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门诊病历示范(使用的模板)

《成都通用门诊病历》病历记录格式（一）

1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。

2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分》、《四川省综合医院评审（）》制定。成都市新都区人民医院门诊部2013.1.

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中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

门诊病历示范(使用的模板)

宏村镇中心卫生院门诊病历姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g 用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml 奥美拉唑80mg 用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24日专业资料整理

姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g 用法：静脉点滴一日一次葡萄糖250ml 奥美拉唑80mg 用法：静脉点滴一日一次医师签名（盖章）：医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24日

门诊病历实用模板

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、

主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

门诊病历模板

门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 2上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. 3 上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 4 上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. 5 上感4 主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 8 急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清晰，无杂音。心率:85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2 他连续三天抱怨他嗓子疼。三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清晰。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。

4上层意义3 主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生儿) 发烧一小时家长反映1小时前开始出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。体检温度:38.0℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清晰，心率95次/分，节律清晰，无病理性杂音，腹部柔软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。 8.急性支气管肺炎(儿童) 发烧2天

门诊病历范本

门诊病历范本 1.求完整的医院病历书写格式病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。主因***于2000-5-10,9:00入院。患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经 14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、

消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。初步诊断：***医师签名2000-5-10●病程记录2000-5-10,9:00患者***，女性，60岁，主因***于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。●出院记录单入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第*天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果●会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况……余同前诊断：建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食

门诊病历模板门诊病历优秀模板

门诊病历模板门诊病历优秀模板门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）医学影像学资料等。下面就是给大家带来的门诊病历模板，希望能帮忙到大家! 门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药病症加重，前来就诊。体检：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。 2上义1 主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率：85次/分，心律失常，无杂音。 3上义2

他连续三天埋怨他嗓子疼。三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史：无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。身体检查的一般情况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽：咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉：会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。 4上层意义3 主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，病症渐渐恶化。如今我们来看你。查体心率：每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。 5上层意义4 主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。

门诊病历书写模板

s急诊病人的门诊病历书写主诉：发现意识不清XX小时现病史：患者（诱因）XX小时前，被家属发现意识不清，呼之不应，无烦躁不安，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，未呼出异味气体，急送我院急诊。既往有高血压病XX年，2型糖尿病史XX年。规范服药，控制可。查体：血压XX，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。初步诊断：脑血管意外，高血压病，2型糖尿病。处理：HR、BP、SPO2监护头颅CT 20%甘露醇针250ml Sig ivgtt st 住院医师签名：主诉：咳嗽咳痰XX天，伴发热XX 现病史：患者XX天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，量多，色黄，脓稠，自行口服头孢类抗菌素，具体不详，无明显好转，今上午出现发热，自测体温：XX，无畏寒，无胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，现来院急诊。既往体健。否认药物过敏史。体检：T：XX，意识清，咽充血，双扁桃体无肿大，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢活动可，无浮肿。初步诊断：急性支气管炎处理：BRT+CRP，胸片留观输液医师签名：主诉：车祸致头痛头晕出血不止1小时现病史：患者1小时前，因骑自行车时被小车从后面撞倒，头部着地，致头顶部出血不止，自行按压到我院急诊，无意识改变，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹痛，查体：意识清，双瞳（-），头左顶部见一创口，5cm长，深达帽状腱膜，周边不齐，污染严重；颈软，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。既往体健。否认药物过敏史。初步诊断：左顶部头皮挫裂伤处理：头颅CT 清创缝合

门诊病历模板

门诊病历模板门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 2上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. 3 上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖

尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 4 上感3 主诉流涕咽疼2天现病史2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. 5 上感4 主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

门诊病历模板

门诊病历就诊日期：科室：皮肤科门诊号：姓名：性别：年龄：单位或住址：北京市丰台区电话：主诉：应记述病损的部位、类型、自觉症状与时间。现病史：应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。既往史：过敏史：个人史：生于北京丰台区，久居此地，否认血吸虫疫水接触史。从事职业，无吸烟饮酒史。否认毒物接触史。婚姻史：已婚，育有爱人及子女体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查：T: 36.2 ℃ P: 72 次/分 R： 16 次/分 BP:110/75mmHg 神志清醒，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作应答切题全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大,胸廓对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。专科检查： 1.视诊 ①类型：原发或继发，单型或多型。 ②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。 ③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。 ④数目、大小与形态。 ⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂） ⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。 2．触诊：病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。 3．压诊：以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。 4．刮诊：用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等 5．嗅诊：检查病损及分泌物有无特殊臭味。 6．皮肤划痕试验：以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。辅助检查：初步诊断：

门诊病历模板74337

牙髓炎模版一主诉:上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详,症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗. 检查：牙远中邻(牙合）面深龋洞，探及穿髓点,探(+/—),叩(+/-），松（+/-），冷（+++).X线片示:牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流,去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-)，松（+/—）,冷（+/—），近中、远中、腭根根管口探痛(+/—)。处理: 牙去暂封，拔根髓3,侧长3，扩挫至30#，近颊17mm，远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球,暂封. 嘱:勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查:牙暂封部分缺失，叩(+）,松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼,一周后复诊。不适随诊. 四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩(+/—），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞,调(牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼,若无不适,2周后行全冠修复. 根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合)面深龋洞，髓腔暴露，探（—），叩（+++)，松（+/-）,冷(—）.X线片示:牙冠部分缺失，牙周膜增宽,根尖周牙槽骨暗影明显,牙槽骨吸收至根中1/3。

病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求

病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求门诊记录第一节门诊病案记录内容及一般要求一、一般内容及要求 1.病案须用蓝黑墨水来书写。 2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。 3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。 4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30， 21:15。 5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。 6.体温记录均以摄氏表为准，3 7.5摄氏度记作37.5?，腋表与肛表须注明，如3 8.4?(腋或A)，38.3?(肛或R)，口表不加注。 7.初诊病历记录要求 (1)主诉扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。 (2)简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。 (3)体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。 (4)辅助检查分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

(5)初步诊断或诊断写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“,”号，如“慢性胃炎,”。诊断先写病名后写部位。 (6)处理措施写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期;必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。 (7)处方记录应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。 (8)签名写在右边，须清晰易辨。 (1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。 (2)体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。 (3)诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。 (4)其余同初诊病历。 9.出院小结记录要求 (1)出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。 (2)出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。 10.随访记录要求 (1)出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。

门诊病历模板48613

牙髓炎模版主诉：上后牙疼痛3天现病史：10 天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3,侧长3,扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10 天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3,置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

医院门诊病历模板

医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）

《常用门诊病历》word版参考模板

常用门诊病历书写范例咽异物 xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid 签名：xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

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