心电向量图VCG诊断资料：12-第十二讲 宽QRS心动过速VCG诊断

宽QRS波心动过速的VCG诊断

[关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。

VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。

1 WCT的QRS环特征

作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点

密集程度相仿；②离心支泪点较回心支密集，但初始部分泪点密集程度比预激综合征小，时限短，＜30 ms，与正常VCG差别不大。

下面列出几类WCT的QRS环特征如下。

1.1 VT的QRS环特征

VT激动如果起源于左心室，则左心室先除极，右心室后除极；如果激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后除极。起源于右心室的早搏，借助该侧心肌细胞扩布，再经传导束迅速激动扩布对侧心室肌，故初、中期（离心支）泪点密集，QRS环总时间长，而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大[4]。VT的心室除极初始阶段，激动一般是经心肌间横向传导，所以除极速度较慢、泪点密集；一旦激动入侵该侧束支或分支，就可以经束支或分支迅速逆行并传导到对侧束支或分支，使对侧心肌除极。这样一来，对侧心室的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。这种情况下，回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极越快，QRS环回心支的泪点相对密集程度越小，与正常人也越相似。个别患者室早激动起源于同侧束支或分支逆传伴功能性或固定性阻滞，激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心支后面一段QRS环泪点相对稀疏，与正常心室除极差别不大。还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，整个QRS环泪点都可以表现出相对密集。

1.2 SVT伴差异传导或束支阻滞的QRS环特征

SVT包括房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VNRT）、顺传型AVRT及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其VCG特征与左、右束支阻滞及多支阻滞的QRS 环相似[4]，室上性激动从健侧下传，迅速扩布未阻滞侧心肌，心肌除极速度正常，其QRS环离心支与正常人的QRS环离心支基本一致，泪点相对稀疏；激动在阻滞侧心肌除极扩布缓慢，中晚期（回心支）泪点密集，间距小[4]，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到延缓持续时限＞30 ms，一般在30～60 ms，QRS环总时间>100ms。

对于SVT伴有固定性束支阻滞的患者，其WCT的QRS波形态与正常窦性心律下传时出现相同的束支阻滞图形且其VCG特征也与该侧束支阻滞VCG基本一致。

SVT伴功能性束支阻滞，包括顺传型A VRT或慢-快型A VNRT伴功能性束支阻滞时，均是由于激动来得过早、频率过快，从某侧束支正常下传并使该侧心肌除极，该侧心肌除极后其束支及分支尚未脱离不应期，不能像VT那样经该侧束支及分支逆传迅速传导到对侧（功能性阻滞）束支及分支并使对侧心室肌除极，故呈功能性阻滞侧的束支和分支始终处于绝对或相对不应期状态，其除极激动主要经已除极一侧穿过室间隔缓慢传导对侧心室使其除极，所以其QRS环自然表现出回心支泪点明显密集这一与固定性束支阻滞基本一致的VCG特征。

1.3逆传型A VRT的VCG特征

由于逆传型A VRT的心室激动完全经旁道前传，心室除极初始阶段是经

心肌间传导，因此其QRS环初始向量部分与一般预激综合征相似，表现为QRS环初始部分向量（预激向量）泪点明显密集，一般均呈S形迂曲，持续时限＞30 ms，在30～70 ms。一旦激动侵入先除极一侧束支或分支后，就会经该侧束支或分支逆传，并迅速传至传导功能也正常的对侧束支或分支，使该侧心肌正常除极，从而其QRS环回心支泪点自然相对稀疏，与VT的QRS环回心支泪点相似，甚至与正常人的QRS环回心支相似。

下面结合具体病例加以分析与阐述。

2 常见VT的VCG诊断

2.1 起源于右心室VT的VCG诊断

起源于右心室的VT，右心室先除极，左心室后除极，其ECG上呈类似左束支阻滞（ left bundle branch block，LBBB）图形[1]。后面用图1和图2来讲解。

图1是一例47岁女性患者短阵VT发作时的ECG，其中，前两个QRS 波是窦性下传的窄QRS波，第三个提前的宽QRS波前无P波，其后由连续8个宽QRS波组成的一阵WCT，间隔一个窦性下传的窄QRS波后又出现一阵WCT，WCT频率约206次/min。胸导联QRS波呈典型的LBBB图形，aVR与aVL导联QRS呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型，符合起源于右心室流出道VT的ECG特征。WCT中隐约可见房室分离的P 波，V3、V4导联RS时限约90 ms。根据Brugada四步法[2]判断，有房室分离及呈LBBB型者，其胸导联RS时限＞70 ms，符合短阵VT的ECG诊断。

图1 LBBB型VT（右心室流出道源）的ECG 图2是图1的VCG，其QRS环特征与完全性左束支阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）相似[1,6.7],横面QRS环呈狭长型，最大向量位于左后下，QRS环中部附近泪点密集。各面QRS环离心支泪点均比回心支稍密集，以额面最明显，横面及右侧面离心支与回心支泪点的密集程度相似。其次，QRS环的中期泪点也相对密集，符合初、中期（离心支）泪点密集的VCG特征[1]。与CLBBB的QRS环的中期部分及终末部分运行缓慢且呈畸形[6-8]不同，可以排除SVT伴有固定或功能性CLBBB。故本VCG

的QRS环特征符合VT的QRS环特征，或者说这就是典型的LBBB型VT 的VCG特征性改变。

图2 LBBB型VT（右心室流出道源）的VCG 图3是一例30岁男性右房右室增大伴房扑患者出现WCT时的ECG 与VCG。ECG呈典型的CLBBB伴LAFB型WCT，心室率145次/min，额面QRS电轴－58°，P波不清，R-R基本整齐，QRS波时限120 ms，呈RS型的V5、V6导联RS时间达到110 ms，按Brugada四步法判断符合VT。

但转复图（见图4）与F波下传伴室内差异传导极为类似，故运用VCG协助诊断。

图3 典型的LBBB伴电轴左偏型VT的ECG与VCG

图3中，VCG三个面的QRS环泪点均显示离心支泪点比回心支稍密集，但初始向量部分泪点较密集的时限＜20 ms，可以排除室上速伴预激综合征或逆传型A VRT；其次，各面QRS环最大向量附近泪点显著密集呈扭曲样，而终末部分泪点无明显密集，又与CLBBB的QRS环自环体中部开始（一般在40ms以后）延续整个回心支运行明显缓慢不同[7]，可以排除CLBBB及SVT伴固定或功能性LBBB，故符合VT的VCG特征。

图4是图3患者收入病房后复查的ECG，由该图可见，提前出现的宽QRS波形态畸形，与WCT的QRS波形态一致，F波与QRS波呈2:1~4:1关系，符合长短周期规律，F-R不恒定，QRS波配对恒定，需要考虑室性

早搏。这幅图为了排除F下传F-R不恒定伴差异传导的情况，VCG检查有着非常重要的意义。

图4 典型的LBBB型VT的ECG－2 转复图

2.2 起源于左心室VT的VCG诊断

起源于左心室的VT在ECG上会呈类似右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形[1]。例如，起源于左后分支的VT，其QRS波呈RBBB+LAFB型[1]。起源于左前分支的VT，其QRS波呈RBBB+LPFB型[1]。总之，起源于某个分支的VT，该分支支配的心室肌先除极，表现为另一个分支阻滞与RBBB图形。下面通过图5和图6加以进一步分析。

图5是一例48岁女性可疑冠心病患者ECG。图中反复出现的宽大畸形的QRS-T波群，多数连发2～4个；其在V1导联呈R型，V6导联呈R/S ＜1，额面电轴约+130°；R波为主的导联ST段轻度压低，T波倒置；S波为主的导联ST段呈上斜型，T波正向，符合起源于左前分支的VT的ECG 特征。

图5 分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）ECG 图6是图5患者的VCG，其三个面的QRS环均显示离心支与回心支的泪点密度差别不大，特别是额面与右侧面；且初始向量部分泪点密集时限＜20 ms，终末向量传导延缓时限＜30 ms，可以排除SVT伴预激综合征或逆传型A VRT，也可以排除SVT伴固定或功能性束支阻滞。故符合VT 的VCG特征。

图6 分支型短阵VT（RBBB+LPFB型）的VCG

图6中横面QRS环与一般RBBB时横面QRS环相似，在右后跨右前有一个类似的附加环，其形成V1导联呈升支切迹的R波及Ⅰ、V5导联的宽S波。所不同的是，这个类附加环并没有明显的终末传导延缓，泪点疏密程度与离心支的泪点疏密程度基本相似。这就是RBBB型VT较典型的VCG特征。

众所周知，起源于左心室的VT，其QRS形态呈RBBB型，但其VCG 横面QRS环在右前的附加环为什么不像RBBB时“终末部分泪点明显密集，持续时间＞30 ms”的VCG特征呢？可作这样解释：RBBB时右心室的除极完全是经心肌间传导，所以传导缓慢，在VCG上表现为右前有明显传导延缓的终末附加环，终末传导延缓时限＞30 ms。而室性早搏或VT时,左、右束支的传导功能一般是正常的，在起源于左心室的VT，其左心室除极初始阶段的激动经心肌间缓慢传导，泪点较密集，或经室间隔传导使QRS环最大向量附近泪点也明显密集。但左心室除极过程中，激动一旦侵入左束支主干或分支后就会逆传，一方面逆传后沿该侧尚未除极的心肌相关分支迅速前传使该侧心肌除极加快，并迅速经右束支下传，使右心室心肌除极，且除极速度与正常除极一样快，因此在VCG上没有表现出明显的终末传导延缓特征。这就是呈RBBB型的VT发生时，QRS环终末部分回心支泪点没有明显密集的原因。

至于这幅图QRS环中部泪点密集程度轻，不像图3起源于右室流出道VT的QRS环中部泪点显著密集不同，可能与VT起源点离左束支或分支较近，室性激动较快侵入左束支与分支有关。

图7为23岁男性患者原因不明的WCT发作时急诊ECG。全图看不清P波，R-R基本整齐，QRS波呈典型的RBBB伴电轴极度右偏（无人区电轴），QRS波时限120 ms，QRS波在V1导联呈qR型或右兔耳形,V6导联R/S<1，按Brugada四步法也符合VT 。但胸导联QRS波呈RS型者，其RS时间＜100 ms， V1导联R波符合右兔耳型。究竟是否符合VT还需VCG 协助。

图7 RBBB型VT+无人区电轴的ECG与VCG 图7中VCG的三个面QRS环都有所不同。横面与右侧面QRS环离心支与回心支泪点稀疏程度没有差别，中部泪点也没有明显密集，初始与终末向量传导延缓、泪点密集部分时限均＜20 ms，符合VT的VCG特征。但额面QRS环则表现出50 ms之后泪点较50 ms之前密集，终末向量传导

延缓较明显部分时限达到约40 ms，与RBBB终末传导延缓相仿。单纯从这幅图上判断，难以诊断VT。

为何额面终末部分的泪点明显较密集？原因是VCG右侧面与横面近终末40 ms向量呈80°～85°角度由前向后运行，也就是说，这个方向运行的泪点与额面成接近85°角，从而投影在额面的泪点间距自然变得相对密集。这也是额面QRS环类似束支阻滞特征的原因。通过这份图可以说明：VCG诊断一般需要看两个面，只看一个面的VCG特征会造成误诊。

3 SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG诊断

了解SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG特征，目的就是为了与VT 鉴别诊断。因为两者在处理原则上有所差别。

需要与VT相鉴别的SVT主要有A VNRT、顺传型A VRT伴固定或功能性束支阻滞、逆传型A VRT以及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞的WCT。既往不少报道指出，VT在WCT中约占80%~98%不等[2-3]，因此在WCT的临床鉴别诊断中，首先考虑VT几乎成为定势。而在基层医院和综合性医院，VT在WCT中占比可能远远低于这个比例。有报告称，36例WCT中仅22例为VT，约占61%[2]。作者在某医院（500张床位的综合性医院）四年间收集了一组28例R-R整齐的WCT （R-R不规则的预激综合征伴房颤除外），能明确诊断SVT伴固定或功能性束支阻滞就有13例，约占46.4%；还有5例未做VCG检查无法确诊，其中可能还有SVT的情况，也就是说，VT占WCT的比例远未达到80%的水平。故在基层医院及综合性医院，WCT的鉴别诊断就显得尤为重要。

3.1 SVT伴有固定或功能性束支阻滞

SVT伴固定或功能性束支阻滞及逆传型A VRT 容易与VT混淆，特别是交界性心动过速伴固定或功能性束支阻滞，并出现房室分离者，临床上几乎都是按VT报告与处理。

下面结合具体病例来解释SVT伴固定或功能性束支阻滞的VCG特征。

图8是一例29岁男性患者的ECG与VCG，其有反复突发性心悸就诊病史。心率210次/min，P波不清，额面电轴+145°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR或R型，V1导联呈qR型，V6导联R/S＜1，RaVR、SⅠ、SV5明显增宽钝挫。QRS时限 144 ms ，R-R整齐，QRS波符合双束支阻滞（RBBB+LPFB）的ECG特征，并有典型QRS波电交替（Ⅱ、V2～V5)。如按Brugada四步法鉴别，为呈RBBB型的WCT，V1导联呈qR型、V6导联R/S＜1，符合分支型VT。

图8 RBBB+LPFB型WCT的ECG与VCG 图8的ECG无房室分离，胸导联QRS波呈RS型，其RS时间＜100ms，而且心室率＞200次/min[1],又有明显的QRS电交替[4]，需要考虑SVT。也

就是说，单从这幅图很难排除SVT伴固定或功能性束支阻滞，特求助VCG 协助诊断。

该VCG的QRS环初始向量指向左前偏上，综合向量指向右前下；额面与横面QRS环40ms之前泪点运行完全正常，40ms后直到终末泪点一直密集，也就是说QRS环近中部开始直至终末泪点显著密集，完全符合RBBB+LPFB型的VCG特征[4]，而不符合VT的VCG特征。

额面QRS环呈长条状，呈顺时针向（CW）运行。初始向量先指向左上，再转左下，并迅速转到右下，在右下展开，最大向量指向约+165°，环体85.7%在右下，符合LPFB的VCG特征。横面QRS环呈先CW后逆时针向（CCW）的“8”字形，初始向量在正左偏后，约10ms处跨越X轴呈弧形经左前快速转向右前运行，在右前形成附加环，最大向量指向约+170°，85.5%环体在右前，终末向量方向与T环相反，符合CRBBB的VCG 特征。三个面有两个面符合SVT的QRS环特征，因而可以否定VT。

图9为一例17岁男性患者心悸就诊记录的ECG，临床无器质性心脏病证据。心房率96次/min，心室率150次/min，额面电轴－63°；Ⅰ、aVL 呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ，QRS波时限127 ms；V1～V6导联QRS波均呈RS型，其中V1呈双相Rs型，R波明显切迹，RS时间达到110 ms。V5导联S波、aVR导联R波呈宽钝切迹（类RBBB型），符合CRBBB+LAFB型图形。V1导联呈RS型，其RS时间>100 ms，V6导联R/S＜1，加上P波清晰，呈明显房室分离。如果按照Brugada四步法[3]鉴别，往往下VT的诊断，而借助于VCG可明确诊断。

图9 RBBB+LAFB型WCT并房室脱节

图10是图9患者的VCG。额面QRS环呈肾形，环体宽，明显向上移位，呈CCW运行；初始向量指向右下，约18 ms后已经转到左下；64 ms 前泪点运行基本正常，64 ms后泪点明显密集，宽大的主体环部分在左上，面积达43.1%。额面电轴按半面积向量大约在－60°。

图10 RBBB+LAFB型WCT并房室分离额面与横面VCG 横面QRS环显示初始向量指向右前，16ms后转向左前向着约45°方向运行，达到约34 ms、电压1.175 mV后突然以很小角度反折，在离心支右前方呈CW向右前及右后方向快速运行；64ms后泪点逐渐密集，在右后形

成传导延缓的弧形附加环，传导延缓时限约42 ms。符合不典型的CRBBB 的VCG特征，全图符合RBBB+LAFB型的VCG特征[5]，加之相应的ECG 又有房室分离，所以诊断为非阵发性交界性心动过速伴双支（RBBB+LAFB 型）阻滞并房室分离，而非VT。

图11是一例26岁男性患者的ECG，该患者有反复心悸发作病史。心率126次/min，额面电轴－85°；全图看不到P波，QRS波宽大畸形，时限143 ms；R-R基本整齐，QRS波呈典型的双支阻滞（RBBB+LAFB型）ECG 特征。由于V1导联QRS波呈R型（右兔耳型），V6导联R/S小于1，因此临床往往据此特征诊断VT。

图11 RBBB+LAFB型WCT的ECG

图12是图11患者的VCG。额面QRS环呈足印状，环体宽，明显向上移位，呈CCW运行。初始向量指向右下，约20 ms内泪点稍密集，最大向量指向右上约－105°，从最大向量稍前处开始，泪点逐渐变密集直至终末。环体88.5%在X轴之上，其中在左上象限面积也达到42.7%；横面

QRS环呈先CW后CCW的“8”字形运行，在左前约40 ms后快速经右前转到右后，在右后跨右前形成终末附加环，并于约60 ms开始泪点显著密集直至终末，传导延缓时限约70 ms，符合CRBBB的VCG特征。右侧面最大向量之后，泪点也显著密集。全图符合CRBBB+LAFB的VCG特征[5]。

图12 RBBB+LAFB型WCT的VCG特征图12中，VCG三个面的QRS均显示回心支泪点比离心支显著密集，各面均从接近最大向量开始，泪点逐渐变密集直至终末；传导延缓时限＞70 ms，不符合VT的VCG特征。

该患者的ECG平均心率126次/min，是什么室上性心律伴束支阻滞呢？在心率较慢的情况下，如果是房速、窦速，其P波应该很清晰，所以考虑心房心室同步除极的非阵发性交界速可能性较大。

图13是一例27岁男性患者因心悸反复发作急诊记录的ECG。该图P 波不清，心室率210次/min；额面电轴－102°（无人区电轴），QRS时限140 ms；V1呈右兔耳形R波，V6导联R/S<1。使用胺碘酮后尚未转复，然后再次做的ECG与VCG，ECG显示心室率148次/min，P波仍不清；额面电轴－97°，QRS时限140 ms；V1呈qR型，V6导联R/S＜1，有典型QRS电交替，而且V1～V3导联都有异常小Q波。这样的ECG临床一般都会考虑VT。但R-R整齐心室率>200次/min情况下有典型QRS波电交替，V1的R波呈右兔耳形，心室率是逐渐减慢后才转复为窦性心律。转复后心率60次/min，除R波为主导联T波双向或倒置（心动过速后T波异常）外，无其他异常。从ECG来看难排除SVT，需借助VCG。

图13 RBBB伴无人区电轴型WCT的ECG 图14是图13复查ECG时做的VCG，三个面的QRS环均显示回心支泪点比离心支显著密集，各面均从接近最大向量（约62 ms）开始，泪点逐渐变密集，直至终末。终末传导延缓时限＞70 ms，额面QRS环最大向

量与最大面积都在Ⅲ象限，符合无人区电轴的VCG特征。横面呈先CW后CCW的“8”字形，在右后跨右前有明显传导延缓的附加环，符合CRBBB 的VCG特征。全图考虑CRBBB+ LAFB的VCG[5]，也就说不符合VT的VCG特征。

图14 RBBB伴无人区电轴型WCT的VCG

该患者的WCT也有明显的电交替，转复后的ECG无室性早搏、房性早搏或预激综合征；经胺碘酮治疗后心室率急剧降低也无转复，考虑其ECG 为交界性心动过速伴功能性束支阻滞。

3.2 逆传型A VRT

逆传型A VRT是指经旁道前传，房室交界区作逆传径路的A VRT。心动过速发作时，QRS肯定宽大畸形，R-R整齐，且往往逆行P波不清，故也属于WCT范畴。如看到逆行P波，一般R-P′＞1/2 R-R间期，心率140～250次/min，可被早搏及程控期前刺激诱发或终止，出现房室阻滞心动过速即终止[1]。常见两种类型：①右侧旁道的逆传型A VRT与右心室源的VT

那样形成LBBB图形的WCT；②左侧旁道参与的逆传型A VRT与左心室源的VT那样，呈RBBB图形的WCT。

逆传型A VRT症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，特别需与室性心动过速相鉴别[1]。

下面介绍一例右侧旁道的逆传型A VRT的ECG与VCG特征。

图15是一例13岁女孩反复突发突止性WCT的ECG。患者从八九岁开始，半年或几个月发作一次WCT，逐渐发展为半个月、一个月发作一次；有时未经处理可自然终止了，有时持续数小时，用药后才能终止发作。

图15 右侧旁道的逆传型A VRT

该ECG呈典型的LBBB伴显著电轴左偏图形，P波不清，aVR似乎有逆行P′波，R-P′≈P-R，QRS波时限约120 ms；R-R整齐，心率196次/min；V2～V5导联QRS波呈RS型，RS时间≥70 ms，其中V5导联达110 ms，单凭ECG很难与VT鉴别。由于转复图呈B型预激，可疑逆行P波的R- P′时间较长，R- P′≈P′-R，因此考虑逆传型A VRT 。

图16是图15的VCG，三个面的QRS环均可见预激向量或delta向量，表现为离心支前半部分泪点显著密集，传导延缓时限在60 ms左右，并呈

心电向量的临床应用

心电向量的临床应用 心向量图（Vectorcardiogram，VCG）是记录心脏激动时生物电活动在空间的方向和大小的检查技术，主要用于心血管病的辅助诊断。实践证明，用心向量图的观点和理论来分析的解释心电图波形，能更正确在理解临床心电图中各种波形的发生机制和变异。普通心电图上一些诊断可疑或不明确的现象，心向量图却能提供支持、肯定或否定诊断的资料，以弥补心电图的不足，提高诊断率。例如QRS波群错折有传导阻滞、小灶性蚀缺、QRS环在空间的扭曲等多种可能，而用心向量检查可以加以鉴别。 一、心向量图的形成原理 心肌在激动时产生一系列的生物电变化，这种生物电变化在每一瞬间的除极和复极的心肌细胞数目并不相同，因此有着量的差异，另一方面，心肌的除极和复极过程是按一定的程序进行的，所以又有着方向的变化。这种既有大小、又有方向变化的心脏生物电活动称之为心电向量。它在每一特定的时间都以瞬间综合向量表现出来。如果将每一瞬间的综合向量记录下来，即形成空间心向量环。临床所记录的心向量图就是空间向量环在3个不同观察面上的投影。心电图则是心向量在不同导联轴上的投影。 二、临床应用 1．有助于理解和解释心电图波形，提高诊断水平。 2．对心室肥大、心室内传导障碍和心肌梗死的诊断有较高的阳性率和正确率，特别对复合性改变者（如束支传导阻滞伴心肌梗死、预激综合征伴束支传导阻滞、预激综合征伴心室肥大等）。 3．对早期冠心病和早期肺源性心脏病的诊断敏感性较强。在1980年全国肺心病会议上提出心向量诊断早期慢性肺源性心脏病的正确率达80%－85%，而心电图只有38%。心向量图诊断心肌梗死有突出的优越性，阳性率超过90%，而心电图仅有25%~75%；定位准确性也较心电图高，尤其是能发现心电图常不易发现的小灶性心肌梗死。 4．对心房内传导障碍、真假左前分支阻滞及真假右束支传导阻滞的鉴别、非梗死性异常Q 波的鉴别、某些先天性心脏病（房间隔缺损）的分型和瓣膜上下压力差的估计等有一定临床价值。 5．对预激综合征、起搏电极的定位和室性搏动的定位有一定的参考价值。 6．心电向量图只能记录一个心动周期，故对房室关系、P－R间期、ST段改变以及心律失常的诊断不如心电图。标准心电图包括心电图和心电向量图，故两者结合使用，对心血管疾病的辅助诊断提供更多的电生理指标。

心电向量图VCG诊断资料：12-第十二讲 宽QRS心动过速VCG诊断

宽QRS波心动过速的VCG诊断 [关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。 VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。 1 WCT的QRS环特征 作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点

诊断学心电图复习资料

心电图 ★概念 心电图：指心脏在每一次机械性收缩之前，首先产生电激动，在激动过程中产生的微小生物电流可经人体组织传至体表，将测量电极放置体表一定部位，利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变化的 连续曲线图形，称心动电流图，简称心电图（ECG） 心电图只反映心肌的兴奋性、传导性、自律性，与收缩性无关。 心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。 综上每一正常心动周期典型心电图波组包括：1.四个波（P、QRS、T、U） 2.三个段（P-R、S-T、T-P） 3.两个间期（P-R、Q-T） 4.一个J点（QRS波群的终末部与S-T段起始部的交接点） ★四、心电图导联 概念：心电图导联:是在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图的正、负极两端相连接，用于记录心电图的电路连接方式 （一）常规12导联体系 1.肢体导联： （1）双极肢体导联：标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。反映两个肢体之间的电位差。 （2）加压单极肢体导联：加压右上肢导联：avR（反映右心电位变化） 加压左上肢导联：avL（反映左心电位变化） 加压左下肢导联：avF （反映左心电位变化） 2.单极胸导联：V1、V2：反映右心室电位变化 V3、V4：反映室间隔近心尖部电位变化 V5、V6：反映左心室电位变化 胸导联V1～6的安放位置 （二）附加导联

1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊旁线与V4同一水平处。 适用于左室肥厚，后壁心肌梗死，心脏移位。 2.右胸导联(V3R～6R) ：将探查电极置于右胸壁，相当于V3～6相对应的部位。 适用于小儿心电图，右室肥厚，右室心肌梗死、右位心，心脏移位。 第二节心电图的测量与正常数据 一、测量方法 ★（一）心电图纸的组成 1.横线距离：代时间，计算各波、间期的时间 2.纵线距离：代表电压，计算各波振幅的高度和深度 （二）心率的计算1.心律齐者：2.心律不齐者： （三）心电图各波段的测量 心电图的坐标 1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时， 心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。 2.心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种; 电压常有1/2、1、2 三种。 心率测量 1. 单位：次/分钟(bpm) 2. 计算： A. 心率齐：60 / P-P 间期(s) 或R-R 间期(s) B. 心率明显不齐：6s 内P 或R 波的数目（作为起点的P波或R波不算在内）乘以10或3s 内P 或R 波的数目（作为起点的P波或R波不算在内）剩以20 (即每分钟内心跳次数)。常用于AF、Af 中心室 率的计算。 2. 各波时间的测量： ★3.R峰时间的测量（室壁激动时间VAT）概念： ★4.各间期的测量： ★（四）平均心电轴 1.概念 2.测量方法 *电轴偏移的临床意义 1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传导阻滞； 2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支传导阻滞。 心电轴偏移可受非心源性因素影响：横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等) 垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿) ★二心电图各波段正常范围及变化的临床意义 （一）P波代表心房除极的时间、电压变化

1-第一部分 心电向量图基础知识--第一讲 心电向量图的概念(1)

山羊另类心电向量图讲义 广西医科大学三附院 陈有昌 前言 本讲义主要参考天津市胸科医院姜树本编著的“心电向量图诊断与图解”、周炎林编译“临床心电向量图学”、刘子文主编“临床心电学辞典”及美高仪心电工作站有关向量部分内容编写，极少数图片来自心电图QQ群交流及网友提供。编写本教案的目的是为了普及心电向量图（VCG）知识，作者试图通过大量图片讲解有关VCG基础知识及操作、诊断中要注意的具体要点与细节，让初学者更容易看懂有关VCG的书籍与掌握操作、诊断的基本知识，并应用于临床。同时达到加深对ECG产生原理的理解与用向量观点分析ECG形态的异常和变异。正如在爱爱医上一位从八十年代中后期起就开始搞VCG研究、自称树林的老心电图工作者讲的那样“开展VCG，也许临床实际应用不大。但是不通过这个业务的开展，很难让我们形成用向量的观点来分析形态学ECG。用向量观点分析ECG形态的异常和变异，那是如同一个干心脏电生理的人看心律失常一样，比金子还贵啊。何秉贤教授经常抱怨我国的某些专家级学者因不懂VCG而频出学术笑话，不是没有道理的。最近热炒的所谓avR导联功能新发现，说白了就是向量概念的匮乏，avR导联倒相就在I、 II导联之间，距两者相差30度，又是远场，多少有点向量概念的人，不会对avR持大冷或大热态度的”。树林老师的话，很值得大家深思。 目前钻研VCG的人不是很多，2010年8月初在青岛市由陈启清教授等主办的全国第一期VCG学习班只有五六十人参加，可见大家对VCG这门知识还是很不重视。VCG的书也很少，很难买到，即使有，使用的图或是人工画的，或者是一些老图片，清晰的新近的实例图较少。 VCG还有很多未知数有待大家去研究，这也许是大家科研、晋升的一条更好的渠道或阶梯，也是大家做好一个ECG医师必须去研究的基本知识。 有ECG基础知识的人学习VCG并不是很困难，一边学习一边应用就完全可以逐渐掌握有关VCG知识。希望有志学习VCG的心电工作者学以致用，逐渐掌握VCG知识，进而解决一些前人没有很好解决的临床问题，特别是宽QRS心动过速的鉴别诊断问题。相对于电生理检查来说，VCG操作十分简便、无创、经济，绝多数宽QRS心动过速可以用它来鉴别清楚。工作站出诊不方便可以使用手提电脑的工作站出诊。 本讲义分心电向量图操作步骤、基础知识与临床应用课两大部分。下面逐一进行讲授。

心电向量图

心电向量图 心电向量图（vectorcardiography，VCG）能较真实地记录出心脏动作电流的立体图象，可用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，从而提高临床的诊断效果。一、心电向量的形成原理 （一）心电向量的概念 ⒈向量、综合向量和空间向量 心肌在作机械性收缩之前，先有电激动而产生电动力。心肌电动力是一个既有大小又有方向的量，可用物理学名词“向量”来表达。以矢线表示则代表三个内容： 按力学原则，把几个同时存在的瞬间向量叠加起来，所得的向量称综合向量。心脏是一个立体器官，在激动过程的每一瞬间所产生的心电向量都占有一定的空间位置，即有上下、左右、前后的立体关系。这种反映立体的向量，称为空间心电向量。将心动周期中各个空间心电向量的运行轨迹连接起来，就构成一个空间心电向量环。 ⒉三个面（额面、横面、侧面） （二）向量环的形成 P环 ⒈形成 激动由窦房结→右房→左房。 ⒉方向及顺序 ⑴除极：（右房）向前→向下→（左房）向左 →向后→向左上（回到原点）。 ⑵复极：顺序同除极，但方向相反。正常时无或很小，多被中心光点或QRS环的起始部掩盖（图2）。 QRS环 ⒈室间隔向量（向量1） 即0.01秒向量，又称起始向量或初始向量。向量的发源点有三处：即前区（左前分支经过处）、中央区（间隔支起始处）和后区（左后分支经过处）。 方向正常人应指向右前、上方或右前、下方。个别自右后指向左、前方。 ⒉前壁向量（向量2） 即0.02秒向量，是指向左右心室的前壁除极综合向量，当室间隔除极完了的同时，右室前乳头肌的右束支传导激动右室前壁并扩展到右室心尖部，与此同时左束支的前、后分支综合向量经左室前壁指向左室心尖部，左右心室前壁相继心尖同时除极。 方向向前下偏左方。 ⒊左室前侧壁向量（向量3） 即0.03秒向量，是指向左室前侧壁的综合向量，此时右室接近除极完毕，而是左室继续除极的左右室综合向量，但右室电势甚小，所以，主要是左室的除极向量。 方向向前、偏左下方。 ⒋左室侧壁向量（向量4） 即0.04秒向量，是左室侧壁除极的向量，此时因右室已除极完毕，左室除极时无对抗力量，与左室后下壁的除极共同构成了心室除极的最大向量。 方向向后、偏左下方。 ⒌左室后壁向量（向量5） 即0.05秒向量，是左室后壁（包括左室下壁）的除极向量。 方向向后及左下方。 ⒍心室基底部向量（向量6）

采用心电向量图分析V1、V2导联异常q波

采用心电向量图分析V1、V2导联异常q波 心电图(ECG)和心电向量图(VCG)都是从体表记录出心脏电活动的图形,特别是VCG 在临床上对于某些ECG 难以诊断的疾病有其独到之处,可以显著提高ECG 的诊断水平。 胸前V1 、V2 导联属于不应该出现q 波的部位，如果有q 波出现,无论其时间是否>0.04 s,或者其振幅是否>0.3 mV,或大于同导联R 波的1/4,均列在异常q 波范畴,具有重要的临床意义。目前认为V1 导联出现异常q 波主要见于:陈旧性心肌梗死，左束支分支阻滞，重度右室肥大。心肌病,特别是扩张型心肌病。肺心病等缺氧引起的一过性电静止。心室预激(特别是右室间隔旁路)等。本文就V1 、V2导联异常q 波的VCG 诊断的几个观点介绍如下。 观点1:QRS 环体起始部或初段出现蚀缺,是陈旧性心肌梗死的心电向量图特征性表现之一。陈旧性前间壁心肌梗死时,V1 导联出现Q 波,横面QRS 环初始向量朝向后方而形成蚀缺(图1)?。 患者男?55 岁,有急性心肌梗死PCI 治疗史。图2 为患者随访时记录的心电图和心电向量图?。

观点2:胚胎R 波是QRS 环初始部的蚀缺在心电图上投影所形成的,当投影到某个角度时还可形成碎裂R 波?。 传统的观点认为,心电图胸前导联“胚胎R 波”是梗死区域中岛状存活心肌产生的电激动引起的。 从心电向量图投影的观点认为梗死蚀缺的边缘在该导联轴上的投影便形成了胚胎R 波。在非梗死患者的心电向量图上,蚀缺可以发生在QRS 环的中部甚至尾部,心电向量图也能投影出挫折,只不过不在环体的初始部(图3)。

观点3:V1 导联呈QS 波型时,心电向量图诊断局灶性前壁心肌梗死,优于心电图。 例如患者男，81 岁,有急性心肌梗死保守治疗史。随访行心电图显示V1 导联呈QS 型,心电向量图表现在QRS 初段可见朝向后方的蚀缺,诊断为局灶性前壁心肌梗死，加做V3R导联后,可见V3R 呈rS型(图4) 观点4:V1 导联呈QS 波型时,用心电向量图进行鉴别诊断,优于心电图 V1 导联呈QS 型,是一种非常多见的正常变异,更多见于正常人。用心电向量的观点不难对此作出解释。V1 导联呈QS 型的向量形成机理见图5

12道全自动心电图工作站的应用和临床价值

12导心电工作站的应用和临床价值产品描述: 全程1000Hz精确同步高频采样和打印，完全符合电脑心电图国际标准和美国医学会（AAMI）标准，兼容所有高中档心电图机，十大分析功能，全方位解析心电诊断：12导同步心电（12S-ECG）、ST段测量分析（ST）、心率变异性（HRV）、QT离散度（QTD）、频谱心电（FCG）、高频心电（HFECG）、心室晚电位（SAECG）、心电向量（VCG）、时间向量（TVCG）起博心电（PMECG）等，高精度的电子测量尺，比常规测量精确度提高8-10倍，明察心电每一细节。 临床功能介绍 ◎十二导同步心电分析: 同时在12导联上描记同一心动周期的心电信号，可同步整体观察和测量12导联同一心动周期的波形。 ◎心电向量图: 记录心脏活动各瞬间所产生的电动力在空间的方向及大小，形成较心电图更全面地反映心房心室的除极及复极过程的立体图形。 ◎心室晚电位: 是出现在QRS终末部和ST段的高频低幅的条形尖波。对确定心肌梗塞后易发生室速或猝死的高危患者的治疗有意义。 ◎心率变异性: 用于评价心交感、迷走神经活动的紧张性、均衡性以及对心血管活动的影响。心脏猝死、充血性心衰、冠心病等疾病的早期诊断及危险程度评估。

◎高频心电图: 反映心电信号100Hz以上的高频成份，指QRS波上升肢或下降肢睥切迹、扭挫及顿结。可反映心肌因缺血所致的功能性器质性改变，对诊断缺血性心脏病有价值。 ◎频谱心电图: 反映心肌缺血及心率失常引起的心电活动不稳定性。 技术参数： 1：灵敏度：分2.5mm/mv、5mm/mv、10mm/mv、20mm/mv四档，误差范围±5%。 2：输入回路电流：各输入回路电流应不大于0.1μA。 3：最小检测信号测试：对10Hz、20μV（峰峰值）偏转的正弦信号能检测。 4：耐极化电压：加±300mv的直流极化电压，灵敏度变化范围±5%。 5：噪声电平：≤15μVp-p ，共模抑制比：各导联不小于60dB 。幅度频率特性：以10Hz为基准，1Hz～75Hz 6：基线稳定性：电源电压稳定时：基线的漂移不大于1mm。，电源电压瞬态波动时：基线的漂移不大于1mm。灵敏度变化时（无信号输入）其位移不超过2mm。 7：温度漂移：在10～35℃温度范围内，基线漂移平均不超过0.5mm/℃。 8：输入阻抗：≥2.5MΩ，低频特性：时间常数应不小于3.2s。 性能特点： 1:USB通讯接口，双重隔离，抗干扰。支持开机状态下直接插拔，即插即用。十二导联心电图自动诊断分析，多参数设置。 2：高分辨率心电图打印输出，有利于长期保存，打印心电图符合心电系统国际标准。

心电向量图诊疗常规

心电向量图诊疗常规 【原理】心电向量图（vectorcardiogram,VCG）是记录心脏激动过程中顺序产生的瞬间综合向量电势所形成的空间向量环投影在横面、额面、左或右侧面三个面上的图形。平面心电向量图是立体心电向量环在不同面上的投影，而心电图则是平面心电量图在导联轴上的投影。 【临床意义】VCG可以对心电图表现进行解释，对某些病变的诊断优于心电图。如： 1.对诊断心肌梗死有较高敏感性和准确性，尤其是对下壁和后壁心肌梗死的诊断。 2.诊断束支和分支阻滞较为准确可靠，尤其是并发其他心电图改变时。 3.为预激旁路定位提供较正确的依据，尤其是并发其他心电图改变时。 4.可较为准确地定位室性早博。 5.协助诊断房室肥厚。 6.对ST-T改变较为敏感，指标丰富。 【适应征】心电图检查疑有上述病变且需要明确诊断和鉴别诊断者。 【方法】 l.病人取平卧位，如不能平卧，可取坐位。 2.采用Frank导联体系；用常规12导联心电图的导联线，连接方法如表7-1。 表7-1 Frank导联系统 1

注：（1）电极C位于A、E电极之间，与X轴及Z轴各构成45º角，参与构成X轴和Z轴。 （2）各胸部电极均与第5肋间水平。 3.在监视屏上观察心电向量环，待基线稳定后选择有特征的图形，记录静态的VCG和连续的时间VCG。 ［诊断标准］心电向量图包括上额面（F面）、横面（H面）和右侧面（RS面）的向量环，可以进行定性、定量的分析。以下标准仅供参考。 （一）成人VCG主要指标的正常参考值见表7-2。 表7-2 成人VCG主要指标的正常参考值 2

*此表摘自张开滋、刘海洋、吴杰等.心电信息学.北京：科学技术文献出版社，1998。 （二）常见异常的VCG的诊断： 1.房室肥大： （1）右房肥大：①P环总时限正常，＜100ms；②最大向量位于左、前、下，振幅增大（≥0.20mV）； ③前向力＞0.10mV, 向前/向后向量比值＞1；④P环可不闭合，Ta向量位于右、后、上。 - 3 -

心电向量图VCG诊断资料：5-第五讲 T环与ST向量分析

第六讲T环与ST向量分析 （一）T环分析 由于T波在ECG上表现典型，一般不依赖VCG诊断。这里仅介绍正常T 环与异常的T环特征及与ECG关系，以加深大家对T波改变的理解。 T环代表心室复极过程。心室肌的复极是一个复杂的缓慢过程，单个心肌细胞的除极仅需2ms，整个心室肌的除极也只需约80ms。而单个心肌细胞的复极过程需200 -300ms，正常心室的复极约需400ms，才能完成，所以复极的时间远比除极时间长，复极电压也远比除极电压低。 从VCG上可以看到，T环的时间是QRS环的数倍，但T环电压远比QRS 环小，这些情况提示心室复极的推进可能与传导系统无关。 T环总体运行速度迟缓，离心支比回心支更慢一些，所以其泪点比回心支稍密集。而且相对于QRS来说T环的泪点一般都比QRS环密集，这是从VCG上观察QRS环与T环交接处，即J点的重要依据。 1 正常T环 正常T环呈卵圆形、长叶状，有时呈“8”字形或重叠成线形，轮廓光滑。T 环最大向量应＞1/10R向量，但不应大于R向量。T环多呈长而窄，长/宽（L/ W）＞2.5。 正常T环的方向及QRS环最大向量的方位基本一致，与ECG的T波方向与QRS波一致是相同的，但妇女与儿童T环可见偏向左后，而使TV1~（～）V3倒置。 QRS-T夹角，又称T-R夹角，是QRS最大向量与T环最大向量所构成的角。QRS-T夹角一般用正或负多少度表示。如最大T向量在最大QRS向量顺钟一侧构成的角度为正多少度，反之为负多少度。T-R夹角各面均不应＞+75度。但T-R 夹角正常范围变化很大，额面为＜40°(有用＜14°的)，右侧面＜120°，横面＜60°。心脏肥大、心肌缺血及心包炎等心肌除极、复极异常，此角可以增大。 QRS-T夹角这也是判断T环是否正常的一个指标，下面举例予以解释。 图1-52 正常T环 这是一个放大16倍三个面的正常T环图。这个T环前有2-3个泪点稀疏，

心电向量图在诊断及鉴别室内阻滞中的应用价值(全文)

心电向量图在诊断及鉴别室内阻滞中的应用价值（全文） 室内阻滞是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌前向传导延缓或中断，可分为右束支、左束支、左束支分支、浦氏纤维及心室肌阻滞。要鉴别束支阻滞，首先应对典型束支阻滞的心电图（ECG）及心电向量图（VCG）有所认识。由于篇幅限制本文只讨论完全性右束支阻滞（CRBBB）和完全性左束支阻滞（CLBBB）部分。 1 完全性右束支阻滞 1.1 CRBBB的VCG诊断要点 ⑴横面QRS环40ms以前正常，60ms后移向右前，形成终未附加环；⑵QRS环中段至终末出现位于右前上或下方的泪点密集（时限＞40ms）不规则的附加环；⑶ST向量和T环与QRS环中段至终未QRS向量的方向相反。根据横面QRS环特征又可分为三型，但无论是哪一型，其共同特点都是QRS环的离心支向量传导快速（泪点稀疏），由于右室最后缓慢除极，形成了一个位于右前上或下方的传导缓慢的附加向量环（泪点明显密集）［1、2］。见图1A。 1.2 CRBBB的ECG诊断要点 ⑴QRS波时限≥120ms；⑵右胸导联呈rsR′或M型，R′波常高于R 波（偶可呈宽而有切迹的R波）；⑶Ⅰ、V5、V6的S波增宽，S波宽于

R波或S波＞40ms（成人标准）；⑷V1呈有切迹的R波时，R波峰时间＞0.05s，而V5、V6的R波峰时间正常（图1B）［3］。也可因个体差异或受其它因素的影响而出现一些变异。 A B 图1 典型CRBBB的ECG及VCG

2 完全性左束支阻滞 2.1 CLBBB的VCG诊断要点 ⑴QRS环时限≥120ms；⑵横面QRS环初段位于左或位于右前向量减小，嗣后较快转向左后，呈顺时针向运行或逆顺8字形运行，环体狭长，主环体位于左后方；⑶前额面QRS环呈逆时针运行，环体较窄或扭曲，最大向量超过－30°；⑷QRS环中段至末段向量运行缓慢（泪点密集）； ⑸ST向量及T环与QRS环最大向量反向，位于右前方。根据横面QRS 环特征也分三型，其共同特点是QRS环的离心支向量传导快速（泪点稀疏），从回心支中段及以后的终未向量明显缓慢（泪点明显密集）［1、2］。见图2A。 2.2 CLBBB的ECG诊断要点 ⑴QRS波增宽≥120ms；⑵左侧导联（Ⅰ、aVL、V5、V6导联）出现宽并伴切迹的R波；⑶左侧导联（aVL导联可除外）无q波；⑷V5、V6导联的R波峰时间＞0.06s；⑸V1、V2导联呈rS型（r波很小），偶呈QS型，V3罕见QS型（图2B）［3］。与CRBBB一样，也可因个体差异或其它因素的影响而出现一些变异。

心电向量图报告书写规范

心电向量图报告书写规范 篇一：曹东芳-心电图报告书写规范 心电图报告书写规范 一、基本原则 1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。 2.符合临床诊治的需求。 3. 真实、准确、规范、完整。 二、一般要求（医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读） 1.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。 2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。 3.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检

验的报告由带教者签名或盖印章。 5.报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。 6．心电图报告诊断应包括五个要素： （1）心律的类别。 （2）心电图是否正常。此项可分四类：①正常心电图； ②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。 （3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。 （4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。 （5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。 7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 8.报告单与图纸归入病历或交患者。

三、传统书写规范 1.一般项目：姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。 2.心电图主要测量值： 3.心电图特征描述：为心电图诊断提供依据。举例如下： (1)V1～V6导联R+S振幅＜（胸导联QRS低电压）。 (2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350～600次/分，f波间无等电位线，R-R 间期绝对不等。（心房颤动） (3)II、III、aVF导联上Q波≥,幅度≥1/4R。（异常Q 波） (4)电轴呈-60°（电轴左偏） (5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（室性早搏） 4.心电图诊断 （1）主导心律。 1)窦性心律：通常情况下。 2)异位心律：房颤、房扑或无休止房速等心律失常发

心电图及心电向量图的发展史

一、心电图及心电向量图的发展史 1903年Willem Einthoven应用弦线式心电图机记录到图形清晰、可供临床应用的心电图,至今已整整100周年;100年来与X线检查技术一样,久盛而不衰;久盛不衰的原因很多,因为不少心血管疾病依靠或主要依靠心电图诊断,如预激综合征的诊断、心肌梗塞的诊断、各种心律失常的诊断;除此之外,心血管病学的临床进展不断扩大和提高了心电图的诊断能力,如伴随着超声心动图的进展,也促进了心电图诊断水平; 心电向量图也称心向量图,是除心电图之外描记心脏电活动的另一种方式;两者同样反映心肌的电活动,但心电图是以连接几个或多个心动周期内心电向量图在某一电轴上的投影的时间及电压曲线,而心电向量图却以环状图形表达在横面、额面、侧面三个平面上一个周期内的心电向量变化;因此,能够较真实地反映立体心脏动作电位,所以它能够真正地阐明心电图产生的原理和解释某些疑难心电图的各种波形,进而提高心电图的准确诊断率;它对某些心脏疾病的诊断上比心电图具有更重要的作用; 1959年后世界性的心电向量图专业会议每年或隔几年召开一次,深入探讨了心电向量图的理论及临床实践经验,大大推进了心电向量图的临床应用;国内心电向量图工作开始于20世纪50年代末,70年代后临床应用心电向量图的单位逐渐增多,研究的层次也逐渐深入,与心电图的结合也日益密切,90年代后国内先后召开了三届全国心电向量图学术会议; 二、心电向量图与心电图的关系 心电向量图虽然也能描记P环与T环,但主要用于分析心室除级向量,即QRS向量环;由此可见,从心电向量图得到的信息,与心电图属于同一性质,两者只能起到互相补充的作用;心电向量图是一项重要的心血管疾病诊断技术,在诊断心房心室肥大、束支传导阻滞、肺心病、心肌梗塞、心肌缺血、预激综合征等方面具有更多的优越性;在判断多发性梗塞、小灶性梗塞、判断预激旁道的部位及室性异位搏动的起源等方面,尤其具有更重要的定位作用; 各导联的心电图变化,皆与心电向量图向量环的宽窄及投影大小密切相关,只有了解了心电向量图的各种变化,才能更深刻地理解心电图的各种变异,从而避免强记各种心电图的图形;心电向量图是心电图的基础;由于心电向量图是从三维的立体方面描记心电的变化,比起只从两点之间的线形变化,更能反映心电的大小、方向的全过程,许多难以理解的疑难复杂心电图均可在心电向量图上出现; 三、心向量图和心电图可互补不足 心电向量图和心电图同系记录心脏动作电流在身体各表面的电位差,但它们有以下不同之处： ⒉心电向量图能较明确的观察到立体心脏的除极和复极的电激动过

心电向量图VCG诊断资料：4-第四讲 心电向量图P-QRS-T环分析

第四讲心电向量图P-QRS-T环分析 正常情况下，心脏在每一心动周期内除极先后相继产生P环、QRS环与T环。 一份完整的VCG，应该记录一个完整的心动周期，括P环，QRS环与T环。P环是心房除极产生的向量环，QRS环是心室除极产生的向量环，T环是心室复极产生的向量环。每种环都有特定的形态、运行方向与方位、一定的振幅、运行速度及时限。 正常VCG三个环的起点与终止点都在原点上，即在X、Y、Z轴的交点上，如果高度放大，O点、J点则一般没有回到E点（原点）上。 异常VCG一部分即使没有放大，其O点、J点也没有回到E点上。即P环的终点（O点）不与E点重叠，出现E-O向量，或称Ta向量，在ECG上表现为P-R 段抬高或压低；QRS环的终点（J点）没有回到O点，出现O-J向量，或称ST 向量，在ECG上表现为ST段抬高和压低。 下面就正常及异常P环、QRS环与T环一般特征进行初步分析。 一、P环分析 1、P环一般特征 P环是左右心房除极产生的向量环，其各面形状都不规则，一般长度大于宽度，总时限<110ms（有用<100ms）。它由3个主要综合向量组成，如下图：1-37 心房除极顺序与P波形成示意图 窦房结发出的激动经前、中、后结间束使心房进行除极。除极向量按时间先后一般分成3个部分。先是右房除极产生除极向量P1，指向左、前、下；接着房间隔及其邻近心房肌除极产生的综合向量P2（相当右边P波顶部重叠部分），如果P波呈切迹，就是切迹前后部分；最后激动经前结间束的分支巴氏束传导使左房除极，产生的左房除极向量P3，指向左、后、下。下面图片就是P环各面形状示意图： 1-38 正常P向量环与心电图P波形态示意图

心电向量图VCG诊断资料：9-第九讲 心肌梗死向量图诊断

9-第九讲心肌梗死向量图诊断 [关键词] 初始向量；蚀缺；心肌梗死；临床应用 在我国，心肌梗死（myocardial infarction, MI）的心电图（electrocardiogram，ECG）诊断已为心电图医师熟识，但借助心电向量图（vectorcardiogram，VCG）诊断MI尚未广泛开展，特别是基层医院。目前很多心电图医师还不了解VCG诊断MI的基本知识。本文旨在通过对一些典型与非典型的MI的ECG与VCG特征进行讲解，从而提高心电工作者对MI的VCG 特征的认识，起抛砖引玉的作用，以促进VCG的临床应用与推广。 关于VCG对MI的诊断原理，比较一致的看法是[1-4]：MI后，在梗死区坏死的心肌不能除极，致使该处心肌除极电动力消失或减弱，但坏死区周围及对侧正常心肌仍能正常除极，从而形成不同于正常的瞬间除极向量走向，即梗死向量偏向对应侧，与梗死相反方向，导致QRS环变形，其振幅、方位都有改变。其改变程度与梗死范围、部位有关。左心室各部分心内膜下区除极在0.02s到0.04s内完成，而心肌梗死多数发生在0.02-0.04s内，所以0.02-0.04s向量常受影响，使心室除极形成的QRS环初始部分出现不同程度、背离梗死面的蚀缺（梗死向量），甚至全部除极的综合向量（整个QRS环）明显背离坏死区，在心电图上形成病理性Q波。此外，由于梗死局部静息电位较周围健康心肌高，使全部心肌除极完毕时QRS环不闭合，而表现出有指向梗死区的ST向量，心电图表现出ST段抬高。随着坏死发展至穿壁阶段，指向对侧面的梗死向量增大，病理性Q波逐渐增大、加深，ST向量逐渐减小，心电图ST段向等电位线靠近，以致回复正常。与此同时T向量逐渐向健康侧心肌偏移，即T波由正向变低，以致倒置。故初始0.02-0.04秒内向量方位改变，伴指向梗死区的ST向量出现与演变及T向量逐渐向健侧心肌偏移，对MI的诊断尤其有重要意义。 由于初始向量偏向对侧改变，且对侧正常心肌向量增大，通常横面QRS 环除离心支出现不同程度的蚀缺外，回心支也发生改变，一般多呈向后和/向右后偏转，右向力增大，在前壁MI与广泛前壁MI尤为明显。例如，前间壁MI 初始10~30 ms向右前的向消失（图1），回心支也略偏右后；前壁MI时，初10 ms起始向量往往正常，20~30 ms移向左后（图2）；广泛前壁MI时，整个离心支指向右向后运行，回心支往往在离心支的左侧（图5）；下壁MI时，初

第六章 心电图检查 一、名词解释 1心电图(ECG) 2心电向量

第六章心电图检查一、名词解释 1.心电图（ECG） 2.心电向量3.胸导联 4.导联轴 5.额面六轴系统 6.心电轴： 7.钟向转位 8.冠状 T波 9.心律失常 10.室性早搏二联律 11. 室性早搏三联律 12.高度 房室传导阻滞二、填空题： 1.极化状态是指静息时膜外、 膜内的相对恒定状态。 2.心脏的起搏传导系统由、、、、、束支及构成。 3.正常心脏的 激动起源于，兴奋心房的同时，激动沿 --- --- 到达 --- --- 顺序传导，最后兴奋心室。 4.肢体导联包括标准导联、、及加压单极肢体导联、、。 5.常用胸导联 包括，又称为。 6.心电图描记在由纵线和横线交织的 小方格纸上，小方格各边均为，纵向距离代表，用以计算，当标准电压为1mV=10mm时，每两条横线间的一小格 代表。横向距离代表，用以计算。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间的一小格代表。7.正常心电轴 在额面上的投影指向，正常范围为。8.心脏的钟向转位 可通过心前区导联中过渡区波形出现的位置来判断，V、V导联 出现过渡56区波形，提示心脏转位，常见于；V、V导联 出现过渡区波形，提示心脏转12位，常见于。9.P波形 态为，P波方向在导联倒置，在、、、和导联直立。10.P-R间期的正常范围为，QRS波群的正常范围为。在 任何导联中，S-T段下移不应超过。11.左心房肥大的心电 图特征为：P波，常呈，峰间距。常见于，所以

又称。12.右心房肥大的心电图特征为：P波，电压 ,时间正常。常见于，又称为。13.心室肥大的心电图主要表现为：、、以及。14.在心电图诊断中，是左心室肥大的一个重要特征。病因多见于、、及某些先天性心脏病等。15.诊断急性心肌梗死的特异性心电图改变有和、及。16.急性心肌梗死的心电图演变及分期包括：、、、。17.心律失常的发生与心肌细胞的、、改变紧密相关。18.根据发生机制，心律失常可以分为3类：、、。19.房室传导阻滞按照阻滞的程度可分为，即、二度，即和，即。20.三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，心电图表现为P-P间距和R-R间距，P波与QRS波群 ,P波频率QRS波频率。21.一度房室传导阻滞的主要心电图特点为。22. 临床上最常见的室上性心动过速类型为和。23. QRS波群的统一命名：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为波，该波之前的负向波称为波；如果QRS波只有负向波，则称为波。24. 下壁心肌梗死时，典型的病理性Q波形出现在、、导联。25.急性心肌梗死后在心电图上可先后出现、和三种类型的图形。三、选择题：（一）A型题1．激动在心脏各部位传导速度不同 A. 浦肯野纤维最快、希氏束最快 B. 房室结最快 C. 窦房结最快D. 心房肌最快E.心室肌最快2．心脏兴奋由窦房结传导至房室

心电向量图VCG诊断资料：11-第十一讲 有关心脏肥大的心电向量问题

第十一讲有关心脏肥大的心电向量问题 由于心脏超声的广泛应用，特别是VCG与ECG一样对心脏肥大诊断准确率不高，所以心脏肥大一般不能凭ECG或VCG确诊。这里仅重点介绍心室肥大相关的VCG一般特征及可疑心脏肥大ECG的VCG改变，分型不做详细介绍。 一右心室肥大相关的向量图 右心室肥大系由右心室收缩期压力负荷过重或右心室舒张期容量负荷过 重造成。常见原因为先天性心脏病与肺源性心脏病。其ECG主要表现为：额面电轴右偏＞+110°，RV1＞1.0mV，RV1+SV5≥1.2mV，V1导联R/S＞1，V5导联 R/S＜1，aVR导联R/Q＞1与RaVR＞0.5mV，顺钟向转位等【1】。符合条件越多，右心室肥大几率越大。ECG诊断右心室肥大虽符合率不高，但是VCG协助ECG检查，可作为一种筛选工具，两者均达到标准，准确率较高。 右心室肥大VCG诊断： 根据右心室肥大的程度不同，VCG表现出不同的特征。通常把右心室肥大分成轻度、中度与重度右心室肥大【2,3】。 ①轻度肥大：⑴横面QRS 环呈狭长形，R/S＞1或X轴右/左向量＞0.58， 或S向量角度＞- 110°。⑵横面QRS 环呈逆钟向运行, 其右后面积占总面积的20%以上。⑶额面QRS 环呈顺钟向运行, 其右上和右下面积占总面积20%以上。若有一条符合结合额面平均电轴＞70°即可诊断。 ②中度肥大： ⑴横面QRS 环呈逆钟向运行，其前加右后面积占总面积70%以上。 ⑵横面QRS 环呈“8”字形运行，其主体及终末部均在右后。 若有一条符合即可诊断。 ③重度肥大：横面QRS 环呈顺钟向运行，向前、向右, T 环可向右 后。 图2-76 电轴极度左偏或右偏-1-S1S2S3综合征心电图与向量图