医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)

高密市妇幼保健院

医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表

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循环运

行一个

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督导评价人员签名：xxx

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科室质控人员签名：xxx xx 时间：2017 年4月7日

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医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表

医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表 第一部分：机构概述 1.机构基本情况 （1）医疗机构名称： （2）地址： （3）医疗机构类型： （4）医疗机构级别： （5）执业许可证号： （6）机构电话： （7）法人代表： （8）主办单位：

（9）组织架构： 2.医疗质量安全管理制度 （1）是否建立完善的医疗质量安全管理制度？ （2）医疗质量安全管理制度是否符合国家法律法规和相关 规定？ （3）医疗质量安全章程是否得到领导班子的认可？ （4）医疗质量安全章程是否在医疗机构内部实施？ （5）医疗质量安全章程是否经常性地进行修订完善？ （6）医疗质量安全工作计划、年度工作计划、月度工作计划、周度工作计划是否及时编制和落实？ 第二部分：医疗质量安全管理 1.绩效考核

（1）是否建立医疗工作绩效考核制度？ （2）绩效考核指标是否囊括医疗质量安全评价、医疗服务满意度、医疗经济效益等方面？ （3）医务人员的绩效考核是否规范、公正？ （4）是否建立了奖励和惩罚制度？ 2.医疗质量与安全 （1）医疗质量管理是否严格按照《医疗质量管理规范》执 行？ （2）医疗安全管理是否按照《医疗卫生机构传染病防治管理规定》、《医疗器械管理条例》、《健康科普宣传管理办法》等国家法律法规和相关规定执行？ （3）临床随访、病案管理是否规范？ （4）药物管理、输血管理是否符合相关规定？

（5）护理管理是否规范？ （6）医疗巡回质量控制、医院感染控制、手卫生、放射卫 生等工作是否规范、有效？ （7）是否存在医疗差错、医疗事故？如何防范和处理？ 3.医疗设备管理 （1）医疗设备管理是否符合《医疗器械管理条例》、《医疗器械生产质量管理规定》等法律法规和标准？ （2）设备台帐、维修记录、巡检记录是否齐全？ （3）设备保养、维护是否及时有效？ （4）废旧设备管理是否符合相关规定？ 4.医疗信息化管理 （1）是否建立医疗信息化管理制度？

医疗质量管理与持续改进记录表格模板

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室: 麻醉科________ 年度: __________

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质 控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）：

医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板

医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记 录表模板 日期：_______ 机构名称：_______ 督导人员：_______ 督导目的：_______ I. 改进目标 （概述改进目标，包括具体指标和预期结果） II. P（计划） 1. 改进内容 （详细描述需要改进的具体内容和目标） 2. 改进策略 （列出改进策略和方法，包括培训、宣传、流程优化等） 3. 负责人 （指定负责人和相应责任分工） III. D（执行） 1. 实施计划

（记录具体的改进计划执行情况，包括开始时间、执行步骤和执行人员） 2. 风险控制 （对可能出现的风险进行评估和控制，列出相应的应对方案和责任人） IV. C（检查） 1. 数据收集 （收集相关数据和信息，用于评估改进效果） 2. 数据分析 （对收集到的数据进行分析，评估改进效果） V. A（行动） 1. 改进措施 （基于数据分析结果，提出进一步改进的措施和建议） 2. 负责人 （指定负责人和相应责任分工） VI. PDCA记录表 （列出具体的PDCA记录表，包括计划、执行、检查、行动的具体内容和时间安排）

日期 | 计划 | 执行 | 检查 | 行动 _________|_____________|_____________|_____________|_________ ____ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | VII. 结果反馈 （记录改进结果，并可附上相关数据和图表） VIII. 总结与评估 1. 改进成效 （总结改进措施的成效，分析改进目标是否达成） 2. 改进总结 （总结改进过程中的问题和经验教训，提出改进建议） 以上是医疗质量与安全督导检查持续改进PDCA记录表模板，您可以根据实际情况进行相应的修改和完善。这个模板将帮助您有条理地记录和跟踪改进过程，确保质量与安全目标的实现。

急诊“绿色通道”流程通畅PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

急诊“绿色通道”流程通畅PDCA持续质量改进记录表PDCA模板 医疗质量持续改进记录单 年度。科室。编号： 1.监测目标 急诊“绿色通道”流程通畅，建立危重患者急救、检查、住院、手术“绿色通道”制度，流程顺畅。 2.预期目标 监测结果：原“绿色通道”流程无法打印出检验条形码，执行易出现混乱。 问题叙述：

1.7月20日之前几次急诊病例演练过程，出现检验条形码无法打印的现象。而等级检查条形码管理是要点。 2.急诊室医护人员反应，大量急救病员时，易造成病员信 息管理的混乱。 计划（） 3.监测结果 问题叙述 Plan 4.原因分析 1.原“绿色通道”流程（见附件1），未开通绿色通道帐户，没有虚拟收费，所以LIS系统无法在急诊室打出检验条形码。

2.“绿色通道”患者没有唯一的帐户管理，易造成资料传输、管理的混乱。 5.整改计划 1.医务科牵头，与急诊室、财务科、信息科、检验科一起 讨论找出“绿色通道”原流程的不足处，予以修整。 2.订出新流程草案，让急诊应用多日并在演练中检验。 负责人：制定日期：完成日期： 实施 1.7月15日急诊病例演练后反馈会议上讨论原因，让各部门带回问题思考。 2.7月18日上午10时，医务科、财务科、急诊室、信息 科及检验科主任在三楼会议室开专题会议定出新的流程方案。在原流程基础上增加“预制就诊卡”和“开通绿色通道帐户”环节。

得到各部门赞同后，请示___，在7月15日下午及16日下午病例演练时应用，检验新流程的顺畅性。(Do) 检查 7月20日下午，检验新流程。之后医务科询问急诊室主任、护士长、护士等四人，检验科两位主任，财务科及演考核人员，一致认为新流程合理、顺畅，能打出条形码，管理信息合理，医生能及时在LIS看到检查信息。(Check) 处理 1.根据检查反馈，与相关科室完善新版“急诊绿色通道流程”，并编入我院《规章制度—医疗分册》。 2.今后按该流程执行并定期检查合理性，目前无需下一轮PDCA。(n) 附件1 急诊绿色通道流程

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室：XX科 年度：2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。