肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌

肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌病史：患者，女，80岁，因“阵发性上腹部不适半个月、发现肝占位”入院。

图1-CT平扫

图2-CT增强动脉期

图3-CT增强门脉期

图4-CT增强延迟期基础解剖影像：

图6

图6为所示病例同层面正常腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。本图节选自《CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。

图1

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CT平扫（图1）蓝色箭头所示肝脏右叶见巨大低密度占位，边界欠清，密度不均匀。CT增强动脉期（图2）病灶呈轻度不均匀强化，高于周围正常肝实质，白色箭头所示为强化肝动脉血管影。CT增强门脉期（图3）绿色箭头病灶强化程度迅速减低，低于周围正常肝实质，内部不均

匀可见多发小囊变影。CT增强延迟期（图4）绿色箭头病灶强化程度持续减低。CT平扫介入治疗术后（图5）棕色箭头可见病灶内多发高密度影。

影像描述：肝右叶见巨大类圆形低密度影，边界欠清，内部密度不均匀，增强病灶快速轻度强化，门脉期及延迟期强化程度迅速减低，内部见多发无强化小囊变影。临近下腔静脉轻度受压。

影像诊断：肝右叶巨大占位病变，考虑原发性肝癌可能。

分析思路：

1.临床病史：老年女性，隐匿起病，考虑转移瘤或恶性肿瘤可能。

2.CT增强：对肝脏肿瘤诊断有鉴别意义。

肝细胞肝癌具有特征性“快进快出”的强化方式，即动脉期迅速强化，门脉期强化程度快速减低，可见假包膜形成，本例强化方式符合。

海绵状血管瘤为动脉期边缘结节或斑片样明显强化，门脉期及延迟期持续呈填充式强化，强化程度明显高于周围肝实质，即为“早出晚归”强化方式，本例不符。

腺瘤因含有脂肪呈低密度或合并出血呈高密度，增强因完全由肝动脉供血，动脉期快速均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐减低与肝实质相同，部分患者可低于肝实质，本例不符。

最后诊断：肝细胞肝癌。

知识巩固：

肝细胞肝癌

1.世界最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。多有肝炎病史及酗酒病史，大多发现肝细胞肝癌时已经发展为肝硬化，少数可发病于正常肝脏。发病率男女比例7:1，高峰年龄区间40-50岁。AFP值升高。

2.影像表现：CT表现为圆形或类圆形低密度影，大小不等，边界清或不清，病变较大内部可见出血坏死囊变。增强动脉期强化程度高于正常肝脏实质，可见增粗的供血动脉，静脉期较正常肝实质呈相对低密度，呈典型“快进快出”强化方式。可在门静脉形成癌栓，癌栓无强化，呈充盈缺损影。

鉴别诊断：

1.肝腺瘤：

少见的肝脏原发良性肿瘤。一般认为与女性口服避孕药、激素异常有关。实际工作中男性病例并不少见。临床表现无特异，因肿瘤占位效应引起上腹疼痛伴恶心。影像表现CT可见大小不等结节或团块，病灶可有假包膜。平扫呈等密度，因含有脂肪呈低密度，合并出血呈稍高密度。增强动脉期快速强化，门脉期及延迟期强化程度逐步减低与正常肝实质持平，部分可低于正常肝实质。

2.肝海绵状血管瘤：

肝脏最常见良性肿瘤。病理组成包括大小不等的血管腔隙，内衬以单层内皮细胞并被纤维结缔组织分隔。无年龄及性别差异。临床表现多无任何征兆，于体检中偶然发现，部分因体积巨大引起上腹不适。影像表现：CT表现为单发或多发等低密度影，边界清楚，可有钙化，增强动脉期呈边缘结节状强化，门脉期对比剂向病灶中心填充，延迟期呈均匀

一致强化影，整体呈“早出晚归”强化特征。若体积较小可以呈均匀一致强化，持续到门脉期及延迟期。

3.肝局灶性结节样增生：

肝脏常见良性肿瘤，仅次于血管瘤。多见于青年女性。无显著临床表现，可见腹痛等占位效应。病理可见中央纤维性瘢痕，周围为增生肝细胞和小胆管。影像表现CT可见单发类圆形等或低密度影，密度均匀，边界清晰，增强明显均匀强化，1/3中央纤维瘢痕不强化呈低密度影，门脉期及延迟期强化程度减低，部分可见中央纤维瘢痕延迟强化。

病例小结：

本例主要讲述肝细胞肝癌的临床表现、病理特征及影像特点，重点讲述鉴别诊断要点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。

肝细胞癌

原发性肝细胞癌的诊断及介入治疗 1．原发性肝细胞癌的CT诊断： 由于肝脏是双重供血器官,肝动脉占20%~ 30%,门静脉占70%~80%"而肝细胞癌多主要由肝 动脉供血并且大多为多血供型,因此在增强早期即动脉期,肝细胞癌的CT值迅速上升超过肝实质,而出现高密度增强的表现,随后很快开始下降，在门静脉期肝实质的增强达到峰值,此时肝细胞癌与肝实质的密度差最大,呈低密度。故肝细胞癌多在动脉期表现为显著增强呈高密度或等密度,而门静脉期和延迟期则呈低密度。 2．鉴别诊断 血管瘤:3cm以上的血管瘤CT表现一般很 典型:平扫呈低密度,增强病灶的密度逐步减 退,等密度充填的时间大于3分钟,早期病灶边缘 呈高密度强化,增强区域进行性向病灶中央扩散, 延迟扫描病灶呈等密度充填。个别疑难病例可补 充作核素血池扫描。足量造影剂团注加上/三快一 慢技术,特别是改良法同层动态CT,对小血管瘤的 诊断很有帮助。 转移性肝癌:转移瘤多为乏血供,增强无明 显强化。少数病例为富血供者,但由于其多数为门 脉供血,因此动脉期很少见强化改变。门脉期表现 为周边强化,中心不强化,即牛眼征。 胆管细胞癌:在原发性肝癌中占5%~20%。 术前和肝细胞癌明确区分有一定困难,以下为鉴别 要点:该病为女性多见,AFP阳性率不足20%,且密 度较低,肿瘤少血供,做增强扫描动脉期强化不及肝 细胞癌,常伴有肝内胆管扩张和黄疸,而肝内占位效 应可明显或不明显,很少侵犯门脉系统。 肝脓肿:肝脓肿CT表现为低密度占位,其 中心区域CT值略高,可为等密度,多为椭圆形 或卵圆形,巨大脓肿的腔形态不规则。病灶边缘 多不清楚，脓肿周围往往出现不同密度的环形 带,称/环征或/靶征,可以是单环、双环甚至三环。 多房脓肿显示房内单个或多个隔,部分病灶内可 见气体。脓肿早期表现为肝内实质性占位,如不结 合病史和仔细分析CT表现,可能误诊为肝癌" 肝硬化结节:单个或多个肝硬化结节与肝癌。 结节很难区分肝硬化结节缺乏动脉血供,若团注 动态增强扫描,病灶无强化；如仅轻度强化或血管造影见轻度染色则很难作出判断CT增强扫描对结 节良恶性判断及肝癌结节鉴别有一定帮助在平

肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌

肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌病史：患者，女，80岁，因“阵发性上腹部不适半个月、发现肝占位”入院。 图1-CT平扫 图2-CT增强动脉期

图3-CT增强门脉期 图4-CT增强延迟期基础解剖影像：

图6 图6为所示病例同层面正常腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。本图节选自《CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。 图1

图2 图3

图4 图5 CT平扫（图1）蓝色箭头所示肝脏右叶见巨大低密度占位，边界欠清，密度不均匀。CT增强动脉期（图2）病灶呈轻度不均匀强化，高于周围正常肝实质，白色箭头所示为强化肝动脉血管影。CT增强门脉期（图3）绿色箭头病灶强化程度迅速减低，低于周围正常肝实质，内部不均

匀可见多发小囊变影。CT增强延迟期（图4）绿色箭头病灶强化程度持续减低。CT平扫介入治疗术后（图5）棕色箭头可见病灶内多发高密度影。 影像描述：肝右叶见巨大类圆形低密度影，边界欠清，内部密度不均匀，增强病灶快速轻度强化，门脉期及延迟期强化程度迅速减低，内部见多发无强化小囊变影。临近下腔静脉轻度受压。 影像诊断：肝右叶巨大占位病变，考虑原发性肝癌可能。 分析思路： 1.临床病史：老年女性，隐匿起病，考虑转移瘤或恶性肿瘤可能。 2.CT增强：对肝脏肿瘤诊断有鉴别意义。 肝细胞肝癌具有特征性“快进快出”的强化方式，即动脉期迅速强化，门脉期强化程度快速减低，可见假包膜形成，本例强化方式符合。 海绵状血管瘤为动脉期边缘结节或斑片样明显强化，门脉期及延迟期持续呈填充式强化，强化程度明显高于周围肝实质，即为“早出晚归”强化方式，本例不符。 腺瘤因含有脂肪呈低密度或合并出血呈高密度，增强因完全由肝动脉供血，动脉期快速均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐减低与肝实质相同，部分患者可低于肝实质，本例不符。 最后诊断：肝细胞肝癌。 知识巩固： 肝细胞肝癌

临床医师实践技能考试辅导：肝癌病例分析

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性） （二）诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B超所见 二、鉴别诊断（5分） 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查（4分） 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则（3分） 1.手术 2.介入治疗 3.肝移植

11肝癌

外科学 肝癌 概念：肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。根据起源又可分为肝细胞癌和胆管细胞癌。 原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。(原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散)( zl2007-2-042；zy1999-3-038；zy2006-3-079) 一、临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状。 (一)肝区疼痛多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，。痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。 (二)肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。 (三)黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 (四) 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。 (五)恶性肿瘤的全身性表现进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 (六)转移灶症状。（zy2008-2-076；zy2006-2-089；zy2005-2-088；zy2003-1-253；zy2002-2-030；zy2001-3-114） zy2007-3-067．原发性肝癌最多见的淋巴转移的部位是 A．肝门B．胰周C．腹膜后D．主动脉旁E．锁骨上 答案：A 解析：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官，如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外，癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。 zy2007-3-070．原发性肝癌的肝外血行转移最多见于 A．肺B．骨C．脑D．脾E．胰 答案：A 解析：原发性肝癌的肝外血行转移最多是肺。 zy2006-3-079．原发性肝癌转移最主要的部位是 A．肺B．骨C．肝内D．腹腔内种植E．左锁骨上淋巴结 答案：C

(完整版)肝癌的病理学

肝癌的病理学 原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌 占绝大多数。 （一）肝细胞癌 1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。 当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类： （1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。 （2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。 （3）结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。 （4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。 2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在我国较少见，约占1%，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆

肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)

肝细胞肝癌规范化诊治指南 1范围 本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南： 3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒 3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗 3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术 3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融 3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12MWA：（microwave ablation）微波消融 3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗

ct：肝脏占位的8大常见病变

CT：肝脏占位的8大常见病变！ 从浅到深，缓缓道来 一肝血管瘤 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，是由许多血管内皮细胞排列组成，大小不等，可由几毫米至10cm，部分肝血管瘤内部可见瘢痕。CT可见血管瘤边缘光滑，平扫CT与血管密度相似，肝血管瘤的强化方式与血管也类似，即动脉期与主动脉强化类似，门脉期与门静脉强化类似。 让我们复习上一期的图片： A-D 平扫、动脉、门脉、延迟期。肝内多发低密度灶，血管密度相似。动脉期明显强化，与主动脉一致。门脉期仍可见强化，与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团，就能理解它的强化方式了。 巨大肝血管瘤平扫可见血管瘤内坏死，坏死疤痕组织增强扫描各期均未见强化，但血管瘤内强化的部分延迟期与血液密度相等。 但是，小的肝血管瘤可能强化不明显，单纯观察动脉期不能做出诊断，需要结合其他期相，做出诊断。 肝左叶被膜下小血管瘤，动脉期、门脉期均可见强化，注意：强化方式与血管相同。需要与小肝癌和小转移瘤鉴别。 肝血管瘤鉴别诊断肝右叶病灶，平扫至延迟期似乎有边缘强逐渐向中心填充的趋势，但左下图的门脉期，病灶强化较差，低于门静脉。故我们认为，该病灶不是血管瘤。边缘强化，逐渐填充可见于很多疾病，如胆管癌、转移瘤。该病灶最终确诊为胆管癌，逐渐强化的成分是病灶内纤维组织，我们上一篇文章提到过。 肝血管瘤超声：左图为典型强回声肝血管瘤，右图为脂肪肝背景下肝血管瘤，此事对比肝实质，血管瘤呈低回声。 二肝细胞癌（HCC） 肝细胞癌是最常见的腹部肿瘤，亚洲发病率较高。肿瘤可以是单发、多发、浸润生长的，内部因出血或坏死，经常密度不均匀。而且肝癌患者是由85%肝硬化发展未来。 早期肝癌：小肝癌可能一过性强化，只在动脉期高强化，部分小肝癌可能边缘强化，需要与血管瘤鉴别，一定注意其他期相观察结节强化方式是否与血液强化方式一致。 肝硬化患者早期肝癌，可见动脉期结节状强化（中图箭头），门脉期呈等密度。 晚期肝癌:肝癌可无临床症状，直到晚期被发现，晚期肝癌可密度不均，可有包膜、出血、坏死、分隔。门脉期因为对比剂快速流出，可呈等密度或低密度。在延迟期包膜和分隔可有延迟强化。 巨块型肝癌，内部密度不均，可见包膜。 门静脉血栓形成是肝癌的常见并发症，尤其好发于肝硬化病人，可有门静脉血栓或瘤栓。鉴别门静脉内血栓或瘤栓很重要。瘤栓可有强化，动脉期最明显，可使门静脉增宽，有时瘤栓内可有新生血管形成。

肝脏超声肝细胞癌（HCC）的超声诊断要点

肝脏超声肝细胞癌（HCC）的超声诊断要点 原发性肝癌是我国第4位常见的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌最为常见，约占原发性肝癌的75%-85%，其主要病因包括病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、酒精性肝病等，多数患者早期无典型临床表现，中晚期可出现肝区疼痛、乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等症状，根据其大体形态将其分为三种类型：①块状型：肝内单发的病灶，肿块直径≥5cm，直径＞10cm者称为巨块型肝癌。②结节型：肝内多发的结节样病灶，梅格癌结节＜5cm。③弥漫型：癌结节＜1cm，数目众多且弥漫性分布于整个肝脏。注：小肝癌是指存在直径＜3cm的单发结节或2个结节直径之和＜3cm的肝细胞癌。 血清AFP是诊断肝细胞癌的重要指标，血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，再结合下述超声表现，则可高度提示肝细胞癌（HCC）。 典型的肝细胞癌具有以下超声特征： ①部位：可发生在肝脏的任何部位。 ②形态：多数病变为形态规则的圆形、类圆形或不规则形团块，大多数癌结节具有完整的包膜，边界清楚，少数癌结节可无包膜，与周围组织分界不清。③回声特征：a.巨块型肝癌：多为高回声团块，内部回声不均，高回声中多见不均质低回声区，部分可见坏死性液化腔，有时瘤内可见“块中块”表现；b.结节型肝癌：肿块内部回声多样，直径较小者多呈低回声，较大者可呈混合回声，部分结节伴有液化坏死时表现为结节中央不规则无回声区，肿瘤周边可见薄的声晕，此外部分结节周边可伴有侧方声影，后方回声可有轻度增强；c.弥漫性肝癌：肝实质回声不均匀，可见团状或斑片状高回声及低回声结节弥漫而不均质的分布于肝实质内，部分结节周边可见声晕。 ④大多数肝细胞癌合并肝硬化表现，部分还可合并门静脉癌栓。 ⑤CDFI：肿瘤周边可见血管绕行，瘤内血流信号杂乱，呈斑点状

医事解读！三大类肝细胞性肝癌的声像图特征

医事解读！三大类肝细胞性肝癌的声像图特征 【相关知识】 1.概述 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率一直居高不下。肝脏原发性恶性肿瘤绝大多数为肝细胞性肝癌，约占肝脏原发性肝癌的90%。肝癌以肿瘤大小分为结节型、巨块型、弥漫型；以肿瘤内部回声特点分为高回声型、低回声型、等回声型以及混合回声型。 2.临床表现 原发性肝癌患者起病隐匿，缺乏特异性早期表现，患者出现不适等症状时，已是中、晚期。临床主要表现为肝区疼痛、食欲不振、腹胀、乏力、消瘦等，其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向以及转移至其他脏器而引起相应症状。 【声像图特征】 1.结节型肝癌 肿块多为圆形或类圆形，一般＜ 5 cm，多为单发，亦可多发，肿瘤内部回声分布不均匀，边界尚清楚，可见低回声晕圈，即声晕，病灶周边亦可见小卫星灶。 2.巨块型肝癌 肿块常＞ 7 cm，大的＞ 10 cm，形态不规则，多数伴有宽窄不一的声晕，常有中断和残缺，以声晕为界限，其与肝实质分界较清楚，声晕中断处则分界模糊不清。内部回声不均匀，以高低回声混合者居多，肿瘤内部有条状隔带使肿瘤呈“结中结” 或“镶嵌征”。内部破裂出血或坏死液化可呈不规则的无回声区，肿瘤周边常有小斑片状的强回声。 3.弥漫型肝癌

肝脏形态多不规则，包膜不光整，肝内弥漫分布大小不等、回声不均的结节，回声强弱相间，以强回声多见，形态不规则，边界不清，可呈簇状聚集，排列紊乱，如布满整个肝脏则很难与肝硬化鉴别，但此类患者常有门静脉癌栓形成。 4.彩色多普勒检测出肝癌内呈线条状、分支状、网篮状、环状、簇状等彩色血流信号。脉冲多普勒常检出高阻力动脉血流，阻力指数(RI)和搏动指数(PI)分别大于0.6 和0.9，并且平均流速可呈高速型。超声血管造影表现为快进快出。 【鉴别诊断】 1.肝脓肿：肝脏边界光整无声晕，早期表现为均匀低回声或稍高回声，脓肿液化后为厚壁囊性包块。早期有点状或条状血流信号，成熟期内部无血流信号，脉冲多普勒阻力指数多呈低阻型，提示良性病变，有助于定性诊断。 2.胆囊癌：临床患者以右季肋区隐痛、后背牵涉痛，黄疸为主要症状，肿块多为弱回声或中等回声，形态大多不规则，胆囊区探查不到正常胆囊声像，多伴有结石，有助于鉴别诊断。 3.转移性肝癌：常有原发肿瘤病灶或病史，多为低回声不均质团块，可有晕圈改变，后方回声稍高，有侧后声影。 【经典病例】 患者，男，47岁。有乙肝史，服药治疗后转为“小三阳”后未进一步进行保肝治疗。两周前无明显原因出现右上腹痛，伴轻度腹胀。超声报告显示肝右叶低回声，形态不规则，略呈“分叶”状，大小为4.1cm×6.2cm，彩超低回声内部可见少许血流信号；超声造影显示动脉期病灶呈“轮辐”状离心性增强，门脉期略呈低回声，与周边肝实质回声相近，延迟期表现为低回声。 超声提示：肝右叶实性占位；手术病理结果：肝细胞肝癌 更多专业知识！请关注微信公众号“超声掌中宝”

CT及MRI诊断肝细胞肝癌病人的临床价值研究

CT及MRI诊断肝细胞肝癌病人的临床价值研究 肝细胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是一种最常见的肝癌类型，也是世界上最常见的原发性肝癌。CT（计算机断层扫描）和MRI（磁共振成像）是目前常用的肝细胞肝癌诊断影像学方法。本文将探讨CT和MRI在肝细胞肝癌诊断中的临床价值。 CT是一种无创、高分辨率的影像学技术，可提供肝脏的横断面、冠状面和矢状面图像。CT在HCC诊断中的优势在于其快速的成像速度和高对比度分辨率。通过使用增强剂，CT可以准确地检测和定位肝内占位病变，并显示其血供情况。根据不同的CT增强扫描模式，可以进一步评估病变的特征，如强化模式、动态增强曲线等。这有助于区分恶性肿瘤和其他 良性病变。 CT在肝细胞肝癌诊断中也存在一些局限性。CT对于小于1cm的微小病灶的检测和定位较困难。CT无法准确地判断某些良性病变和早期HCC之间的区别，因为它们可能具有相似的CT表现。CT对肝脏的边缘和周围结构有一定的限制，可能掩盖或模糊HCC是否侵犯血管和淋巴结的信息。 MRI是另一种常用的肝细胞肝癌诊断影像学方法。MRI利用强磁场和射频脉冲产生图片，能够提供高分辨率、多序列、多平面的肝脏图像。与CT相比，MRI在组织鉴别、空间解剖和功能评估方面具有更高的优势。MRI对于大、小肝细胞癌的检测和表征都有很高的准确性。MRI还能够显示病变的血流动力学特征，如动态增强曲线和扩散加权成像。这些功能 可以帮助确定病变的恶性程度和生物学行为。 MRI也存在一些局限性。MRI对于肝内铁沉积和肝内胆红素沉积有一定的阻尼效应，可能会影响图像质量和诊断结果。MRI的成像时间较长，对患者的耐受性和合作度要求较高。MRI的设备成本和维护费用较高，可能限制了其在某些医疗机构中的应用。 CT和MRI在肝细胞肝癌诊断中都具有重要的临床价值。CT适用于快速筛查和初步评估，MRI适用于进一步鉴别和表征。结合两种影像学方法可以提高肝细胞肝癌的早期诊断和定 位准确性，为患者的治疗和预后评估提供有价值的信息。

肝脏病例一（巨块型肝细胞癌）

肝脏病例一（巨块型肝细胞癌）

病理结果：

电话随访：在广州中山肿瘤医院行手术治疗，术中见肝内肿块，肝内、腹腔多发转移瘤，未进行肿块摘取，取部分组织活检，病例结果为：巨块型肝细胞癌。 简介：肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一种高死亡率的原发性肝癌。它是一种全球范围最常见的恶性肿瘤，尤其是在亚洲、非洲和南部欧洲。癌细胞排列形成实性团块状，周围富有扩张的血窦。癌细胞境界不清，大小较一致，浆宽。核单个，类圆形，异形性不明显。核分裂象少见。 原发性肝癌影像学表现： 在各种影像学检查技术中，CT最能反映肝脏的病理形态表现，如病灶的大小形态、部位、数目以及病灶内有无出血坏死、钙化等。从病灶的边缘情况可了解其侵袭性，如病灶边缘光滑清晰，特别是显示包膜的，表明肿瘤生长相对慢，侵袭性小；若肿瘤边界模糊不清，表明肿瘤有较高的侵袭性，易侵犯血管，或在门静脉内形成癌栓。原发性肝癌根据大体形态一般可分为4型： 巨块型：癌组织呈大块状，可以是单个巨块，直径在5cm以上，也可由许多密集的结节融合而成，其周围有时可有小的散在结节，称巨大块卫星型； 结节型：癌结节可以是单个或多个，大小不等，分布在肝左、右叶，也有数个结节融合成一个较大结节； 巨块结节型（混合型）：指巨块伴单个或多个结节病灶； 弥漫型：此型最少见，整个肝脏有弥漫分布的细小癌结节。 按肿瘤的生长方式，病理上有两种类型，一种是浸润生长型，一种是膨胀生长型。前者病灶与肝实质间计界不清，边缘模糊；后者病灶边界清楚，或有假包膜形成，这两种类型在CT上有不同的表现。肝癌常侵犯静脉系统，门静脉较肝静脉和下腔静脉更常受到侵犯。静脉受侵犯可引起癌肿的肝内转移以及形成瘤栓和动静脉瘘。生长在肝门

《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》解读(最全版)

《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》解读（最全版） 肝切除治疗肝肿瘤始于1888年，我国在20世纪50年代中期开始开展肝细胞癌(简称肝癌)肝切除手术。时至今日，肝癌的外科治疗有了很大发展，除新的技术如肝移植、射频消融、腹腔镜、机器人等陆续应用于肝癌的外科治疗外，肝癌的外科治疗适应证也在不断拓宽，为了进一步规范肝癌外科治疗，中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2000年首次制定和发布了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》，并分别于2004年和2008年进行了两次修订[1]。结合近年国内外相关指南和研究成果的不断推出[2,3]，我们于2016年9月对《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》(简称《共识》)进行了较大的修改，现就修改内容做一解读。 一、分类 肝癌的大小直接影响治疗方案的制定和疗效，《共识》依据现有的临床资料，按肿瘤大小将肝癌分为四类：微小肝癌(肿瘤最大径≤2 cm)、小肝癌(2 cm<肿瘤最大径≤5 cm)、大肝癌(5 cm<肿瘤最大径≤10 cm)和巨大肝癌(肿瘤最大径>10 cm)。 二、手术方式 1．手术方法分类： 《共识》将肝癌外科手术治疗方法归纳为：(1)部分肝切除术：①根据手术入腹方式分为开腹肝切除、经腹腔镜肝切除和机器人辅助下经腹腔镜肝切除；②根据手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除；③根据肿瘤切除的彻底性分为根治性肝切除和非根治性肝切除。(2)全肝切除原位肝

移植术：包括原位全肝移植和原位部分肝移植术。(3)其他手术方法：①肝动脉结扎；②肝动脉栓塞化疗、肝动脉插管化疗、门静脉插管化疗；③术中局部消融治疗。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》中推荐采用解剖性肝切除，而在我国非解剖性肝切除即局部肝切除也很常用[4]。2．判断标准： 《共识》中将肝癌根治性切除的判断标准分为术中判断标准和术后判断标准。术中判断标准包括肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分(属)支及下腔静脉未受肿瘤侵犯；无邻近器官侵犯，无肝门区淋巴结转移或远处转移；肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除；肝脏切缘距肿瘤边界>1 cm；如切缘<1 cm，但余肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：(1)术后2个月行超声、CT、MRI(至少两项)检查未发现肿瘤病灶；(2)如术前甲胎蛋白(α－fetoprotein，AFP)水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量测定，其水平在正常范围(极少数患者AFP降至正常的时间超过2个月)。 3．手术适应证： 肝癌肝切除的手术适应证主要考虑患者一般情况、肝脏储备功能及局部病变情况。患者一般情况和肝脏储备功能需符合以下标准：(1)一般情况较好[病情评分(performance status test，PST)为0~1]，无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变；(2)肝功能Child－Pugh分级为A级，或虽为B级但经短期护肝治疗后恢复至A级；(3)肝脏储备功能良好：如根据肝切除范围吲哚氰绿15 min潴留率在相应允许范围内。

不典型肝细胞肝癌CT表现病例详解，超全总结！@MedSci

不典型肝细胞肝癌CT表现病例详解，超全总结！@MedSci 肝癌：全球第五大常见肿瘤，肝癌在肿瘤相关死亡中，仅次于肺癌，位居第二。（以下肝癌均指肝细胞肝癌） ①临床诊断相对困难，甲胎蛋白（AFP）有一定作用，但是有1/3的患者，AFP正常； ②影像可以提供足够的信息来诊断肝癌，甚至不需要活检； ③典型肝癌：动脉晚期（注射造影剂后约35s）明显强化，门静脉期及延时期洗脱，这种典型表现占60%； ④因此，影像诊断肝癌仍然存在一定的困难，尤其是一些不典型或者不常见的征象。 下文提要：不典型的肝癌影像表现总结 小的分化良好的肝癌、含有脂肪成分的肝癌、肝癌的囊性退变、肝癌破裂、纤维板层状肝癌、静脉侵犯、胆管癌栓、巨大的肝癌、和肝脓肿相似的肝癌、与其他恶性肿瘤同时存在、肝外转移、弥漫性肝癌、浸润性肝癌。 小的分化良好的肝癌 肝癌的典型影像表现的出现主要依赖肿瘤的大小和分化程度（表1、表2）： 表1

表2 66岁男性，高分化肝癌，不典型CT表现，动脉期未见强化，门脉期呈稍低密度 含有脂肪成分的肝癌 脂肪变性在肝癌结节中并不少见，约有20%的肝癌结节中有脂肪

变性。有研究证实较小的肝癌结节中的脂肪变性多于较大的肝癌结节，1-1.5cm结节中，脂肪变性的比例达到35%，脂肪变性的原因有研究认为可能和缺血有关系，这些发生脂肪变性的肝癌结节中通常存在血管发育不好； 肝癌结节中的脂肪成分，可以分为大泡性（macrovesicular ）和小泡性（microvesicular ），CT对脂肪不敏感，MRI对脂肪敏感，有14%的肝癌结节内有小泡性脂肪变性；CT对大泡性脂肪变性的检出有作用，病灶内含有肉眼可见的脂肪时，与血管瘤和脂肪瘤鉴别有困难； 脂肪变性的分布可以是局灶性分布、弥漫性分布和地图状分布；在LI-RADS评价体系中，病灶中含有脂肪，是一个辅助诊断标准。

肝癌病例分析

肝癌病例分析 ［病例摘要］ 男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部 放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止 痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在 当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史， 无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝 未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩 诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，T BIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng /ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管 不扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性） （二）诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B超所见 二、鉴别诊断（5分） 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查（4分） 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则（3分） 1.手术 2.介入治疗 3.肝移植

2022中国肿瘤整合诊治指南-肝癌(全文)

2022中国肿瘤整合诊治指南-肝癌（全文） 据WHO估算，2020 年全球肝癌新发病例约905 677例，中国约占45.3%。在我国，肝癌位列第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。肝癌，亦指“原发性肝癌”，主要包括肝细胞癌（HCC）和肝胆管细胞癌等多个不同病理类型。国内外规范指南均是针对“肝细胞癌”，同样本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。我国的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期（70%），表现为肝内肿瘤负荷大、合并门脉癌栓几率大、肝功能较差等，大多数患者就诊时已失去根治性治疗机会，与欧美等发达国家肝癌人群具有较大差异。 1 防—肝癌的病因与预防 1.1 肝癌的病因 肝癌的发生是多因素协同作用，经过启动、促癌和演进等多步骤过程，是涉及多个基因突变的结果。根据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌发生的几大相关因素。 1.2 肝癌的三级预防 目前肝癌的预防较前已经有了长足的进步，无论在一级预防、二级预防、

三级预防，甚或是四级预防等方面都具有更多更加实质有效的内容。 2 筛—肝癌的筛查 2.1 高危人群的定义 在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型病毒性肝炎（HBV）和（或）丙型病毒性肝炎（HCV）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。 2.2 分层评估与筛查模式 对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。 3 诊—肝癌的诊断 3.1 临床表现 肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，而中晚期患者临床表现常缺乏特异性，主要有：右上腹疼痛，消化道症状如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻

《新英格兰医学》杂志综述---肝细胞癌

《新英格兰医学》杂志综述---肝细胞癌 我国现有约8千万的慢性乙肝病毒感染者、其中2-3千万为慢乙肝患者，占到了全球慢性感染者的1/3，是名副其实的肝炎大国。每2个新诊断的肝癌患者中，就有一个是中国人。乙肝病毒与肝癌密切相关，我国90%以上的原发性肝细胞癌都与HBV感染有关。今天是全国“爱肝日”，借此机会我们师生向大家介绍一篇由西奈山伊坎医学院的Augusto Villanueva医生去年发表在“新英格兰医学”杂志的综述文章。该文章总结了肝细胞癌的流行病学特征、主要遗传改变以及基于循证医学的肝细胞癌患者的临床管理，并特别总结了进展期肝癌的靶向治疗药物的研发情况以及对全身性治疗药物的展望。 让我们一起学习肝癌发生风险因素，继续坚持乙肝疫苗接种这一业已被证明有效的一级肝癌预防措施，并对乙肝病毒感染者开展更加积极的抗病毒治疗，做好二级预防！ 肝细胞癌（HCC）约占原发性肝癌的85%-90%以上。在全球范围内，肝癌是第四大癌症相关死亡常见原因，在新发癌症病例中排名第六（图1）。据世界卫生组织年度预测估计，截至2030年全球将有100万以上的患者死于肝癌。2000至2016年间，美国肝癌死亡率增幅为43%（从每10万人7.2%增至10.3%）。肝癌的五年生存率为18%，是仅次于胰腺癌的第二大致死肿瘤。

图1 2018年全球肝癌流行情况数据来自国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，访问于2018年10月10日）。图（A）和图（B）显示肝癌的发生率和流行率，图（C）显示肝癌相关死亡率。数据以每10万人口的年龄标化率（ASR）表示。图（D）展示了所有肿瘤类型在2018年的全球癌症事件和死亡预估数。 大多数HCC的发生伴有基础肝病，主要是乙型（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染或酗酒所致。HBV疫苗接种的推广和针对HCV的直接抗病毒药物的广泛使用可能会改变HCC的病因学格局。但是，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以及代谢综合征和肥胖症的增加加剧了肝癌的风险，将很快成为西方国家肝癌发生的主要诱因。种族或族裔差异在生存概率中有重要作用，与白人相比，黑人和西班牙裔人接受治疗的可能性更低。晚期肝癌患者的系统疗法变化迅速，过去两年中就有4种新药在临床III期实验中显示出疗效。这篇综述总结了HCC的主要遗传改变、流行病学特征以及基于询证医学证据的对患者的临床管理路径的建议。

肝脏病变影像学表现

肝脏病变影像学表现 一、外生性肝癌 外生型肝细胞癌（extrahepatic growing hepatocellular carcinoma, eg-hcc）是指向肝外生长的肝细胞癌。 多见于成人，50－60岁为高峰。男性多于女性。 外生型肝癌的肝外部分最大横径应大于肝内部分，以此可以区别于常见的巨块型肝癌。 分型： 带蒂型 有明确的瘤蒂，瘤体完全位于肝外，通过瘤蒂与肝脏相连病获取营养。可侵犯周围组织器官并与周围组织建立新的血液循环。 突出型 肿瘤主要向肝外突出，少部分仍然位于肝内，肿瘤也可以侵犯周围组织器官。 带蒂型罕见，突出型相对多见。 影像学表现 影像学表现同普通的肝细胞癌。 须与后腹膜肿瘤及胃肠道肿瘤相鉴别。 发现门静脉癌栓可以提示诊断。 部分外生型肝癌是由于肝硬化再生结节突出肝外恶变而来，因此，发现肝硬化基础及肝内子灶可以提示诊断。

CT显示具有卫星病变的大肝细胞癌 不同MRI参数下的HCC

CT显示巨大HCC 二、纤维板层型肝细胞癌 fibrolamellar carcinoma 多见于左叶，常为单发分叶状病灶，质地较硬，呈膨胀性生长，与正常肝组织分界清楚，可以有包膜，呈巨块型，直径通常大于10cm。 瘤体中央有星状纤维瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征。 另一特点是瘢痕中央可有斑点状钙化。 显微镜下，肿瘤细胞至多边形，嗜伊红染色，细跑核大。纤维基质成分较多，有时排列较整齐，将肿瘤细胞分割成条带状或团状，有一定特征性。 纤维板层型肝细胞癌是一种罕见的肝细胞癌类型，仅占总发生率的1％－2％。男女发病率相近，以青少年好发，患者中35岁以下者比例达15％－40％。 临床症状无特征性，以腹块和上腹部不适为主。绝大多数患者无肝硬化基础、少有hbv感染，afp多阴性。 fl-hcc虽然肿块较大，但手术切除率高，有较好的预后。即使术后复发，也可再切除，术后生存期32～68个月，甚至更高。 影像学表现