肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择

肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择

门静脉高压症是由多种原因引起肝窦前、窦性或窦后阻塞致门静脉系统血流动力学异常变化为主要特点的一组综合征。在我国主要以乙型肝炎及血吸虫病引起的肝硬化为多。外科治疗主要是针对解决食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进。尽管内镜下硬化剂注射、套扎、经颈静脉肝内门体分流术(’IIFlSs)或其它非手术疗法已经取得了较好效果，但总体来说其远期疗效仍不如手术治疗理想，尚难以取代外科治疗。一、手术适应症和时机门静脉高压症食管胃底静脉曲张病人有以下4种情况时需外科治疗：①反复出血或正在出血，经系统内科治疗无效者；②曾有出血史者；③从未出血者，拟行预防性手术；

④特殊类型的门静脉高压症，如B锄ti脾或Budd-ChiaIj综合征等。对于肝功能属Cllild c级患者，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。因并非所有肝硬化门静脉高压症患者均会发生致命的大出血，据统计在曲张静脉患者中约有60％左右发生出血，首次出血的病死率在现代治疗的情况下已大为降低，且肝硬化特别是肝炎肝硬化患者肝脏储备能力多已达到极限，手术风险大，故目前多不主张行预防性手术-l J。但若有明显的脾肿大、脾功能亢进和重度食管胃底静脉曲张，特别是胃镜下伴有红色征时可考虑手术。当前非手术疗法对绝大多数急症出血都能有效控制，而急诊手术死亡率高，应尽量避免，待各方面条件改善后再行择期手术。但对于有些病人经严格的保守治疗仍不能控制出血，就应果断行急诊手术，以免反复大出血导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。对于术后复发出血者应慎重，首先要详细了解过去的手术方式和手术情况，其次是要行急诊胃镜检查，如果是由于出血性胃粘膜糜烂引起的，可以经非手术疗法止血。如果是第一次手术不彻底、不完全，遗漏了高位食管支或异位高位食管支，则应采取早期手术处理

二、手术方法门静脉高压症的外科手术方式繁多，大致可分为分流术、断流术、分流加断流联合术及肝移植术。目前治疗门静脉高压症的术式主要为断流术和分流术，其中各又可分为多种术式，但尚无

一种理想的术式既能有效控制急性出血，降低病死率，又能防止再出血及肝性脑病的发生，改善肝功能和延长生存期。因此应根据不同病因、肝脏功能、血流动力学变化及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式。

(一)分流术分流术是最早应用于l临床治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法，通过门体静脉的吻合，使门静脉血部分或全部不经肝脏而流人体循环，从而降低门静脉压力，以达到控制出血的目的(控制出血率达85％～100％)。此外，分流术后胃粘膜血循环得到改善，胃粘膜屏障功能得以恢复，有利于减轻门脉高压性胃病∞J。常分为以下三类。1．全门体分流术：以门腔静脉端侧吻合和侧侧吻合术为代表。术后完全性转流门静脉血，降压作用明显，止血效果确切，再出血率低；同时可降低肝窦压，有利于腹水的控制。但是，术后门静脉向肝血流明显减少，甚至形成离肝血流，更有甚者肝动脉血也可经门静脉逆流，从而使肝功能进一步恶化，故肝性脑病发病率高(16％一77％)，目前已基本被弃用。2．部分性门体分流术：部分性转流门静脉血，在降低门静脉压的同时，能保证一定的门静脉向肝血流。主要有两种术式：(1)以门静脉属支与下腔静脉或肾静脉在远离肝门处作较小口径的分流术，其中常用的有：①脾肾静脉分流术，即切除脾脏，将脾静脉近端与左肾静脉作端侧吻合。其优点是吻合口离门静脉主干较远，吻合口小，术后肝性脑病发生率低，同时也治疗了脾肿大和脾功能亢进症。缺点是肾静脉、脾静脉变异时手术失败率较高，术后吻合口栓塞率较高，再出血率高于门腔分流术，而且术后吻合口有扩大之虞，可逐渐转变为全分流术。②脾腔静脉分流术，其优点是下腔静脉位置恒定，管壁厚，管腔大，易暴露，操作方便；同时吻合口两侧压力差大，血流量大，故栓塞率较低，再出血率也低。但若胰腺有慢性炎症或质地较硬时，因吻合口容易成角且张力大，应改用其它术式。③肠腔静脉分流术，有端侧和侧侧分流两种，主要转流来自肠系膜上静脉的血液。因肠系膜上静脉与下腔静脉之间有一定角度且部分病人两者间距离较大，肠系膜上静脉左侧分支又限制了它的活动度，肠系膜上静脉周围有慢性炎症以及肝尾叶、胰头、淋巴结

肿大等因素，使肠腔静脉侧侧吻合难度大。术后吻合口栓塞率较高，再出血率也较高。④其它术式，如肠系膜下静脉腔静脉分流术14'5j等。

(2)限制性门体分流术，通过限制吻合口的直径，在降低门静脉压力的同时保持～定的向肝门静脉血流，以降低术后肝性脑病的发病率。主要术式有门腔人造血管桥式分流术l 6|、肠腔人造血管桥式分流术以及限制性门腔侧侧分流术[7J等。目前多采用小口径8咖一10mm的人造血管，门腔静脉吻合口直径多控制在12舢以下，并加用限制环来控制吻合口的口径，以防止术后吻合口逐渐扩大。国内一些作者采取了一些改进措施，根据血流动力学参数判定向肝门静脉血流及门体侧支开放程度来选择手术方式及测定最佳吻合口径等，如李宏为等旧j报道按分流口径(shunt diameter，sD)=O．67×门静脉直径(porLalvein di锄． e嘧，PvD)确定个体病人sD的方案，取得了较好的临床效果。当然，小口径分流虽然能保持一定的向肝血流，但分流量小，降压作用较小，止血率不如全门体分流，再出血率也相对较高。尚有研究显示，虽然限制性分流术后早期保留了一定的向肝血流，但随着时间的推移，侧支循环重新建立，肝硬化持续加重，导致向肝血流逐渐减少，而门静脉压力和门腔压力梯度却不断加大，与全门体分流术相比，远期疗效并无改善限m]。3．选择性门体分流术：选择性降低门静脉系统胃脾区(食管胃底曲张静脉)压力，保持肠系膜区的高压状态，保证门静脉向肝血流，维持肝功能和避免肝性脑病的发生。主要术式有：(1)远端脾肾分流术(cⅡ咖I splen0Ie删shunt，DSR5)，1967年由w缸Ten…首先提出，方法是保留脾，结扎脾静脉近端，其远端与左肾静脉吻合，同时结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右静脉。该术式设计合理，术后再出血率和肝性脑病发生率均较低，但远期因胰腺虹吸作用而失去选择性分流效应，需加做脾胰断流术，由于手术复杂、出血多，在国内尚未普及。(2)冠腔分流术，由nokuchi于1968年提出，直接降低胃左静脉压力，是真正的选择性分流术，但手术难度大，未能获得推广。(3)远端脾腔分流术，由国内董家鸿等H2j 提出，由于腔静脉的解剖因素，操作较方便，克服了远端脾肾分流术中由于左肾静脉的解剖变异或术后并发左肾静脉高压的缺点。13 J，

近年来较常用。(二)断流术断流术是通过手术直接阻断门奇静脉间的侧支循环，以达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血。20世纪80年代以后，在我国已更多采用断流术，据统计，断流术与分流术之比为3：l【141。断流术操作较简单，止血效果快而确切，门静脉压力降低不明显，能保持甚至增加门静脉向肝血流，术后肝性脑病发生率低，较适宜于肝功能较差者，特别是急性出血病人。但有时断流不易彻底，尤其容易遗漏高位食管支或异位高位食管支，同时术后侧支循环的重建、门静脉的血栓形成以及胃壁的瘀血加重了门脉高压性胃病，故术后再出血率明显高于分流术；对于伴有腹水者，术后腹水往往加重且难以控制。常用的术式有：食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术、贲门周围血管离断术(Hassab术) 以及联合断流术(sugi嗽术)等。其中贲门周围血管离断术是目前我国最常采用的术式，疗效较为满意。S嘶um术止血效果好，再出血率低，但须经胸腹两个切口完成，范围广，操作复杂，创伤大，手术时间长，死亡率高，难以被广泛接受。现多采用改良的s蛹岫术，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合i15 J，简化了手术，避免开放食管腔而造成感染。(三)分流加断流联合术传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊。联合手术旨在结合二者的优点，克服二者的缺点，以期达到既能降低门静脉压力，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间侧支血管的再生，从而一有效控制出血及降低术后再出血率，又能维持一定的向肝门静脉血灌注，保护肝功能。近年国内大宗研究报告显示．分流加断流联合术后的近远期出血复发率、肝性脑病发生率低，临床效果好L1 6|。目前联合手术中断流术多采用贲门周围血管离断术，达到完全、彻底的断流，要离断胃冠状静脉的高位食管支和可能存在的异位高位食管支；分流术常用远离肝门的小口径分流术，如脾肾静脉分流术、肠腔静脉H形架桥分流术、肠系膜下静脉腔静脉分流术及，IIPS等。虽然联合术在理论上有其根据，效果也满意，但显然增加了手术时间和创伤，仍需更多地实践和积累经验…。三、肝移植术目前只有肝移植才能彻底治愈肝硬化门静脉高压症，肝移植从根本上解决了门静脉高压症食管胃底静脉曲张破

裂出血的问题。欧美发达国家良性肝病肝移植的1年生存率平均已达90％左右，5年生存率达75％～80％，而且术后生活质量较高。近年我国肝移植也得到蓬勃发展，主要适应症已由肝癌转向肝硬化。但肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而非门静脉高压症。根据国外大宗资料研究分析，约l／3的肝移植病人有食管静脉曲张出血的病史，亦即仅对肝功能极差而又伴有出血的门静脉高压症病人才考虑施行肝移植-J4f。同时尚有许多问题有待进一步解决，如供肝严重缺乏、移植肝病毒性肝炎复发、昂贵的治疗费用以及较高的手术风险等。总之，门静脉高压症的手术方式很多，各有其优缺点，应遵循“个体化”原则选择最合理的手术方式，亦即根据病人不同病因、肝脏功能、血流动力学参数及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式，以达到最佳的疗效。

门静脉高压治疗指南

2015 年10 月24 日在北京召开得「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上,发布了最新一版得「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血得防治指南」,该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台,时隔7 年,本指南有不少更新,本文将该指南得变化点及要点进行了总结,以供大家参考学习。 本指南得更新点 １.食管胃静脉曲张破裂出血(ＥVB)得诊断:旧版指南建议4８小时内进行胃镜检查,而新版指南更新为12-24 小时之内行胃镜检查;旧版认为胃镜就是诊断EＶB得唯一可靠方法,而新版明确了B超、CＴ、MRI、肝弹性检测等在EＶB 诊断方面辅助价值。 ２、胃镜检查:旧版建议无静脉曲张得代偿期肝硬化患者每2—3 年检查１次胃镜,失代偿期肝硬化患者每年检查１次。新版更新为无静脉曲张得代偿期肝硬化患者每 2 年检查1次胃镜,失代偿期肝硬化患者0。5-１年检查１次胃镜。 3.急性食管胃底静脉曲张出血得治疗 (1)药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物,旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物,对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物,而新版则相反,首选头孢三代,若过敏,则选择喹诺酮类抗菌药物、 (2)旧版推荐H2RA 及ＰＰＩ用于辅助治疗,新版则仅推荐PＰＩ。 (3)新增内容:麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血得效果与安全性。４。食管静脉曲张出血一级预防 (1)旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β 受体阻滞剂,而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面得作用。 (2)旧版对ACＥI/ARＢ及螺内酯等可降低门脉压力得药物,因缺乏证据未作明确推荐,新版明确指出不推荐AＣEI／ARＢ及螺内酯用于一级预防。 (3)新增如何根据LDRf分型选择治疗时机得内容。 (4)明确规定:不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防;不推荐各种外科手术与TＩPS 用于一级预防;不推荐EＶL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防。 5.食管静脉曲张出血得二级预防 (1)关于二级预防得时机,旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血1 周后开始,而新版则将时间改为5天后、 (２)明确规定:肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。6。新增特殊类型静脉曲张得处理章节,详见下文。 7、待解决得问题方面,新增了对微生态制剂与新得靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、她汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南得要点、 概述 门静脉高压症引起得EVＢ就是最常见得消化系统急症之一,病死率高,近7 年来,国内外有关肝硬化门脉高压EＶB均有一定进展,本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压ＥVＢ得诊疗与预防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B、Ｃ三个级别,推荐等级分为1、2 两个级别(表1、2)。 表1。推荐意见得证据等级

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(最全版)

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识 （最全版） 关键词 肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血 为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。 本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。 1门静脉压力的评估 目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测 静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。 HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。 无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6 周内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。 3食管、胃底静脉曲张分级与分型

门静脉高压症诊疗指南

门静脉高压症诊疗指南 一、定义 门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高(即>25cmH2O)，并出现脾脏肿大或伴有脾功能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。 二、诊断 1．临床表现 1）病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。 2）症状： （1）脾肿大。 （2）上消化道出血，约占25％，以呕血最为常见，可为喷射状。 （3）腹水。 3）体征： （1）肝硬化所表现的体征(肝掌、痴蛛痣、黄疸)。 （2）腹壁静脉曲张。 （3）脾肿大。 （4）肝脏缩小。 （5）腹水。 2．辅助检查

1）实验室检查 （1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降。 （2）粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血阳性。 （3）肝功检查：肝功有不同程度受损。血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。 （4）肝炎后肝硬化者HBV或HCV常为阳性。 （5）凝血功能检查：肝功不良时凝血酶原时间延长。 2）影像学检查 （1）B超和多普勒超声：提示肝脏萎缩，弥漫性点状强回声，脾大，门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水，门静脉内血栓及逆肝血流。 （2）CT扫描提示肝体积缩小，脾大，腹水形成，门静脉、脾静脉增宽。 （3）食管钡餐检查：食管粘膜呈虫蚀样改变，食管排空后曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。 （4）门脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。 3）其他检查 （1）胃镜检查：可见曲张的食管胃底静脉，有时可见胃粘膜糜烂或溃疡。 （2）骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。

门静脉高压症外科治疗现状和展望.

门静脉高压症外科治疗现状和展望 [ 10-09-03 15:03:00 ] 编辑：studa20 作者：姚永良杨卫平邱伟华 【关键词】高血压，门静脉·外科治疗·肝移植 除了肝移植外，其他外科治疗的主要目的是针对并发症，即预防和控制食管-胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脾功能的亢进等，虽然手术治疗效果显著优于保守治疗［2］，但仍不理想。而肝移植用于治疗PH现在越来越受国内外学者的重视，因其既能改善PH所产生的一系列的临床症状，又能从根本上解决病因。 1 传统外科治疗 1.1 分流术分流术是最早用于治疗PH合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。传统的分流性手术虽然有效地减低了门静脉的压力，但显著减少了肝脏血流的灌注量，容易引起肝性脑病的发生。常用的手术方式有：门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术以及冠腔静脉分流术等。分流术的主要优点是可明显降低门静脉压力［3］，止血效果肯定，术后再出血率低，胃黏膜血液循环得到改善、充血水肿及病变减轻，胃黏膜屏障功能得以恢复；其主要问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的影响较大，使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后患者肝脏营养的重度障碍，不同程度地影响肝脏功能，肝性脑病的发生率较高。王宇［4］进行了限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术的实验研究，该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给，对肝功能有一定维护作用，能减轻术后肝纤维化程度。这在一定程度上克服了门腔分流术和断流术的不足。大部分学者认为门体分流术吻合口径一般严格限制在8～10 mm ［5］。 1.2 断流术断流术是一类相对简便的手术，从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的保护。断流手术的方式有：食管下段横断术、胃底横断术、联合阻断食管胃底血管术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流术式中，贲门周围血管离断术最有效，手术范围不大，创伤较小，止血作用较好，对肝脏灌注影响小，术后肝性脑病发生率低，远期疗效较满意。日本学者Sugiura和Futagawa创立了经腹、经胸联合断流术［6］。但Sugiura手术创伤大，手术死亡率较高，现多采用改良Sugiura手术［7-8］，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合，简化了手术方式。 杨镇［9］根据食管下段与胃贲门区的静脉解剖特点而设计提出了选择性贲门周围血管离断术（pericardial devascularization，PCDV），其针对断流术和分流术的不足，主张紧贴下段食管（6～10 mm）的外膜和胃底贲门区的

胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理

胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科 处理 【关键词】胃肠道肿瘤肝硬化高血压门静脉 肝硬化门静脉高压症（portal hypertention， PHT）患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹水，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一[1-3]。 为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT的病死率和手术并发症的发生率，除对肿瘤本身选择最合理的手术外，有时还必须对PHT进行合理的处理。因此，必须对腹部疾病以及肝功能状况和PHT程度作出准确的术前评估。 1 胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估 1.1 胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖

于胃镜和肠镜，病期可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查，评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。 1.2 肝功能状况及门静脉高压症程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。 1.2.1 肝脏储备功能状况评估目前常用Child?鄄Pugh分级。此外，利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的耐受性好，对腹部手术及PHT手术选择的自由度较大。肝功能B级，肝体积中等度缩小者，手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行手术治疗，肝功能C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行急诊手术者，否则是手术的禁忌证。 1.2.2 PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显示门静脉系统解剖，包括侧支血管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经

浅析门静脉高压症的治疗策略

浅析门静脉高压症的治疗策略 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨门静脉高压症的治疗方法。方法药物治疗和手术治疗。结论贲门周围血管离断术：离断食管下端胃底部内、外的反常血流静脉血管，阻断门静脉系统胃脾区的反常血流，并保持了肠系膜区的门静脉的向肝血流，既可有效防止食管胃底静脉曲张出血，又对肝功能影响较小，并且手术操作简便，已成为治疗门静脉高压症及治疗曲张静脉出血的首选术式。 【关键词】门静脉高压药物手术治疗 门静脉高压症最为常见和最严重的并发症是食管胃底静脉曲张出血，外科治疗重点是治疗和预防出血。近年资料表明，每年约有5％的患者发生食管胃底静脉曲张出血，有2／3患者迟早会发生出血；第一次大出血时其死亡率可达50％以上，生存者常在6周内再次出血，使死亡率增加30％。 1临床资料 一般资料本组患者56例中，其中男性38例，女性18例，平均年龄48.6岁，均为门静脉高压症患者，获得诊断时其病史为3个

月～2年。现将临床治疗策略报告如下。 2治疗方法 急性静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血是一种有生命危险的并发症，死亡率很高。在监测中心静脉压和尿量的同时，使用胶体和新鲜全血恢复丢失的血容量和指导液体复苏，一般监测右心房压力，使之维持在0～5mmHg，复苏时注意补充新鲜血浆和血小板，纠正凝血机制。 2.1药物治疗：研究结果表明，门静脉压力降到12mmHg以下或下降幅度达到20％以上时可预防出血。常用药物有血管收缩剂和血管扩张剂、利尿药和凝血药。 2.1.1β受体阻滞剂：通过提高α受体活性，使肠系膜动脉收缩，减少门静脉血流，并通过减少心排缸量来减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。 普萘洛尔可抵消肝硬化患者门静脉血流的夜间高峰、防止肝硬化患者中等强度体力活动时所伴随的门静脉压力增高，还可防止餐后发生的门静脉血流和压力的增加。 2.1.2硝酸盐：通过扩张动脉血管反射性引起内脏血管收缩而降低门静脉压力，同时通过扩血管作用降低肝窦后阻力从而降低门静脉压力。 硝酸甘油：短效药物，目前已较少单独使用，多与血管收缩药物联用，可在输注血管加压素后每半小时含硝酸甘油0．4～0．6mg，或静脉滴注200mg/min。

肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择

肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择 门静脉高压症是由多种原因引起肝窦前、窦性或窦后阻塞致门静脉系统血流动力学异常变化为主要特点的一组综合征。在我国主要以乙型肝炎及血吸虫病引起的肝硬化为多。外科治疗主要是针对解决食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进。尽管内镜下硬化剂注射、套扎、经颈静脉肝内门体分流术(’IIFlSs)或其它非手术疗法已经取得了较好效果，但总体来说其远期疗效仍不如手术治疗理想，尚难以取代外科治疗。一、手术适应症和时机门静脉高压症食管胃底静脉曲张病人有以下4种情况时需外科治疗：①反复出血或正在出血，经系统内科治疗无效者；②曾有出血史者；③从未出血者，拟行预防性手术； ④特殊类型的门静脉高压症，如B锄ti脾或Budd-ChiaIj综合征等。对于肝功能属Cllild c级患者，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。因并非所有肝硬化门静脉高压症患者均会发生致命的大出血，据统计在曲张静脉患者中约有60％左右发生出血，首次出血的病死率在现代治疗的情况下已大为降低，且肝硬化特别是肝炎肝硬化患者肝脏储备能力多已达到极限，手术风险大，故目前多不主张行预防性手术-l J。但若有明显的脾肿大、脾功能亢进和重度食管胃底静脉曲张，特别是胃镜下伴有红色征时可考虑手术。当前非手术疗法对绝大多数急症出血都能有效控制，而急诊手术死亡率高，应尽量避免，待各方面条件改善后再行择期手术。但对于有些病人经严格的保守治疗仍不能控制出血，就应果断行急诊手术，以免反复大出血导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。对于术后复发出血者应慎重，首先要详细了解过去的手术方式和手术情况，其次是要行急诊胃镜检查，如果是由于出血性胃粘膜糜烂引起的，可以经非手术疗法止血。如果是第一次手术不彻底、不完全，遗漏了高位食管支或异位高位食管支，则应采取早期手术处理 二、手术方法门静脉高压症的外科手术方式繁多，大致可分为分流术、断流术、分流加断流联合术及肝移植术。目前治疗门静脉高压症的术式主要为断流术和分流术，其中各又可分为多种术式，但尚无

腹腔镜与开腹脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症患者的临床效果比较

腹腔镜与开腹脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症患者的 临床效果比较 1. 引言 1.1 研究背景 肝硬化门静脉高压症是一种常见的肝脾血管病变，主要表现为脾脏肿大、腹水、食管静脉曲张出血等临床症状。目前，脾切除手术是治疗肝硬化门静脉高压症的有效方法之一，包括腹腔镜脾切除术和开腹脾切除术两种方式。 随着医学技术的不断进步，腹腔镜手术在脾切除术中的应用日益广泛。腹腔镜脾切除术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，已成为治疗肝硬化门静脉高压症的首选方法之一。而传统的开腹脾切除术虽然依然被广泛应用，但其创伤较大、术后疼痛明显等问题也备受关注。 针对腹腔镜与开腹脾切除术在治疗肝硬化门静脉高压症患者中的临床效果，有必要进行比较研究，以明确两者在手术过程中、术后恢复等方面的优劣势，为临床医生提供更为科学的治疗选择。本研究旨在比较腹腔镜与开腹脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症患者的临床效果，为临床实践提供参考和指导。 1.2 研究目的

本研究的目的是比较腹腔镜与开腹脾切除术治疗肝硬化门静脉高 压症患者的临床效果，探讨两种手术方法在实际应用中的优势和劣势。通过比较两种手术的治疗效果、手术安全性、术后并发症率等指标， 为临床医生选择合适的手术方案提供依据。通过本研究结果，可以为 进一步改进手术技术、提升治疗效果、降低手术风险提供参考，从而 更好地服务于肝硬化门静脉高压症患者的治疗和康复。通过本研究， 我们希望为临床实践提供科学依据，为患者的康复和健康贡献力量。 2. 正文 2.1 腹腔镜脾切除术的优点 腹腔镜脾切除术是一种微创手术技术，相比传统的开腹脾切除术 具有许多优点。腹腔镜手术无需大幅度切开腹部，只需要通过几个小 孔就可以完成手术，减少了术后疤痕和疼痛。腹腔镜手术视野清晰， 医生可以更准确地操作，减少了手术风险和并发症的发生。腹腔镜手 术的恢复时间较短，患者可以更快地恢复正常生活和工作。由于腹腔 镜手术的创伤小、出血少，术后感染的风险也明显降低。 2.2 开腹脾切除术的优点 开腹脾切除术是治疗肝硬化门静脉高压症患者的常见手术方式， 其优点包括： 1.手术操作简单：相比腹腔镜脾切除术，开腹脾切除术的操作相对更为传统和简单，医生对手术步骤更加熟悉，操作更为稳定，有较高 成功率。

门静脉高压症诊疗指南

第二十七章门静脉高压症 【概述】 本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。 本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。正常门脉压力在1.27-2.35kPa （13--24cmH2O），平均值为1.76kPa （18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。门脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9kPa（30-50cmH2O）。 【诊断要点】 1. 症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。肝功能减退的临床表现常为伴随症状。 （1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。 （2）临床表现。 （3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。 2. 实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。 3. 特殊检查 （1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。有无并发肝癌。 （2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。 （3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。有无合并消化性溃疡。有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。 （4）CT：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。有条件时测量肝体积用于术前评价。 （5）核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。 （6）内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的出血绝大多数是食管、胃底曲张静脉，食管静脉曲张占90%，胃静脉曲张占10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。直视下观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于明确诊断，估计曲张静脉破裂出血的危险性，测量曲张静脉的压力。急性大出血时可进行紧急硬化剂注射或曲张静脉套扎术，止血和预防再出血。 （7）肝血流量测定：BSP或靛青绿（ICG）法计算肝血流量，可用于术前对病人的综合评价。 （8）肝活检：用于术前明确肝硬化及其类型。当存在凝血功能障碍或有中等量腹水时，不应进行经皮肝活检术。 （9）必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。 【治疗方案及原则】

2023年版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(全文版)

2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实 践指南〔全文版〕 门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。经颈静脉肝内门体分流术〔transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。目前TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔BCS〕及肝窦堵塞综合征等。经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。 基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应用中兼顾灵敏性。承受证据质量分级和推举强度系统。证据质量分为高〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕2 个等级〔表 1〕。证据质量越高，推举强度越强。在没有明确证据存在

的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。本指南已在国际实践 指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号：IPGRP-2023CN005。本指南 发表后，打算每 5 年更 1 次。 表 1 证据质量分级和推举强度分级系统内容 一、TIPS 操作准入标准 TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流淌力学相关专业学问的介入放射科医师或受过特地训练并在以下方面有阅历的医师：〔1〕能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；〔2〕能评估及解释肝脏和心肺血流淌力学；〔3〕能娴熟把握经导管栓塞技术；〔4〕能处理操作相关并发症。TIPS 是否可行，需由介入放射学及消化肝病学等专家多学科来评估临床适应性及技术可行性。对于高危患者，应邀请外科医师评估患者是否适合肝移植。 二、TIPS 适应证 〔一〕急性食管静脉曲张出血 1．早期 TIPS：

从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗(一)

从肝移植角度重新认识门静脉高压症的治疗(一) 预防和治疗门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，是我国临床外科的常规性工作。建立并应用于临床的门静脉腔静脉系统分流或断流手术、药物、内窥镜、介入血管栓塞等治疗都取得了一定疗效。根据不同的情况，选择不同的治疗方法已经达成共识。但是，这些方法都无法纠正多数门静脉高压症患者的原发病——肝硬化的病理改变。肝移植技术的发展改变了这种现状。肝移植普及化的趋势将从根本上改变肝硬化门静脉高压的治疗格局。我们从肝移植的角度出发，重新评价和认识门静脉高压症的各种治疗方法，制定临床选择肝硬化门静脉高压症治疗方法的新规范。 1肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的评价及移植时机的选择 肝移植术不仅可以使患者的肝脏正常生理功能得到恢复，同时也恢复了肝脏的正常血流动力学，彻底纠正产生肝硬化门静脉高压的根本病因，这是对肝移植时代各种局部对症治疗方法的改变。但是，在现有医疗条件和我国具体医疗制度下，由于昂贵的费用、有限的供肝来源、较高的并发症发生率以及较为陈旧观念的影响，肝移植并不适用于所有肝硬化门静脉高压患者。肝移植时机选择的问题成为肝脏内、外科学临床研究的重要课题。 肝移植时机选择合适，可以减少术后各种并发症发生率，缩短患者恢复期，提高生活质量，减少医疗资源的浪费，使患者的利益和社会医疗资源的效益都得到优化。肝移植时机选择过早会使患者体验到的功

能改善不显著，甚至由于并发症而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝资源紧张和医疗资源的浪费。面临这些问题，我们曾拒绝了一些肝功能正常、社会生活不受影响的肝硬化门静脉高压症患者行肝移植的要求，以维护医学伦理和社会医疗资源的合理分配。 当然，这种情况比较偶见，更多的是许多患者由于经济等各方面原因，错过了肝移植的最佳时机。肝移植最佳时机的错过，不但会增加(反复多次)抢救门静脉高压出血以及长期治疗肝硬化的相关费用和肝移植手术风险，降低肝移植疗效，还有可能因为选择其他一些治疗，例如断流术或者分流术，而增加肝移植手术难度。而且手术后一些区域性门静脉高压得不到很好地纠正，甚至一部分患者因为手术后门静脉血栓形成等因素丧失了选择肝移植手术的机会。 2对门静脉腔静脉系统分流术和断流术的重新认识 首先，门静脉腔静脉系统断流和分流术后非常常见的并发症就是门静脉系统血栓形成，其中断流术后门静脉系统血栓形成高达8.5%～18.68%〔1-2〕；分流术则由于吻合口血栓和门静脉血液流变学改变，血栓形成达到6.4%〔3〕。门静脉系统，尤其是门静脉主干的血栓形成是肝移植术需要克服的最重要的技术困难之一。术中取栓或者行血管架桥都会增加手术难度、出血量和术后血栓形成风险，给术后凝血机制调整带来了极大的困难。 其次，各种分流术的目的都是通过减少门静脉系统入肝血流来降低门静脉压力。除了肝内门腔静脉分流术外，这些方法不可避免地会影响

门静脉高压详解

门静脉高压详解 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血、肝性脑病、腹水等。 门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，治疗方法多种多样，其疗效及预后影响因素较多，需要根据患者的病情选择适当的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量。 一、门静脉系统的解剖和病理生理 19开年礼，奖品快递送上门！ 广告 门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。 正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静

最新：肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识

最新：肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识 摘要 肝硬化门静脉高压可引起全消化道静脉曲张。内镜下组织胶注射在消化道静脉曲张的治疗中起着重要作用，然而目前国内外尚无规范化治疗的相关共识。2022年，中华医学会消化内镜学分会食管与胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域权威专家讨论，提出了肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治疗专家共识，以期规范该技术在消化道静脉曲张中的应用。本共识共分为肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张分型及诊断、组织胶注射治疗消化道静脉曲张的适应证等11个部分，共22条陈述。 门静脉高压症（portal hypertension，PH）是指各种原因所致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，可分为肝内型及肝外型，其中90%以上为肝内型，肝内型又以肝硬化为主要原因［1, 2, 3］。门静脉高压症可引起腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）及食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）、肝性脑病等。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）可较好地反应肝硬化患者门静脉压力，其正常值为3~5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当HVPG>5 mmHg即存在门静脉高压，HVPG≥10 mmHg为临床显著性门静脉高压（clinically significant portal

hypertension，CSPH）［3, 4］。一般认为，HVPG>12 mmHg容易发生EGVB，而HVPG≥20 mmHg是门静脉高压症患者预后不良的有效预测因子［3］。 静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的重要代偿表现之一，可发生于全消化道及消化道以外部位，其中以GOV最为常见。消化道静脉曲张出血是常见的消化系统急症之一，病死率高，组织胶在其预防和治疗中起到至关重要的作用［5］。为规范肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张出血的一、二级预防和急性出血治疗，国内外制定了多个相关指南和共识［6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14］，其中也提到了内镜下组织胶注射（endoscopic cyanoacrylate injection，ECI）治疗的适应证、禁忌证等，但主要限于ECI在胃静脉曲张（gastric varices，GV）中的应用，而ECI的规范化操作（器械、组织胶剂量、序贯治疗方法、随访策略等）、围手术期管理及其在消化道其他部位静脉曲张的应用尚无明确界定，因此制定肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张ECI治疗专家共识迫在眉睫。由此，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织国内从事肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张诊疗的专家，基于最新的循证医学证据，国内外近期发布的消化道静脉曲张诊疗指南和共识［8, 9, 10, 11, 12, 13, 14］，和已经发表的研究证据，从开始的问卷调查到现场专家反复讨论，最终形成了本共识，为消化内镜医师在肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张的诊治提供指导。 本共识旨在帮助临床医师在肝硬化门静脉高压症消化道静脉曲张选择ECI

急诊与择期手术治疗门静脉高压症上消化道大出血的比较

急诊与择期手术治疗门静脉高压症上消化道大出血的比较 门静脉高压症是肝硬化的常见并发症之一，上消化道大出血是其最严重的并发症之一。急诊治疗与择期手术治疗是目前应用较多的两种治疗方法。本文将从急诊与择期手术治疗的定义、适应症、治疗原理、临床效果、并发症等方面对比这两种治疗方法。 一、急诊治疗门静脉高压症上消化道大出血 急诊治疗在出血发生后的第一时间进行，目的是快速控制出血、挽救患者生命。急诊治疗主要包括内科保守治疗、内科减压治疗和血管内介入治疗。 1. 内科保守治疗：包括口服血管收缩剂（如利福平）、血小板凝集抑制剂（如阿司匹林）等药物治疗，同时给予患者营养支持。 2. 内科减压治疗：通过药物治疗减轻门静脉高压，如口服或静脉注射血管收缩剂、利尿剂等药物。 3. 血管内介入治疗：通过经导管插入股动脉或股静脉进行介入治疗，如经食管静脉硬化治疗、支架植入、TIPS等。 急诊治疗的优势在于能够及时控制出血、缓解门静脉高压，是一种快速有效的治疗方法。但由于治疗时机短暂，医生有限的操作时间和条件，部分患者可能出现再出血、治疗效果不稳定的情况。

二、择期手术治疗门静脉高压症上消化道大出血 择期手术治疗是在患者情况相对稳定的情况下，通过手术修复或改善门静脉高压，达到控制出血的目的。择期手术治疗主要包括分流手术和解剖手术。 1. 分流手术：通过手术将门静脉和上消化道的静脉分流，从而减轻门静脉高压。目前常用的分流手术有颈静脉-颅内静脉分 流术、腹腔门静脉旁道建立等。 2. 解剖手术：通过手术改善门静脉系统的病理改变，如门静脉-肾静脉分流术、门静脉内支架置入等。 择期手术治疗的优势在于能够全面修复门静脉系统的病理改变，长期效果较为稳定。但由于手术时需要全身麻醉，手术风险较高，术后恢复时间较长。 三、急诊治疗与择期手术治疗的比较 1. 适应症：对于急性出血严重、失血量较大的患者，急诊治疗是较为合适的选择。对于患者病情相对稳定、经过全面评估的患者，择期手术治疗是较为合适的选择。 2. 治疗原理：急诊治疗通过快速控制出血和降低门静脉压力来挽救患者生命；择期手术治疗通过修复或改善门静脉系统的病理改变来达到控制出血的目的。 3. 临床效果：急诊治疗能够迅速控制出血，但由于治疗时间短暂，再出血率较高。择期手术治疗能够长期维持门静脉压力的

肝功能Child C级的门静脉高压症合并上消化道出血的手术治疗

肝功能Child C级的门静脉高压症合并上消化道出血的手术治疗 【摘要】目的：探讨肝功能Child C级的门静脉高压症合并上消化道出血手术治疗的可行性。方法：总结经手术的16例肝功能Child C级的门静脉高压症合并上消化道出血的临床资料，对手术方式、围手术期处理、疗效、住院费用等进行讨论。结果：本组16例病人均行贲门周围血管离断术，合并脾功能亢进的病人加做脾动脉结扎术，手术止血率100%。1例术后12d死亡, 15例肝功能得到不同程度改善。本组病人的平均住院费用较高。结论：部分肝功能Child C级的门静脉高压症合并上消化道出血，及时行贲门周围血管断流术，效果较好。 【关键词】门脉高压症；上消化道出血；肝功能Child C级 The Operative Treatment of Patients with Portal Hypertension and Liver Function Child C Grade with Hemorrhage of Upper Digestive tract QU Yong-bo, LU Hua-jun, GAO Li-li, et al Laiyang Central Hospital, Shandong Yantai 265200, China Abstract：Objective：To explore the possibility of operative treatment of patients with portal hypertension and liver function Child grade C with hemorrhage of upper digestive tract. Method: To summary the clinical datas of 16 patients with portal hypertension and liver function Child grade C with hemorrhage of upper digestive tract, and discuss the mode of operative, postoperative treatment, effect of treatment and rate of admission. Result: 16 patients received Hassab operation，The patients concurrent hypersplenism received ligation of splenic artrey. The rate of operative hemostasis was 100%. The liver function of 15 cases improved in different degree and got better prognosis, 1 case died on 12 days after operation. The average rate of admission of the patients was more expensive. Conclusion: The liver function Child grade C in portal hypertension with hemorrhage of upper digestive tract, should be operated with Hassab immediately on partial patients, the effect of treatment is better. Key words: Portal hypertension; Hemorrhage of upper digestive tract; Liver function Child grade C.

改良Sugiura术式治疗门静脉高压症的临床研究

改良Sugiura术式治疗门静脉高压症的临床研究目的评价改良Sugiura手术的疗效。方法将2004年1月～2009年3月 住院的188例门静脉高压症患者随机分为两组，行贲门周围血管离断术94例为对照组，改良Sugiura手术94例为研究组。将两组的围术期死亡率、食管胃底瘘、近期内再出血、术后食管胃底曲张静脉消失情况等进行对比研究。结果对照组围术期死亡4例（4.26%），发生食管胃底瘘3例（3.19%），近期内再出血5例（5.32%）；研究组围术期无死亡病例，发生食管胃底瘘1例（1.06%），无近期内再出血病例。对照组术后食管胃底曲张静脉消失者61例（64.89%），显著改善者33例（35.11%）；研究组术后食道胃底静脉曲张消失者93例（98.94%），显著改善者1例（1.06%），两组比较，P均＜0.05，差异均有统计学意义。结论改良Sugiura手术后再出血率和围术期死亡率低，并发症少，是一种值得推广的门静脉高压症手术方法。 标签：改良Sugiura术式；门静脉高压症；食管和胃静脉曲张；临床研究 门静脉高压症的手术治疗种类较多，其中断流术的种类较多，且其共有优势为操作简便、手术创伤小及出血效果较受肯定等，在我国本病患者治疗中的效果广受肯定，但是也存在一定不足，如术后容易发生再出血及易诱发相关胃部疾病等，因此其效果仍需进一步改进。本文中笔者就改良Sugiura手术的疗效进行研究，并与传统的的离断术式进行比较，现将结果具体分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 将2004年1月～2009年3月住院的188例门静脉高压症患者188例随机分为两组，行贲门周围血管离断术94例为对照组，改良Sugiura手术94例为研究组。对照组的94例患者中，男73例，女21例；年龄27～70岁，平均（45.4±3.1）岁，诱发疾病：肝炎后肝硬化86例，酒精性肝硬化8例；有消化道大出血史者91例，出血次数1～6次，平均（3±1）次；肝功能Child 分级：A级26例，B 级63例，C级5例；其中，择期手术77例，急诊手术17例。研究组的94例患者中，男72例，女22例；年龄28～70岁，平均（45.2±3.3）岁，诱发疾病：肝炎后肝硬化85例，酒精性肝硬化9例；有消化道大出血史者90例，出血次数1～7次，平均（3±1）次；肝功能Child 分级：A级25例，B级63例，C级6例；其中，择期手术78例，急诊手术16例。两组患者的年龄、性别构成比、诱发疾病构成比、肝功能分级及出血次数等方面经统计学处理显示，均P ＞0.05，具有可比性。另外两组患者均不同程度地伴有脾大。

门静脉高压治疗指南 年

2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。 本指南的更新点 1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。 2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1 年检查 1 次胃镜。 3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，

若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。 （2）旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。 （3）新增内容：麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。 4. 食管静脉曲张出血一级预防 （1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。 （2）旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。 （3）新增如何根据LDRf 分型选择治疗时机的内容。 （4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和TIPS 用于一级预防；不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。 5. 食管静脉曲张出血的二级预防 （1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血1 周后开始，而新版则将时间改为5 天后。 （2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。 6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。 7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为A、B、C 三个级别，推荐等级分为1、2 两个级别（表1、2）。 表 1. 推荐意见的证据等级 表 2. 推荐意见的推荐等级 基本概念 推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次EVB（一级预防）；控制急性EVB；预防再次EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。 1. EVB 的诊断：出血12-24 小时之内行胃镜检查是诊断EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，