乙型肝炎再激活

乙型肝炎再激活

傅青春

南京军区上海临床肝病研究中心 200235

乙型肝炎再激活指先前非活动性或康复的HBV感染者突然出现血清HBV DNA升高。再激活常伴有疾病活动或肝炎复燃，可导致临床明显的急性肝炎，严重者可致急性肝功能衰竭和死亡。但是，大多数再激活病人呈亚临床表现并可自发缓解，或呈隐匿性的持续感染，直至晚期肝病或传染家人后才发现。再激活可以是自发的，但绝大数因癌症化疗、免疫抑制或免疫状态变化而激发。

乙型肝炎再激活的重要性在于其潜在的严重性，也容易用口服抗病毒药进行预防。此外，再激活揭示了HBV的基本特性，即尽管有病毒清除的证据，HBV仍然有能力在很长的时期内保留其复制的能力。如果对HBV再激活、HBV复杂的病毒学及生物学特征缺乏认识，将会造成延误，直到再激活发生和出现临床结果才发觉。再激活也易误诊为非活动性HBV携带状态叠加了其它肝病，如药物性和酒精性肝病。因此，有必要呼吁重视乙型肝炎的再激活。

一、HBV再激活的病毒学和临床特征

很多情况下可以出现HBV再激活，已经报告的有：在癌症或白血病接受化疗时，尤其使用了美罗华(Rituximab)；用强的松或因福利美（infliximab，TNFα抗体）等免疫抑制剂治疗自身免疫疾病时；HIV感染者进展期；实体器官（如心、肺、肾）移植后，特别是骨髓移植和肝移植后更常见。再激活的典型病程分为三个阶段（表1）：（1）HBV复制增加期；（2）肝损伤期；（3）恢复期。第一阶段指用免疫抑制剂或化疗药后不久，随病毒复制的突然增加而启动再激活。原来HBeAg阴性的病人，血清中可再度出现HbeAg。第二阶段出现在免疫抑制剂撤除或减量后，肝细胞损伤或肝炎出现，表现为血清转氨酶升高，严重者出现症状和黄疸。在这个阶段，HBV水平开始下降。第三阶段为恢复期，肝损伤缓解，HBV标志回复至基线水平。

不是所有再激活病人都有这三个阶段。有的病人HBV DNA升至高水平，但没有免疫重建，不出现肝损伤，这些病人通常不能完全恢复，常见于长期用免疫抑制剂者，如器官或骨髓移植的受者。另外一些病人，肝炎阶段特别严重甚至是致命的，没有恢复期。还有的病人肝炎活动持续存在，变成不同程度的慢性肝炎。最后，恢复期可以是回归先前的非活动性乙型肝炎或可能发生更为满意的康复，即有的病人最后HBsAg转阴，出现了抗HBs，甚至有报告再次化疗和免疫抑制剂治疗后不发生再激活。随着抗乙肝病毒药的问世，已经可以改变原来的病程和转归。

二、HBV再激活的发生率

再激活的发生频率尚无法确定，1980年代标志性研究来自香港，前瞻性研究了100例淋巴瘤行化疗者的病毒学、血清学和生化学标志。在化疗期间或化疗后不久，27例HBsAg 阳性者中48%发生HBV再激活，对照组为无现症或既往乙肝感染的血清学标志病人，22例没有一例出现乙肝血清学标志。重要的是，51例带乙肝康复期血清标志者，即HBsAg阴性但抗HBc阳性，发生2例HBV再激活并HBsAg转阳性，这种情况被称作（HBsAg）“血清学逆转换”，表现为完全的HBV再激活。本研究中半数的再激活病人有黄疸，其中20%死亡。再激活的发生率因病种系列的不同而不同，HBV再激活的死亡率高于10%，远高于典型的急性乙型肝炎，与药物诱导的肝细胞性损伤的死亡率相同。

近来有一项关于拉米夫定预防乙型肝炎再激活的荟萃分析，13个研究中纳入424例没

有预防用药的病人，各研究的HBV再激活发生率24%～88%不等，综合发生率50%。进一步分析发现，化疗前HBeAg阳性或HBV DNA阳性和化疗方案中带有糖皮质激素，均是HBV 再激活的易发因素。但对更重要的因素如化疗方案的强度和免疫抑制时间长度，因纳入人群的均质性相差较大而无法分析。

免疫抑制强度在HBV再激活频率和严重性上的作用受到高度重视，有多项报告用强烈的化疗或免疫抑制剂如美罗华或氟达拉滨（fludarabine）治疗淋巴瘤后发生严重的再激活。美罗华是一种对B细胞上特有的CD20抗原具有高亲合力的单克隆抗体，可以减少B细胞数和抗体水平，其导致的HBV再激活发生率虽未确定，但应该比较高的。有报告12例美罗华相关的HBV再激活，死亡率83%，5例病人治疗前HBsAg阴性，治疗后HBsAg和HBV DNA再现通常较晚，常常在美罗华化疗方案的几个周期后，抗HBs和抗HBc水平下降或检测不出时发生再激活。

三、非恶性肿瘤者用免疫抑制剂后的HBV再激活

再激活不只限于恶性肿瘤行化疗的病人（表2），在HBsAg或抗HBc阳性的自身免疫或过敏性疾病中，单纯免疫抑制剂的运用可以诱导HBV复制增加和疾病激活，但比肿瘤化疗中的发生率要低一些。所以，在运用硫唑嘌呤和低剂量糖皮质激素时乙肝再激活很少见，长期用甲氨喋呤者更罕见。虽然很少报告单用糖皮质激素发生再激活，但用强有力免疫抑制剂（如因福利美）可发生较多再激活，因福利美治疗克隆氏病、风湿性关节炎或强直性脊柱炎后，有不少严重再激活的报告，3例死亡，此药受到严重警告。由于少数接受此疗法的病人先前有HBsAg或抗HBc阳性，诱发再激活的比率难于确定，现已常规用核苷类似物预防。来自西班牙的研究提示HBsAg阳性而不用拉米夫定预防的，接受因福利美治疗后易发生严重再激活，而用拉米夫定预防者无一发生再激活。

四、器官移植和HBV再激活

为避免移植排斥，实体器官移植后通常要长期使用中等至强免疫抑制剂，易发生HBV 再激活。在抗病毒药出现前，肾移植后HBV再激活率50%～94%不等，再激活常常呈亚临床，导致的慢性肝炎多于急性再激活。因此，HBV再激活和其进展经常被漏诊。心或肾移植后血清学逆转换发生率不明，可能因近年来使用更为强力的抗排斥方案而有所增加。现在，病人在心、肺和肾移植前常规检测HBsAg和抗HBc，如果阳性则考虑抗病毒预防和长期抗病毒治疗，但长期抗病毒预防的益处和是否要坚持下去尚不清楚。

肝移植提供了一个特殊而有点混淆的再激活例子。严格意义上讲，感染病毒的肝脏已经取走，移植后再出现HBsAg和HBV DNA似乎应诊断再感染，而非再激活。在HBsAg阳性病人肝移植后再激活很普遍，但恰当运用HBIG和抗病毒药能够预防。HBsAg阴性但抗HBc 阳性的受者肝移植后再感染很少，发病者都没有用免疫预防方案或长期预防。

供体HBsAg阳性或更多的是抗HBc阳性，发生再激活比率高于受体。实际上最有意思的例子是来自抗HBc阳性而HBsAg阴性的供体移植入无HBV感染的受体，可发生血清学逆转换，回顾性分析提示约70%这样的移植会致受体发生HBV感染，表现为慢性感染，并进展和加重。来自乙肝康复者的肝脏在移植后再现乙型肝炎，提示HBV在乙肝痊愈的病人中仍然存在，肝脏潜伏有具复制能力的病毒。确实，这类病人的血液可以传播乙型肝炎，急慢性乙肝康复的病人血液中无HBsAg或HBV DNA，但肝脏内可隐藏有HBV DNA。

因此，HBsAg阴性但抗HBc阳性供体一般不建议用于肝移植，除非给乙型肝炎的受者，他们将常规接受抗病毒治疗，若给非乙型肝炎受者，应当在知情同意后给予长期的抗病毒预防治疗，这种预防应该有效，但长期预防的有效性和安全性还没有充分的文献支持。

五、骨髓移植和HBV再激活

骨髓移植后发生HBV再激活可能是最有意思的例子。在经典的同种异体骨髓移植中，受体的骨髓被高剂量的化疗药物催毁，注入供体的骨髓来替代，所以骨髓移植表现出最极端的免疫抑制或毁损。随后常见有血清学逆转换，虽然多数不被发现或误诊。在回顾性研究中用敏感的血清学或病毒学标志分析，抗HBc阳性但HBsAg阴性的受体出现HBV DNA和HBsAg的比例很高，德国和日本的研究均达到50%。系列检测证明骨髓移植受体逐渐失去抗HBs活性，移植后1～3年抗体水平跌至不可检测水平。伴随抗HBs（和抗HBc）消失，HBV DNA出现，水平不断升高，一旦HBV DNA水平超过1000拷贝/mL，血清中HBsAg转阳。在病例报告中，大多数病人不出现临床明显的肝炎，但那些有临床明显疾病表现的病人，不少是致命的。重要的是，再激活特别是血清学逆转换通常出现较晚，在骨髓移植后1～3年，进一步随访发现有更多的病人最终出现感染。因为多项报告骨髓移植后发生致命的血清学逆转换，目前推荐所有可能做骨髓移植的病人检测HBsAg、抗HBs和抗HBc，有HBV标志阳性的病人都应当接受抗病毒药预防。虽然此项措施看来是有效的，但骨髓移植后再激活发生较晚，更重要的是长期抗病毒药预防。

六、自发的再激活

慢性乙型肝炎是一种动态的疾病状态，非活动性HBsAg携带状态可以自发回复到免疫激活期，出现高水平HBV DNA和疾病激活。HBeAg阴性的慢性乙型肝炎是另一种复发的病程，从ALT正常和HBV DNA不可测或低水平，发展为明显的ALT升高和HBV DNA阳性。这种复发的HBV再激活，可有类似急性乙型肝炎的表现，很易导致肝硬化。慢性乙型肝炎自发再激活经常误诊，但对核苷类抗病毒药有很好的应答，及早使用可阻断疾病发作。

七、合并HIV的乙型肝炎再激活

HIV慢性感染者处于免疫缺陷进展阶段时，伴慢性HBV感染者可发生再激活，原来抗HBc阳性而HBsAg阴性的病人可发生的血清学逆转换。检测临床研究队列中留存的HIV病人的血清标本，发现有些病人抗HBs逐渐消失，HBsAg和HBV DNA转阳，ALT升高。许多治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物也有抗HBV的活性，若HIV药物调整时停用具抗HBV 的药物，如拉米夫定、替诺福韦和恩曲他滨，病人的乙肝可突然恶化。类似在非HIV感染的乙肝患者中，突然停用拉米夫定可以导致严重的发作，甚至致命。因此，HIV感染者应当检测HBV标志，HBsAg和/或抗HBc阳性者应当避免撤用具抗HBV活性的药物。

八、再激活的预防

对照的临床研究和有关荟萃分析证明用核苷类药物预防（主要是拉米夫定），可减少化疗中发生HBV相关肝损伤和死亡，而所有对照组均在HBV再激活后启用抗病毒治疗，效果很差。

有两项来自台湾和香港的前瞻性随机对照研究，研究对象为HBsAg阳性而计划行化疗的淋巴瘤病人，观察用拉米夫定预防化疗后HBV再激活的效果。香港的研究将30例病人随机分为拉米夫定预防组和对照组，预防组在化疗前一周启用拉米夫定100mg 1/日，完成最后一次化疗后6周停用；对照组仅在临床出现再激活时使用拉米夫定。再激活定义为血清HBV DNA水平升高10倍，肝炎定义为ALT升高3倍。结果8/15的对照组发生再激活（53%），但预防组无一例发生再激活（0/15，P=0.002），7/8（88%）再激活者伴有肝炎，2例（25%）有黄疸，1例（12%）死亡。最近台湾发表的多中心研究采用相似的设计，但在香港的研究发表后提前结束。研究纳入50例HBsAg阳性并新近诊断为非何杰金氏淋巴瘤的病人，随机分为拉米夫定预防组和对照组，HBV再激活定义同上。预防组接受化疗前一周启用拉米夫

定，并在化疗结束后2月停药，对照组仅在血清ALT开始升高时用拉米夫定。在26例接受拉米夫定预防病人中，只有3例（12%）发生HBV再激活，临床表现较轻，没有一例黄疸；而对照组有56%（14/25）发生再激活（P=0.002），82%对照组再激活者临床诊断肝炎，5例病人出现黄疸。预防组发生的再激活，实际有2例出现了YMDD变异，但在治疗前未检出。更重要的结果是停药后HBV再激活和相关肝炎仍有发生，预防组和对照组发生率相近，分别为19%和14%，预防性组停用拉米夫定后发生再激活的临床表现更重，3例有黄疸，2例死于肝衰竭。所以，两项研究明确证实拉米夫定预防性治疗可以减少HBV再激活和相关肝炎，而台湾的研究证明用拉米夫定预防不能完全阻止HBV再激活，部分原因是出现了拉米夫定耐药，化疗结束后2个月停用拉米夫定不足以预防迟发的再激活。

抗病毒预防的前瞻性研究没有能在HBV再激活高发的情况中进行，如骨髓或器官移植、HIV感染、自身免疫性疾病的免疫调节治疗等，但小样本的回顾性研究提示虽然不能完全避免，但预防性用药后再激活减少。鉴于现有抗病毒药的安全性和耐药性良好，这些药物预防HBV再激活显然是有效的，应当更广泛地推荐应用。事实上，全世界各地区的专家指南均推荐在高危状态下采用预防措施防止乙肝再激活。

九、结论和推荐意见

HBV再激活常发生于免疫抑制后，可致严重的临床疾病，可因肝功能衰竭或进展性肝病和肝硬化而死亡。在某些情况下，HBV再激活可运用抗病毒药预防，但是，针对预防和控制再激活难于形成强烈推荐意见，主要问题包括：在启动免疫抑制和化疗前哪些病人应当筛查乙肝的标志？筛查的标志是否都应包括HBsAg和抗HBc？哪些病人应当接受针对再激活的预防措施？用哪种抗病毒药预防？多长时间？针对性预防的有效性和安全性？治疗过程中要监测哪些指标？

一些专业学会和疾病预防控制中心均提出针对再激活的推荐意见，但各家意见有差异，而且相当复杂，需要乙肝方面的专家或了解乙肝血清学和再激活危险因素的医生处理。基于现有的关于再激活的文献，以及化疗和免疫抑制疗法不断进步，新免疫抑制药物和方案已变得更为强烈和激进，似可推出更简洁的推荐意见，虽然不是所有的意见都具备令人信服的循证医学证据。

●所有准备行肿瘤化疗的病人，欲行正规免疫抑制治疗或器官、骨髓移植者，应当筛

查HBsAg和抗HBc以了解有否现症或既往的HBV感染。

●HBsAg阳性者应当评估有没有进行乙肝抗病毒治疗的指证，如果需要治疗，在开

始化疗或免疫抑制疗法前应予恰当处理。这种治疗在化疗期间不能停止，并且按慢

乙肝的治疗要求继续用药或停药。

●非活动性HBsAg携带状态或免疫耐受期的慢乙肝应在接受化疗或免疫抑制剂前启

动抗病毒预防治疗。

●抗HBc阳性而HBsAg阴性者，在计划行器官、骨髓移植前，强烈的或长期的化疗

前，用免疫抑制剂前，应当考虑用抗病毒药预防。

●在化疗结束后，针对再激活的预防用药至少再用6个月，如果要继续长期使用免疫

抑制剂，应考虑长期预防用药。

●虽然拉米夫定或阿德福韦适用于短期预防性治疗，长期预防用药还是推荐高耐药基

因屏障的核苷类药物，特别是免疫抑制疗法前病人的HBVDNA水平很高时。

十、未来研究的需求

由于乙型肝炎再激活及其处理的复杂性，急需要有发病率、发病机制、治疗和预防的前瞻性研究证据。

目前的推荐意见来自非对照研究结果和有限的预防研究。但现有的口服抗乙肝病毒药物对乙肝的作用相对较强，而且耐受性良好，提出推荐意见比较容易。最困难的还是什么时候停药以及怎样在预防治疗前和治疗期间监测病人，虽然将来不可能针对预防和未预防而进行对照研究，但使用不同的预防方案进行对照的研究应当是合理的，将会提供有价值的信息，如比较拉米夫定与恩替卡韦或替诺福韦的预防效果的前瞻性研究，也可比较化疗结束后2月或12月后停止预防用药的差别；针对抗HBc阳性而HBsAg阴性的非肝脏器官供体，比较移植后有限的短期预防与长期抗病毒的预防效果；通过细致分析病毒学等资料，研究HBV 持续感染的自然特征、导致HBV复制增加的因素和肝细胞损伤的危险因素，以及急性再激活发生HBV免疫清除的先天与获得性免疫系统的特征等。

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表1. HBV再激活的三个阶段

阶段特征诊断标志意义

1 病毒复制增加HBV DNA 升高>1 log10 IU/mL

HBeAg HBeAg阴性者血清出现HBeAg

HBsAg 血清学逆转换

2 疾病激活期ALT 超过基线3倍

症状提示更严重损害

黄疸提示更严重损害

3 恢复期HBV DNA 降至基线值

ALT 降至基线值

HBsAg 后期可能被清除

表2. HBV再激活的不同原因和形式

自发再激活

进展性免疫缺陷（HIV感染）

突然撤除抗病毒治疗

肿瘤化疗

自身免疫或过敏状态的免疫抑制治疗

实体器官移植（肾、心、肺）

肝移植（移植肝的再激活）

骨髓移植

2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点

2021年亚太肝病研究学会APASL HBV再激活指南更新核心要点 2021年第30届亚太肝病研究学会（APASL）年会于近日顺利召开！本次年会中的一大亮点是提前预告了HBV再激活指南的修订要点内容，为学界同道在HBV方面的继续研究提供了新的指导方向。 指南修订背景及过程 黄丽虹教授表示，既往患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后可能出现HBV再激活，引起严重后果甚至可能致命。随着疾病的发生发展，目前临床上对于HBV再激活还没有新的更为清晰的定义，因此，修订该指南也是为了给临床医生提供新的数据支持以应对不同情况下HBV的再激活。 在2019年11月美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自亚太地区不同国家/地区的专家围绕HBV再激活指南的修订方向首次进行了讨论，同时在会后对相关的最新文献进行了筛选，并在筛选过程中基于对预防HBV再激活的抗病毒药物的选择等问题进行了讨论，“这是我们在2020年的主要工作。”黄丽虹教授说道。而由于新冠疫情影响，对于该指南的沟通讨论主要以邮件或是线上会议的形式展开。在本届APASL年会召开之前，指南修订小组对部分参

与者提出的新的指南修订建议也进行了讨论。目前，指南修订的大方向有80%~90%可以确定，接下来将着手进行HBV再激活2021指南的撰写。 指南要点内容解读 临床上HBV再激活的主要危险因素取决于乙型肝炎病毒是否活跃，是否存在高病毒载量。使用免疫抑制剂治疗或是采用糖皮质激素联合化疗等方式治疗、以及剂量大、治疗疗程长等，可能会增加HBV 的再激活率。这类患者也是HBV再激活的高危患者人群。 对于HBV再激活的预防和管理，目前的策略是：对于HBsAg阳性患者，在其进行免疫抑制剂治疗或化疗前进行抗病毒治疗；对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞的单克隆抗体）治疗时，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。此外，在不能预测使用新化疗药及免疫治疗药物风险的情况下，可先进行抗病毒治疗。 该指南较为全面地覆盖了HBV再激活的相关内容，如HBV再激活的标准定义、疾病发生率、风险因素、疾病机理等，此外，该指南还添加了基于疾病风险及用药安全等的高质量的临床研究及相关数据，以作为该指南修订的证据支持。

慢性乙型肝炎诊疗方案

肝病科 慢性乙型肝炎诊疗案 慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”的畴。一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准，参照中华人民国标准《中医临床诊疗术语疾病部分》和《中药新药临床指导原则》以及中华中医药学会科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。 本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒，侵入血分，伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行，病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显变化。 肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确。而于检查后发现。 2、西医诊断标准 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月。现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性。

抗—HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗—HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）证候诊断 1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷、腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4.肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。 5.脾肾阳虚证：食少便溏或五更泄泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，太润，脉沉细或迟。 6.淤血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑

乙型肝炎病毒大蛋白是一个转录激活子

原 文：The Hepatitis B Virus Large Surface Protein (LHBs) Is a Transcriptional Activator 作 者：EBERHARD HILDT, GESINE SAHER, VOLKER BRUSS, and PETER HANS HOFSCHNEIDER 作者单位：1 Department of Virus Research, Max-Planck-Institut fur Biochemie, Am Klopferspitz 18a, D-82152 Martinsried, Germany; 2 Department of Medical Microbiology, University of Gottingen, Kreuzbergring 57, D-37075 Gottingen, Germany 发表刊物：VIROLOGY 225, 235–239 (1996) ARTICLE NO. 0594 以下为中文翻译稿： 乙型肝炎病毒大表面蛋白是一个转录激活子 摘要：已有报道称C端截短的乙型肝炎病毒中表面蛋白（MHBs t）能作为转录激活子起作用，该功能依赖于MHBs t N端PreS2结构域的胞质定位。在野生型MHBs中，PreS2结构域翻译时转移至内质网（ER）腔。最近有报道显示，HBV大表面蛋白（LHBs）的PreS2结构域在翻译完成后先停留在ER膜的胞质面。LHBs是否与MHBs t 具一样的转录激活功能？我们发现，与MHBs t相似，LHBs也确实能激活一系列启动子元件。有证据表明LHBs能PKC-依赖地活化AP-1和NF-κB。PKC下游的c-Raf-1激酶的功能是AP-1和NF-κB依赖LHBs活化的先决条件，因为对c-Raf-1激酶的抑制能消除AP-1和NF-κB的LHBs-依赖的转录水平的活化。 HBV表面抗原基因由一个单独的ORF组成。该ORF被分割成三个分别起始于三个同框ATG密码子的编码区preS1、preS2、s，相应的蛋白结构域为PreS1、PreS2、S。第一个ATG翻译起始合成大的肝炎表面抗原（LHBs），包括PreS1、PreS2和S；第二个ATG起始合成中表面蛋白（MHBs，包括PreS2和S）；第三个ATG起始合成小表面蛋白（SHBs，包括S）。三个HBV表面蛋白都是组成膜蛋白。MHBs具单糖基化和双糖基化两种形式，糖基化发生在PreS2的第4个氨基酸和S 的第146个氨基酸；LHBs和SHBs都是单糖基化，糖基化发生在S的第146个氨基酸。令人惊讶的是，LHBs也是单糖基化，尽管它也含有第二个糖基化位点（PreS2的aa4）。最近的研究工作显示，LHBs的PreS1- PreS2定位于细胞质而不在翻译时转移跨过内质网膜（1-3）。该定位使得PreS2 aa4的糖基化位点不能与糖基转移酶靠近。只有一部分的LHBs的PreS1- PreS2在病毒组装时通过分泌途径在翻译后转移跨膜。在病毒颗粒中，有一部分的LHBs的PreS1- PreS2出现在病毒表面。 MHBs和SHBs以亚病毒颗粒的形式被分泌，而LHBs的分泌则需要MHBs和SHBs 的共表达。由MHBs和SHBs引发的LHBs的超过量生产导致所有蛋白质滞留在细

免疫抑制剂致乙型肝炎病毒再激活用药分析

我国是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染高发区，2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%（约9300万人）。[1]其中，部分患者因合并其他疾病而需运用免疫抑制剂或化疗药物，基于其免疫状态的改变，最终诱发HBV再激活。临床药师参与1例HBV再激活患者的诊疗过程，并通过文献回顾性学习，对抗病毒药物的选择进行分析。 1 临床资料 1.1主诉及现病史 患者男，41岁，因“发现HBsAg阳性10年，蛋白尿1年余，转氨酶升高6天”为主诉入院。患者在10年前体检时发现乙型肝炎病毒标志物HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，之后多次复查HBV-DNA、肝功能均正常，考虑“HBV携带者”，未治疗。1年余前患者出现蛋白尿，不伴血尿，入院查尿蛋白定量1.67，2.68/24h；肾穿刺提示为IgA肾病，局灶阶段性肾小球硬化；HBV DNA小于10^2copy/ml，肝功能正常；给予甲泼尼龙片（美卓乐）40mg qd po，吗替麦考酚酯分散片（赛可平）0.5g bid po治疗，未抗病毒治疗。治疗期间患者定期复查，尿常规提示白蛋白+~++，定量在2g/24g左右，红细胞阴性；肝功能提示ALT、AST逐渐升高（具体数值不详），胆红素及白蛋白正常；4个月前患者曾测HBV DNA超过10^4copy/ml，服用拉米夫定2周后因HBV-DNA转阴自行停药。3个月前患者因感染带状疱疹病毒，停用赛可平，美卓乐减量至16mg qd po维持治疗。6天前患者自觉乏力、纳差、右协不适，查肝功能ALT/AST 239/162U/L，HBV DNA 3.47*10^4拷贝/ml。 1.2入院后诊治经过 入院后查尿常规蛋白++，乙肝标志物HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV DNA 7*10^5拷贝/ml，肝功能示ALT/AST 233/193U/L，ALP/γ-GT 102/195U/L。综合临床表现及体征，实验室检查结果，诊断为“肝炎，乙型，慢性；肾小球肾炎，IgA肾病（CKD1期）”。给予复方甘草酸苷注射液（美能）、多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）保肝治疗，恩替卡韦片（博路定）抗病毒治疗，继续服用美卓乐16mg qd po维持治疗。治疗8天后复查ALT/AST 142/64U/L后出院。嘱患者出院后按时按量服药，2周复查HBV-DNA，肝功能，尿常规等。 2 分析 2.1 HBV再激活的定义及诊断 HBV再激活是指慢性HBV感染患者合并肿瘤或其他疾病时，因接受细胞毒性或免疫抑制剂治疗期间出现的HBV大量复制，反跳增殖，肝细胞感染，停药后局部免疫恢复，导致肝细胞连续性坏死及肝功能进行性下降，最终产生程度不一的损害，轻者表现为肝炎症状，重者出现暴发性肝衰竭死亡。[2]因此，HBV 再激活的早期诊断和及时治疗非常重要。免疫抑制剂应用期间或之后出现HBV-DNA浓度上升为使用前的10倍以上，或HBV-DNA由使用前的阴性转变 1

两种方法检测乙型肝炎病毒五项指标的结果对比

两种方法检测乙型肝炎病毒五项指标的结果 对比 作者：龙青文，何建军，马家驹，何秀琳，肖金平 【关键词】酶联；血清乳胶；定性分析 ［关键词］酶联；血清乳胶；定性分析 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、e 抗原(HBsAg)、e抗体(HBeAb)、核心抗体(HBcAb)的检测在许多方面如诊断乙肝判断愈后、筛选献血员、乙肝的流行病学调查、判断人群对乙型肝炎的免疫水平，对食品、保育及饮水管理行业人员定期进行健康体检等起着重要的作用。故选择一种特异、敏感、稳定的实验室检测方法检测乙型肝炎病毒的五项指标显得尤为重要。现将56例检测者血清同时用酶联免疫法和血清乳胶层析法对比检测结果报告如下。 １材料与方法 1.1 标本来源56例受检者中，男29例，女27例，最大年龄72岁，最小年龄29岁，平均年龄46岁；来自健康体检人群15例，其中13例检测具有阳性结果，2例各项指标均为阴性、另41例为门诊检查结果有阳性的患者，均系血清标本。

1．2 方法酶联免疫法用乙型肝炎病毒(HBsAg，HBsAb，HBeAg、HBeAb，HBcAb)诊断试剂盒，由上海华泰生物工程实业有限公司生产，48人份，批号20040503，按说明书操作。乙肝两对半血清/血浆乳胶层析法检测试剂板由ACONLaboratories.Inc.SanDiegoCA92121USA提供，批号200407029，按说明书操作。 1.3 质量控制酶联免疫法每项检测项目均设阴、阳性对照各2孔，每空加入阴性对照(或阳性对照)各1滴，并设有空白对照1孔。乳胶层析法各项检删项目均设质控区(C)。 1.4 检测结果判定标准：酶联免疫法是根据颜色的变化，作定性分析。此法HBsAg、HBsAb、HBeAg呈黄色为阳性反应，无色为阴性反应，阳性对照为黄色，阴性对照为无色。HBeAb、HBcAb无色为阳性，黄色为阴性，阳性对照为无色，阴性对照为黄色。乳胶层析法HBsAG、HBsAb、HBeAg在测试区内(T)出现一条红色条带则是阳性结果，不出现红色条带则为阴性。HBeAb、HBcAb结果则相反，强阳性标本测试区内(T)将没有红色条带，弱阳性标本测试区内(T)将有一条非常弱的红色条带，阴性标本测试区(T)将会出现明显的红色条带。无论相应的待测物质是否存在于标本中，质控区(C)都会出现红色条带。两种检测方法结果对比分析用卡方检验两两比较进行统计学处理。

乙型肝炎病毒基因分型方法简述

乙型肝炎病毒基因分型方法简述 邵　玲　张　男 【摘要】乙型肝炎病毒是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒,属于一种复合体DNA病毒。乙型肝炎病毒可按两种方法分型:血清型和基因型。随着分子生物学的发展以及对乙型肝炎病毒研究的深入,乙型肝炎病毒血清分型法已不能适应对该病毒感染研究的需要,而出现的基因分型法则引起广泛的重视。 【关键词】乙型肝炎病毒;基因分型方法 H epatitis B virus gene minute method summ ary S HA O L in　Z HA N G N an 【Abstract】The hepatitis B virus is one kind is addicted to the liver deoxyribonucleic acid virus,belongs to one kind of complex DNA virus.The hepatitis B virus may according to two method minutes:Blood serum and genotype.Along with molecular biology’s development as well as to hepatitis B virus research’s thorough,a hepatitis B virus blood serum minute law has not been able to adapt to this virus infection research need,but appears a gene minute principle brings to the widespread attention. 【K ey w ords】Hepatitis B virus;Gene minute method 乙型肝炎病毒是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒,属于一种复合体DNA病毒。乙型肝炎病毒可按两种方法分型:血清型和基因型。随着分子生物学的发展以及对乙型肝炎病毒研究的深入,乙型肝炎病毒血清分型法已不能适应对该病毒感染研究的需要,而出现的基因分型法则引起广泛的重视。1988年Ok2 mamoto[1]对18株不同亚型的HBV基因序列两两进行比较后,根据核苷酸序列异源性>8%的原则,将18株HBV DNA序列分为A～D4个基因型,提出了HBV基因型的概念。1992年Norder[2]发现ayw4和adw4q-两旧亚型之间及基因型A～D 之间S基因差异>4%,提出了两种新的基因型E,F,1994年Norder通过全基因序列P3测定加以证实。2000年Stuyver[3],在研究来自法国和美国的慢性乙肝病人血清样本时,发现有13株病毒无法归入A～F型,命名为G型。随后,日本和德国也相继发现了G基因型。2002年Arauz～Ruiz[4]对10株HBV进行基因型研究,发现其中3株虽与F型相近,但与F型又有明显的不同,进而命名为H型。截止现今,HBV基因型可分为A～H八型。 目前,国内外对HBV进行基因分型主要有“基因序列测定法、聚合酶链反应———限制性片段长度多态性分析法、基因型特异性表位单克隆抗体的EL ISA、基因型特异性线形探针检测法、基因型特异性引物PCR法和基因芯片技术”。 1　基因分型原理 1.1　全基因序列测定。全基因序列测定是根据HBV所有病毒核苷酸异源性>8%进行分型的。Okamoto对从日本及印度尼西亚adw2慢性携带者中分离出的3株HBV进行全序列测序及比较,其核苷酸的异质性为3.9%～5.6%,而与美国2株相同血清亚型HBV序列比较,异质性达8.3%～9.3%,达到甚至超过不同血清亚型HBV的异质性,从而说明血清学分型不能真正反映HBV基因变异。再经对18株HBV DNA进行两两比较分析,根据同源性<92%、异质性>8%,将其分为A, B,C及D4个基因型,初步建立了基因分型体系。12年后Stuyver使用该方法,发现了一种新的3248bp的HBV基因型G 。 1.2　S基因序列测定。由于乙型肝 炎病毒基因可分为p基因、前s基因、编 码HBs4的s基因、C基因及X基因(如 图),可分别对它们进行研究,从而找出各 个基因型在各个基因之间的差异。Nor2 der[5]对32例HBV患者s基因测序结果 进行分析,并建立进化树,基因型间异质 性>4%。除证实了Okamoto的A～D分型外,还发现了2个新的基因型E和F,使HBV基因型达到6个(A～F)。在其后对28例HBV全基因组、p基因、前s基因、编码HBs4的s基因、C 基因及X基因分别比较并建立进化树,进一步证实根据s基因序列分型最接近全基因组,从而证明了单独使用S基因进行分型的可靠性。目前,此法尚在使用,主要有SSP和SSO[6],即基因型特异性引物PCR法和基因型特异性线形探针检测法。 2　基因分型方法 2.1　序列测定法。即直接测定核苷酸序列,根据差异分型。自Okamoto据HBV基因型之间的全序列异质性8%进行分型以来,测序由于方法直接、可靠而成为主要鉴定HBV基因型的方法。同全序列进化树图比较,发现S基因的序列变化同全基因序列的变化一致,可用S基因序列代替全基因序列进行分型,界限为核昔酸序列的异质性4.0%。该法虽较为可靠但操作繁琐、费用昂贵,不适于临床大量标本检测。 2.2　聚合酶链反应———限制性片段长度多态性分析法(PCR～RFL P)。目前常用的基因分型方法,通过PCR扩增出目标基因片段(通常为S基因或Pres/s基因),用特定的限制性内切酶进行酶切,根据酶切图谱进行基因分型。Mizokami[7]通过分子进化方法对已知基因型的68例HBV患者全基因、106例HBV患者s基因序列进行分析,发现并确认基因型特异性酶切位点区域。Lindh[8]对不同基因型S基因的特异酶切位点进行分析,设计使用限制性内切酶Trp509I和Hinf I使S基因PCR产物产生不同长度的酶切片段,成功地将166/180例患者HBV实现A-F基因分型。RFL P敏感性高,但酶切位点易受基因变异影响,且遇混合感染或酶切不完全,会出现复杂条带,影响分型结果判断。 2.3　基因型特异性表位单克隆抗体的酶联免疫吸附法(EL ISA)PreS2多肽有多组抗原表位。基因型不同抗原表位也不同,从而可以鉴定不同基因型。Usuda[9]等用此法制备前S2区域基因型特异性表位的单克隆抗体,并用辣根过氧化酶进行标记,对68例HBV阳性患者血清检测,分型结果与S基因测序分型完全一致。在后期实验中发现,适用于大规模的流行病学调查,使较大范围的HBV的研究成为可能。 2.4　基因型特异性线形探针检测法。该方法是设计型特异的探针,检测HBV扩增产物,以产物的不同长度或与探针的反应性来区分不同型别。Kato[10]利用G基因型的病毒在核心区有36个核苷酸的插入,设计引物用PCR的方法可以对G基因型进行特异的筛查。早在1983年Wu用酶切的方法研究血清型的酶切图谱,来区分不同的血清型。王虹[11]等采用PCR2核酸杂交/EL ISA检测,主要是联合利用PCR、核酸杂交和酶联免疫技术,设计前C和C区的探针,可以快速准确的区分HBV的基因型。另外Van G eyt[12]根据A～F基因型的保守序列设计了18种型特异性探针与HBV S (下转12页)

慢性乙型肝炎中医诊疗方案

慢性乙型肝炎中医诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香

用这个方法对付乙肝,其实很简单

用这个方法对付乙肝，其实很简单 提起乙肝，人们首先想到的就是“快跑，传染!”的确，乙肝具有很强的传染性，要想遏制其传染性，首先要清楚他的发病机制。 慢性乙肝的发病机制很复杂，但病毒持续复制和集体免疫清楚反应是发病的两个基本因素，自从明确乙肝的发病原因后，针对病原治疗历程已经长达30多年的基础和临场研究以及实践，在这里我们回顾一下近30年来我国有关乙型肝炎发展历程： 第一：治疗研究的探索阶段，在20世纪90年代，发现干扰素是有效治疗药物的标志。 第二：治疗研究的起步阶段，以90年代初干扰素被批准为治疗慢性乙型肝炎的适应症为标志。在这个阶段逐步明确了抗病毒治疗的疗效影响因素，治疗终点及疗程，并在临床实践中逐渐积累了丰富的治疗经验。 第三：治疗研究的快速发展阶段，以90年代后期拉米夫定被批准为治疗慢性乙型肝炎的适应症为标志。在这个阶段，多种治疗方法和多种治疗药物的研究和开发迅速发展，以拉米夫定为代表的核苷(酸)类似物作为一种新的直接抗病毒药物进入临床。美国、欧洲、亚太及我国的专业学会先后制定和修订了慢性乙型肝炎的治疗指南或共识，为临床治疗起了重要作用。 尽管如此，慢性乙型肝炎的治疗仍未取得根本突破，治疗乙肝的两大类抗病毒药物仍不能令人满意，其中干扰素治疗副作用大、应答率底，核苷类抗病毒药物存在耐药、变异以及停药反复的弊端，慢性乙型肝炎的攻克仍然任重而道远。当前，治疗慢性乙型肝炎仍然具有可治性、难治性、反复性、长期性的特点，治疗乙肝新技术的研发成为已不可等待。 为何乙肝难根治 当乙肝病毒侵入肝细胞后，很快在肝细胞内形成了一种完全闭合的环状双股 DNA----cccDNA，也就是医生所说的病毒复制“模版”。这种病毒基因一旦形成，不仅像野草一样深深地“扎根”在肝细胞里，很难完全清除，而且像乙肝病毒的“种子”，不断生根发芽，繁

实验三 乙型肝炎病毒表面抗原检测

实验三乙型肝炎病毒表面抗原检测 一、目的 掌握ELISA原理和方法 二、实验原理 采用EIA双抗原夹心法检测人血清或血浆中的抗-HBs。并采用HBsAg包被反应板，加入待测标本，同时加入HBsAg-HRP，进行孵育，当标本中存有抗-HBs 时，该抗-HBs与包被的HBsAg结合并与酶结合形成酶结合物HBsAg-抗-HBs-HBsAg-HRP复合物，洗去反应物，加入显色剂后，将有明显的颜色变化；当标本中没有抗-HBs时，加入底物后没有或只有很轻微颜色变化。 三、试剂与器材 1.试剂 酶结合物、抗-HBs阳性对照，浓缩洗涤液、显色剂A、显色剂B、终止液（2mol/L H2SO4）、7号待测样品、8号待测样品 2.器材 预包被反应板（9孔）、封板胶条、移液枪、摇床 四、操作步骤 1.取7号待测样品分别填装到4孔中，每孔50μL。同样取8号待测样品分别 填装到4孔中，每孔50μL。剩余一孔装填50μL抗-HBs阳性对照。 2.加酶结合物，每孔50μL，并充分混匀，贴上标签纸，置于37℃孵育30min。 3.手工洗板：弃去孔中液体，在吸水纸上拍干，用洗涤液350μL灌注每孔， 静置5-10秒，弃去孔内洗涤液拍干，如此反复五次。 4.加显色剂：先加显色剂A，每孔50μL；再加显色剂B，每孔50μL；充分混 匀，放置37℃避光孵育15,min。 5.终止反应：每孔加入终止液50μL，混匀。

6.观察颜色变化。 五、实验结果分析 从实验结果看出7、8号待测样品皆无明显的颜色变化，但是阳性对照组再加入显色剂A、B后立即显现蓝色，再加入终止液后立即显现黄色。表明7、8号待测样品皆无抗-HBs。 而反应显色原因为底物过氧化氢脲溶液和TMB，在HRP酶的作用下，产生蓝色的阳离子根；加入终止液后，一方面，硫酸破坏了HRP酶的活性，使酶的催化功能丧失，另一方面，pH降低，即可使蓝色的阳离子根转变为黄色的联苯醌。但本实验并未用上酶标仪，故测定联苯醌的消光系数也无法进行。

中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。

乙型肝炎病毒检测技术的研究进展

乙型肝炎病毒检测技术的研究进展 吴淑秋 [关键词] 乙型肝炎病毒检测技术 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是世界范围内严重的公共卫生问题之一,约5%的世界人口现行慢性感染，在我国乙型肝炎是常见的传染病和多发病之一，主要通过血液、血制品、性传播及母婴传播，是引起肝硬化和肝癌的常见病因。我国一般人群中HBsAg阳性率约为10％左右，乙型肝炎其传染性和病死率均居高不下[1]，已经成为现在最为严重的社会公共卫生问题，严重影响着人们的身体健康。所以乙型肝炎病毒的早期、准确、定量检测对乙型肝炎临床诊断、疗效观察及预防具有重要的意义。随着检测技术的不断发展，对乙型肝炎血清标记物的认识也在不断深入和更新。到目前为止, 乙型肝炎病毒病原学检测主要是电子显微镜技术、免疫学技术和分子生物学技术和基因芯片技术, 现将乙型肝炎病毒几种检测技术作一综述。 1电子显微镜技术 电子显微镜技术主要包括常规电镜法(electron micros-copy, EM)和免疫电镜法(immune electron microscopy,IEM)。 1.1 常规电镜法1970年英国学者Dane等在电镜下发现了完整HBV颗粒即Danes颗粒[2],R De V os等随后用电子显微镜观察18例HBsAg阳性的慢性肝炎患者的肝组织,发现了直径约25 nm的核心抗原(HBcAg)颗粒[3]。常规电镜法的优点是标本用量小、制样速度快、观察比较直观,不过因其观察灵敏度较低而要求病毒在标本中大量存在,所以本检测技术在观察HBV方面的应用受到限制。 1.2免疫电镜法免疫电镜技术是免疫化学技术与电镜技术结合的产物,是在超微结构水平研究和观察抗原、抗体结合定位的一种方法学。Takashi等[4]对96例HBsAg阳性患者的肝组织进行免疫电镜观察,发现在肝细胞胞浆和胞核中存在HBcAg和HBeAg。胡莲美等[5]在HBV转基因小鼠血清中发现直径约22 nm的球形HBsAg,以及少量直径约42 nm的Danes颗粒。免疫电镜法较常规电镜法的敏感性高,从而可增加HBV的检出率,但该检测技术的样本制备过程较复杂,对操作者的技能要求较高。 2 免疫学技术

胸腺肽α1预防乙型肝炎病毒再激活临床研究

胸腺肽α1预防乙型肝炎病毒再激活临床研究 目的观察胸腺肽α1（Tα1）在预防肺结核合并乙型肝炎患者抗结核治疗后乙型肝炎病毒（HBV）再激活中的作用。方法将72例肺结核合并乙型肝炎病毒感染患者按入院先后分为治疗组（36例）和对照组（36例）。治疗组除给予常规抗结核治疗外，给予胸腺肽α1 1.6 mg皮下注射，每周2次。对照组仅给予常规抗结核治疗。抗结核治疗后1、2、3个月检测肝功能及HBV-DNA，观察两组患者HBV再激活发生例数。结果治疗组36例患者中发生HBV再激活者12例，发生率为33.33%（12／36）。对照组36例患者中发生HBV再激活者20例，发生率为55.56%（20／36）。经统计学处理，P ＜0.05。结论肺结核合并乙型肝炎患者，在抗结核治疗期间，给予胸腺肽α1治疗，可以起到预防发生乙型肝炎病毒再激活的作用。 [Abstract] Objective To observe the action of thymosin-α1 in preventing the reactivation of HBV in the patients who suffered from pulmonary tuberculosis with HBV infection after accepting antitubercular treatment. Methods Seventy two pulmonary tuberculosis inpatients with HBV infection were divided into the treatment group (36 cases) and control group (36 cases) according to the order of being in hospital. In addition to conventional antitubercular treatment, the treatment group were given thymosin-α1 1.6 mg through subcutaneous injection, 2 times a week. The control group limited to conventional antitubercular treatment. 1 month, 2 months and 3 months after treatment, every case tested liver function and HBV-DNA quantitative to observe the reactivate HBV happened number in each group. Results Twelve cases in the treatment group and 20 cases in the control group were observed the reactivation of HBV. There was significant difference between the two groups in the rate of the reactivation of HBV (P ＜0.05). Conclusion Thymosin-α1 treatment can prevent HBV to reactivate in the pulmonary tuberculosis patients with HBV infection in the period of antitubercular treatment preventing HBV to reactivate. [Key words] Thymosin; Hepatitis B Virus (HBV) to reactivate; HBV infection; Pulmonary tuberculosis 结核病与乙型肝炎均为我国常见传染病，临床上，结核病合并乙型肝炎较为常见，此类患者在抗结核治疗时容易出现乙型肝炎病毒（HBV）再激活及肝功能异常，从而影响了结核病的治疗。预防HBV再激活是临床医师需要解决的问题。但目前仍没有既经济又实用的治疗措施。2009年开始笔者对结核病合并乙型肝炎患者在抗结核治疗期间给予胸腺肽α1治疗，观察胸腺肽α1在预防肺结核合并乙型肝炎患者抗结核治疗后乙型肝炎病毒再激活中的作用。 1 资料与方法 1.1 一般資料

慢性乙型肝炎中医l临床诊疗方案

慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香

慢性乙型肝炎防治指南(全文)

慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。