医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA

循环)

XXX抗菌药物使用持续改进记录表

科室：临床药学办公室、感染科、医务科

监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用

预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性

监测结果：

门诊抗菌药物使用：1、无适应症用药；2、抗菌药物用法用量不适宜。

围手术期抗菌药物使用：1、药物选择超抗菌谱用药；2、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数2.33天，大于卫生部

要求Ⅰ类切口预防用药使用不超过24小时，特殊情况先不超

过家卫生部要求。

住院患者抗菌药物使用：1、无微生物感染的用药指征；2、用药前未进行微生物送检；3、越级使用超过一日用量。

问题叙述：

经过全年的整改，我院抗菌药物使用得到了有效的规范，但仍然存在一些问题：

1、门诊抗菌药物使用问题：单次剂量过小、药物使用频

次不适宜、无适应症用药。

2、围手术期抗菌药物使用问题：Ⅰ类切口术后预防使用

抗菌药物时间过长（主要突出问题）、Ⅰ类切口预防用药品种选择不适宜（所占比例较小）、给药频次不适宜（偶有出现）。

3、住院患者抗菌药物使用：越级使用抗菌药物、无细菌

等微生物感染的临床诊断、给药频次不适宜、治疗疗程过长。

问题原因：

1、医生用药知识未达到立竿见影的效果，针对上述问题仍匮乏。

2、惯性和惰性体现严重。

改进措施：

加强奖惩制度，加强医生研究抗菌药物如何合理使用，进一步持续改进。

菌药物处方点评率达到95%以上。

2.每月对各科室抗菌药物使用情况进行检查与评价，发现问题及时整改并跟踪效果。

3.建立抗菌药物使用情况通报和奖惩制度，对合理使用的医务人员进行表扬，对不合理使用的医务人员进行批评教育，并在医院内部通报。

4.加强对特殊级抗菌药物的管理，严格把握用药指征，确保使用合理、规范。

5.加强监管力度，定期开展督导、考核，及时发现问题并

采取措施解决，提高医务人员的意识和能力。

展开PDCA调查与改进，是为了解决抗菌药物不合理使

用的问题。原因分析包括缺乏抗菌药物合理应用知识、惯性、惰性、信息系统不完善、逐利目的、医生过度担心和知识匮乏、奖惩力度不强等。针对这些问题，医院制定了具体的计划，包括明确各级医师处方权限、加强微生物标本检测和细菌耐药监测、建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度、严格控制特殊级抗菌药物使用、加强监管力度等。通过标准化、持续监控和检查等措施，医院将抗菌药物使用管理做到规范、合理和科学，提高医务人员的意识和能力，保障患者的健康和安全。

院感pdca循环分析记录

院感pdca循环分析记录 神经外 徐州市第一人民医院神经外科院内感染持续改进 一、现状: 神经外科病房中危重患者人数在全院所占比重较大，仅次于ICU,其中大部分患者多合并其他基础疾病，如高血压病，冠心病及糖尿病等。患者入院时，-般情况差，昏迷状，大小便失禁，经常需要气管插管甚至气管切开,保留尿管、胃管,患者术后需持续外引流，深 静脉穿刺等有创操作。昏迷患者颅内压较高，出现喷射式呕吐，容易产生误吸，造成吸入性肺炎，患者卧床时间较长, 肺部感染逐渐加重。为了减少患者院内感染机会,我们根据PDCA循环，运用质量I具进行监管。 二、计划阶段(P) 1.活动计划书(甘特图) 2.分析现状，提出问题和循证采用形式:头脑风暴 1)分析:我科院内感染患者多为危重患者，尤其是高龄，合并糖尿病，长期卧床、昏迷患者，以及ICU转入患者。2) 循证:收集国内、外相关文献3.分析我科院内感染的根本原因。 经外科根据前期进行的调查分析，针对存在的问题，实施行动计划。 1.组织管理: 1)感染管理规章制度落实。2)医院监控小组履行职责。3)科室感染管理自查。4)全员参加培训无菌操作。 2.环境管理: 1)布局合理，洁、污明确标清。2)手卫生规范。3)仪器设备清洁、消毒。4)湿式清扫、环境整洁。5)定期开窗，空气情新。6)动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。

3.标准预防: 1)按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套穿隔离衣、防护围裙等)。 2)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。 4.消毒隔离: 1)严格消毒隔离制度。2)感染与非感染分室,特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3)拟诊传染病据传染途径隔离。4)进入体内用品一人一用一灭菌。5)目标监测记录情况 5.感染病例监测: 1)发现感染病例, 24小时内报告、登记。2)感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3)传染病报告率100% 。 6.卫生学监测: 1)含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2)空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。 7.抗菌药物管理: 1)有用药指征。2)治疗性用药前培养。3)种类选择合理，用腥、用法恰当。4)联合用药有指征。5)围手术期用药方法正 8.医疗废物管理: 1)按规定分类、密封保存、运送。2)包装物与容器符合规定要求。3)交接登记内容完整、资料齐全。9.标准预防: 1)按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。2)诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应 戴手套，脱手套后应洗手。 四、检查阶段(CHECK) 钥定期对院内感染患者进行评估，尤其是对多重耐药菌患者的评估，经过一系列的持续改进，我科院内感染得到有效控制，降低平均住院日，减少治疗费用，改善预后。 神经外科

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

XXXX医院抗菌药物使用持续改进记录表20**年度科室：临床药学办公室、感染科、医务科

息系统不完善，信息化系统尚无法完成分级管理、时限管理等各项高级抗菌药物管理要求。 ④逐利目的。不同利益方出于逐利的目的，使抗菌药物的使用出现了指证掌握不够、时间过长、剂量过大等问题。⑤医生过度担心、知识匮乏，医生总认为术后延长抗菌药物使用时间就不会出现术后感染。⑥奖惩力度不强，执行力度差，合理的奖惩制度可以起到正性激励作用，使医务人员从根本上意识到抗菌药物合理使用的重要性，从而积极参与到专项整治活动中来。 6.是否展开调查与改进：√展开PDCA 调查与改进□偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 1.立即行动 2.改进时间：20**年1 月-20**年12月 3.制定计划针对上述问 题，结合各项管理规 定，医院及时制定整改 计划，将行政和技术管 理手段相结合，提高抗 菌药物使用的合理性。实施（Do） 1.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月 进行检查与评价。 2.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订抗 菌药物使用率、送检率、使用强度责任状。 3.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物 合理使用。 4.严控I类切口抗菌药物使用的品种和时间，规定冠脉造影术不 使用抗菌药物，冠脉支架植入术不预防使用抗菌药物，心脏起搏器置入术使用一代头孢菌素预防，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。 5.严格控制特殊级抗菌药物使用，特殊级抗菌药物使用要严格 把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。 6.加强监管力度。抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督 导、考核，尤其在I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。 处理（Action）1．标准化2．持续监控检查（Check） 1.临床药学室每月进行门诊抗菌药物全覆盖点评，非限制级抗 菌药物消耗前三名进行合理性点评，限制级抗菌药物常用品

抗菌用药合理性PDCA

**区人民医院脊柱外科 2019年11月抗菌药物合理性分析评价 一、计划（Plan） 1、根据《三甲综合医院评审细则》及《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对抗菌用药情况进行质量管理及原因分析，提出整改措施。 2、检查时间：2019年12月08日。 3、控制目标：执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌用药的自查。做到病原学检查送检率大于50%，有效降低“不合理抗菌药物使用率”，对不合理使用抗生素的情况及时报告，提出整改，切实提高医疗质量。 二、实施（Do） 1.经管医师严格按照药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》等 相关规定与程序，遵循合理用药原则，合理使用抗菌药物（包括：有治疗或预防用药依据，给药剂量、给药途径、给药频次、给药疗程）；抗菌药物治疗有病原微生物依据；抗菌药物使用权限合理等。 2.质控小组定期对科室使用抗菌药物情况进行监控。重点抽查预防 用药和治疗用抗生素用药，分析医嘱是否合理。 3.各医疗小组对不合理使用抗菌药物进行讨论分析，查找存在的问 题及缺陷，提出持续改进措施。 4.三、检查（Check） 2019年12月08日由科主任及质检小组成员抽查我科14份出院病历

抗生素使用情况、具体结果如下： 情况分析： 1、对于预防性使用抗菌药物的检查：在适应症、药物选择、给药剂量、给药途径、病程记录方面均能做到合理，均为100%，存在给予时程超标，和术中未追加用药。 2、对于治疗性使用抗菌药物的检查：在适应症，药物选择，给药剂量，给药途径，给药时程，病程记录方面均能做到合理，均为100%。病原学依据为66.67%，较上个月有所下降，送检后病例未培养出细菌，但血象及伤口情况确实存在感染，故只能经验性用药。 四、持续改进措施（Action） 1、最近几月预防性抗菌药物使用情况较好，基本做到严格控制预防性抗菌药物的使用时间<48小时，确保了预防性抗菌药物的合理使用，需不断保持。 2、对存在可疑感染的病例需积极查找原因，出现分泌的患者及时准确的取分泌物等送病原学检查，先给予经验性抗菌药物，经验性抗菌药物使用严格遵循说明书使用，待细菌培养结果及药敏试验出来后选用敏感药物。

抗菌药物持续改进PDCAe

2021年儿科一病区抗生素使用情况检查持续改良 一、抗生素使用情况工作方案〔P〕： 以二甲复审为契机，全力做好抗菌药物的管控工作，做好PDCA持续改良工作，使二甲复审工作改良成果得以延续下去。 预计在3个月〔三季度〕内实现持续改良，医务人员合理使用抗菌药物的意识明显加强，抗菌药物使用率有下降趋势。工作方案：1、收集信息，发现问题； 2、建立抗菌药物管理小组，每月统计科室抗生素使用情况； 3、加强的抗生素使用原那么，要求所有医生掌握，定期并考核； 4、对应用抗菌素情况进行监控。 二、实施〔D〕： 1.根据科室情况加强医务人员的宣传培训； 2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况； 3.加强各项制度学习； 4.指导临床合理用药； 5.监督药品使用情况； 6.加强继续教育； 7.加强医德医风的教育。 三、检查〔C〕 通过数据统计，2021年上半年我科共出院病人2402人，其中以肺炎等呼吸系统疾病为主，消化系统、循环系统、神经系统疾病为辅，针对病情我科医师不同程度的选用抗菌药物治疗，2021年上半年我科抗菌药物使用情况如下列图：

2021年上半年抗菌药物的分线管理、使用情况 2021年上半年病原微生物送检率 四、分析、改良措施〔A〕： 2021年上半年住院患者抗菌药物使用率一直保持较高水平，3月份高达98.4%，明显超过医院规定的综合医院内科住院病人抗菌药物使用率的60%。其中限制性抗菌药物使用率高达63.6%，明显提示我科存在超权限用药，但微生物送检率也保持在较高水平，应继续保持。我科抗菌药物使用不当与科室以呼吸系统感染性疾病为主相关，也与科室医师抗菌药物相关知识匮乏、科室抗菌药物管理不当、医院及科内相关知识培训不到位及缺乏相关监管措施相关。

抗菌药物合理应用PDCA

双江县人民医院持续改进PDCA 执行书 持续改进小组简介 小组名称：抗菌药物管理小组 改进课题名称：课题类型：持续改进抗菌药物的临床合理应用 活动时间： 2103 年 6 月编号：1 活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审实施细则，持 续改进，确实维护患者利益，确保医疗安全。 姓名性别文化职务分工 程度 皮永芳女本科院长组长，负责主抓抗菌药物 的临床合理应用工作 李会荣男本科副院长副组长，负责落实 董明兰女大专医务科主任成员，负责具体主抓、实 施、落实、监管 刘黔缨女本科医务副主任成员，负责具体主抓、实 施、落实、监管 黄玲女本科药剂科主任管理、督查及分析 俸江芬女大专感控办主任负责分析药敏及细菌培 养的结果及一类切口预 防使用的合理性。 詹敏女大专检验科主任负责药敏及菌培养结果 的真实性、准确性，负责 与临床沟通。

P （评审内容改进计划）选择课题：抗菌药物临床合理用药 设立目标： 1、抗菌药物使用率控制在60% 一下； 2、使用强度控制在40DDD一下； 3、细菌送检率达到卫生部要求； 4、严格进行抗菌药物分级管理； 分析原因并确定主要原因： 1、临床医师的意识及观念还未完全转变； 2、对疾病诊断分析判断水平有待提高； 3、对抗菌药物的适应症掌握不好； 4、未认真学习抗菌药物临床应用指导原则； 制定解决主要原因的对策： 1.加强抗菌药物临床合理应用知识的培训与考核培训；提高临床医师的意识，转变观念。 2.落实对制度的执行情况； 3.医务科、药剂科、感控办联合加大督查力度； 4.每月及时反馈督查结果； 5.认真总结存在的问题并提出整改措施； 6.对存在问题较多、较大的科室要加大处罚力度；

抗菌药物持续改进PDCA

2017年儿科一病区抗生素使用情况检查持续改进 一、抗生素使用情况工作计划（P）： 以二甲复审为契机，全力做好抗菌药物的管控工作，做好PDCA持续改进工作，使二甲复审工作改进成果得以延续下去。 预计在3个月（三季度）内实现持续改进，医务人员合理使用抗菌药物的意识明显加强，抗菌药物使用率有下降趋势。工作计划：1、收集信息，发现问题； 2、建立抗菌药物管理小组，每月统计科室抗生素使用情况； 3、加强的抗生素使用原则，要求所有医生掌握，定期并考核； 4、对应用抗菌素情况进行监控。 二、实施（D）： 1.根据科室情况加强医务人员的宣传培训； 2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况； 3.加强各项制度学习； 4.指导临床合理用药； 5.监督药品使用情况； 6.加强继续教育； 7.加强医德医风的教育。 三、检查（C） 通过数据统计，2017年上半年我科共出院病人2402人，其中以肺炎等呼吸系统疾病为主，消化系统、循环系统、神经系统疾病为辅，针对病情我科医师不同程度的选用抗菌药物治疗，2017年上半年我科抗菌药物使用情况如下图：

2017年上半年抗菌药物的分线管理、使用情况 2017年上半年病原微生物送检率36.2 63.6 0.2 非限制性使用限制性使用特殊使用

四、分析、改进措施（A）： 2017年上半年住院患者抗菌药物使用率一直保持较高水平，3月份高达98.4%，明显超过医院规定的综合医院内科住院病人抗菌药物使用率的60%。其中限制性抗菌药物使用率高达63.6%，明显提示我科存在超权限用药，但微生物送检率也保持在较高水平，应继续保持。我科抗菌药物使用不当与科室以呼吸系统感染性疾病为主相关，也与科室医师抗菌药物相关知识匮乏、科室抗菌药物管理不当、医院及科内相关知识培训不到位及缺乏相关监管措施相关。

消化呼吸科抗菌药物使用强度整改的PDCA

针对抗菌药物使用强度整改的PDCA （消化呼吸内科） 抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。抗菌药物使用强度（DDD）是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。我科既往在抗菌药物的使用强度方面基本无扣分情况，但从2019年8月份开始存在扣分，影响我科质控考核，经过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，利用PCDA循环制定整改措施进行整改后，我科抗菌药物使用强度从2019年11月至12月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。 一、P-plan （一）分析现状、发现问题从2019年8月份开始医院对医疗质量考核情况进行通报后，发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目标值110，8月份实际值118.4，9月份实际值117.28，10月份实际值124.18。见表1。 表 1 我科2019年8-10月份抗菌药物用强度 （二）查找原因 针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表2、图1、图2。 图 1 抗菌药物使用强度超标的原因分析 表 2 导致抗菌药物DDD超标的主要原因 原因频次累计百分比医务人员对于DDD的概念模糊，对药物的DDD不熟悉6 28.57% 各种抗菌药物的DDD不同 5 52.38% 医务人员未认识到DDD的重要性 4 71.43% 用药无考虑药物DDD的习惯 3 85.71% 抗菌药物的种类较多 2 95.24% 存在经验用药 1 100.00% 图 2 柏拉图分析DDD超标原因 根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于： a)对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊； b)各种抗菌药物的DDD不同； c)医务人员未认识到DDD的重要性。 （三）制定目标针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改，力求在抗菌药物DDD方

PDCA循环在抗菌药物管理中的应用

PDCA循环在抗菌药物管理中的应用XXX PDCA循环在抗菌药物管理中的应用 ―――质管办 因抗菌药物的广泛使用，导致病原菌耐药以及难治性院内病原菌感染率上升、药物引起的严重不良反应增多、患者和社会负担加重等问题日趋突出，已引起社会各界的共同关注。2016年１月，质管办、医务部、药学部启动全院范围内的抗菌药物专项整治行动，运用PDCA循环对抗菌药物的应用进行管理，努力将其从阶段性活动转入制度化、规范化的管理轨道，促进了管理水平的提升，提高了抗菌药物临床合理应用水平。 一、PDCA循环管理实施过程 (一)计划阶段 １、现状调查 按照PDCA循环管理方案，质管办、医务部、药学部联合对2015年１—12月出院病人抗菌药物使用现状进行调查，存在问题如下：

(1)预防应用抗菌药物指证掌握不够。I类切口如甲状腺、乳腺、腹股沟疝等手术，普遍应用抗菌药物。 (2)预防应用抗菌药物时机选择毛病。常常在术后开始预防应用抗菌药物，对术前0.5～１h应用抗菌药物的知识掌握不够，认识不够。 (3)预防应用抗菌药物品种选择不合理。I类手术切口惯使用头孢二代甚至喹诺酮类抗菌药物，两联用药现象普遍存在。 1 (4)预防应用抗菌药物时间过长。通常情况下，抗菌药物应用时间为手术后３～５天。 (5)盲目应用抗菌药物。医护人员对局部抗菌药物的药理毒性、药物动力学特点、用法用量不甚了解，凭经验用药、惯用药现象遍及存在，对病原微生物的检查也不够重视。 (6)2015年住院病人抗菌药物使用率86.89%、I类切口抗菌药物使用率95.19%、抗菌药物使用强度126.13DDD，远远高于XXX住院病人抗菌药物使用率不超过60%、I类切口抗菌药物使用率不超过30%、抗菌药物使用强控制在40DDD以下的要求。 ２、原因分析

三季度院感质量管理持续改进PDCA

*文档* 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： >60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%； 60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 8%，I 类手术切口感染率≤0.5%； I 类切口预防性抗菌药物使用率<50%，普通在 24h 内，不超过 48 小时； >50%； 全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参预管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，催促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，催促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实； 4院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理； 5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 手卫生依从性为 53.03%、正确性 68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别 为： 52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为 53.65%、77.27%。 住院患者抗生素使用率 67.31% ( 7 、8 、9 月份分别为： 66.67% 、62.51%、 62.71% ) ，门诊抗生素使用率 18.81% ( 7 、8 、9 月份分别为： 19.81 % 、 19.57%、 16.48%)。 I 类切口预防性抗生素使用率 59.49%，其中≤48h 的 16 例(占比： 34%)，>48h 的 31 例(占比： 66%)；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛)使用率 81.4%。 医院感染发生率： 4.04%，I 类切口感染率： 2.53%；手术部位感染率 4.85%；

抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

抗菌药物使用强度整改的PDCA案例 第一篇：抗菌药物使用强度整改的PDCA案例 4.5.7.1-针对抗菌药物使用强度整改的PDCA案例 （心内3病区） 抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。抗菌药物使用强度（DDD）是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。我科既往在抗菌药物的使用强度方面基本无扣分情况，但从2015年1月份开始存在扣分，影响我科质控考核，经过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，利用PCDA循环制定整改措施进行整改后，我科抗菌药物使用强度从2015年3月至6月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。 一、P-plan （一）分析现状、发现问题从2015年1月份开始医院对医疗质量考核情况进行通报后，发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目标值28.77，1月份实际值40.46，2月份实际值35.73。见表1。 表 1 我科2015年1-2月份抗菌药物用强度 月份 1 2 实际使用强度 40.46 35.73 目标强度 28.77 28.77 （二）查找原因 针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表 2、图 1、图2。 图 1 抗菌药物使用强度超标的原因分析 表 2 导致抗菌药物DDD超标的主要原因 原因频次 医务人员对于DDD的概念模糊，对药物的DDD不熟悉 6 各种抗菌药物的DDD不同 5 医务人员未认识到DDD的重要性 4 用药无考虑

药物DDD的习惯 3 抗菌药物的种类较多 2 存在经验用药 1 累计百分比 28.57% 52.38% 71.43% 85.71% 95.24% 100.00% 图 2 柏拉图分析DDD超标原因 根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于：a)对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊； b)各种抗菌药物的DDD不同； c)医务人员未认识到DDD的重要性。 （三）制定目标针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改，力求在抗菌药物DDD方面达标，做到低于目标值。 二、D-do （一）针对主要原因制定改进措施 1．科内质控小组切实负责，发挥相应职能。2．制定整改计划及任务分配，见图4。 图 3 持续改进措施及任务分配、进度安排 （二）针对主要原因实施具体整改 1．对各种抗菌药物的DDD不熟悉 科内组织抗菌药物合理使用相关学习，重点介绍抗菌药物DDD的概念、抗菌药物强度计算的相关公式、抗菌药物的分类及分级。2．各种抗菌药物的DDD不同 利用早上交班时间在科室内反复学习我院常用各种抗菌药物的DDD值，各类抗菌药物的分级情况，科主任不定期提问相关医务人员，了解知晓率。3．医务人员未认识到DDD的重要性 学习抗菌药物合理使用的相关管理规定，从思想上认识到其重要性，并且科室规定对于特殊限制级的抗菌药物在使用前必须严格按照医院的相关规定邀请相关学科会诊指导抗菌药物选择。 三、C-check 整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表 3、图1。 表 3 持续改进后我科1-6月抗菌药物使用强度比较 月份 1 2 3 4 5 6 使用强度 40.46 35.73 19.19 20.04 17.99 17.83 目标强度 28.77

抗生素使用持续改进PDCA

2017年01月份抗生素使用状况检查连续改良 一、工作计划（P）： 2017年度工作已经开始，经过昨年的几次二级复审督导发现，抗生素使用方面主要存在的问题有：1.住院患者抗生素使用率连续改良成效差，改良举措不到位；2.预防性抗生 素使用率未达标，预防用药时间过长；3.各项监测指标控制不稳固，连续性未表现。 抗生素合理使用工作一直是医疗工作监测的要点，不论是二甲复审仍是平时的工作指标监测。希望大家建立合理应用抗生素的意识，做好自我检查。本月工作目标以下： 1.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 2.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%以下，一般不得超出48h； 3.I类切口第一、二代头孢菌素使用率80%以上；I类切口味染率≤0.5%； 4.抗菌药物使用强度≤40DDD； 5.I线抗菌药物使用率≥35%，抗生素越级使用率<10%； 6.院感发生率≤4%，治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率≥40%； 7.每个月要点针对“住院患者抗生素使用率”未达标的医生的病历逐份进行剖析评论。二、实行（D）： 1.每个月对“住院患者抗生素使用率”不达标的医生的病历，逐份进行合理性剖析。并将剖析状况较有关医生参阅、自省； 2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组按期对医护人员进行监察检查、指导、按期查核，查察落真相况；

3.院感医生检查运转病历，实时督导医生合理选择抗菌药物、控制I类切口抗菌药物 的选择与时间、病原微生物实时送检、抗菌药物分线管理的履行、院感实时上报等； 4.针对I类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术 后手卫生督导检查。 5.经过三佳系统，严格控制抗菌药物审察制度，指导临床合理用药，把控抗菌药物应 用指征、合理使用。 三、检查（C）： 1月份门诊量408人次，住院病人130人次，出院病历数123份，手术50例。1月份 抗生素使用有关状况统计以下： 1.1月份住院患者抗菌药物使用率为56%；门诊抗生素使用率19.33%；抗生素占总花费比5.47%；抗生素占药费比2 2.67%；抗生素二联使用率5.45%。 2.1月份手术中I类切口39例、II类切口9例(包含3例0类切口)、III类切口2例。I类切口中，预防性使用抗生素22例，未使用抗生素17例。I类切口围手术期预防性抗生素使用率56.4%，使用均匀时限 3.23d（77h），此中48h的9例(此中戴云医生7 例)、72h的4例、96h的7例，＞96h的2例。 3.I类切口味染率0%。 4.抗菌药物使用强度DDD：36.23。 5.全部预防及治疗性使用抗生素的病历中，使用I线药物29例，占42%；使用II级 药物40例，占58%；使用III线药物0例。越级使用抗菌药物例，占比（9/69）：13%， 均为住院医师越级申请限制级抗生素，越级申请书书写率100%； 6.医院感染发生率1.6%，1例为上呼吸道，1例为下呼吸道感染，均已送检培育；治疗性使用抗生素病例病原微生物送检率：26.83%。 四、剖析、改良举措（A）：