门静脉高压症血流动力学代偿机制探讨

门静脉高压症血流动力学代偿机制探讨

褚海波;徐睿

【摘要】肝硬化门静脉高压症(portal hypertension,PHT)的并发症是门体侧支循环形成和充血性脾肿大,包括静脉曲张出血、肝性脑病、脾功能亢进,成为目前全球成人最常见的死因之一.肝内组织结构紊乱和血管调节状态失衡,包括内皮细胞功能不全、窦状隙重塑、血管增生、肝血管床阻力增加,是PHT血流动力学异常的启动因素.门静脉的高阻力和高血流状态,继发体循环和内脏循环高动力和低阻力的血流动力状态,包括门体侧支循环的开放与形成及充血性脾肿大,这是机体为适应高血流动力状态的一种代偿性反应.这种代偿机制涉及血管舒缩因子的失衡与再平衡、组织与血管重塑、神经与内分泌调节.PHT血流动力学一旦失代偿,临床则出现消化道出血、肝性脑病、脾功能亢进.本文就门静脉高压侧支循环形成和充血性脾肿大,阐明PHT血流动力学的代偿机制,为PHT的外科治疗提供有益借鉴.

【期刊名称】《腹部外科》

【年(卷),期】2014(027)006

【总页数】3页(P460-462)

【关键词】门静脉高压;侧支循环;脾肿大;血流动力学

【作者】褚海波;徐睿

【作者单位】261021山东潍坊,解放军第89医院普外中心;潍坊医学院研究生部【正文语种】中文

【中图分类】R657.3

门静脉高压症(portal hypertension,PHT)是指门静脉压力持续增高引起的一组临床症候群，与慢性肝病的发生率和死亡率密切相关。PHT可依据病变的部位分为肝前型、肝内型、肝后型，其中肝内型以肝硬化为主[1]。PHT的程度以肝门静脉压力梯度(肝窦门静脉楔压与自由肝静脉压之差)为标志，临床常用于评估药物降压的效果[2]。正常情况下，餐后内脏血流增加可伴随肝内血管阻力自主下调，因此不会引起PHT。肝硬化时，机械和血流动力学等因素(肝纤维化和肝窦状隙星状细胞收缩)导致肝内血管阻力上调，内脏血管扩张和血流增加[3] 。内皮素-1和一氧化氮(nitric oxide，NO)是肝窦微循环重要的调节器。PHT时，内皮细胞释放NO 不足是肝内血管阻力增加的根源。肝静脉压力梯度≥10 mmHg会出现静脉曲张，≥12 mmHg则出现静脉曲张破裂出血。因此，有效地控制肝静脉压力梯度<12 mmHg则可避免静脉曲张出血发生[4]。当门静脉压力梯度(门静脉与下腔静脉压差)>10～12 mmHg时(正常<6 mmHg)，开始出现PHT的并发症。门静脉血流阻力与肝纤维化程度密切相关。然而，继发内脏小动脉的扩张，有助于增加门静脉的血流，以维持门静脉向肝灌注血流。内脏小动脉扩张和血管增生是产生内脏高动力循环的重要环节。由此可见，PHT的病理生理涉及高阻力低动力的肝内循环和低阻力高动力的体循环和内脏循环及PHT特有的侧支循环。本文重点探讨PHT血流动力学的代偿机制，即侧支循环形成和充血性脾肿大。

一、侧支循环形成

PHT与肝内、内脏和门体侧支循环形成有关。肝内外血管重塑促成肝内血管高阻力，肝外血管高动力循环及侧支循环开放。在高压状态下，肝内外血管会出现一种适应性改变，如剪切应力、血管增生、新生血管形成，侧支循环对缓冲门静脉压力升高起着重要作用[5]。目前侧支血管的调节机制尚不清楚，但必竟是PHT形成后高动力循环代偿机制的关键环节。门静脉血管阻力和血管舒缩反应决定门静脉压力

和静脉曲张破裂出血[6]。门体侧支循环形成的程度，反映机体自身的代偿保护能力。同时启迪外科医生的创新思维，构建外科治疗的新途径[7]。PHT时，持续性

肝外血管扩张会导致高动力循环障碍。研究表明，血管扩张与血管扩张剂增多和血管收缩低反应有关，后者称“血管低收缩性状态”[8]。临床上发现，门静脉压力

升高先于静脉曲张破裂出血之前。胃静脉曲张发生率为25%，胃静脉曲张出血率

明显低于食管静脉曲张[9]。门体侧支分流是PHT固有的结局，这些侧支可发生在消化道任何地方，也可在消化道之外。肝外PHT时，侧支循环丰富，包括胃网膜

静脉、胃短静脉、胃左静脉、左结肠静脉和自发的脾肾分流。门静脉压力升高初期，既有血流量增多，也有血管阻力增加，或两者均有。内脏系统血管紧张度调节包括内在和外部两方面，许多代谢终末产物(腺苷)、内皮衍生物(NO)、神经递质(乙酰

胆碱)可降低血管紧张度，导致血管扩张。此外，血管紧张度、结构改变(血栓、纤维化、剪切应力、细胞再生)增加全肝阻力。门静脉血流增加导致高血流动力学状态，液体潴留，并累及其他器官，如肝硬化心肌病、肝肺综合征、肝肾综合征，最终侧支血管形成。VEGF可诱导血管增生，加速PHT侧支循环形成。门静脉血流

增加可维持门静脉灌注，门体侧支的开放则标志着PHT的加剧与恶化[10]。PHT 时，门静脉阻力和血流量增加，外周血管扩张，体循环阻力下降，血容量增多，内脏血流和心脏射血指数增加，由此形成高动力循环状态。门体侧支形成，以分流高压的门静脉血流入体循环，侧支循环成为反映门静脉高阻力和高流量的体外标志。门体侧支循环形成有助于平衡肝血管阻力和门静脉血流，增加回心血量。门体分流可促进eNOS上调，导致NO产生过剩。门体侧支通路和过剩的血管扩张因子能

促进外周小动脉扩张，体循环和内脏循环血管扩张会导致体循环阻力减少，心输出量和内脏血流增加[11]。多数学者认为，PHT原发于门静脉血流阻力增加，继发

于内脏血流增加。PHT对促成肝内阻力增加，高动力循环，侧支循环形成，血管

反应性(舒张和收缩)起着关键作用。在血管活性物质中，NO是重要的血管扩张剂，

内皮素-1和前列腺素是主要的血管收缩剂。高反应性和血管收缩剂产生过剩与低反应性和血管扩张剂产生受损之间的平衡，促使肝窦状隙血管增多。目前认为，内皮细胞激活肝星状细胞，诱发血管重塑。它属于剪切应力环境下一种门静脉血管壁适应慢性反应。此外，血管增生、新生血管萌芽、门体侧支循环开放是血管反应、血管重塑、血管增生的一种代偿过程[12-13]。一旦门体侧支循环发展，则会出现PHT的主要并发症，如消化道出血、肝性脑病、败血症。资料显示，门静脉高压与内皮细胞功能不全有关。肝窦状隙内皮细胞功能不全可减少血管扩张因子产生，有助于增加肝内/肝窦状隙微循环阻力，成为门静脉高压的启动因素。PHT时，体循环和内脏循环内皮细胞功能不全，血管舒张分子产生过剩，动脉扩张。动脉扩张和门体侧支循环形成可加剧PHT [14]。肝窦状隙是肝血流调节的重要部位，肝星状细胞包绕窦状隙，具有收缩和舒张功能[15]。PHT肝内循环处于血管调节失衡状态(血管收缩因子多于血管舒张因子)，体循环则恰恰相反。肝内血管增生和纤维化可增加肝窦状隙阻力，导致PHT。可以认为，窦状隙重塑和肝星状细胞覆盖血管增多是肝硬化病理特征之一[16]。研究证实，肝窦状隙血管阻力增加与肝细胞肿胀窦状隙狭窄有关。活化的肝星状细胞具有促进细胞外基质合成和收缩血管功能，是肝纤维化和PHT形成的重要细胞[17]。肝循环异常，功能上血管紧张度增加，血管舒张受损。解剖上窦状隙重塑，血管增生，静脉血栓形成，血管曲张，这样就可导致肝血管阻力增加，产生PHT。此类血管的改变不仅限于肝脏，其他内脏均可存在，如心、肺、肾、脑。门体侧支血管形成存在的不良后果包括肝性脑病和上消化道出血，这是侧支循环失代偿的重要标志。PHT常见的侧支循环包括门静脉-脐静脉分流、门静脉-奇静脉分流、门静脉-直肠静脉分流，以门-奇分流自然代偿为多见。这一通道中食管静脉丛特殊的解剖结构，决定了临床上极易发生曲张静脉破裂出血，甚至致命。胃后静脉可与肾脏形成分流，是常见脑病的原因之一。据统计，胃后静脉与肾分流脑病的发生率远远超过胃左静脉和胃短静脉。肝硬化病人约

50%有食管静脉曲张，每年有5%～15%病人静脉曲张形成或加重[18]。这就意味着了解侧支循环发病与代偿机制，对认识PHT的本质具有重要的指导意义。

二、充血性脾肿大

门静脉由脾静脉和肠系膜静脉汇合而成，无瓣膜是其解剖特征，脾脏是唯一汇入门静脉系统的实质器官。门静脉高压时，门静脉血液反流，脾脏作为一个辅助容量器官，以缓冲门静脉的高压血流状态，因此脾肿大则成为PHT的症候群之一[19]。

传统的观念认为，PHT脾肿大是一种被动充血性脾肿大，淤血继发充血是其病理

特征。现代的观念认为，脾肿大除脾充血肿大外，还伴随脾红髓充血、血管增生与纤维化、淋巴组织增生与活跃。实验研究表明，脾肿大白髓组织增生，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)上调，提示脾脏仍具有一定的免疫功能[20]。PHT时，脾脏血管增生与缺氧、氧化应激、炎症、剪切应力等因

素有关。脾血管增生可调节门体侧支循环和增加脾血流量，这是脾脏重要的病理生理标志[21-22]。大鼠的实验模型显示，VEGF可诱导内脏血管增生，新生血管形

成能促进门体侧支和内脏高动力循环的发展[23]。脾脏循环可通过降低血管阻力来应对PHT的血管性反应。门静脉压力升高时，脾脏小动脉扩张，这样间接增加了

门静脉系统的灌注量。血管活性分子调节动脉平滑肌的动态平衡。如循环中血管扩张剂(胰高血糖素、乙醇胺)含量增加及原位或旁路的血管扩张介质(NO、降钙素基因相关肽、P物质、PGI2、肾上腺髓质素、TNF-ɑ、精氨酸升压素)的分泌与激活，引起血管收缩反应性降低，这可能是脾脏充血的主要原因[24-25]。PHT时NO的产生增加，检测NOSmRNA表达发现脾脏血管系统是NO释放源之一。NO能使内脏充血，侧支循环增多，机体呈现高血流动力状态[26]。脾肿大是PHT一种不

敏感的信号,脾脏的大小与静脉曲张的程度无相关性。若有自发性门体分流存在，

则不会出现脾肿大。可见，门体侧支形成和脾肿大均是PHT血流动力学代偿的体现。侧支循环失代偿可发生出血和脑病，脾肿大失代偿则发生脾功能亢进。PHT

伴脾肿大和脾功能亢进，64%有多种外周血细胞减少，36%有单一血细胞减少，52%有骨髓增生。因此，外周血细胞减少，骨髓幼稚血细胞增生、活跃，是脾功

能亢进重要的指标[27-28]。PHT时，脾脏每分钟血流量高于正常4倍，动静脉压力梯度减少，这与脾肿大血流阻力降低有关。低外周阻力有利于增加动脉毛细血管直接开放于脾窦和脾窦与脾索的表面积。脾脏血管铸型研究发现，脾肿大动脉通路增多，且与脾血流量增加有关[29]。Stutte等[30]观察发现，脾肿大红髓小动脉和毛细血管数量比正常脾明显增多，脾血管的异常增多支持脾肿大不是一种简单被动充血结果。红髓量增加伴随笔毛微动脉增多，以维持病理状态下脾脏的密度。脾脏是一个高度血管化的器官，血流通过脾脏相当复杂。中央小动脉延续，穿出白髓进入红髓的血管称为笔毛微动脉。这些动脉毛细血管终结于红髓的网状内皮组织内。脾血流经边缘区直接流入脾静脉窦，成为“快通道”。进入红髓的网状组织，称为“慢通道”[31-32]。电镜血管铸型发现，笔毛微动脉位于红髓，某些笔毛微动脉

可折返边缘区。笔毛微动毛通常走行直，沿红髓脾窦逐渐弯曲，开放于脾索内。偶见动脉形成迷路结构通路，直接与脾窦接触。可见，脾脏具有三种不同功能的微循环：①白髓开放式循环；②红髓闭合式循环；③白髓和边缘区微循环。免疫组织化学显示，脾索含动脉微血管网，表明脾脏三种微循环方式存在[33]。脾肿大时，白髓动脉周围淋巴鞘动脉、小动脉明显多于正常脾，且管腔变细，提示复杂的血管重塑符合高血流动力状态。从功能与解剖上看，脾肿大可直接缓冲门静脉的血流和经胃短静脉缓冲食管胃底曲张静脉的血流，富有“血库”之称，属于血流动力学代偿的一种形式。另外，脾肿大脾周韧带(脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带)内侧支血管丰富，与腹膜后和心包建立广泛的侧支循环，脾脏又可称为“分流桥梁”。Warren术式的创新就是利用脾脏的桥梁作用，分流胃脾区的血流，实现选择性的分流降压。脾部分切除脾肾分流术，既分流降压和纠正脾亢，又保留脾免疫功能，一箭三雕，符合现代脾脏外科的观念[34]。

三、结语

在PHT中门-奇侧支循环开放，80%～90%病人会出现不同程度食管静脉曲张，出血成为致命的并发症。如何回避这一危险通路，是外科医生长期困惑与思考的技术难题。侧支血管调节机制尚不完全明确，如何掌控和发挥侧支循环的代偿作用则是PHT外科治疗的关键。在PHT发展过程中，脾脏可缓冲与分流高压的门静脉血流，成为自我牺牲的辅助器官。肝移植的出现使PHT治疗格局发生根本性变化，可一劳永逸地解决门静脉高压产生的根源及威胁生命的大出血问题。

参考文献

1 Buob S,Johnston AN,Webster CRL.Portal

hypertension:pathophysiology,diagnosis,and treatment.J Vet Intern Med,2011,25:169-186.

2 Burroughs AK,Thalheimer U.Hepatic venous pressure gradient in 2010:optimal measurement is key.Hepatology,2010,51:1894-1896.

3 Hu LS,George J,Wang JH,et al.Current concepts on the role of nitric oxide in portal hypertension.World J Gastroenterol,2013,19:1707-1717.

4 Kim MY,Baik SK,Suk KT,et al.Measurement of hepatic venous pressure gradient in liver cirrhosis:relationship with the status of

cirrhosis,varices,and ascites in Korea.Korean J Hepatol,2008,14:150-158.

5 Kim MY,Baik SK.Pathophysiology of portal hypertension,what's new? Korean J Gastroenterol,2010,56:129-134.

6 Huang HC,Wang SS,Lee JY,et al.Simvastatin effects on portal-systemic collaterals of portal hypertensive rats.J Gastroenterol

Hepatol,2010,25:1401-1409.

7 Chan CC,Tsai SC,Cheng LY,et al.Hemodynamic assessment of the

development of portal-systemic collaterals in portal hypertensive rats.Dig Dis Sci,2011,56:417-424.

8 Hennenberg M,Trebicka J,Sauerbruch T,et al.Mechanisms of extrahepatic vasodilation in portal hypertension.Gut,2008,57:1300-1314.

9 Kim JN,Sohn KM,Kim MY,et al.Relationship between the hepatic venous pressure gradient and first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis:a multicenter retrospective study in Korea.Clin Mole Hepatol,2012,18:391-396.

10Iwakiri Y.Pathophysiology of portal hypertension.Clin Liver

Dis,2014,18:281-291.

11Kim MY,Baik SK.Hyperdynamic circulation in patients with liver cirrhosis and portal hypertension.Korean J Gastroenterol,2009,54:143-148.

12Kim MY,Baik SK.Pathophysiology of portal hypertension,what's new?.Korean J Gastroenterol,2010,56:129-134.

13Kim MY,Baik SK,Lee SS.Hemodynamic alterations in cirrhosis and portal hypertension.Korean J Hepatol,2010,16:347-352.

14Iwakiri Y.Endothelial dysfunction in the regulation of cirrhosis and portal hypertension.Liver Int,2012,32:199-213.

15Reynaert H,Urbain D,Geerts A.Regulation of sinusoidal perfusion in portal hypertension.Anat Rec (Hoboken),2008,291:693-698.

16Thabut D,Shah V.Intrahepatic angiogenesis and sinusoidal remodeling in chronic liver disease:new targets for the treatment of portal hypertension? J Hepatol,2010,53:976-980.

17Kouyoumdjian M,Nagaoka MR,Loureiro-Silva MR,et al.Portal

hypertensive response to kinin.An Acad Bras Cienc,2009,81:431-442.

18Maruyama H,Yokosuka O.Pathophysiology of portal hypertension and esophageal varices.Int J Hepatol,2012,2012:895787.

19Silva AR,Kriguer-Júnior RJ,Serigiolle LC,et al.Increase in spleen volume of rats on experimental model of pre-hepatic portal hypertension.Arq Bras Cir Dig,2013,26:206-212.

20Mejias M,Garcia-Pras E,Gallego J,et al.Relevance of the mTOR signaling pathway in the pathophysiology of splenomegaly in rats with chronic portal hypertension.J Hepatol,2010,52:529- 539.

21Coulon S,Heindryckx F,Geerts A,et al.Angiogenesis in chronic liver disease and its complications.Liver Int,2011,31:146-162.

22Tiani C,Garcia-Pras E,Mejias M,et al.Apelin signaling modulates splanchnic angiogencesis and portosystemi collateral vessel formation in rats with portal hypertension.J Hepatol,2009,50:296-305.

23Angermayr B,Fernandez M,Mejias M,et al.NAD(P)H oxidase modulates angiogenesis and the development of portosystemic collaterals and splanchnic hyperaemia in portal hypertensive rats.Gut,2007,56:560-564. 24Al-Naamani N,Roberts KE.Portopulmonary hypertension.Clin Chest Med,2013,34:719-737.

25Martell M,Coll M,Ezkurdia N,et al.Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension.World J Hepatol,2010,2:208-220.

26Aller MA,Arias J.Portal systemic collateral development:is it a trophic adaptation mechanism to hepatic deprivation?J Gastroenterol Hepatol,2006,21:1643-1645.

27Lu YF,Li XQ,Han XY,et al.Peripheral blood cell variations in cirrhotic portal hypertension patients with https://www.wendangku.net/doc/b819113307.html,n Pac J Trop

Med,2013,6:663-666.

28Jeker R.Hypersplenism.Ther Umsch,2013,70:152-156.

29Manenti F,Williams R.Injection studies of the splenic vasculature in portal hypertension.Gut,1966,7:175-180.

30Stutte HJ,Schroeder L,Kikuchi M.Cytophotometric determination of the Feulgen-DNA-content of cells from the red pulpa of the spleen.I.Studies on normal human spleens.Virchows Arch B Cell Pathol,1970,6:198-207.

31Cesta MF.Normal structure,function,and histology of the spleen.Toxicol Pathol,2006,34:455-465.

32Mebius RE,Kraal G.Structure and function of the spleen.Nat Rev Immunol,2005,5:606-616.

33Steiniger B,Bette M,Schwarzbach H.The open microcirculation in human spleens:a three-dimensional approach.J Histochem Cytochem,2011,59:639-648.

34Sretenovic ALj,Perisic V,Krstic Z,et al.Warren shunt combined with partial splenectomy for children with extrahepatic portal hypertension,massive splenomegaly,and severe hypersplenism.Surg Today,2013,43:521-515.

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(最全版)

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识 （最全版） 关键词 肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血 为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。 本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。 1门静脉压力的评估 目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测 静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。 HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。 无静脉曲张或曲张静脉小的病人每年以8％的速度出现静脉曲张或发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血的发生率为5％~15％。对于出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，大的静脉曲张病人出血风险最高（每年15％）。尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6 周内病死率仍高达20％。胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％~33％的门静脉高压症病人。 3食管、胃底静脉曲张分级与分型

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解 一、门静脉高压症形成后的病生理变化 门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻 力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。 1、脾大、脾功能亢进 门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能 亢进的表现。 2、交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个 交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。在扩张的交通支 中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。 3、腹水 门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生 成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门 静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。 二、门静脉高压的诊断方法 1、肝组织学活检 此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静 脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经

皮经颈静脉途径。两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。 表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证 根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式： ①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）； ②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）； ③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）； ④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。 病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。 2、肝静脉压力梯度（H V PG）

门静脉高压症血流动力学代偿机制探讨

门静脉高压症血流动力学代偿机制探讨 褚海波;徐睿 【摘要】肝硬化门静脉高压症(portal hypertension,PHT)的并发症是门体侧支循环形成和充血性脾肿大,包括静脉曲张出血、肝性脑病、脾功能亢进,成为目前全球成人最常见的死因之一.肝内组织结构紊乱和血管调节状态失衡,包括内皮细胞功能不全、窦状隙重塑、血管增生、肝血管床阻力增加,是PHT血流动力学异常的启动因素.门静脉的高阻力和高血流状态,继发体循环和内脏循环高动力和低阻力的血流动力状态,包括门体侧支循环的开放与形成及充血性脾肿大,这是机体为适应高血流动力状态的一种代偿性反应.这种代偿机制涉及血管舒缩因子的失衡与再平衡、组织与血管重塑、神经与内分泌调节.PHT血流动力学一旦失代偿,临床则出现消化道出血、肝性脑病、脾功能亢进.本文就门静脉高压侧支循环形成和充血性脾肿大,阐明PHT血流动力学的代偿机制,为PHT的外科治疗提供有益借鉴. 【期刊名称】《腹部外科》 【年(卷),期】2014(027)006 【总页数】3页(P460-462) 【关键词】门静脉高压;侧支循环;脾肿大;血流动力学 【作者】褚海波;徐睿 【作者单位】261021山东潍坊,解放军第89医院普外中心;潍坊医学院研究生部【正文语种】中文 【中图分类】R657.3

门静脉高压症(portal hypertension,PHT)是指门静脉压力持续增高引起的一组临床症候群，与慢性肝病的发生率和死亡率密切相关。PHT可依据病变的部位分为肝前型、肝内型、肝后型，其中肝内型以肝硬化为主[1]。PHT的程度以肝门静脉压力梯度(肝窦门静脉楔压与自由肝静脉压之差)为标志，临床常用于评估药物降压的效果[2]。正常情况下，餐后内脏血流增加可伴随肝内血管阻力自主下调，因此不会引起PHT。肝硬化时，机械和血流动力学等因素(肝纤维化和肝窦状隙星状细胞收缩)导致肝内血管阻力上调，内脏血管扩张和血流增加[3] 。内皮素-1和一氧化氮(nitric oxide，NO)是肝窦微循环重要的调节器。PHT时，内皮细胞释放NO 不足是肝内血管阻力增加的根源。肝静脉压力梯度≥10 mmHg会出现静脉曲张，≥12 mmHg则出现静脉曲张破裂出血。因此，有效地控制肝静脉压力梯度<12 mmHg则可避免静脉曲张出血发生[4]。当门静脉压力梯度(门静脉与下腔静脉压差)>10～12 mmHg时(正常<6 mmHg)，开始出现PHT的并发症。门静脉血流阻力与肝纤维化程度密切相关。然而，继发内脏小动脉的扩张，有助于增加门静脉的血流，以维持门静脉向肝灌注血流。内脏小动脉扩张和血管增生是产生内脏高动力循环的重要环节。由此可见，PHT的病理生理涉及高阻力低动力的肝内循环和低阻力高动力的体循环和内脏循环及PHT特有的侧支循环。本文重点探讨PHT血流动力学的代偿机制，即侧支循环形成和充血性脾肿大。 一、侧支循环形成 PHT与肝内、内脏和门体侧支循环形成有关。肝内外血管重塑促成肝内血管高阻力，肝外血管高动力循环及侧支循环开放。在高压状态下，肝内外血管会出现一种适应性改变，如剪切应力、血管增生、新生血管形成，侧支循环对缓冲门静脉压力升高起着重要作用[5]。目前侧支血管的调节机制尚不清楚，但必竟是PHT形成后高动力循环代偿机制的关键环节。门静脉血管阻力和血管舒缩反应决定门静脉压力

门静脉高压症

门静脉高压症 一、病因和发病机制 1.病因：按阻力增加的部位，分为3型。 分型常见病因 肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫 肝内型窦前型血吸虫病 窦后型 我国常见：肝炎后肝硬化窦型 肝后型严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征 【补充】Budd-Chiari（布加、巴德-吉亚利）综合征 肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起，伴有下腔静脉高压，导致肝后型门脉高压症。 2.发病机制 （1）脾大、脾功能亢进

最常见白细胞和血小板减少。 （2）交通支扩张：门静脉的交通支“4”（TANG） ①胃底-食道下段交通支 ②直肠下端-肛管交通支 ③前腹壁交通支 ④腹膜后交通支 记忆 一上一下， 一前一后。 1）食管下段、胃底静脉曲张： 最具临床意义。 静脉压力差最大＋患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜。 坚硬粗糙食物的机械损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉破裂，引发致命性大出血。

核心总结：门静脉高压——食道胃底静脉曲张 ——上消化大出血（TANG） 2）脐周和腹壁静脉迂曲：以脐为中心向上腹及下腹延伸，脐周出现异常明显曲张者，外观呈海蛇头状。

3）直肠上、下静脉丛扩张： 引起继发性痔。 4）腹膜后：小静脉可明显扩张、充血。 （3）腹水：见上一节。 （4）肝性脑病：见下一节。 （5）门静脉高压性胃病：约20%患者发生，占门静脉高压症上消化道出血的5%～20%。原因： ①胃壁淤血、水肿； ②胃黏膜下层动-静脉交通支广泛开放； ③胃黏膜防御屏障破坏。 二、临床表现及诊断 1.主要临床表现： ①脾大、脾功能亢进；②腹水； ③呕血；④肝性脑病； ⑤全身症状：非特异性（厌食、疲乏、嗜睡） 2.体格检查： ①脾脏肿大；

2022肝内窦前性非肝硬化性门静脉高压症的研究进展(全文)

2022肝内窦前性非肝硬化性门静脉高压症的研究进展（全文） 肝硬化是导致门静脉高压症的最常见病因，占80%~85%[1]，当出现门静脉高压的症状和体征，但生化、影像学或组织学无肝硬化证据时的一组疾病，被称为非肝硬化性门静脉高压症[2-3]。通常以肝小叶内的肝窦为分界，临床上非肝硬化性门静脉高压症可分为肝窦前性非肝硬化性门静脉高压症和肝窦后性非肝硬化性门静脉高压症，前者又包括肝前性(如肝外门静脉阻塞和门静脉血栓等)和肝内窦前性(如特发性非肝硬化性门静脉高压症、门静脉肝窦血管性疾病和先天性肝纤维化等)[4]，具有门静脉高压突出但肝静脉压力梯度(HVPG)正常或轻微异常的临床特点。本文着重对常见的肝内窦前性非肝硬化性门静脉高压的临床诊治要点及进展进行阐述，期待有助于提高临床医生对该类疾病的认识。 1特发性非肝硬化性门静脉高压症治疗以延缓门静脉高压进展为主，远期预后较肝硬化好 特发性非肝硬化性门静脉高压症(INCPH)又称门静脉纤维化、肝内门静脉硬化症，是在没有肝纤维化/肝硬化或其他可能导致门静脉高压进展的潜在肝脏疾病(如病毒性肝炎、脂肪性肝炎等病因)，以门静脉高压及相关症状为主要表现的一种疾病类型[5]。目前病因不明确，慢性或复发性感染、药物或毒物暴露、免疫性疾病、遗传性疾病和高凝状态被认为和INCPH相关，建议根据病史、临床特征、影像学和实验室特征仔细考虑这些疾病的

可能。 INCPH的主要临床特征为门静脉高压症状重，而肝功能受损较轻[7-8]，主要表现为脾肿大、脾功能亢进、食管静脉曲张、非恶性腹水、门体侧支循环开放，HVPG轻度升高，INCPH患者发生胃食管静脉曲张破裂继发出血的发生风险高达50%[9]，较少出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症[10]。在大部分INCPH患者中，反映肝损伤及合成功能的血清学指标如血清转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素的水平正常或轻度升高。然而，也有部分患者可能完全无症状，通过影像学检查或内镜手术下偶然发现[11]。 肝穿刺活检是明确INCPH诊断的金标准。INCPH典型的组织学病变包括闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生和不全间隔肝硬化[10]。闭塞性门静脉病变被认为是INCPH的标志，70%患者会出现，特点是门静脉分支壁纤维化和不规则增厚，随后出现管腔偏心性狭窄、闭塞，门静脉主干或左右分支出现阻塞性血栓，门静脉消失[12]。结节性再生性增生的特点是中央静脉周围肝细胞萎缩，门静脉周围区域肝细胞代偿性肥大，从而出现肝实质性小结节；不全间隔肝硬化以出现细纤维间隔为特征，在INCPH 患者中不会见到完整的肝硬化型结节[13]。 INCPH诊断肝活检必不可少，主要诊断标准包括以下几方面：(1)显著的门静脉高压临床表现，如食管胃底静脉曲张或其他侧支循环开放，出现腹水，血小板减少、脾肿大，肝功能酶轻度异常等；(2)肝组织学检查排除肝

门静脉高压

门静脉高压 门静脉血流在肝前、肝内或肝后受阻，门静脉压力超过10mmHg （1mmHg＝0。133kPa）称门静脉高压（Portal hypertension，PHT）。肝硬化占PHT病因的80％以上。门静脉是肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。肝脏的血供2/3来自门静脉，1/3来自肝动脉，肝脏氧供72％由门静脉提供。门静脉血流量为1000～1200ml/min，正常门静脉压为7mmHg。肝静脉压为6mmHg，下腔静脉压为4mmHg。肝硬化门静脉高压时，肝静脉和门静脉压的梯度增大，由于门静脉内无静脉瓣，当肝窦后压力高于门静脉高压时，血流由向肝性转为离肝性。 一、门脉高压的成因 （一）肝血流阻力增加 阻力增加可位于肝前（门静脉或脾静脉阻塞）、肝内（肝窦前、肝窦或肝窦后）和肝后（肝静脉及下腔静脉阻塞）。以血吸虫病为例，主要是肝窦前性，但后期伴营养不良，肝窦性和肝窦后性压力均可以增高。肝血管床可受纤维增生和再生结节的压迫而明显减少。肝血流阻力增加致门静脉高压的原因如下： 1．肝纤维化 Disee间隙胶原沉积，肝窦变窄，肝血管床减少，胶原于肝窦内皮下，形成基底膜，使内皮的窗孔消失，这不但影响肝窦和肝细胞之间的物质交换，也增加了肝窦的血流阻力，即Popper所称的肝窦毛细血管化。 2．肝窦受压肝细胞肿、胀、变性使肝细胞体积增大，肝结节的增生，均可压迫肝窦。 3．肝硬化时再生结节内血管广泛畸变。再生结节内的血液供应主要来自门静脉，在纤维间隔和再生结节内，各种血管如肝动脉门静脉和肝静脉可出现多种吻合，主要是肝动脉－门静脉和门静脉－肝静脉分流。吻合支增加肝内血管阻力，重要的是减少灌注肝细胞的血流量，加重肝细胞的损害和升高门静脉血管阻力。 4．血栓形成由于炎症，内皮因子（ET-1）促进肝巨噬细胞合成

门静脉高压详解

门静脉高压详解 门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合症。绝大多数病人由肝硬变引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉回流受阻以及一些原因不明的因素，当门静脉血液不能顺利通过肝脏经过下腔静脉回流入心脏时，就会引起门静脉的压力增高，出现一系列相关的临床表现，如脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张甚至破裂出血、肝性脑病、腹水等。 门静脉高压症不是单一脏器的一个独立的疾病，而是涉及多器官、系统的一组临床综合症，机理复杂，病因和整个疾病的发展、演变过程还不完全清楚，治疗方法多种多样，其疗效及预后影响因素较多，需要根据患者的病情选择适当的个体化治疗方案，以提高疗效，减少并发症，改善患者生活质量。 一、门静脉系统的解剖和病理生理 19开年礼，奖品快递送上门！ 广告 门静脉由接受来自胃、肠、脾、胰血液回流的肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，正常成人门静脉主干长约7～8cm，内径1.0～1.4cm，在门静脉高压、门静脉血液汇流受阻时，门静脉内径可扩张，但在合并门静脉血栓形成后，门静脉内径缩窄变细，甚至形成门静脉海绵样变。门静脉主干大部分在肝十二指肠韧带近肝门处肝外分成左、右支，部分在肝门近肝实质或在肝实质内分支，左支细长，分出1～5支至尾状叶左半及肝左内叶支、左外叶支；右支粗短直接进入肝右叶，进一步分出1～3支供应尾状叶右半的细支及右前、右后支。 正常门静脉压力13～24cmH2O，平均18cmH2O，一般当压力超过25 cmH2O时则称为门静脉高压症。门静脉血液回流阻力很低，约为肝动脉血流阻力的1/40～1/100。门静脉血流速度为20cm/s，仅为一般动脉血流速度的1/10。门静脉压力为肝动脉压力的1/8～1/10。门静脉和肝动脉压力经过肝小叶内肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后得到平衡，肝窦的压力正常仅为3～5cmH2O，低于门静

彩色多普勒对肝硬化门脉高压病人治疗前后门脉血流动力学的观察

彩色多普勒对肝硬化门脉高压病人治疗前后门脉血流动力学的观察 【摘要】目的：研究药物治疗前后门脉高压的血流动力学的改变。方法：用彩色多普勒超声诊断仪检测50例肝硬化门脉高压患者在治疗前后门脉血流动力学的变化。结果：用药后门静脉流速降低，脾静脉流速、流量降低，肝动脉的阻力指数和搏动指数降低。结论：肝动脉的阻力指数和搏动指数是判断门脉阻力的良好指标。 【关键词】肝硬化；门脉高压；彩色多普勒；血流动力学 目前治疗肝硬化门脉高压的药物多种多样，疗效观察众说不一，本文采用彩色多普勒技术检测治疗前后门脉系统血流动力学的变化来观察波依定的疗效。 1 资料和方法 1.1 资料 1.1.1 病例来源：均为我院住院病人，经临床症状、实验室检查、B型超声及钡餐透视、CT确诊为肝硬化门脉高压。其中男31例，女19例，年龄25~60岁，平均（43±9.3）岁；其中乙型肝炎后肝硬化40例，丙型肝炎后肝硬化9例，1例为自身免疫性肝硬化。 1.1.2 肝硬化的诊断依据是肝活检或（和）临床、实验室检查、B超检查、CT检查。其中10例病人反复上消化道出血住院治疗。 1.1.3 仪器：GE公司LOGIQ400、LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5~4.0 MHz。 1.2 方法 1.2.1 治疗：应用无锡阿斯利康有限公司生产的波依定，每天1次，早晨七时口服，2.4 mg/次，用药10 d后进行彩色多普勒超声检测，用药期间密切观察病人的血压和脉搏。 1.2.2 彩色多普勒超声检测：治疗前，禁饮食1夜，次晨空腹，静卧10 min，二维超声探查门静脉（PV）、脾静脉（SPV）、肠系膜上静脉（SMV）、肝右动脉（RHA）；彩色多普勒检测上述血管的流速、流量及RHA的阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。取样容积2 mm，多普勒角小于60度。治疗10 d后重复上述检

中药治疗肝硬化门静脉高压症的研究进展

中药治疗肝硬化门静脉高压症的研究进展 杜庆红;汤轶波;李卫红;徐雅;韩琳 【摘要】门静脉高压症是肝硬化重要的并发症，严重影响了患者的生存质量。开发治疗门静脉高压症的药物一直是该领域的研究热点。β-受体阻断剂及其他药物因为各种不良反应大大限制了其临床应用。随着中医对门静脉高压症病机认识的深入以及中药有效组分的研究进展，中药在治疗门静脉高压症方面取得了一些进展。治疗门静脉高压症的单味药物包括丹参、当归、泽泻、冬虫夏草等；复方包括扶正化瘀胶囊、复方861、抗纤软肝颗粒、复方鳖甲软肝片、强肝软坚汤、加味瓜蒌散、肝络通等。这些单味药以及复方在抗纤维化以及降低门静脉压力方面都显示出治疗作用。通过总结中药在治疗肝硬化门静脉高压症方面的研究进展，旨在为降低门静脉压力，从而降低曲张静脉破裂出血的风险提供更多选择。%Portal hypertension (PHT)is an important complication of liver cirrhosis and affects the quality of patients life serious-ly.Since PHT was first proposed,finding a perfect medicine for PHT has been the focus of this field.Because of their contraindi-cations or side effects,β-receptor blockers and other drugs can t be suitable for long-term administration.With the advances of tra-ditional Chinese medicine (TCM)in the pathogenesis of PHT,it has made some progress in the treatment of PHT.The single Chi-nese herbs include Salvia,angelica,Rhizoma alismatis and Cordyceps.The compounds include Fu zheng hua yu capsule,com-pound 861 ,Kang xian Ruan gan Granule,Bie jia ruan gan pian,Qiang gan Ruan jian decoction,jia wei gua lou san,Glytan etc. These single drug and compounds have shown therapeutic effect on liver fibrosis and PHT.The aim of this summary is to

门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容：门静脉高压的危险分层及个体化治疗(全文)

门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容：门静脉高压的危险分层及个体 化治疗（全文） 门静脉高压是引起腹水、肝性脑病、静脉曲张出血等严重并发症的血流动力学异常症候群。静脉曲张出血是临床的危急状况，尽管近年来治疗有所进展，但是6周病死率仍高达10%～20%。为探讨相关问题，自1990年起每5年召开1次专家共识会议(BavenoⅠ至Ⅴ)。最近一次的Baveno Ⅵ共识会于2015年4月召开，以"门静脉高压的危险分层和个体化治疗"为主题，内容包括采用侵入性和非侵入性方法筛查和监测食管胃静脉曲张和门静脉高压，病因治疗对肝硬化的作用，失代偿的一级预防，急性静脉曲张出血的处理，预防再出血和其他失代偿事件，肝硬化和非肝硬化的肝脏血管病等。BavenoⅥ共识全文发表于2015年欧洲肝脏病学会杂志[1]。 一、出血关键事件的定义 (一) 6周病死率应作为研究急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点。 (二) 5 d治疗失败仍以BavenoⅣ/Ⅴ标准来判断，但无调整后输血需求指数(adjusted blood requirement index，ABRI)，而是以伴有明确的低血容量休克来取代。BavenoⅣ/Ⅴ的5 d治疗失败标准与6周病死率相关，应作为次要观察终点在进一步的研究中加以验证。 （三）其他应纳入的观察终点包括需急救治疗的情况[三腔二囊管压迫止血、再次内镜治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、外科手术]，需要输血，入住ICU或住院时间。

二、筛查和监测：侵入性和非侵入性方法 （一）代偿进展期慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease，cACLD)的定义 1．瞬时弹性成像(transient elastography，TE)能早期识别有发展为有临床意义的门静脉高压(clinically significant portal hypertension，CSPH)危险的慢性肝病患者。 2．无症状慢性肝病的严重肝纤维化和肝硬化是一个连续的疾病过程，在临床上经常无法区分。推荐cACLD这一名称，其能更确切地反映这一疾病。目前，"cACLD"和"代偿期肝硬化"这两个名称都可接受。疑为cACLD 的患者，应由肝病专家进行确诊、随访和治疗。 （二）可疑cACLD的标准 1．存在慢性肝病病因但无临床症状的患者，TE测量肝脏硬度可初步怀疑cACLD。但TE经常出现假阳性，因此推荐应在不同日并禁食的条件下对可疑患者进行2次测量。 2．若TE<10 kPa且无临床表现即可排除cACLD；若TE为10～15 kPa，则提示cACLD，但仍需证实；若TE>15 kPa，则强烈提示为cACLD。（三）确诊cACLD的标准 疑似患者应逐步进行以下侵入性检查来确诊cACLD。①肝脏活组织检查：可显示严重的肝纤维化或肝硬化。②组织学测量胶原蛋白所占比例(collagen proportionate area，CPA)：可定量提供肝纤维化数值并具有一定的预后价值，推荐用来评估cACLD。③上消化道内镜：明确静脉曲张

复方丹参片联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗肝硬化并发门静脉高压症临床观察

复方丹参片联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗肝硬化并发门静脉高 压症临床观察 宋刘来;陈爱武;黄剑平;钟良;罗和生 【摘要】目的观察复方丹参片联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗肝硬化并发门静脉高压症疗效,并探讨其作用机制.方法将120例肝炎后肝硬化并发门静脉高压症患者随机分为:联合治疗组40例,心得安治疗组40例,及对照组40例,分别给予复方丹参片联合甘草酸二胺肠溶胶囊、心得安片及常规对症治疗.应用放射免疫法检测治疗前后血清纤维化指标;对各组病例行电子胃镜和彩超检查,检测食管胃底静脉曲张程度、门静脉内径,对检查检验结果进行统计学分析.结果联合治疗组疗程结束后其食管胃底静脉曲张程度、门静脉内径均明显轻于常规对照组(P<0.01),也轻于心得安组(P<0.05).联合治疗组血清纤维化指标也优于另2组病例.结论复方丹参片及甘草酸二胺肠溶胶囊联合应用,具有一定抑制纤维化作用,并可能有减轻门静脉高压症作用. 【期刊名称】《浙江实用医学》 【年(卷),期】2010(015)001 【总页数】3页(P21-23) 【关键词】复方丹参片;甘草酸二胺肠溶胶囊;心得安;肝炎后肝硬化;门静脉高压症【作者】宋刘来;陈爱武;黄剑平;钟良;罗和生

【作者单位】台州市立医院,浙江,椒江,318000;台州市立医院,浙江,椒江,318000;台州市立医院,浙江,椒江,318000;台州市立医院,浙江,椒江,318000;台州市立医院,浙江,椒江,318000 【正文语种】中文 肝硬化失代偿期由于肝组织广泛纤维化,血管床破坏,门脉系统血流淤滞,血流阻力增高,从而导致门静脉高压症。后者是引起食管胃底静脉曲张以及破裂出血的主要成因,也是腹水形成的重要因素,因此治疗门静脉高压症对于防治肝硬化失代偿期并发症,降低病死率,改善预后有着十分重要的意义。门静脉高压症的治疗目前仍是临床上难点,近年来丹参等中药治疗肝硬化及门静脉高压中的作用引起了关注[1-2]。本院消化科及肝病中心应用中成药复方丹参片联合保肝药甘草酸二胺肠溶胶囊治疗肝硬化门静脉高压症,取得良好疗效,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组乙肝后肝硬化患者120例,为2006年3月～2008年3月本院肝病中心和消化科门诊及住院收治病例。其中男68例,女52例。年龄32～76岁,平均(44.6±13.2)岁。所有病例均经B超、电子胃镜以及实验室检查确诊为乙肝后肝硬化失代偿期,并伴有食管胃底静脉曲张、门静脉内径增宽等门脉高压症表现。并确定如下病例排除标准:(1)不能配合者,包括不能坚持治疗者及不能接受定期复查随访者;(2)有心脑肾等重要器官严重功能不全或严重糖尿病患者;(3)活动性出血或有严重出血倾向者,包括消化性溃疡活动期患者必须在病情稳定,凝血功能校正到基本正常范围内方可接受本研究;(4)研究中途死亡或发生其他原因无法统计分析者。该120例入选病例严格遵循随机化原则分为三个组:联合治疗组40例,心得安治疗组40例,常规对照组40例。三组间实验因素及主要影响因素具有良好的均衡性及可

门脉性肺动脉高压(一)

门脉性肺动脉高压(一) 作者：黄传鼎王震龙李为苏 【关键词】门脉性肺动脉高压・高血压・门静脉 肺动脉高压的经典定义为平均肺动脉压（MPAP）升高，静息时＞25mmHg或运动时＞30mmHg 〔1〕。门脉性肺动脉高压（portopulmonaryhypertension,PPHTN）是在门静脉高压基础上发生的，以肺动脉压（PAP）升高，肺血管阻力（PVR）增加而肺毛细血管楔压（PCWP）正常为特点的疾病〔2〕。Mantz等于1951年首先描述了PPHTN〔3〕，此后陆续有学者报道了这种疾病。在1998年前，PPHTN与其它一些原因引起的肺动脉高压合称为继发性肺动脉高压，以此与原发性肺动脉高压相区别。根据WHO的最新分类，PPHTN不再归为继发性肺动脉高压的一种，而称为肝病或门静脉高压相关的肺动脉高压〔4〕。 1发病率 PPHTN是终末期肝病患者的一种并不常见的并发症。关于PPHTN的发病率不同的报道之间差异较大，可能与不同的检测方法和诊断标准有关。后来应用血流动力学的方法检查发现在慢性肝病患者中PPHTN的发生率为2%~5%〔5〕。PPHTN在准备接受肝移植的终末期肝病患者中的发病率为5%~10%，而在接受原位肝移植手术的患者中发生率可高达16%〔6〕，该病已日益引起肝移植医师们的广泛关注。患者一般在发现门静脉高压症后4~7年被诊断为PPHTN〔5〕，只有极少数患者肺动脉高压症状出现在门静脉高压之前。门静脉高压症的持续时间越长，发生PPHTN的风险越大〔7〕。 2病理 PPHTN是一种以肺动脉高压为主要特点的肺动脉血管病，其肺动脉病理组织学改变与原发性肺动脉高压类似，表现为丛源性动脉病，动脉中层肥厚，内皮细胞和平滑肌细胞增生，内膜纤维化和小动脉纤维素样坏死〔8〕。丛状损害是肺动脉高压的特征性改变，多见于肺动脉的末梢分支。内膜增厚、阻塞和丛状损害是血管的突出改变，尤以肺小动脉和细小动脉表现为明显。在狭窄或闭塞的动脉近端可见管腔扩张和新生血管形成。由于缺乏不同的组织学特征，病理上难以辨别PPHTN和其它原因引起的肺动脉高压。 3发病机制 虽然PPHTN大多发生在肝硬化门静脉高压症患者，但也见于非肝源性的门静脉高压症患者，例如不伴有慢性肝病的门静脉血栓〔9〕，提示PPHTN的始动因素是门静脉高压而非肝脏疾病。目前，对门静脉高压导致PPHTN的机制仍不完全清楚。 在PPHTN的早期阶段几乎所有的患者均存在高动力循环状态。高心输出量和高动力循环是进展期肝病发展而来的门静脉高压症患者的共同病理生理特点。内脏血容量超负荷和肠壁充血使内毒素和细胞因子释放入内脏循环可能是产生高血流动力学的原因〔5〕。门静脉高压时，肺血流量的增加导致肺循环血管壁的切应力增加，由此引起的肺血管收缩，及肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞增生而导致的肺血管重新塑型使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压〔10〕。在这过程中肺血管的重新塑型较之血管收缩引起的张力改变可能起了更大的作用。 研究表明，肺血管内皮细胞在PPHTN的发病机制扮演了关键的角色。肺血管壁的切应力增加致肺血管内皮细胞损伤，引起血管生成调节因子如VEGF、HIF1α、HIFβ等的过度表达，从而促进了血管内皮细胞的增生并最终形成丛状的血管损害〔11〕。近来由内皮细胞分泌的血管活性介质的失衡在PPHTN发病机制中的作用已引起了学者们的关注，研究发现前列环素/血栓素和一氧化氮/内皮素的失衡对于肺血管的舒缩及肺血管的重塑都有着重要的影响〔9〕。这些活性介质的失衡可引起平滑肌细胞的增生和血管腔的狭窄。血管内压力的升高可引起以平滑肌细胞的进一步增生和外膜胶原蛋白的沉积为特征的血管结构适应性改变。此外，促凝血物质的增加和纤维蛋白溶解的减少促进了血栓的形成并进一步导致了血管腔的狭窄〔12〕。4临床特点

门脉高压症临床治疗方法

门脉高压症临床治疗方法 门脉高压症临床治疗方法 门脉高压症，英文名：portal hypertension ，别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；PHT。门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水，常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而原发病的症状则随疾病的不同而异。 门脉高压症 - 流行病学 图1 门脉高压症 据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门静脉高压手术的9980例资料。其流行病学资料是：乙型肝炎表面抗原阳性的占71.86%，阴性占28.14%。肝内型占97.06% 其中坏死性占75.74%，血吸虫性占15.38%，酒精性占2.97% 胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，中国肝硬化仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性肝硬化为主，乙型肝炎仍是中国肝硬化的主要原因。门静脉高压症合并肝癌受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。门脉高压症 - 病因 图2 门脉高压症 门脉高压症可分为肝前型，肝内型和肝后型3类，肝内型在中国最常见，占95%以上在肝内型按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达

门脉性肺动脉高压

【关键词】门脉性肺动脉高压・高血压・门静脉 肺动脉高压的经典定义为平均肺动脉压（MPAP）升高，静息时＞25mmHg或运动时＞30mmHg［1］。门脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension,PPHTN）是在门静脉高压基础上发生的，以肺动脉压（PAP）升高，肺血管阻力（PVR）增加而肺毛细血管楔压（PCWP）正常为特点的疾病［2］。Mantz等于1951年首先描述了PPHTN［3］，此后陆续有学者报道了这种疾病。在1998年前，PPHTN与其它一些原因引起的肺动脉高压合称为继发性肺动脉高压，以此与原发性肺动脉高压相区别。根据WHO的最新分类，PPHTN不再归为继发性肺动脉高压的一种，而称为肝病或门静脉高压相关的肺动脉高压［4］。 1 发病率 PPHTN是终末期肝病患者的一种并不常见的并发症。关于PPHTN的发病率不同的报道之间差异较大，可能与不同的检测方法和诊断标准有关。后来应用血流动力学的方法检查发现在慢性肝病患者中PPHTN的发生率为2%~5%［5］。PPHTN在准备接受肝移植的终末期肝病患者中的发病率为5%~10%，而在接受原位肝移植手术的患者中发生率可高达16%［6］，该病已日益引起肝移植医师们的广泛关注。患者一般在发现门静脉高压症后4~7年被诊断为PPHTN［5］，只有极少数患者肺动脉高压症状出现在门静脉高压之前。门静脉高压症的持续时间越长，发生PPHTN的风险越大［7］。 2 病理 PPHTN是一种以肺动脉高压为主要特点的肺动脉血管病，其肺动脉病理组织学改变与原发性肺动脉高压类似，表现为丛源性动脉病，动脉中层肥厚，内皮细胞和平滑肌细胞增生，内膜纤维化和小动脉纤维素样坏死［8］。丛状损害是肺动脉高压的特征性改变，多见于肺动脉的末梢分支。内膜增厚、阻塞和丛状损害是血管的突出改变，尤以肺小动脉和细小动脉表现为明显。在狭窄或闭塞的动脉近端可见管腔扩张和新生血管形成。由于缺乏不同的组织学特征，病理上难以辨别PPHTN和其它原因引起的肺动脉高压。 3 发病机制 虽然PPHTN大多发生在肝硬化门静脉高压症患者，但也见于非肝源性的门静脉高压症患者，例如不伴有慢性肝病的门静脉血栓［9］，提示PPHTN的始动因素是门静脉高压而非肝脏疾病。目前，对门静脉高压导致PPHTN的机制仍不完全清楚。 在PPHTN的早期阶段几乎所有的患者均存在高动力循环状态。高心输出量和高动力循环是进展期肝病发展而来的门静脉高压症患者的共同病理生理特点。内脏血容量超负荷和肠壁充血使内毒素和细胞因子释放入内脏循环可能是产生高血流动力学的原因［5］。门静脉高压时，肺血流量的增加导致肺循环血管壁的切应力增加，由此引起的肺血管收缩，及肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞增生而导致的肺血管重新塑型使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压［10］。在这过程中肺血管的重新塑型较之血管收缩引起的张力改变可能起了更大的作用。

卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展

卡维地洛治疗肝硬化门静脉高压症新进展 程然;徐小元 【摘要】非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔、纳多洛尔等)在临床已被用于降低肝硬化门脉高压患者的门静脉压力梯度.新型非选择性β受体阻滞剂——卡维地洛具有β和α受体阻滞剂的双重作用.本文就卡维地洛的药理机制,与普萘洛尔相比血流动力学应答率,食管胃静脉破裂出血的一级与二级预防,对缓解门静脉高压性胃病的作用,可否用于腹水患者等方面进行综述,以期更好地指导临床治疗.%Non-selective β-blockers (propranolol, nadolol) have been clinically used in patients with cirrhotic portal hypertension and can reduce portosystemic pressure gradient. Carvedilol, a new non-selective β-blocker, has dual effects of β-and α-blockers. In this paper, the pharmacological mechanism of carvedilol, the hemodynamic response rate between carvedilol and propranolol, primary and secondary prevention of esophagogastric variceal bleeding, remission effect on portal hypertensive gastropathy and suitability in patients with ascites are summarized for providing a better guidance to clinic practice. 【期刊名称】《传染病信息》 【年(卷),期】2018(031)002 【总页数】5页(P184-188) 【关键词】门静脉高压;非选择性β受体阻滞剂;卡维地洛;普萘洛尔 【作者】程然;徐小元

门静脉高压怎样治疗？

门静脉高压怎样治疗？ *导读：本文向您详细介绍门静脉高压的治疗方法，治疗门 静脉高压常用的西医疗法和中医疗法。门静脉高压应该吃什么药。 *门静脉高压怎么治疗？ *一、西医 *1、治疗 门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因，因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。随着近年来对门静脉高压病理生理学、血流动力学、发病机制的研究不断发展，以及治疗手段的不断改善，对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变，进入了一个治疗本症的全新理念——早期、持续和终身治疗。 1.一般治疗和饮食治疗门静脉高压病人病情稳定而无明显 其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。

(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期，一般不强调卧床休息，病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作，以保证有足够的卧床休息及睡眠时间，防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善，促进肝细胞再生修复，减轻肝损害。 (2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养，改善肝脏代谢，增强机体抵抗力，促进肝细胞再生、修复，并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足，富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外，还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371～ 12556(2000～3000卡)。以高糖为主，如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右，尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多，每天30～50g即可。食物以软食为主，应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤，尽量控制辛辣刺激性食物，严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者，可给予静脉补充高营养。 (3)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础，应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶

门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治

门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及 诊治 摘要： 随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。 门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和／或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90％；少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等。临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG在5～10mmHg为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。HVPG ≥10mmHg为临床显著门静脉高压症，此时患者可出

现临床症状，其中10mmHg＜HVPG≤12mmHg时为静脉曲张形成期，约28％的患者会于2年内出现静脉曲张，1年病死率约为3％；当HVPG＞12mmHg时，患者可出现肝硬化失代偿临床表现，静脉曲张破裂出血的风险大幅度增加。发生临床显著门静脉高压症时，机体可代偿性形成侧支循环。门静脉高压最常见的侧支循环包括食管下段－胃底交通支、直肠下端－肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。除此以外的门静脉高压导致的侧支循环被称为门静脉高压症的特殊侧支循环，其发病率相对较低，临床认知较少。认识特殊侧支循环对于提高异位静脉曲张破裂合并出血顽固性肝性脑病具有重要意义。为此，本文对这些特殊侧支循环的临床意义和诊治要点进行详细地阐述。 １门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环 位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。通常情况下，位于消化道的特殊侧支循环对机体无特殊影响，但当其出现破裂并出血时，若不及时采取有效止血或其他干预治疗可危及生命。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016） 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 出处：临床肝胆病杂志.2016,32(2):203-219. 1 概述 门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。 为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络、2012年英国国家卫生与临床研究所指南和2015年英国指南等。 本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病

情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。 本文中的证据等级分为A、B、C ３个级别，推荐等级分为１和２两个级别（表１）。 2 基本概念 2.1 EVB的治疗目的 EVB的防治目的包括： （1）预防首次EVB（一级预防）； （2）控制急性EVB； （3）预防再次EVB（二级预防）； （4）改善肝功能储备。 2.2 EVB和再出血 2.2.1EVB的诊断 出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。 胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查