、三氯氧磷、砷化氢、异氰酸甲酯、有机磷农药等20来种。一氧化碳中毒案例 2004年4月1日凌晨，营前乡潘营村小口下码头茶室工地发生一起一氧化碳中毒事故，造成两人死亡。经事故调查组调查取证分析，情况如下： 1、工地及施工单位基本情况营前乡潘营村小口下码头茶室工地系三间平房，中央一间大厅，两边各一间分前后隔开的套间，建筑面积约60多平方米。该茶室及东岩乡所在地的上码头管理室工程系瑞安市旅游管理局寨寮溪管理处投资的旅游项目，由福建省永泰建筑工程公司温州分公司承建。福建省永泰建筑工程公司温州分公司负责人徐汉平将下码头茶室工程以口头形式分包给无建筑资质的福建藉民工徐秀宋建造。按合同，该工程应于2003年11月1日开工，于

当年12月20日竣工，工期为50天。但由于三通问题迟迟没有解决，工程一直拖到2004年3月底才完工。福建省永泰建筑工程公司温州分公司负责人徐汉平，男，汉族，44岁，中专文化，福建省永泰县红星乡礼柄村人。茶室工地分包负责人徐秀宋，男，汉族，43岁，高中文化，福建省永泰县红星乡礼柄村人，现住拱瑞山路403号二楼。 2、事故经过 2004年3月31日，工程已经完工，施工人员准备于次日下午撤离工地。2004年3月31日傍晚6时30分左右，工地管理人员林宗华（徐秀宋姐夫）与施工人员徐鸿兵（徐秀宋之子）、徐明楷（徐秀宋之侄）吃罢晚饭，徐鸿兵和徐明楷叫姑父林宗华早点回东岩上码头旅游管理房休息，而林宗华交代徐鸿兵和徐明楷要早点关掉汽油发电机（2.5千瓦）睡觉，因汽油已不多，明天上午还要用它发电。当时发电机放在中间的大厅里开，林宗华离开时又交代他们不要将发电机拉到房间里去。然后林宗华就离开小口下码头工地去了东岩管理房睡觉。 2004年4月1日早晨7时许，林宗华从东乡上码头管理房工地回到下码头茶室工地，发现徐鸿兵和徐明楷尚未起床，遂在茶室前后高声大叫，结果没有人回答。慌忙之中爬上两人睡觉的房间窗台，将手伸进未安装玻璃的小气窗将窗户的插闩拉开，从

中毒性窒息和事故案例总结

中毒性窒息和事故案例总结 1.引言中毒性窒息是一种常见的急性中毒现象，它指的是因为吸入或接触有毒物质而导致呼吸系统出现障碍，最终导致窒息。中毒性窒息不仅在日常生活中可能发生，也在工作场所和工业生产中时有发生。为了加强对中毒性窒息的防范和应急处理能力，本文将通过总结几起真实案例，分析原因和教训，来提供参考和借鉴。 2.案例分析 2.1 案例一：家庭中毒性窒息事故这起事故发生在某家庭。当天晚上，一对夫妻和他们的两个孩子住在一个新装修的独立房屋中。由于卧室内有一台正在使用的煤气热水器，建筑密封性不佳，室内逐渐积聚了大量的一氧化碳。其夫妻和孩子因一氧化碳中毒而昏迷，幸好被邻居及时发现并送往医院，最终脱险。

这起事故教训是：在家庭使用煤气、热水器等燃气设备时，应确保通风情况良好，气体排放畅通。同时家庭成员也要定期检查和保养设备，了解中毒的症状和应急处理方法。 2.2 案例二：工厂中毒性窒息事故这起事故发生在一家化工厂。工厂一名工人在进行化学品搬运作业时，不慎泄漏了一种含有有毒气体的液体。由于未佩戴防护装备，工人吸入了大量的有毒气体，导致窒息。事后，工厂对此次事故进行了调查，并增加了对化学品的安全操作培训，同时提供了必要的个人防护装备。这起事故教训是：在工作场所，特别是对于涉及化学品操作的岗位，必须严格遵守安全操作规程。同时，也应提供必要的个人防护装备，如呼吸器、防护面罩等，以确保工作人员的安全。 3.防范和应急处理措施 3.1 预防措施

在家庭和工作场所定期检查和保养燃气设备和其他有毒物质的存放设备，确保正常运行和排放通畅；加强对中毒性窒息的宣传教育，普及中毒症状和应急处理方法，提高公众的安全意识；工作场所应提供安全培训和个人防护装备，强化对有毒物质操作的安全管理； 3.2 应急处理措施发现中毒性窒息情况时，应立即将受害者从现场转移到通风处，并及时呼叫急救人员；如有条件，对中毒人员进行急救措施，如人工呼吸和心肺复苏；保持冷静，等候急救人员的到达，积极配合救治工作。 4.结束语中毒性窒息事故的发生给个人和社会带来了巨大的伤害和损失。通过对以上案例的分析，我们应加强对中毒性窒息的认识和预防意识，提高自我保护和应急处理能力。只有不断加强安全意识，遵守

水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例

水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例案例 1 某水泥厂“1.3”收尘器一氧化碳中毒伤害事故一、事故概况 XX 年 1 月 3 日，XX 水泥厂对窑头电场进行维修，5:55 停电开始检查，18:41 维修结束对电场进行试压，18:45 左右，李 XX 将试压发现的 4#电场有放电现象，向分厂副厂长张 XX 华汇报，张 XX 未向公司分管领导汇报，直接安排检修工段人员处理。19:30 公司检修工段钱XX、李 XX 办理停电申请单，电工两人现场接地放电结束，李 XX 安排电工两人在外监护。随后李 XX、吴XX、钱XX、何 XX 四人进入窑头电收尘 4#电场检查，此时窑正在油煤混烧保温。约 10 分钟左右李 XX 发现何 XX 晕倒。马上向分厂副厂长张 XX 汇报。20:10左右公司立即组织施救，何 XX 被救出后送往医院救治。最终何 XX 因抢救无效死亡，另3 人住院观察。事故造成 1 人死亡。二、事故原因分析 1 直接原因

制造检修工段违反《电收尘安全操作规程》，在窑较长时间油煤混烧的情况下，没有停火直接进入窑头、窑尾电收尘检查检修作业，导致一氧化碳中毒工亡事故的发生。 2 间接原因 1．1检修人员安全意识淡薄，检修前作业现场环境检查不力 2．2对检修作业中的电收尘等危险作业，未组织制定落实专门的安全作业预案、相应的安全作业规程和防范措施 3．3公司日常安全管理基础薄弱，检修现场安全监督检查工作缺失案例2 某水泥厂“5.22”地坑一氧化碳中毒伤害事故三、事故概况 2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右，XX 水泥厂因生料提升机发生故障，工段长黄 XX 带领当班人员吴 XX、郁XX、陈 XX、夏 XX 进行现场抢修。经分析，属提升机传动三角带断裂后造成的提升堵塞。经处理后，仍无法启动，故黄XX、吴 XX、郁 XX 三人下到提升机底部地坑中。打开提升机底部检修门，发现提升机链被底部落料卡住，随即

煤气中毒案例

煤气事故案列案例一安全阀防爆膜泄漏事故： 2004年9月27日凌晨，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂发生煤气中毒事故，造成5人死亡，2人受伤。 9月27日凌晨4时30分左右，霸州市新安镇新利公司天车操作工从事吊运作业时按动了警铃，但天车没有动作，在场一名工人爬上天车操作室查看情况，也倒在了操作室内。下面人员以为是触电，立即切断电源后，3名电工上去救人时也倒在了天车上。这时，他们才意识到是煤气中毒，2名煤气救护员到场后迅速爬山天车救人。同时，现场立即切断煤气开关，拔掉车间吹渣用氧气管，向天车操作是周围喷冲氧气，组织工人将昏倒在天车上的人员抢运下来，并立即送往医院抢救。截至目前，5名工人医治无效死亡，2名煤气抢险救护员经救治已基本脱离生命危险。此次事故的直接原因是位于露天的煤气管线安全阀防爆膜破裂，致使煤气外泄。案列二燃气锅炉爆炸事故： 2004年9月23日下午16点左右，河北省武安市新兴铸管有限公司，在建高炉煤气综合利用发电项目75吨燃气锅炉进行单体设备调试。在点火时该锅炉突然发生煤气爆炸，造成该在建项目锅炉、管道、烟囱等设备的损坏和垮塌，24日凌晨1点30分，搜救工作

结束。事故造成13人死亡（其中本公司工人3人，其余为项目施工单位人员），8人受伤。高炉煤气综合利用发电项目计划投资4900万元。项目主体为一台75吨/h燃高炉煤气锅炉、一台12MW燃气发电机组及相应配套设施，计划采用并网不上网运行。项目经设计、施工、设备供应等招投标程序后，由具备相应资质的邯郸华北冶建工程设计有限公司承担项目设计，中国华北冶金建设公司承担主体设备安装工程，邯郸电业科技实业公司承担煤气电厂整体启动调试工作。事故发生于设备单位负荷调试及启动调试阶段。本次发生事故的设备为上述75吨/h燃高炉煤气锅炉。直接原因是，没有统一指挥，该公司及施工单位混乱，造成三个阀门开启，焦炉煤气进入锅炉内部，在点火时发生煤气爆炸事故。案例三煤气水封泄漏事故： 2005年10月26日15时40分，首钢动力厂综合管网一露天煤气排水器发生煤气泄漏事故，导致在现场附近从事保洁工作的3名女工和路过此处的6名外单位人员一氧化碳中毒，经抢救无效死亡。直接原因，检修外管网将脱水器的水放掉，但没有关闭阀门，送煤气时发生煤气泄漏。案例四检修现场煤气放散突然打开发生煤气中毒事故：2003年10月18日8点45分左右，3#450高炉计划检修，当

煤气中毒事故案例

煤气中毒事故案例?? ?????? 一提到注意安全，人们首先会想到的是道路交通安全、厂矿企业生产安全、建筑工地施工安全等等，但翻开近年来的报纸，每年冬季都有市民因洗澡、烤火而中毒身亡的悲剧发生。编发此稿，意在提醒读者朋友，居家过日子也要有安全意识，生火做饭，用电用气，勿留隐患。（借用新浪网编者的话） ??????? 格鲁吉亚内政部长2月3日透露，格总理祖拉布·日瓦尼亚已于当日在首都第比利斯的一位朋友家中因煤气中毒死亡。每年冬天是煤气中毒的高发季节，春节期间人们大都喜欢在温暖的室内团聚，更容易发生煤气中毒事故，在欢乐的节日里，大家千万别掉以轻心，避免悲剧发生。 ???????? 什么是煤气中毒？ ????? 煤气中毒通常指的是一氧化碳中毒。一氧化碳无色无味，常在意外情况下，特别是在睡眠中不知不觉侵入人的呼吸道，通过肺泡的气体交换进入血液，并散布全身，造成中毒。一氧化碳中毒后人体血液将不能及时供给全身组织器官充分的氧气，血中含氧量明显下降。大脑是最需要氧气的器官之一，由于体内的氧气只够消耗10分钟，一旦断绝氧气供应，将很快造成人的昏迷并危及生命。在发生煤气中毒时，决定煤气中毒轻重程度的因素主要有一氧化碳在空气中的含量和接触时间，原有慢性病如贫血、心脏病者较其他人中毒程度重。 -煤气中毒发生的原因下面几种情况容易造成一氧化碳中毒：生活用煤不装烟筒或风斗，或是装了烟筒但却堵塞、漏气，会使室内一氧化碳浓度增高；室内用炭火锅涮肉、烧烤用餐，而门窗紧闭通风不良，容易造成一氧化碳停留时间过长；火灾现场会产生大量一氧化碳；冬天在

门窗紧闭的小车内连续发动汽车，产生大量含一氧化碳的废气；煤气热水器安装使用不当；自制土暖气取暖，虽与煤炉分室而居，但发生泄漏、倒风引起煤气中毒；城区居民使用管道煤气，管道中一氧化碳浓度为25%至30%，如果管道漏气、开关不紧或烧煮中火焰被扑灭后，煤气大量溢出，可造成中毒。 -煤气中毒的临床表现轻度中毒会出现头痛头晕、心慌、恶心、呕吐症状，及时脱离中毒环境，吸入氧气或新鲜空气后会很快好转；中度中毒上述症状可加重，并有面色潮红、口唇呈樱红色、多汗、烦躁不安、逐渐昏迷；重度中毒病人神志不清，呼之不应，大小便失禁，四肢发凉，瞳孔散大，血压下降，呼吸微弱或停止，肢体僵硬或瘫软，心电图检查有心肌损害或心律失常，经积极抢救侥幸存活者常遗留严重后遗症，如瘫痪、痴呆、抽风、精神不正常等等。 -煤气中毒的救护措施发现煤气中毒的病人后，应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气，使病人吸入新鲜空气，排出一氧化碳，但要注意身体保暖；症状轻的，可喝些热浓茶；患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量；对有自主呼吸的患者，应充分给予氧气吸入；对昏迷不醒、皮肤苍白、青紫色的严重中毒者，应在通知急救中心后就地进行抢救，及时进行人工心肺复苏，即体外心脏按压和人工呼吸，其中在进行口对口人工呼吸时，若患者嘴里有异物，应先去除，有活动假牙的要取出，并将病人头偏向一侧，以免呕吐物阻塞呼吸道引起窒息和吸入性肺炎；争取尽早对患者进行高压氧舱治疗，以减少后遗症，即使是轻度、中度中毒，也应进行高压氧舱治疗。 -煤气中毒的预防

一氧化碳中毒事故案例

一氧化碳中毒事故案例 1）事故概况 2001年1月9日4时，造气车间检修后进入制贫气阶段，5时50分左右，车间主任安排3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，又安排2名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的3人下来未看见监护的2人，7时50分车间主任发现监护的2人未回来，马上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现2名监护人倒在地下(地下部分距地平面1.8m)，车间主任立即找人进行救援，将2人送至医院，抢救无效死亡。 2）事故原因（1）水封房检修项目完成以后，要定期向水封箱内加水和放水，防止冻坏管线和阀门，水封箱直通排污阀，装在底部水平位置上，因而，在该阀门阀体内形成积水而结冰有杂物，该阀门并未完全关闭，在送气过程中，随35度左右的气体通过水封箱进入气柜的过程中，该阀门体内结冰逐渐融化，杂物被吹掉，造成有毒有气体泄漏。（2）监护人张某、杨某安全防范意识较差，没有遵守公司《安全工作手册》中“在有毒物质场所作业时，必须佩戴劳保用具；必须有人监护”的规定和“进入水封房作业，必须有人监护”的警示，属违章作业。（3）)一氧化碳在水中有一定溶解度，当进气柜气体中的水冷凝下来以后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放出来，成为毒物来源的一个重要途径。

（4）造气车间气柜进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，车间怕冻坏设施，水封房地封闭较严，房内通风差，又没有通风设施，水封箱及小水封等设施装在地平面1.8m以下，泄漏和释放出的有毒气体聚集在水封房内不易扩散。 3）防范措施（1）查隐患、堵漏洞，针对冬季安全生产的特点和装置正在开工时情况，在全厂范围内开展冬季安全大检查。凡安全防护设施不齐全者，安全部门下发隐患整改通知单，限期整改。（2）对水封房进行技术改造。待装置大检修时完成，彻底消除事故隐患，在技术改造完成以前，为保证安全，在水封房加装轴流风机，强制通风，恢复南、北两个窗户，设置警示牌，重申进入水封房的劳动保护和监护规定。（3）对全厂职工进行安全教育，利用班前会或安全例会，在全厂进行一次安全教育和安全技术培训，学习安全规章制度，学习安全规程和安全常识，结合各自岗位深刻反思，并写出心得体会。

一氧化碳中毒案例分析冬季安全教训

一氧化碳中毒案例分析冬季安全教训冬季安全教训 - 一氧化碳中毒案例分析在冬季，随着天气转冷，人们使用取暖设备的频率不可避免地增加。然而，有时我们可能会忽视一些潜在的安全隐患，比如一氧化碳中毒。为了提高大家的安全意识，本文将通过分析一氧化碳中毒的真实案例，总结冬季安全教训。案例分析在某个冬天的一个寒冷的夜晚，一户人家使用了煤气取暖器以保持室内温暖。然而，几小时后，他们感到头晕、头痛，并出现呕吐、乏力等症状。他们立即怀疑可能是一氧化碳泄漏导致的，于是迅速开启窗户通风，并拨打急救电话。紧急医务人员赶到后，他们发现房屋内的一氧化碳浓度已经超过了安全的限制，这一家人被紧急转送到医院进行抢救治疗。幸运的是，他们最终恢复了健康，但这起事件让人们意识到了使用取暖设备时的潜在危险。教训一：了解一氧化碳中毒的危害一氧化碳是一种无色无味的气体，它可以通过燃烧不完全产生。由于其无法被人们察觉，一氧化碳中毒成为了一种隐形的杀手。它会与血红蛋白结合，影响氧气的输送，从而导致中毒症状，甚至危及生命。

因此，我们应该了解一氧化碳中毒的症状，包括头晕、头痛、呕吐、胸痛、乏力等。一旦出现这些症状，要立即与紧急医疗服务部门联系，并迅速采取通风措施。教训二：正确使用、维护取暖设备取暖设备是冬季家庭中不可或缺的必需品，但其不当使用会增加一氧化碳中毒的风险。因此，正确使用和维护取暖设备至关重要。首先，确保取暖设备的通风良好，不要堵塞通风口。此外，如果使用煤气取暖器或壁炉，务必确保正常的烟道通畅和燃烧完全。定期检查和维护设备的状况，及时清理积灰和更换损坏或老化的零部件。教训三：安装一氧化碳报警器为了及早发现一氧化碳泄漏，每个家庭都应安装一氧化碳报警器。它能够及时检测一氧化碳浓度，一旦超过安全限制，就会发出警报声。选择合适的报警器，并按照说明书进行正确安装和定期维护。除了安装报警器，我们还应该定期检查电池是否正常工作，并确保报警器的工作状态良好。只有当我们及时采取行动才能避免悲剧的发生。结语一氧化碳中毒是冬季的一个潜在风险，但通过增强安全意识和正确的预防措施，我们可以有效避免这种危险。这位家庭的案例教给我们了宝贵的经验教训，提醒我们要加强对一氧化碳中毒的认识，正确使

锅炉房一氧化碳中毒事故调查报告

锅炉房一氧化碳中毒事故调查报告摘要本文旨在调查并分析发生在某锅炉房的一起一氧化碳中毒事故。通过对该事故的详细描述、原因分析和措施建议，提供了预防类似事故发生的有效措施。 1. 引言锅炉房是许多工业和商业领域不可或缺的部分，但同时也存在着一氧化碳中毒的风险。一氧化碳是一种无色、无味、无臭的气体，当浓度超过一定限度时，会对人体产生严重的健康影响甚至危及生命。因此，对于预防和应对锅炉房一氧化碳中毒事故具有重要意义。 2. 事故描述在某锅炉房，发生了一起一氧化碳中毒事故，导致多人受伤。根据调查，事故发生时，锅炉房内一氧化碳浓度超过了安全限度，引起了工人们的不适和病症。紧急救援人员迅速抵达现场，及时救治了被危险气体波及的受害者，并将其转送到医院。虽然没有人员因事故而丧生，但事故造成了生产停工和财务损失。

3. 事故原因分析在对该事故进行详尽分析后，得出以下原因可能导致了一氧化碳中毒事故的发生： 3.1 锅炉房通风不畅调查发现该锅炉房的通风设备不完善，无法有效排除烟气中的一氧化碳。锅炉房内空气流通不良，导致一氧化碳积聚，浓度不断上升。 3.2 锅炉房操作不当操作人员在锅炉房内使用了不当的燃料或燃烧设备，造成了燃烧不充分和一氧化碳生成过多。此外，一些操作人员缺乏对安全操作的培训，没有意识到一氧化碳的危害。 3.3 缺乏安全意识事故发生地点环境条件不利于检测危险气体，缺少气体报警设备。缺乏安全意识的工人们对于一氧化碳的存在和危害了解不够，无法及时采取应对措施。 4. 应对措施建议

为了预防锅炉房一氧化碳中毒事故的再次发生，必须采取以下措施： 4.1 完善通风设备安装高效的通风设备，确保锅炉房内的空气能够及时流通，有效排除一氧化碳。 4.2 提供培训与教育为锅炉房操作人员提供关于安全操作和一氧化碳中毒的培训与教育，提高他们的安全意识和一氧化碳中毒风险的认识。确保他们能够正确使用燃料和燃烧设备，合理控制一氧化碳生成。 4.3 安装气体报警设备在锅炉房内安装一氧化碳气体报警设备，及时监测一氧化碳浓度，一旦超过安全限度，能够发出警告信号。 4.4 加强监管与检查相关部门应加强对锅炉房的监管与检查，确保其符合安全标准和规定。定期进行安全检查，及时发现和处理潜在的安全隐患。

有毒气体泄漏安全事故案例及分析

有毒气体泄漏安全事故案例及分析例1.有毒气体泄露导致安全事故 2009年6月27日上午，某药业集团有限公司制药厂发生一起一氧化碳中毒事件，造成两名职工死亡。该公司是专门生产抗生素的医药公司，上班实行两班倒，每班12人。27日上午，值班长和组员像往常一样来到九号固液分离震动筛前，将发酵好的磨料倒入压力机进行冷处理，两人分别在罐中和罐外操作，罐外员工发现罐中员工昏倒，立即进入罐内试图施救，不料，自己也昏倒在罐中，后经查明系一氧化碳中毒。例2.氨气泄漏事故 2012年9月8日上午，某食品集团有限公司发生一起氨气中毒事故，目前已有20余人出现中毒迹象，被送往医院治疗。有一名患者严重已转至哈尔滨治疗，其他患者病情平稳。据了解，本次爆炸是由于该公司在维修冷库中的管道时发生断裂，导致氨气泄漏。例3. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（MIC）泄漏事故。 1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240 加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。事故的教训是： 1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发出报警；

2）厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条马路的地方； 3）雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。例4 某化肥厂一氧化碳中毒事故 1988年11月23日凌晨l时，某化肥厂造气车间休息室发生了一起一氧化碳中毒事故，16名外单位来厂施工人员全部中毒死亡。一、事故经过 10月7日某化肥厂与某工业设备安装公司签订“将该厂2台老造气炉拆迁和安装”协议，13日，16名男工被安排在该厂新造气车间办公室里住宿并安装了自制暖器。该厂仅有2台锅炉共用一个分汽缸，将蒸汽分配给各用户，供生产和供暖使用。23日零时20分左右，锅炉给水泵发生故障，在紧急抢修中蒸汽压力下降，分汽缸处压力逐步由0.8兆帕，下降至0.45兆帕(操作指示规定分汽缸处压力不得低于0.60兆帕，但未规定低于0.60兆帕时如何处理)，此时变换系统进口蒸汽压力已降至0.38兆帕，直至零时45分至零时50分左右才恢复正常供汽压力。在此期间调度室末下令，变换岗位也未作相应处理。零时30分在变换岗位发现蒸汽压力下降的同时，变换汽中一氧化碳含量上升，随后铜洗塔后微量成分含量突然上升，超过100ppm，发生事故信号，压缩机四段切气，氨合成塔停止生产。二、事故原因由于该厂违反卫生部、国家建委、国家计委、国家经委、国家劳动总局联合颁发的《工业企业设计卫生标准》第二章第十一条的规定：产生有害物质的工业企业，在生产区内除值班室外，不得设置其它居住房屋。也违反1982年以来化工部一再强调的，在有毒有害生产企业不得将生产用管线与生活用管线联通，必须彻底分开的规定。当锅炉系统发生故障，蒸汽压力低于半水煤气压力时，变换工段人口的半水煤气沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系统，因16名男工住宿的办公

一氧化碳中毒事故案例分析

一氧化碳中毒事故案例分析 1.事故经过简述 7月28日16时左右，某公司甲酸生产安装因毛病全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行修理。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司平安处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，平安处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为：12%～18%。平安人员认为合格，随后签发"进罐入塔证'，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，检修公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及检修公司1名临时工在器外进行监护。由于不便利，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人牵强爬出。最终该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立刻进行现场急救并准时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。检修公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。 2.事故缘由分析事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立刻成立了事故调查组，连夜对现场进行爱惜取证。经调查、取证

分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故缘由如下: （1）设备未进行有效隔绝该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。（2）置换、处理措施不当该反应器未进行彻底置换，未打开全部人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。（3）分析方法不全面进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而平安处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。（4）操作人员违章作业作业人员不按要求佩戴防护器具，抢救人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。 3.事故预防措施为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司实行了以下防备措施：（1）公司立刻组织有关人员对公司平安操作规程、平安检修规程、各种设备及管线的紧急抢修平安措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。

一氧化碳气体中毒典型案例

一氧化碳气体中毒典型案例引言：一氧化碳（CO）是一种无色、无味且无刺激性的有害气体，它对人体的健康产生了巨大威胁。一旦遭受一氧化碳中毒，可能导致头痛、恶心、昏迷甚至死亡。本文将以典型案例为基础，探讨一氧化碳中毒的危害原因和告警方法，以提醒人们加强对这个隐患的认识和预防措施。案例分析：在2016年，中国某城市发生了一起家庭中毒事件。这个家庭住在老式公寓楼里，没有任何燃气隔离设施。据调查披露，在案发前数小时，这家人就已经昏迷多时，并被送往医院急救。事后确认他们中毒原因是由于煤改电期间一个工作错误导致卧室内的取暖器漏煤所产生的一氧化碳超标释放。危害分析： 1. 气味不易被察觉：一氧化碳无色、无味，并且没有明显的刺激性气味，因此人们很难察觉到其存在。这使得一氧化碳中毒时常出现在人们意识模糊或睡眠状态下。 2. 高度危险性：一氧化碳能与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，阻断了正常的氧运输功能。这会导致细胞组织缺氧并引发各种病症，甚至危及生命。 3. 无死角扩散：一氧化碳具有较高的溶解度和弥散能力，在空气中迅速分布，几乎无死角。室内很难排除所有隐藏的一氧化碳源，增加了中毒风险。 4. 影响易受损群体：长者、儿童、孕妇和心脑血管疾病患者等身体健康较为脆弱的群体更容易遭受一氧化碳中毒，并可能引发更严重后果。告警方法：

1. 定期检测：在家庭和工作场所安装一氧化碳探测器是极其重要的预防措施。定期检测室内空气中一氧化碳的含量，并及时更换电池和维护设备。 2. 维护燃气设备：对使用煤、油、天然气等产生一氧化碳的设备，如壁挂炉、取暖器等，要定期进行检修和清洁，确保其正常工作。 3. 通风换气：保持良好的通风环境是有效预防一氧化碳中毒的必要条件之一。在煮饭、洗漱或者使用锅炉等情况下应及时打开窗户或供应新鲜空气。 4. 安装隔离设施：为了避免不当使用燃料或未经适当管理而导致的一氧化碳泄漏，安装正确的隔离设施是非常重要的。 5. 定期维护排风系统：在厨房或浴室等地方，必须配备合格且经常维护清洁的排风扇，以便迅速将有害气体排出。结论：通过分析上述典型案例和相关危害因素，我们可以得出结论，在生活和工作中我们才能加强对一氧化碳中毒的认识和预防措施的重要性。提高公众对一氧化碳气体的了解，合理使用燃料设备，定期检查和维护相关设备，并注意通风换气都是有效预防一氧化碳中毒的方法。只有通过加强预防措施和共同努力，我们才能减少一氧化碳中毒事故的发生，保障人们的健康与安全。

一氧化碳中毒病例

一氧化碳中毒病例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：一氧化碳是一种无色、无味、无臭的气体，但却是一种非常危险的毒气。一氧化碳中毒是由吸入高浓度一氧化碳造成的健康危害，严重时甚至会导致死亡。在我们日常生活中，一氧化碳中毒的病例并不少见，今天我们就来看看一些关于一氧化碳中毒的病例。李先生是一个家具制造厂的工人，他每天都需要在工厂里工作。某天早上，李先生在工作时突然感到头晕、乏力、恶心，并且开始出现呕吐的症状。同事们发现他的情况不对劲，立刻将他送往医院救治。经过医生诊断，李先生是一氧化碳中毒。原来是工厂内的燃气锅炉出现了故障，导致了一氧化碳泄漏，不幸被李先生吸入。张女士是一位家庭主妇，在冬天的时候，她为了取暖而使用了煤气灶。一天晚上，张女士和家人突然感到头痛、嗓子痒、呕吐等症状。及时去医院检查后发现，她们全家都患上了一氧化碳中毒症状。原来是煤气灶燃烧不完全，产生了大量一氧化碳。除了家庭和工作场所，一氧化碳中毒还经常发生在汽车内。刘先生是一名商务人士，他每天都要接送客户，经常在车内等待。有一次，刘先生因长时间开着发动机在车内等待，结果发生了一氧化碳中毒。

原来是车辆尾气中的一氧化碳没有及时排出，被他吸入导致了中毒症状。一氧化碳中毒的症状多种多样，轻者可能只是头晕、乏力、恶心等症状，严重者可能会出现昏迷、抽搐甚至死亡。所以一旦发现有一氧化碳中毒的症状，一定要及时就医，以免造成不可挽回的后果。为了避免一氧化碳中毒的发生，我们平时应该注意以下几点： 1. 定期检查家庭燃气设备，确保设备正常运转； 2. 经常通风，保持室内空气流通； 3. 使用燃气设备时要注意燃烧完全，避免产生有毒气体； 4. 室外烧烤、野外露营等活动时，要远离烟囱、尾气等有毒气体来源； 5. 长时间驾车时要注意通风，避免车内一氧化碳积聚。一氧化碳中毒是一种严重的健康危害，我们要时刻保持警惕，防患于未然。希望通过这些病例的分享，能够让更多的人了解一氧化碳中毒的危害，提高自我防范意识，避免不必要的伤害发生。【此文2000字，已完结】。第二篇示例：一氧化碳中毒是一种由于吸入一氧化碳气体而导致的中毒症状。这种无色、无味、无臭的气体通常是由不完全燃烧煤气、石油、木材

牡丹江市东宁县永盛煤矿“1.29”重大一氧化碳中毒事故

The devil is in the details.同学互助一起进步（页眉可删）牡丹江市东宁县永盛煤矿“1.29” 重大一氧化碳中毒事故一、基本情况 2013年1月29日，黑龙江牡丹江市东宁县永盛煤矿井下发生一氧化碳中毒事故，造成12人死亡，8人受伤。二、原因分析： 1.报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。 2.煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。 3.煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误

了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。 4.违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。 5.煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。三、防范措施： 1.煤矿企业要切实落实安全生产的主体责任，加强煤矿安全基础管理。要把“一通三防”作为煤矿安全的重中之重，强化矿井通风管理，确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业。加强煤矿火区的治理，严禁在火区周围进行采掘活动。停产矿井必须做到停工不停风。入井工人必须随身携带自救器。 2.职能部门要加大监管力度，扎实开展“打非治违”专项行动，加强对企业现场的监督检查，严厉打击煤矿非法、违法组织生产行为，督导企业依法依规组织生产，及时发现和整改安全隐患，切实保护矿工生命安全。要针对事故中暴露出煤矿非法生产问题，制定针对性措施和办法，特别要加强对超层越界、隐蔽工程的专项检查和开工验收管理工作。要按部门职能各司其职，各

一氧化碳中毒事故调查报告

平凉祁连山水泥有限公司 “2．27”一氧化碳中毒事故调查报告 2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。

二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过 2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打120急救电话，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。（二）事故救援情况事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况，与家属取得了联系。并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作。市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全

十一起有限空间作业典型事故案例

十一起有限空间作业典型事故案例一、湖北正大有限公司“4•23”较大中毒和窒息事故事故经过：2020年4月23日15时许，湖北省随州市高新区正大有限公司羽毛粉车间在清理污水沟时发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡。发生原因：进入污水沟作业的两人和参与施救的一人，吸入污水沟内硫化氢、氰化氢等高浓度混合型有毒有害气体，导致急性中毒死亡。主要教训：湖北正大有限公司违反有关安全规定，将有限空间作业项目发包给不具备安全生产条件的个人。进入污水沟开展清理作业的人员未履行作业审批手续，未按照“先通风、再检测、后作业”要求，在未检测有毒气体浓度、未佩戴有毒气体防护用品、无监护人员的情况下，违规进入污水沟内作业。二、焦作悯农面制品有限公司“7•18”较大中毒和窒息事故事故经过：2020年7月18日18时许，河南省焦作市悯农面制品有限公司发生一起较大中毒和窒息事故，造成6人死亡。

发生原因：焦作悯农面制品有限公司1名员工作业时不慎坠入物料罐，吸入二氧化硫或硫化氢中毒死亡，其他5名员工救援处置不当，也中毒死亡。主要教训：焦作悯农公司安全管理制度操作规程不完善，有限空间管理制度缺失；未组织开展风险辨识管控和隐患排查治理，现场安全管理混乱；安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，应急处置能力差。三、西江吉利石灰厂“8•31”较大中毒和窒息事故事故经过：2020年8月31日凌晨3时许，江西省赣州市会昌县西江吉利石灰厂发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡、1人受伤。发生原因：石灰窑烟气中含有大量一氧化碳，作业人员在无安全防护用品的情况下，进入一氧化碳超限的窑顶区域作业中毒死亡。主要教训：该公司生产工艺存在缺陷，安全管理混乱，未对石灰窑进行风险分析辨识，加料操作人员长时间暴露在含有一氧化碳的窑烟自然扩散区域，在从业人员屡屡发生窑烟中毒的情况下，没有采取安全措施进行防范，继续违规作业。四、立丰再生纸厂“3•28”较大中毒和窒息事故

锅炉事故案例分析

锅炉事故案例分析案例一陕西省镇氮肥厂检修锅炉后烟箱一氧化碳中毒死亡1人一、事故经过和危害 1974年12月31日3时，陕西省镇氮肥厂锅炉车间检修3号锅炉，在锅炉系统进行胀管工作，当时为2人一组间隔30min轮换工作。于3时左右下组1人准备进入替换时，发现上一组在锅炉内工作的工人均倒下，便呼救并将2人向外拉，几分钟后拉人者也昏倒摔下，车间操作人员发现后积极抢救造成1人死亡，2人中毒。二、事故原因分析锅炉用回收的再生气助燃，停炉检修未将气体来源堵死，阀门内漏大量一氧化碳、硫化氢至炉内所致。三、同类事故预防措施事故后全部拆除锅炉的废气管道，并决定今后进入设备内工作，必须办理“进入容器作业许可证”，采用隔绝、置换、分析合格、专人监护等措施。案例二北京市某塑料厂锅炉爆炸2人死亡一、事故经过和危害 1985年11月14日10时14分，北京市某塑料厂一台热水供暖锅炉发生爆炸，造成锅炉房倒塌。锅炉烟筒倾倒下落，砸坏邻近房屋的前沿及门窗。锅炉炉体向东飞出34m，炉胆向西飞出撞毁锅炉房西墙及距锅炉房西墙2m远的食品厂库房东瑙2名司炉工人死亡，爆炸波及面积约100m²，直接经济损失约为1.8万元。二、事故原因分析 1）操作该锅炉的3名司炉工都是未经培训的无证司炉人员，不懂得操作。事故发生时，锅炉出水口总阀门关闭（但未关到底），锅炉进水管阀门打开且装有逆止阀。 2）该锅炉是将别厂报废的锅炉用低价买来后私自进行改装而启用的，锅炉本体上未装安全阀等安全附件。 3）塑料厂有关领导缺乏法制观念，购置和使用报废锅炉，并未办理任何手续，同意使用未经培训的司炉工，也未制订任何管理制度。三、同类事故预防措施 1）严禁将已报废锅炉作承压设备使用。 2）司炉人员必须经过培训考核合格，才能独立操作。 3）安全附件必须灵敏可靠。