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病案首页的作用

?病案首页管理?病案首页的作用

330006　南昌市　江西省南昌大学附属口腔医院信息科　黄江红　李　群　查春红

摘要　目的保证病案首页填写的及时、准确、完整。方法通过介绍病案首页原始数据信息点的作用,使病案首页的完成者—临床医生认识到病案首页的重要作用。结果实现病案首页填写的及时、准确、完整。结论病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源,了解病案首页的内容作用,使临床医生认识到病案首页的重要性,才能保证病案首页填写的完整、及时、准确,快速准确的提供信息,实现病案资源和数据的价值和作用。

关键词　病案首页;检索功能;统计作用

病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源,采用先进的计算机技术,对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据[1]。

病案首页分为病人基本信息、住院医疗情况信息、住院费用信息、相关人员签名四个部分,有近100个信息点,作为信息交流的枢纽,其作用和地位已越来越为重要。

1　检索查询功能

病案首页蕴涵了大量的信息内容,随着信息化的不断深入发展,通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点,可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集,为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。

2　医院统计数据基础

病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据,通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱,可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况,从而研究疾病发生和发展的规律,预测疾病的发生发展趋势,达到疾病预防和监控的目的[2]。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容,在病案首页数据中,适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。

2.1住院次数是同一疾病重复住院率的数据来源基础,一方面,同一疾病反复复发住院,说明该疾病容易复发,复发率高;另一方面,住院次数是反映治疗是否彻底的指标之一,前后住院的时间间隔越近,对评定治疗质量意义愈大;间隔愈长,干扰的因素多,不易说明前次治疗是否彻底。

2.2入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生术前住院天数、治愈者平均住院天数数据的来源基础,缩短术前住院天数、治愈者平均住院天数可以降低医疗费用,减轻患者经济负担,同时,术前住院天数、治愈者平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映,数据的对比提示我们分析病人住院天数缩短或延长的原因,是否是由于院内感染、并发症,辅助检查是否未能及时准确等等因素导致,从而达到提高医疗质量和技术水平,消除手术等待瓶颈,加强医院管理,降低医疗成本,提高工作效率的目的。

2.3出院诊断是病人在住院期间的最后诊断,要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、费用及住院时间等原则按主次顺序书写。主要诊断的疾病名称,关系到该疾病的发病率、治愈率、抢救成功率、病死率及流行病学和死亡疾病的调查,是疾病分类的基础。主要诊断是病种质量管理中各项标准的依据和轴心,病种质量是作为医院医疗评价指标,在我国已得到普遍的应用,是提高医疗服务质量管理水平,控制医疗费用不合理增长的有效途径[3]。

2.4医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础,医院感染发生率是衡量医院管理工作的重要指标之一。

2.5六项诊断符合情况是构成诊断符合率的基本数据,是诊断质量指标中的重要内容,有了正确的诊断才有正确的治疗。因此诊断质量的高低就影响到医疗质量的高低。为了迅速的做出正确的诊断,医生必须运用各方面的知识去检查、分析,同时也需要各非临床科室的密切配合。因此,诊断质量的高低,是反映医院医疗质量的一个重要方面,代表了医疗单位的诊断水平,是医院管理年的一个重要考核指标。

2.6医疗的目的是减少病人痛苦,治好疾病,如果在治疗过程中给病人增加了不应有的痛苦和损害,显然是医疗质量不高的表现。病案首页的医院感染名称、切口愈合等级、输血反应等等是统计有无菌手术创口化脓率、院内感染、手术并发症、输血(液)反应等的基础数据来源。

病案首页有较为详细的医疗消费数据,是确定住院病种标准费用的重要参考依据,通过结合病案首页数据中的其他信息,如入院情况,诊断种类和个数,是否有合并症,手术与否以及患者的年龄因素,医院所处的地域,医疗和医院等级的差异,对确定的标准费用进行校正,使之更加合理[4],为制定和修订不同病种医疗保险费用提供可靠依据。病案首页医疗费用情况是医院进行住院病人经济核算,产生住院疾病经济效益分析表的依据,通过对各病种收费等的信息分析和年度对比,了解患者的医疗费用发生、平均住院费用情况,了解医院医疗费用构成及发展趋势,医疗收入的病种结构,了解各科室的业务收入情况,从而,合理的进行设备和人员的

《中国病案》2008年第9卷第1期?21　?

配置,完善医疗管理,提高医疗质量,缩短病人住院时间,提高床位周转率,降低病人医疗费用,使社会效益经济效益同步得以提升,提高医院的竞争力。

病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源,了解病案首页的内容作用,使临床医生认识到病案首页的重要性,才能保证首页填写的完整、及时、准确,才能实现快速准确的提供信息,充分发挥病案资源和数据的价值和作用。

参考文献

1　刘春玲,邓应梅,肖蓓.谈临床医师正确认识主要诊断[J].中华医院管理杂志,2007,23(5):352-353

2　曹阳,张罗漫.利用病案首页数据进行病种医疗质量分析,第二军医大学学报,2006,27(7):703-705

3　胡悦,利强.单病种质量管理与临床医疗质量的关系[J].现代诊断与治疗,2000,11:85

4　王梅,徐国桓.从病种医疗费用的研究谈医疗费用管理方式,中国卫生事业管理,2003,19:332-335

病案首页填写质量管理研究

050000　石家庄市　河北医科大学第二医院病案室　王世彤　楚恒群

摘要　目的提高病案首页的书写质量。方法对医院2007年1月份病案首页进行统计,发现首页缺项、漏项问题比较严重。措施经过一系列整改措施后,8月份用同样的方法进行统计比较。结果病案首页的书写质量有明显提高。

关键词　病案首页;书写质量;管理研究

病案首页是整份病案信息的浓缩,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。如有漏填、错填,都会导致病案内容失真,导致各项统计数据的偏差。为提高病案首页的书写质量,,可靠性,使我院的病案信息管理再上一个新的台阶。调查分析如下。

1　调查研究

1.1资料来源　随机抽取我院2007年1月的出院病案216份和2007年8月的出院病案341份。其中神经内科占21. 8%;骨科占7.9%;儿科占7.9%;妇科占6.5%;眼科占5. 1%;耳鼻喉科占5.1%;其他占45.7%。

1.2方法　分别对2007年1月和8月的病案首页进行统计。结果见表1、表2、表3。

　表12007年1月病案首页缺项统计

缺项数目缺项份数构成比

　14 1.85

　23 1.39

　312 5.6

　4209.3

　514 6.5

　6188.33

　72612.0

　815 6.94

　9177.87

>108740.3

合计216　100

2　存在问题

由表1所见2007年1月份病案首页检查结果分析,首页缺项、漏项比较严重,其中住院登记处缺项、漏项占一定比例。病案首页缺项数在1～5项者,属于存在问题相对最少的,占24.6%;缺项数在6～9项者,属于存在问题较多的,占35.1%;而缺项数在10项及以上者,属于存在问题最严重者,占40.3%;这样一个统计结果与医院所要求的正好相反,属于不正常现象,这说明目前我院病案首页缺项、漏项问题比较严重。3　措施与效果

针对我院病案首页书写中存在的严重问题,院领导高度重视,制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。

3.1病案室设质控组　首先质控员到各个临床科室讲解病案首页填写规范,使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。

3.2把住院证内容设计成与病案首页双线以上内容相一致　要求医生在开住院证时准确完整的填写,为住院处填写患者身份信息打下基础,住院处负责对住院证进行考核,这样就促使医生重视住院证的书写。

3.3建立“住院病历考核项目确认表”　此表在住院处存放,随病案首页流向,出院整理时附在病案首页之上流向病案室。病案室对所有的出院病案首页进行考核,将考核结果填入“住院病历考核项目确认表”。

3.4奖惩　将考核结果每月10日前报医务处,对书写好的前三名给予奖励表扬;对存在问题严重的科室全院公示,并给予相应的经济处罚,列入年终评比参照条件。

经过上述措施实施后随机抽取我院2007年8月的出院病案341份。结果见表2和表3。

　表22007年8月病案首页缺项统计

缺项数目缺项份数构成比(%)

　03510.3

　14412.9

　25415.8

　36819.9

　45315.5

　53911.4

　621 6.2

　77 2.1

　84 1.2

　97 2.1

>109 2.6

合计341 100

?22　?《中国病案》2008年第9卷第1期

病案首页填写要求

病案首页填写要求一、凡栏目中有“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。如联系人没有电话，在电话处填写“一”。二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。六、户口地址:按户口所在地填写。七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。十、入院时情况 1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的

病案首页与信息质量

病案首页与信息质量 1缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很

大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错

中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)

附件2 中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式：病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。二、治疗类别准确率

定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。计算公式：治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病

住院病案首页信息填写问题分析及对策

医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。编辑/康洁收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策许春芝（解放军第88医院信息科,山东泰安271000）摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12

病例书写、首页培训试题及答案

病例书写、首页培训试题 1、病历书写原则 _______、_______、_______、_______、_______、_______。 2、入院记录或24小时内出入院病人记录要在____小时内完成；首次病程记录在____小时内完成；主治医师查房应在患者入院后____小时内完成；出院记录或死亡记录应在出院或死亡后____小时内完成；手术记录在术后____个小时内必须完成。 3、初步诊断应名称规范、全面，尽可能包括：____________ 、_______________ _____________、_______________并发症和伴发疾病诊断。 4、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反_________、___________、和______________，____造成患者__________的事故。 5、书写过程中出现错字时，应当用_____划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明___________ 和______________，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6首页项目设计原则是____、 ______ 、__________、______________。 7、首页签名部分可由相应____、 ______ 、__________手写签名或使用可靠的电子签名。

8、入院途径是指患者收治入院治疗的来源，经由本院__________诊疗后入院，或经由__________诊治后转诊入院，或__________入院。 9、入院病情指对患者入院时病情评估情况，将出院诊断与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：____、 ______ 、__________、______________。 10、手术及操作名称：指______及__________的名称。表格中第一行应当填写本次住院的____________________。 1、何为乙级病历？ 2、简述手术分级制度。

新病案首页需要确定的信息

新病案首页需要确定的信息 1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转归、疾病分类（损伤）等等。 2、住院病房能否按类别划分。如：一般病房、加护病房等，做到全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。 3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3 日确诊率。 4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。 5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。 6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。

7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。涉及到入出院、手术前手术后等指标统计。特别是入出院诊断符合率是医院等级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入出院诊断符合统计。 8、是否随诊是否保留。涉及到四卡六薄中随诊登记薄。 9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情况等。 10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行分类。以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。 11、新首页手术级别分类。是由病案人员自己填写还是提供相对应

手术编码对应库。 12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。 13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。 14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及山东省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：一、部门职责（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一但录入未经医务部医务部审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。（四）信息科：负责有关的技术支持。（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。

二、病历首页书写质量规定（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

病案首页填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

病案首页填写培训试卷与答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性， 28 岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞标，经排查发科室姓名分数现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断一、判断题（20 分，每小题 2 分） A. 精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（）9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应（ 2、某患者因“急性尿潴留” 住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） A. 医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）10、患者既往诊断“肝硬化、脾大” ，此次因呕血1 天入院，给予胃镜下硬疗后病情 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（）院，出院主要诊断选择（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） A. 肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C. 脾大 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（）11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10余天入院，入院后查血常规及其指标明显升高， 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（）血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏感染治疗， 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（）出院，出院主要诊断选择（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） A. 肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C. 急性肺炎 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）12、血管造影术手术切口类别为（）二、单项选择题（40 分，每小题 2 分） A.0 类 B.I类 C.II类 D.III类 1、某患者以“ 2 型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠13、患者女性， 66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后颧骨骨折转耳心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行 PCI 治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（） A. 急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 A. 头部外伤 B.右眼视神经挫伤 C.右颧骨骨折 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（） A. 原发病 B. 手术并发症 C. 合并症 A.10 分钟 B.第一小时 C. 第二小时 D.第一天 3、入院时间是指（）15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，慢性胆囊炎合 A. 为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3 天患者胸憋，心 C. 患者实际入病房的接诊时间诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病院，出院 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）选择（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 A. 冠心病 B.急性前壁心肌梗死 C.慢性胆囊炎合并胆囊结石 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前1 6、患者男性， 76 岁，因确诊胃癌4 月入院。入院前行 5 次化疗。本次住癌根治术列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（）主要诊断选择（） A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 A. 胃腺癌 B.胃腺癌化疗 C.低蛋白血症 6、患者因“肝脏占位” 入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）1 7、患者男性， 56 岁，肺癌术后 5年，因头痛、恶心、呕吐1 周入院，头部示颅内 A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，诊断选择（

正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量

正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。标签：病案首页；信息项；信息输入；质量病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。 1 病案首页填写主要存在的问题 1.1 自然情况患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。 1.2 职业患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。 1.3 入院病情新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。 1.4 手术级别手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知院属各科室：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款

500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷）四类缺陷：

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

病案首页信息的作用

病案首页信息的作用病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考

病案首页考试题

患者一次住院只能有一个主要诊断答案正确某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留答案错误疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断答案错误病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断答案正确首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写答案正确病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写答案错误 “脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断答案正确

不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断答案正确头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口答案正确恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断答案错误某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择 A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病答案A 入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择 A.原发病

B.手术并发症 C.合并症答案A 入院时间是指 A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间答案C 患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无答案D 患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明

D.无答案C 患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无答案 B 患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为 A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无答案 B 患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择

新的病案首页填写要求

关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数

入院日与出院日只计算一天。九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。十、入院时情况 1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。 2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。 3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其