抗菌药物相关性急性肾损伤
药物性肾损伤的发病机制及预防
药物性肾损伤的发病机制及预防 药物是急性肾损伤的常见原因。药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。在某些患者中更容易发生药物相关性肾损害。因此,成功的预防需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险因素,以及预防和早期干预措施。 药物性肾损伤的发病机制 药物通过多种作用机制导致肾脏损伤,如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间质,诱发免疫反应,导致炎症;以及药物在肾脏浓集,产生结晶体损伤肾小管等。 肾小球内血流动力学改变 肾脏维持或自身调节肾小球内压力,是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率(GFR)和尿量而实现的。抗前列腺素药物(如非类固醇类抗炎药[NSAID])或抗血管紧张素Ⅱ药物(如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]),有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。另外一些药物,如钙蛋白阻滞剂(环孢素、他克莫司)可以引起剂量依赖的入球小动脉收缩,导致高危患者发生肾损伤。 肾小管细胞毒性 肾小管,特别是近端小管,由于在肾的浓缩和重吸收中的作用,使其暴露于高浓度的循环毒素之下,而易于受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。 炎症 急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。某些药物可以与肾脏内的抗原相结合,或者本身作为抗原沉积于肾间质,从而诱发免疫反应,导致急性间质性肾炎。与急性间质性肾炎相比,慢性间质性肾炎较少是由于药物引起,并且起病隐袭,通常缺乏超敏反应症状。由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病,因此早期诊断很重要。 结晶体肾病 药物产生的结晶体不溶于尿液,常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。通常易产生结晶体的药物包括抗生素和抗病毒药等。结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。有容量不足和潜在肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。 对淋巴组织增生病进行化疗,可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征,这也与肾衰的发生相关。 横纹肌溶解
药物性肾损害
药物性肾损害 药物性肾损害，指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。近年来由于各种抗菌药物的广泛应用或滥用药物致使药物引起的急慢性肾衰的报道日渐增多，其中急性肾衰约占34.2%，同时由于部分医师对药物毒副作用认识不足或将药物的中毒症状误认为原发性肾脏病的表现而延误治疗，甚至发展为不可逆转的肾衰。因此，了解药物对肾脏的毒性作用并合理用药，对于最大限度地降低药物性肾损害的发生具有重要的临床意义。 一、概述 （一）、药物性肾损害的发病机制 1、直接肾毒性药物通过直接损害机制损伤肾小管。其直接作用与浓度有关，当药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时可直接损伤肾小管上皮细胞。当毒素浓度低时，主要损害小管细胞的功能，在近端小管引起Fanconi综合症；在远端小管可引起浓缩功能及排酸功能丧失。如毒素浓度高，则可导致小管细胞坏死，在近端小管诱发急性肾功能衰竭；在远端小管引起肾性尿崩症或肾小管性酸中毒。 2、免疫反应某些药物及其降解产物与宿主蛋白相互作用，改变了宿主蛋白的结构，使其成为抗原从而诱发免疫反应；此外坏死的肾小管上皮细胞亦可成为抗原，致使自身抗体形成，通过抗原-抗体复合物机制导致肾小管和肾间质的病变。免疫反应性肾损害一般与药物的剂量无关。 3、梗阻性因素某些药物如磺胺、氨甲喋呤等可在尿路中形成结晶堵塞肾小管、肾盂、肾盏或输尿管，因尿路梗阻而引起急性肾功能衰竭。 4、肾脏血流动力学改变某些药物（如二性霉素B、NSAIDS、止痛剂等）可引起肾血管收缩、肾血流量减少下降而致肾损害。 5、药物性肾损害诱发因素原有肾病变，特别是已有肾功能减退、低蛋白血症、血容量不足、严重贫血及老年患者等，均使药物对机体的毒性加大，常诱发肾损害。 （二）、药物性肾损害的肾脏病理改变 各种药物(特别是抗菌药物)对肾脏某些部位有特殊的亲合力，因而不同药物所致肾病变的组织学变化有所不同，其中以肾小管—间质受累最为常见，肾小球和肾血管受累者较少。 1、以肾小管—间质受累为主者 （1）急性肾小管坏死以氨基甙类抗生素引起者最为常见，其次是头孢类抗生素，系由药物对近端肾小管上皮细胞产生直接毒性所致。二性霉素B、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、大剂量青霉素等对远端肾小管上皮细胞的直接毒性亦可导致急性肾小管坏死。主要病理改变表现为近端肾小管上皮变性、坏死、基底膜断裂及间质水肿。重症病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。 （2）急性过敏性间质性肾炎常由于青霉素族(如半合成青霉素、新青霉素I、II、III、青霉索G、氨苄青霉素等)及头孢菌素类的过敏反应所致。肾间质呈变态反应性炎症病理变化，表现为肾间质高度水肿、有多数嗜酸细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润，IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积，常伴C3沉积，同时见肾小管上皮细胞变性及坏死。 2、以肾小球受累为主者 非甾体类消炎药、利福平、青霉素、青霉胺所致的肾损害可以肾小球受累为主。病理变化表现为肾小球肾炎。药物不同，病变类型亦可能不同；利福平可引起新月体肾炎，消炎痛、青霉胺或青霉素可引起肾小球轻微病变、局灶增生性肾炎、新月体肾炎或膜性肾病。 (三)、药物性肾损害的临床表现 药物性肾损害在临床上常表现为以下几种综合征。 1、急性肾衰综合征 药物肾毒性所致的急性肾衰综合征多为非少尿型，用药后每日平均尿量常大于1000m1，但血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗量下降，可伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。停药后肾功能渐恢复，肌酐清除率复升，进入多尿期后血肌酐及尿素氮降至正常范围。肾小管上皮细胞的功能及结构恢复正常则需半年至一年之久。重症、病情复杂者及老年患者肾功能损害常难以恢复而逐渐演变为慢性肾功能不全，需依赖透析治疗以维持生命。 2、急性过敏性间质性肾炎综合征 由于药物过敏所致，临床表现为用药后出现：①全身过敏反应，包括药物热、药疹、全身淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸白细胞计数升高、血IgE升高。②肾脏过敏反应，表现为无菌性白细胞尿，尿沉渣见
小儿药物性肾损伤80例临床分析
小儿药物性肾损伤80例临床分析 摘要目的分析探讨药物对儿童肾损伤临床特点。方法80例服用药物后肾脏有不同程度损伤患儿，对其进行对症治疗，并观察疗效。结果经过积极的治疗后，62例康复出院，15例转为慢性肾功能损害，3例死亡。结论药物对人体的损害很大，可引发各种肾病综合征，应尽早发现并立即治疗。 关键词小儿；药物性肾损伤；临床分析 肾脏是人体排泄的主要器官[1]，服用药物后进入体内的药物有很大一部分是经过体肾小球过滤、肾小管分泌和肾小管重新吸收后从肾脏在次排除体外的。在排泄的过程中，药物的副作用或者药物的毒性作用会给肾间质或肾脏细胞造成伤害，临床常见的药物如抗肿瘤药物、各种抗生素和部分中草药等对人体均会照成不同程度的肾损伤，不同的药物毒性作用对人体不同的组织会造成不同程度损害，近年来，随着各种药物的广泛使用和药物的滥用，药物对人体的伤害和各种药物的副作用越来越明显[2]，肾脏是人体排泄和代谢的主要器官，药物引起的肾损害日益增多，常见的临床表现有急性肾功能衰竭、肾病综合征、肾小管-间质疾病、单纯性血尿蛋白尿、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等、溶血尿毒综合征、梗阻性肾伤害、尿崩症、水电解质紊乱等，因此，人们应该加强药物对人体损伤的认识，以降低药物性肾损害的[3]。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2011年4月～2013年11月在本院就诊的80例肾损伤患儿，年龄在1～14岁，其中男45例，女35例，平均年龄7.3岁，80例患儿中均有不同程度的肉眼血尿，其中5例患儿少尿或者无尿，10例患儿有不同程度的高血压，27例患儿有肾病综合征，20例患儿有肾炎综合征，10 例患儿患有单纯性血尿，15例患儿患有肾小管间质疾病，8例患儿患有慢性肾功能衰竭。在使用了这些对肾脏有一定作用的药物后，经过血液、尿液、核素检查、X射线、B超和药物特异性淋巴细胞转化实验等的判定，患儿均为使用药物后造成的肉眼血尿。 1. 2 治疗方法一旦疑似或确定为药物性肾损伤，应立即减少药量或者停止用药，及时纠正患儿的电解质、水及酸碱平衡紊乱，很多患儿往往在停止用药后尿改变和临床症状迅速消失，立即恢复。根据不同的肾损伤程度和使用药物的不同等选用不同的治疗方法[4]，如青霉素等抗生素和抗癌药物等引起的过敏性间质肾炎，可服用泼尼松类糖皮质激素1～2周，药量为1～2 mg/（kg·d），服用2周后，可以明显的改善患儿的肾功能，且对于临床表现为肾病综合征的药物性肾损伤患儿也可以使用肾上腺皮质类激素；抗肿瘤药和磺胺类药物结晶引起血尿但没有造成肾功能衰竭者，通过大量饮水或者服用呋塞米等来除去阻塞肾小管的结晶，也可以通过水化疗法及时将残留的药物排出体外，氨基糖苷类药物等引起肾小管上皮细胞坏死等可以服用维拉帕米等，谷光氨肽具有抗氧化、解毒和保护肾小管上皮细胞坏死等的作用，可以用于急性肾小管坏死，根据病
急性肾损伤诊断和治疗指南规范
简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。 现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括： 高钾血症 肺水肿 代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000 人中有200 名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89 岁人群发病率最高（每年1,000,000 人中占950 人）。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7% 以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。 死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是50%，在重症或者败血症患者中可能达到75% 以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。 分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002 年引入了RIFLE （肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE 根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。 RIFLE 的分类方法已经通过验证。它使用方便，是有效的死亡预测因素。由于血清肌酐的轻微变化都会影响具有重要意义的临床结果（例如住院死亡率），因此在2005 年修订了RIFLE。 急性肾损伤的RIFLE 分类 肾功能障碍的风险期（急性肾损伤阶段1）
中药导致肾损伤的几种常见原因
中药导致肾损伤的几种常见原因 由于中药品种、应用范围、制剂剂型、给药途径的多样化，其引起的药源性疾病，尤其是药源性肾损伤的情况令人担忧。其常见原因有 观念错误 一直以来，人们对中药的毒副作用认识不足，而且，中药存在如剂量控制不严、对病证缺乏辨证、用药处方存在着随意性等严重滥用现象。近年来，中药药源性疾病频频见于专业媒体，其中不乏因肾中毒而死亡者，报道涉及多种中草药及中成药，如木通引起肾小管间质肾病煎服雷公藤致急性肾功能衰竭朱砂致急性肾功能衰竭参麦注射液导致肾间质肾病消栓灵致急性肾功能衰竭伴肝损伤等过量服用三棱、莪术导致肾组织出现肾小管透明管型和颗粒管型等等。因此，中药的合理应用必须引起社会和学术界的广泛关注，呼吁人们提高对药物不良反应的认识，掌握好临床用量及用法，合理配伍，保证用药安全。 专业分隔，信息不畅 随着中医药市场的不断扩大，中药品种数剧增，其应用范围亦迅速扩大到临床各专业领域。但由于传统医学和现代医学属完全不同的两种学术体系，造成许多非中医专业的临床医师难以按照传统医学用药理论来指导辨证施治，仅凭药品说明书开处方、医嘱，在用药尺度上有失偏颇。 同时，我国常以中、西药联合用药治疗疾病，使得配伍禁忌问题越来越复杂。某些中、西药配伍时会发生药理变化，如麻黄及其制剂与呋喃唑酮(痢特灵)、异烟肼、格列苯脲(优降糖)等联合使用时，麻黄碱可增强后者抑制肾上腺素、多巴胺等神经递质的灭活作用，致使肾上腺素、多巴胺在体内大量蓄积而发生中毒。有些药物配伍应用时，会使药物的物理、化学性质发生变化，如富含有机酸的山楂、山茱萸、五味子、乌梅等中药与磺胺类药物合并应用，会因酸化尿液致使磺胺药的溶解度降低，析出结晶引起泌尿系统严重的不良反应大黄及其制剂与复方甘草合剂合并应用，大黄中的鞣质与甘草酸反应生成大分子络合物沉淀，影响药物疗效，并损伤肾小管上皮细胞。某些中药含有一些大分子物质，如蛋白质或多糖等，本身具有致敏性，与庆大霉素、青霉素等配伍时，有可能使其致敏性增强，且分子量愈大，过敏反应的发生率愈高。 此外，我国医药市场上存在中、西药共同组方的制剂，如由黄芪、生地、花粉及优降糖组方的消渴丸属于磺脲类强效降糖药含有扑尔敏成分的治感冒药强力银翘解毒片亦不完全属于中成药，但却冠以中药名，易被误认为是纯中药制剂，服用时再与其他西药合用，易因剂量过大而导致药品不良反应的发生。 制剂工艺和剂型的改变 近年来，中药提取方法和制剂工艺均有很大变化，无论在剂型、用药途径、给药方法上均与传统的中药水煎剂存在较大差别，而药品的提取工艺、剂型、用药途径、给药方法、制剂中的辅料、添加剂等因素均与药品不良反应的发生有直接相关。由于许多中药的剂型和用药途径发生改变，其理化性质、疗效乃至药毒性也有可能发生改变，如细辛的毒性成分和有效成分均存在于挥发油中，因此其水煎剂发生不良反应几率较低。无论是采用有机溶媒提取或超临界萃取等现代提取技术，还是改变药物剂型，只要仍按传统剂量给药，均可能因活性成分比例和释放速度的改变或用药途径改变，导致血液中活性成分含量的变化，进而对肾脏等代谢器官带来不利影响。 中药注射剂的质量控制标准 与中药水煎剂相比，中药注射剂出现的时间不长，但其改变了用药途径，为疾病的治疗提供了新的手段，在提高疗效、扩大治疗范围上发挥着不可替代的作用。但由于中药成分复杂，质量控制指标差异较大，与西药注射剂配伍应用更易发生不良反应。据统计，双黄连粉针剂、清开灵注射剂、复方丹参注射剂等中药注射剂与西药配伍后均有沉淀出现，微粒严重超标，
药物性肾损害的诊断与治疗
v =通讯作者简介>丁小强(1965-),男,安徽人,教授,博士,博士生导师, 上海市肾脏病学会副主任委员,从事肾内科临床及研究工作。 药物性肾损害的诊断与治疗 傅辰生,丁小强 v (复旦大学附属中山医院肾内科,上海200032) =摘要> 多种药物可以通过一种或者多种不同的机制造成肾脏急、慢性损害,本文回顾了导致肾损害的常见药物及其机制,药物性肾损害的诊断以及预防和治疗的措施。 =关键词> 药物性肾损害;诊断;治疗 =中图分类号>R 692 =文献标识码>A =文章编号>1672-6170(2008)04-0016-03 Diagnosis and treat m ent of drug -induced renal i m pair m ent FU Chen-sheng ,D IN G X i ao -qiang (De- part m en t of N ephrology ,Zhongshan H osp it a l o f F udan Universit y,Shanghai 200032,Ch ina) =A bstrac t > V a ri ous drugs can i nduce acute or ch ronic kidney dam age by one or mo re m echanis m s 1W e rev i ew the m ost preva l ent drugs i nduc i ng k i dney i n j ury ,as w e ll as the m echan is m s ,diagnosis and preventi on of drug -i nduced ki dney da m age 1=K ey word s > D rug -i nduced rena l damage ;D iagnosis ;T reat m ent 肾脏血流非常丰富,不但具有重要的排泄功能,也是药物代谢的重要场所,所以非常容易受到药物的损害。1 引起肾损害的常用药物及其机制 111 抗感染药物 几乎所有类别的抗感染药物都有可能造成肾损害,而且几乎所有类别的抗感染药物都有导 致急性间质性肾炎的报道,但最常见的导致急性间质性肾炎的药物还是B 内酰胺类,其它包括头孢类、抗结核药异菸肼和利福平等。抗感染药所致肾损害还可以表现为急性肾小管坏死,代表药物有氨基糖甙类、万古霉素、抗真菌药物两性霉素等。值得一提的是,抗乙肝病毒药阿德福韦 [1] 、抗巨细胞病毒药西多福韦 [2] 、抗H I V 药替诺福韦[3] ,都有致急性肾小管坏死和范科尼(Fanco -n i)综合征的报道。磺胺的乙酰化代谢产物可能堵塞肾小管,造成急性肾衰竭,同样机制致病的还有抗病毒药物无环鸟苷、茚地那韦等。这种结晶堵塞肾小管所致的肾病多发生在容量不足、有肾脏基础病变、药物过量或特定 的尿p H 值情况下。抗感染药物还可引起肾小球疾病,如青霉素可以引起肾小球轻微病变、局灶增生或新月体肾炎,利福平也可能引起新月体肾炎。两性霉素还可以通过收缩肾小球入球及出球小动脉,引起肾血流量及肾小球滤过率(GFR)下降,导致急或慢性肾功能衰竭。112 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药可以通过多种方式造成肾损害,如减弱前列腺素介导的舒血管反应、 减少肾灌注、缺血性急性肾小管坏死、过敏性急性间质性肾炎、肾小球微小病变、急性肾乳头坏死、肾乳头硬化 等。其中非甾体类抗炎药引起的过敏性间质性肾炎与B 内酰胺类抗生素所致者大不相同,用药时间和潜伏期往往较长,全身过敏表现常不明显,病理上炎性浸润不明显,这可能和此类药物本身的抗炎作用有关。近年来新型非甾体类抗炎药COX-2抑制剂虽然胃肠道不良反应较传统药物减少,但是因为COX-2在肾脏应激时可以促进舒血管的前列腺素合成,所以COX-2抑制剂并 没有减少肾脏损害的发生[4] 。 113 降尿酸药 别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾炎,苯溴马隆等促尿酸排泄药可能因为尿酸盐结晶肾内沉积而间接导致肾损害。 114 抗肿瘤化疗药 抗肿瘤化疗药物如顺铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春新碱、博来霉素、阿霉素、亚硝基脲、白介素-2等都有肾毒性。顺铂通过直接肾毒作用导致肾小管间质病变,单次剂量或累积剂量越大,肾损害越严重,可以从急性肾功能衰竭演变为不可逆的慢性肾功能不全。甲氨蝶呤及其代谢物可以以结晶形式沉积在肾小管,造成肾内阻塞性肾病、肾小管坏死、急性肾功能不全。丝裂霉素可以引起临床、病理上类似膜增殖性肾小球肾炎的表现,部分患者还可以表现为溶血尿毒综合征。115 免疫抑制剂 引起肾损害的免疫抑制剂主要有神经钙蛋白抑制剂环孢素A 、他克莫司(FK506)以及雷帕霉素靶点抑制剂。环孢素A 、FK506肾损害的机制包括收缩入球小动脉及对肾间质血管的损伤,其发病与药物血浓度有关,临床表现为血肌酐进行性升高,也有报道 16 实用医院临床杂志2008年7月第5卷第4期
急性肾损伤：诊断与治疗指南
急性肾损伤：诊断与治疗指南
简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。 现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括： ?高钾血症 ?肺水肿 ?代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为 500/1,000,000，其中每年每 1,000,000 人中有 200 名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以 80-89 岁人群发病率最高（每年 1,000,000 人中占 950 人）。 急性肾损伤占入院诊断的 1%，7% 以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。 死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是 50%，在重症或者败血症患者中可能达到 75% 以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。 分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002 年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE 根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将
高尿酸血症与肾损伤的相关性研究
高尿酸血症与肾损伤的相关性研究 发表时间：2017-11-23T16:41:05.153Z 来源：《心理医生》2017年27期作者：夏强1 罗朋立2 [导读] 虽然HUA对肾脏方面具体病理机制仍不清楚，但目前大量的科研已经证实HUA是肾脏方面疾病进程中的重要独立危险因素。 （1青海大学2015级硕士研究生青海西宁 810000） （2青海大学附属医院肾病科青海西宁 810000） 【中图分类号】R692.5;R589.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0078-02 中国专家共识指出：我国HUA呈高患病率、年轻化、女性低于男性、内陆省份低于沿海省份的趋势。普遍认为HUA是继“高血压、高血脂、高血糖”之后第四个重要独立危险因素。目前已知PRPS1和HPRT1基因异常及高嘌呤高蛋白饮食、果糖及乙醇摄入可引起尿酸生成增多；ABCG2、SLC17A1、SLC17A3基因功能缺陷或SLC2A9、SLC22A11、SLC22A12基因功能过表达及GFR下降、肾小管功能异常、 MSU沉积可导致UA排泄减少。 1.HUA诱发肾损伤的机制 氧化应激机制：多数学者认为氧化应激反应(OS)参与肾小管间质损伤，严重氧化应激反应时可生成大量活性氧(ROS)使DNA发生氧化损伤、蛋白质表达异常进而导致组织细胞损伤。Verzola[1]发现HUA可引起肾内氧化应激反应使近端肾小管上皮细胞(HK-2)活力下降并促使HK-2凋亡最终引起肾间质纤维化(RIF)。Rhyu发现ROS可作为第二信使通过MAPK、Smad信号通路激活转化生长因子-β(TGF-β)进而诱导EMT引起RIF。我国学者[2]关于HK-2研究表示UA可以诱导HK-2发生OS使TGF-β表达上调。 免疫炎症机制：目前已经认识到炎症反应在固有免疫中起重要作用，尿酸盐结晶可为一内源性危险因素被M?细胞、DCs等表达的PRRs识别继而通过多条信号通路激活免疫应答反应。MSU活化TLRs进一步激活NF-κB及活化蛋白-1(AP-1),最终引起炎性因子大量释放。Martinon发现MSU可以激活NLRP3炎性体导致M?细胞大量活化进而诱发炎症反应。Shi表示MSU通过激活树突状细胞(DCs)介导炎症反应，DCs把AG信号传达至B、T细胞促使其活化发挥免疫调节作用。另有研究表示MSU还可以通过激活补体经典途径及替代途径诱发炎症反应，MSU与C1q结合活化经典途径，Tramontini发现MSU能与C5、C5a结合激活补体替代途径促使C5b-C9膜攻击复合物形成进而使PMN 聚集引发炎症。Kang发现血尿酸可以刺激血管内皮细胞释放MCP-1和CRP等促炎介质产生促炎效应引发炎性反应和组织损伤。So则发现MSU可活化白细胞通过TLR2、TLR4受体参与的非特异性免疫或通过激活一种炎性体继而激活IL-1产生IL-1β引发炎性反应。Zhou[3]表示UA经肾小管细胞NF-κB信号通路途径诱使HK-2炎性细胞因子及趋化因子表达同时诱导T细胞、M?细胞的肾脏浸润及肾小管间质炎性浸润共同促进炎性反应。动物实验已发现血尿酸可以诱导RANTES趋化因子、MCP-1及TNF-α的表达来诱发肾脏炎症反应。 其他：血尿酸可激活RAS系统引起AngⅡ、醛固酮分泌增加，使入球小动脉发生紧张性变化、皮质血管产生收缩导致肾小球内“高灌注、高压力、高滤过”，同时肾素活性提高后可使PLT黏附提高增加微血栓风险。另外UA可抑制肾脏NOS表达导致内皮细胞一氧化氮释放降低，Waring在一项临床药物试验中已经证实尿酸可以迅速抑制内皮细胞一氧化氮释放。RAS系统活化及NO释放减少共同引起内皮细胞损害、血管收缩、VSMC增生和GFR下降，使得肾脏血流动力学发生改变引发肾脏缺血出现各继发性缺血性改变等，加快RIF及高血压进程。 2.HUA与临床肾脏病的关系 HUA与IgA肾病：IgAN亦称Berger病，是一种IC介导的主要以IgA1大分子沉积在系膜区并伴有HMCs增生为特异性变化的慢性肾小球肾炎。在2566例[4]及1261例[5]确诊为IgAN研究中发现HUA患病率分别为36.6％和36.8％。目前多数学者认为HUA是IgAN病情发生发展的独立危险因素，Myllymaki认为UA和IgAN肾小管萎缩及间质纤维化密切相关，Zhou认为HUA可作为IgAN肾小管萎缩及间质纤维化的标志，Tan研究发现IgAN合并HUA出现不良事件的可能性比单纯IgAN群体高了2.4倍，我国学者在一项1126例IgAN研究中更是表示，HUA是IgAN 进展至ESRD的独立危险因素。Onhson[6]发现血尿酸水平经有效控制后可以延缓病情的进展，因此在IgA肾病患者中控制血尿酸水平显得不容忽视。 HUA与糖尿病肾病(DKD)：DKD是DM最普遍、最危险的慢性微血管并发症之一，发病大多较为隐匿且发展较慢，早期无典型症状故不易引起重视，已知有效控制血糖、血压、血脂等能够延缓DKD的进程。UAE是目前诊断早期DKD的主要标志，但微量白蛋白尿很容易受到很多方面(如感染、运动、心衰等时可增加)影响且DKD患者一旦出现蛋白尿肾脏功能会进行性下降至ESRD，所以发现一些其他预测因子显得尤为重要。大多数学者认为UA升高与DKD发生关系紧密，Tanaka[7]发现UA越高肾脏受累风险越大：UA最高组队列发病率7.7/100人年，20年CIR85.7%、中间组队列发病率3.9/100人年，20年CIR54.2%、UA最低组队列发病率3.0/100人年，20年CIR55.5%。Giacomo发现HUA组CKD累积发病率(CIR)明显高于非HUA组(9.5％：11.4%,P＜0.001)，数据分析显示HUA使慢性肾脏病发病风险增加1倍，Giacomo 认为UA是DKD发生发展过程中的独立危险因素。但Tanaka表示糖尿病肾病患者内分泌系统存在着极为复杂的代谢紊乱，且现有关于肾功能保护方面的指南中尚缺乏血尿酸目标干预值，仅将降尿酸作为防治痛风发作的手段之一，故关于血尿酸与糖尿病肾病的关系仍需大量的基础及临床研究进一步论证。 HUA与狼疮性肾炎：LN是SLE引起的肾功能受损，约25％可发展至ESRD，是SLE主要死因之一。全球范围内有关LN人群中HUA患病率情况及影响因素分析尚缺乏大样本的临床数据，我国有学者在959例[8]及195例[9]确诊为狼疮肾炎的患者中研究发现高尿酸血症的患病率分别为57.7％和58.3％。欧姆[8]认为LN伴HUA独立危险因素为TG增加和内皮细胞增生：其中TG增加为早期独立危险因素、中晚期为dsDNA及ACA-IgM阳性，他们认为HUA是影响LN的影响因素之一。Yang[9]研究表示UA是LN独立危险因素的比值比为1.01，ROC曲线UA 最佳截断值为330μmol/L(灵敏度78.1%,特异度75.4%)并认为Sm抗体及U1RNP抗体阳性是血尿酸的独立危险因素，而UA可能与SLE发生LN独立相关，是LN的独立危险因子。国内外有关LN患者肾脏损伤与UA关系的研究不多，有关UA对LN具体机制不清楚，仍需大量基础及临床试验去进一步研究证实。 3.降UA对肾脏的影响： 国外177570例调查指出HUA群体罹患肾脏疾病的概率比UA正常群体高2.14倍，他们认为HUA是ESRD的独立危险因素。我国一项4075例横断面筛查发现HUA群体CKD罹患率(30.5%)明显高于非HUA群体(19.0%)。WEINER表示UA每上升1mg/dl其肾脏疾病发生率便上升7％～11％左右，Chonchol则发现UA每增加1mg/dl肾功能下降14%。众多研究已证实HUA经有效控制后可延缓肾脏疾病进展：Goicoechea在24个月内对113名eGFR<60ml/min的前瞻性随机对照试验发现常规治疗组中eGFR下降3.3±1.2ml/min/1.73㎡，而别嘌呤醇治
急性肾损伤_诊断与治疗指南
word完美格式 简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可 以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的 初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。 现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导 致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括： 高钾血症 肺水肿 代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高（每年1,000,000人中占950人）。 急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏 疾病患者。 死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是50%，在重症或者败血症患者 中可能达到75%以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然 没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。 分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预 措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续 时间分为两个预后。 精心整理学习帮手
连续性肾替代治疗在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用
连续性肾替代治疗在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用 目的探讨连续性肾替代治疗（CRRT）在脓毒症相关性急性肾损伤中的应用效果。方法筛选2012年12月～2014年2月我院收治的脓毒症患者106例作为研究对象。采用随机数表法将所有患者随机分为CRRT组与对照组。对照组患者单纯应用药物治疗，CRRT组行CRRT。比较两组治疗效果。结果CRRT 组患者各项肾功能指标及血液pH指标均有所改善，且治疗后优于对照组（P＜0.05）。CRRT组第14、28天生存率及肾功能恢复正常比例明显高于对照组（P ＜0.05）。结论CRRT治疗脓毒症患者可有效清除患者体内潴留的代谢废物、炎症因子，能够实现治疗期患者体内液体及血流动力学指标控制，对维持机体内环境稳定、预防及改善急性肾损伤病症、提高患者存活率具有重要价值。 标签：连续性肾替代；脓毒症；急性肾损伤；临床效果 脓毒症即由体内细菌存在或高疑感染病灶引发的全身炎性反应综合征，严重脓毒症与脓毒性休克均伴有严重的多器官功能衰竭、组织灌注障碍及持续性低血压等表现[1]，在众多并发症中脓毒症相关性急性肾损伤（AKI）致死率居首位[2]。连续性肾替代治疗（CRRT）是通過人工建立体外循环血液净化方式连续性进行血液净化清除的治疗技术。本研究探讨CRRT在脓毒症相关性AKI中的应用效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年12月～2014年2月我院收治的脓毒症患者106例，将其作为研究对象。纳入标准：所有患者或家属对本实验完全知情同意并自愿参加；无恶性肿瘤、免疫功能缺陷、精神疾病病史患者；符合美国危重病学会（SCCM）制订的《脓毒症指南（SCC）2012》[3]；需经伦理委员会通过。采用随机数表法将所有患者随机分为CRRT组（53例）与对照组（53例）。其中，CRRT组中，男性30例，女性23例，年龄在22～75岁，平均年龄为（52.4±7.9）岁；病程在2.5～31 h，平均（7.0±3.5）h；重症肺炎16例，重症腹膜炎11例，重症脑膜炎8例，ICU内重度感染8例，手术创口重度感染10例；合并症：糖尿病13例，高血压16例，高血脂症8例；脓毒症分级：脓毒症26例，严重脓毒症20例，脓毒性休克7例；肾损伤分级：轻度肾损伤25例，中度肾损伤20例，肾衰竭8例。对照组中，男性30例，女性23例，年龄在23～74岁，平均年龄为（50.5±5.9）岁；病程在2.2～28 h，平均（7.5±3.0）h；重症肺炎16例，重症腹膜炎13例，重症脑膜炎7例，ICU内重度感染8例，手术创口重度感染9例；合并症：糖尿病13例，高血压14例，高血脂症10例；脓毒症分级：脓毒症28例，严重脓毒症18例，脓毒性休克7例；肾损伤分级：轻度肾损伤25例，中毒肾损伤18例，肾衰竭10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
2016 日本药物相关性肾损伤临床实践指南-解读
药物相关性肾损伤（DKI）虽然不是导致肾脏疾病的主要原因，却可加速肾衰竭进展。因此，早发现，早预防和早治疗DKI对预防慢性肾脏病（CKD）进展和肾衰竭具有重要作用。近期，日本发布了DKI临床实践指南，本文对重点内容进行了整理，供大家学习参考。 证据水平 1级：系统综述/荟萃分析 2级：至少有一项随机对照临床试验(RCT) 3级：无RCT 4级：分析性流行病学研究（队列研究或病例对照研究）或单臂研究（无对照） 5级：描述性研究（病例报告或病例系列） 6级：专家委员会或个别专家意见，并非基于患者数据。 证据等级 A (强): 科学基础强 B (中等): 有一定的科学基础 C (弱): 科学基础较弱 D (极弱): 无科学基础 推荐等级 1: 强推荐 2: 弱推荐 3：无推荐意见 嗜酸性粒细胞增多是否是早期诊断DKI的标志物？ ◆嗜酸性粒细胞增多可检测急性间质性肾炎（AIN）DKI，但因其假阴性率较高，不推荐作为诊断DKI的标志物。（2C）
◆若急性肾损伤（AKI）患者嗜酸性粒细胞增多，可排除急性肾小管坏死（ATN）所致的AKI。（2C） 肾活检是否有益于诊断DKI? ◆肾活检是预测DKI结局，指导治疗的重要方法。（2C） ◆肾活检是药物相关性肾小管或间质损伤鉴别诊断的重要方法。（2C） ◆肾活检可确定肾小球组织学特点，是否具有怀疑DKI的证据。（3C） 药物相关性AIN使用激素治疗改善肾功能是否优于非激素治疗？ 停用致病性药物后肾功能仍未恢复者可考虑使用激素治疗。（2C） 使用内生肌酐清除率（CCr）评估肾功能，调整药量是否优于eGFR？ ◆肌肉质量降低者，如肌肉减少症和极瘦者，最好使用内生肌酐清除率。（2C） ◆根据半胱氨酸蛋白酶抑制剂C评估GFR可用于肌肉质量降低者。（2C） ◆根据eGFR公式调整药物剂量的准确性有限。（2C） 选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂的肾毒性是否小于非选择性COX抑制剂？ ◆ NSAIDs包括COX-2抑制剂可导致急性肾损伤。选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂导致的急性肾损伤发生率无显著统计学差异。(2A) ◆长期使用选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂的肾功能不全的发生率无显著统计学差异。(2B) 使用万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时，治疗药物监测（TDM）是否可降低肾损伤风险？ ◆常规TDM可防止万古霉素治疗MRSA感染时导致的肾损伤。（1A） ◆常规TDM可确保万古霉素治疗MRSA感染的有效性。（1A） ◆肾功能不稳定或需长期治疗者需检测万古霉素谷浓度水平。（1B） 肾病综合征患者使用环孢霉素时，根据常规TDM调整用药剂量是否可降低肾毒性？ ◆常规TDM可预防环孢素急性肾毒性导致的近端肾小管损伤。（1A） ◆常规TDM可预防环孢素慢性肾毒性导致的微血管病变和间质性病变。（2B） ◆长期使用环孢素者，必要时可行肾活检进行组织学评估其潜在肾毒性。（2B）
急性肾损伤
急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（<100ml/24h）。 西医学 名： 急性肾损伤 英文名称：acute kidney injury 所属科 室：内科 - 肾内科 发病部 位： 肾脏 主要症 状： 尿量减少，氮质血症，液体平衡紊乱， 电解质紊乱 疾病分类 根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不用的病因和发病机制。 发病原因 肾前性因素导致的急性肾损伤 1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失 (烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血), 细胞外液滞留 (胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭)。 2. 心输出量减少: 心功能不全 (心肌梗死, 心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病)。
3. 外周血管扩张: 药物(降压药), 脓毒症, 其他 (肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。 4. 肾血管严重收缩: 脓毒症，药物(NSAIDs, ?-阻滞剂), 肝肾综合征。 5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 其他 (栓塞, 创伤[如血管成形术])。 肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 1. 肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。 2. 肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。 3. 间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。 4. 感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。 5. 浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。