中国急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理

中国急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一种严重的心血管疾病，是导致死亡的主要原因之一。临床管理是指在STEMI患者病情发作后，通过合理的治疗方法来改善病情，减少并发症并提高生存率。以下是中国急性ST 段抬高型心肌梗死的临床管理的主要内容。

一、紧急介入治疗

急性ST段抬高型心肌梗死的主要治疗方法是介入治疗，包括冠状动脉血管成形术和支架置入术。治疗应尽早进行，通常在症状开始后120分钟内完成。冠状动脉血管成形术和支架置入术可以恢复冠状动脉的通畅，减少心肌梗塞范围，改善预后。

二、药物治疗

在介入治疗之前或之后，一些药物也能起到一定的治疗效果。常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（肝素、低分子肝素等）、β受体阻滞剂、诺卡他平等。这些药物可以减少心肌梗塞范围，防止再次发作，改善心功能。

三、心肌梗死的并发症管理

急性ST段抬高型心肌梗死患者常常伴随着一些严重的并发症，如室性心律失常、心力衰竭、心源性休克等。针对不同的并发症，应及时处理并给予相应的治疗措施，以减少并发症对患者生命的威胁。

四、康复治疗和远期管理

急性ST段抬高型心肌梗死患者在出院后仍需继续接受康复治疗和远期管理。康复治疗包括合理的饮食、适当的锻炼、心理疏导等，可以帮助患者恢复心功能和生活能力。远期管理主要是规范用药，定期随访，注意患者的生活方式，控制危险因素，降低再发风险。

在中国，由于STEMI患者较多，临床管理工作尤为重要。急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理应该重视介入治疗的及时性和有效性，合理用药，积极处理并发症，并加强康复治疗和远期管理。也需要进一步加强对STEMI的预防和教育，提高患者对该疾病的认识和自我管理能力。

St段抬高型心肌梗死患者入临床路径诊疗计划告知书

St段抬高型心肌梗死患者入临床路径诊疗计划告知书 患者朋友： 您好！阜康市人民医院心内科全体医护人员携程为您服务，愿您早日恢复健康。 国内，每年有90万人患有急性心肌梗塞，其中约22.5万人死于入院前，其多数死亡是心律失常所致。急性心肌梗塞病人的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，故心肌梗死治疗是争分夺秒的。为了提高我们医疗工作的质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我院对St段抬高型心肌梗死引入了当前临床路径的管理方式，从您入院到出院，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。 本次St-段抬高型心肌梗死住院，预计您的住院时间约为10-24天，平均花费为10000元，住院期间诊疗计划为： 第一阶段： 拟诊AMI的病人到达心内科时，我们会迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。对AMI病人的评价，在病人到达心内科后30min内确诊。立即给予：（1）鼻导管吸氧；（2）硝酸甘油（除非收缩压＜90mmHg或心率＜50bBm或＞100bBm）；（3）充分止痛；（4）嚼服阿斯匹林300mg；（5）作18导联心电图（eCG）。 溶栓治疗可以使心肌梗死且ST段抬高病人的35天死亡率降低21%，即每千例受治病人减少21例死亡。症状发作后6小时内溶栓，受益最大。在症状发作后1小时内溶栓，每千例受治病人中约可挽救35条生命；而症状发作后7－12小时溶栓，每千例病人中可挽救16条生命。溶栓治疗可稍增加颅内出血（ICH）的危险性，这多见于治疗的第一天。 入院72小时对AMI病人必须作心电监护，并且应通过心电监护和测定心肌细胞坏死的标记物，如肌酸激酶同功酶或心脏特异肌钙蛋白T或I，证实AMI的诊断。病人应密切监视心电活动异常或血液动力学障碍，因为再梗塞和死亡最常发生于前72小时，必须限制病人活动72小时以上，用适当的止痛剂尽可能减轻病人的疼痛和/或焦虑症状到最低程度。间断静脉滴注硝酸甘油24－48小时，溶栓8小时后给予低分子肝素注射。 第二阶段： 一、需的检查项目。心电、血压监护；血常规+血型；凝血功能；心肌损伤标记物、BNP；肝功能、肾功能、电解质、血糖；感染性疾病

急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径 （一）适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。 （二）诊断依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。 血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。 1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST 段压低。 3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。 4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。

（三）治疗方案的选择及依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。 1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。 2.再灌注治疗： （1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。 ⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。 （2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。 【临床表现】 疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。 【诊断要点】 1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性

主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。 3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。 4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。 5．超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。 【治疗方案及原则】 STEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救频

GE-ICC 2020 急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要点解读

GE-ICC 2020 急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要点解读 科学研究的脚步不曾停滞，基于循证依据的不断丰富，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的临床指南也在不断地推陈出新。在第31届长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）上，来自西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授，详细汇报了《欧洲急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2017）》与《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》的更新要点。 指南变迁的要点 GW-ICC 2020 ONLINE 常规血栓抽吸推荐级别降低 2015年发表于NEJM的TOTAL研究（图1）显示，对于入选的10,732例STEMI患者，进行常规手动血栓抽吸后不仅未能降低 其主要终点MACE事件发生的风险，还增加了脑卒中风险。因此，相较于2012 ESC STEMI管理指南，2017 ESC STEMI管理指南 降低了血栓抽吸的推荐级别，从IIa B降为III A，但对于冠状动脉 内血栓负荷大的情况，仍可考虑应用常规血栓抽吸（IIb，C）。

图1. TOTAL研究 STEMI合并心源性休克（CS）同期干预非罪犯病变的推荐级别降低2015年后发表的数个大型临床研究（PRAMI、Cviprit、DANAMI3-PRIMULTI）（图2）的结果显示，进行完全血运重建相较于单纯处理犯罪病变血管能显著降低主要终点MACE事件的发生风险，并可以改善患者的预后。STEMI合并多支血管病变（MVD）行完全血运重建在2015 ACC/AHA STEMI中提升为IIb 类推荐（2013指南中作为III类），在2017 ESC STEMI 管理指南中作为IIa A类推荐。

2022《医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案》

XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下： 一、原那么 应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、溶栓适应症 1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。 2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。 3.发病W12小时者。 4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。 三、溶栓禁忌症绝对禁忌症： 1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6 个月发生过缺血性卒中； 2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有 严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血； 3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度

怀疑或不能排除主动脉夹层； 4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。 相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作； 1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周； 2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎； 3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。 四、溶栓步骤； 溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。 4.静脉用药种类及方法 （1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。注意： 第2页共7页加入生理盐水后轻轻翻倒2次，不可剧烈摇荡。 (2)重组人组织纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)用法：应该18mg+l8mg分两次静脉注射，每次缓慢静推2nlin以上, 两次

2019版：ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南实践版(全文)

2019版：ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南实践版（全文）一、概述 （一）定义 根据第4版"心肌梗死全球定义"的标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）升高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变； ③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓[1]。 （二）分型 根据第4版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型[1]。 1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少1项心肌缺血的临床证据。

2型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。 3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生的缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。 4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。 5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关心肌梗死。 为便于确定即刻治疗策略（如再灌注治疗），在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）[2,3,4]和非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）[5,6,7]。大多数STEMI属于1型心肌梗死[2,3]。

2017ESC-STEMI诊疗指南

ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版） 2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南 ——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作 组 编者语 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。 1 简介 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。 表1 推荐等级

表2 证据等级 1.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。 1.2STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180

万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。 虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。 近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。 尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的3-4倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大部分。目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。 2 指南更新要点

ESC欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南》解读

ESC欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南》 解读 欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南》[1]，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，对再灌注策略选择、药物治疗等诸多方面原指南做出了进一步更新。现将该指南新概念、新观点和新治疗策略进行解读。 一、最新/修订概念 1、非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）：2016年ESC冠脉学组所提出的新概念[3]。是指确诊为心肌梗死，但冠状动脉造影检查血管狭窄程度＜50％，甚至冠脉完全正常的一种心肌梗死。指南针对此类疾病新增加一个章节。该类疾病占STEMI患者的1－14％，治疗策略与阻塞性冠脉疾病不同。最重要的方面是早期识别MINOCA，进而明确可能的原因（包括心肌炎、心尖球形综合征、冠脉痉挛和血栓形成倾向等疾病）。因此，强调谨慎对待这部分患者的预后。 2、再灌注策略选择：指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC）定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。把确诊STEMI的时间点定义为“time 0”，并把这一

时间点作为选择再灌注策略的计时开始。如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120min，建议选择直接PCI；如选择溶栓治疗，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至10分钟。 3、开通梗死相关血管（IRA）时间窗：基于近年来临床研究的结果，指南适当拓宽了直接PCI的时间窗。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）；发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C）；症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）；症状发作＞48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）。 4、发病时心电图：由于心肌梗死伴新发右束支传导阻滞亦提示梗死相关血管的完全闭塞，且患者预后较差[4]。新指南对于具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者同样推荐进行急诊冠脉造影。 5、溶栓后冠脉造影时间：由于随机试验和荟萃分析显示，与“观察等待”的策略相比，溶栓后早期常规血管造影，及行PCI（如果需要）能减少再梗塞和再发缺血的发生率[5－6]。新指南将成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2～24h。 6、口服抗凝药患者的处理：对于正在服用或必须服用口服抗凝药

中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策

中国ST段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策 摘要 我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，心肌梗死救治如何实施一直是令人关注的问题。早期及时的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的核心，将时效性和有效性有机结合的溶栓后介入治疗已经被多项循证医学研究证实也被新近的国内外指南认可，在没有条件的医疗机构和转运耗时较长的院前急救单位开展早期溶栓再灌注治疗是符合我国国情的、能提高心肌梗死救治率的有效策略。 正文 "时间就是心肌，时间就是生命"是ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）救治的基本概念。因此，尽快开通闭塞的冠状动脉，恢复其血供以减少心肌细胞坏死，保护心脏功能，是救治STEMI患者的核心思想。 恢复闭塞血流的再灌注有药物溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI）两种措施。相比之下，

通过静脉注射溶栓药物更加简便、快捷。但静脉溶栓后由于没有解除冠状动脉病变，因此容易再次发生闭塞，再灌注程度并不完全。而PCI是用支架扩张冠状动脉并覆盖病变，显然更为完全彻底，但其缺点是受限于设备（如大型血管造影机）和有操作经验的专科医生而耽搁救治时间。 直接PCI优于溶栓的证据主要来源于2003年的1个纳入7 700人的荟萃分析[1]。与溶栓相比，直接PCI的死亡率为6％而溶栓为8％；而复合终点事件（包括出血与其他心血管事件）则分别为8％与14％，提示PCI优于溶栓。而且在2000年左右PCI发展很快，当时该荟萃分析被解读为介入治疗是救命的措施，溶栓是不得已而为之的方法（尽管死亡率只有2％的差异）。直接PCI被追捧的另一个重要原因是，在相当长的时间里，PCI与溶栓被视为对立的两种抢救方法，因为溶栓后的患者再接受PCI，无论溶栓是否成功，其并发症发生率高于单纯接受PCI者。既往的概念是：如果溶栓成功后立刻接受PCI，称为立即PCI；溶栓不成功者接受PCI，称为补救性PCI；如果已经准备好实施PCI，事先用溶栓药或者血小板糖蛋白抑制剂等，则被称之为易化PCI。因此，只要PCI能在短时间内完成，各指南共识均建议尽早实施。并对入院后进行PCI的时间如进门－球囊扩张时间进行了规定，以尽快恢复血液灌注。近年来随着STEMI院外急救体系的建立，人们转而追求从首次医疗接触到血流恢复的时间，这一观念的转变更加强调了总缺血时间的概念，对临床抢救具有积极的指导意义。

国际标准化急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理

国际标准化急性ST段抬高型心肌梗死患者的管理 心血管疾病发病率高，死亡率高，《中国心血管病报告2017》指出中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。近几年来农村心血管病死亡率持续高于城市水平。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。心血管病负担日渐加重，尤其是农村居民的心血管病死亡大幅增加。 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病中较危重的类型，因其起病急，病情重，死亡率高，受到极高关注。早期血运重建可大大降低患者死亡率，改善预后，国际、国内指南一直强调缩短有效救治时间的重要性，并通过一系列循证证据给出STEMI救治的相关时间节点和相应的实现目标的具体措施。欧美STEMI指南均强调，应将“进入医院大门到手术球囊扩张（Doo r-to-Balloon，D-to-B）时间”控制在90分钟以内。通过多方面的努力，美国STEMI患者的平均D-to-B时间已经由2005年的95分钟降至2010年的64分钟。反观我国，STEMI患者的救治情况不容乐观，STEMI的救治还有很长的路要走。2007年，在北京进行的“STEMI

急诊救治现状的多中心注册研究”发现，北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9％，其中15.4％进行了溶栓治疗，65.5％进行了急诊介入治疗，平均开始溶栓时间（D-to-N）为83分钟，平均D-to-B时间为132分钟。中国急性心肌梗死规范化救治项目第一阶段结果显示，94％的STEMI患者症状发作至就诊时间在12 h之内，平均症状发作至就诊时间为185分钟，平均D-to-B时间112分钟，明显高于国际标准。另一项国内急性心肌梗死注册研究（CAMI）显示在国内108家各级医院中，直接PCI的STEMI患者比例为42.6％，仅24.3％的STEMI患者的D-to-B 时间达到90分钟的标准。但值得庆幸的是2012年卫生部医政司和医学会联合启动了“中国急性心肌梗死规范化救治项目”，显示出我国政府和心血管病学专家致力于提高STEMI救治效率的决心及做出的努力。 2010年ESC指南在D-to-B时间基础上开始强调对“与患者首次医疗接触到球囊扩张（First Medical Contact-to-Balloon，FMC-to-B）时间”的控制，要求STEMI患者的FMC to B时间应限制在120分钟以内。2012年ESC 及2013 年ACC/AHA STEMI指南再次强调FMC的概念，指出评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“FMC时间”。2017年更新的ESC指南首次明确推荐通过心电图诊断STEMI时开始计时为Time0，既往指南对何时开始计时没有明确的概念，是从患者出现第一次症状开始？从患者呼叫急救服务开始？从救护车到达现场开始？还是从 患者到达医院开始？我们无法判定患者是否发生了STEMI，直到心电图检查证实这一诊断，因此这是个合理的起始点，并且明确指出从心电图确诊

急性ST段抬高型心肌梗死的急诊介入治疗与择期介入治疗预后对比

急性ST段抬高型心肌梗死的急诊介入治疗与择期介入治疗 预后对比 摘要：目的：探讨急诊介入治疗与择期介入治疗对急性ST 段抬高型心肌梗死患 者的临床疗效及预后效果。方法：回顾性总结400例急性ST段抬高型心肌梗死 患者临床资料。来诊时在急诊冠状动脉介入治疗时间窗内，351例行急诊冠状动 脉介入治疗（观察组）；49例超出时间窗，常规保守治疗7 ～10 天后择期行冠 状动脉介入治疗（对照组）。比较两者术后1周及半年左心室射血分数、复发梗 死再次住院率及死亡率。结果：观察组术后1周及半年左心室射血分数均明显高 于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访1 年，观察组住院期间心脏破 裂发生率、复发梗死再次住院率、30 天死亡率及一年内死亡率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：与择期介入治疗相比，急性ST 段抬高 型心肌梗死患者采取急诊介入治疗，能够有效增强患者心肌缺血灌注，及时改善 患者心肌缺血症状，降低患者再次梗死发生率及死亡率。 关键词：急性ST 段抬高；心肌梗死；冠状动脉介入治疗 急性心肌梗死（AMI）是临床中较为多见的疾病，严重影响患者的身体健康，发病早期及时准确的诊断治疗对急性心肌梗死患者的治疗具有非常重要的作用[1]。急性心肌梗死主要因急性血栓的措施导致冠状动脉阻塞，出现局部心肌缺血性坏死，最终发生胸痛、心律失常等症状，心电图检查一般心电图动态会发生典型变 化如ST 段抬高等。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）具有病情发展迅速、死亡率高等特点。治疗要求为积极改善冠状动脉阻塞，增强缺血部位血液循环，降低 患者组织坏死，保护心功能，提高预后效果[2]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为治疗冠心病的重要方法。本研究选择回顾性总结400例急性ST 段抬高型心肌梗死患者临床资料，探讨急诊介入治疗与择期介入治疗对急性ST 段抬高型心肌梗死患者的临床疗效及预后效果。现报道如下。 1.资料与方法 1.1临床资料回顾性总结400例急性ST段抬高型心肌梗死患者临床资料。来诊 时在急诊冠状动脉介入治疗时间窗内，351例行急诊冠状动脉介入治疗（观察组），其中男205例，女146例；年龄：35~74岁，平均年龄：46.8±5.7岁；49 例超出时间窗，常规保守治疗7～10 天后择期行冠状动脉介入治疗（对照组）， 其中男28例，女21例；年龄：38~76岁，平均年龄：46.0±5.1岁。全部患者参 考《急性ST 段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》中相关诊断标准，纳入标准：（1）均为首次出现STEMI，症状持续至少半小时，就诊前未进行其它治疗；（2）伴有胸痛、心律失常等表现；（3）心电图检查发现ST 段抬高；（4）肌钙蛋白 等指标升高。排除肝、肾等器官严重并发症患者。两组心肌梗死以及心功能分级 等方面差异无统计学意义，具有临床可比性。 1.2方法观察组：实施急诊PCI。术前，患者口服300 mg阿司匹林与300 mg氯 吡格雷各。冠状动脉造影前，给予患者3000 u 肝素，术前追加6000 u 肝素，手 术过程中按照1000 u/h 追加肝素剂量。对照组：采用常规药物治疗如抗凝以及他 汀类等药物治疗，7～ 10 天后择期实施PCI。两组PCI术后3d及PCI 后1个月、 半年选择超声心动图仪实施超声心动图检查，同时使用Simpsom法测定左心室舒 张期末容积（LVDV）、左心室收缩期末容积（LVSV），并评估左心室功能。 1.3随访情况比较两组PCI 后1周、半年LVEF；治疗后，复发梗死再次住院率、 1个月与一年患者死亡率。

272例急性ST段抬高型心肌梗死患者现状及治疗

272例急性ST段抬高型心肌梗死患者现状及治疗 刘微;黄晶;庞军;田龙海;吴强 【摘要】目的：分析272例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治疗现状。方法：收集住院治疗的272例STEMI患者的资料,根据患者的来源分为贵阳地区组128例,其他地区组144例（包括除贵阳市以外的贵州省其他市县和除贵州省以外的其他省市）,并收集两组患者的一般资料及临床特征,评估两组患者在住院期间的血运重建治疗及药物使用情况。结果：贵阳地区组发病〉12 h入院的患者50例（39.1%）,明显低于其他地区组患者的102例（70.8%）,P〈0.05;在治疗方面,贵阳地区STEMI患者急诊血运重建率显著高于其他地区患者（P〈0.05）;此外,贵阳地区STEMI患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例也明显高于其他地区组（P〈0.05）;未行急诊血运重建原因分析显示,患者超时间窗就诊在贵阳地区和其他地区组中的构成比分别为75.4%和89.2%;未行择期PCI的原因分析显示,贵阳地区和其他地区分别有46.9%和44.4%患者拒绝择期PCI。两组患者的医保类型有显著差异,但治疗总费用差异无统计学意义;两组患者在药物使用方面差异均无统计学意义,其中阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类药物的使用均超过了98%。结论：贵阳地区STEMI患者延误就诊的比例较其他地区组低。延误就诊是导致急诊血运重建比例低的主要原因。 【期刊名称】《贵州医科大学学报》 【年(卷),期】2017(042)010 【总页数】5页(P1203-1206) 【关键词】心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗死诊断急诊血运重建贵州省

2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2021-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版\心肌梗死全球定义\已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2021年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 1 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版\心肌梗死全球定义\，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死

2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）

2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整 版） 2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版） 基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”） 再灌注治疗更新要点 HEARTLECTURE2020 （一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重 发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即： 1、急性胸痛持续30min以上，但未超过12h； 2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；

3、年龄≤75周岁； 4、不能在120min内完成急诊PCI。 发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。 EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC 至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。 （二）血栓抽吸级别降低 2015年发表于Lancet的MATRIX研究提示，桡动脉入路可为ACS患者带来显著获益。同年发表于NEJM的TOTAL研究则显示，对于STEMI患者而言，常规手动血栓抽吸不仅未能降低主要终点事件风险，还增加了卒中风险。因此，相较于2015年版STEMI指南，新指南对DES支架、桡动脉入路的推荐等级予以提升，但却降低了血栓抽吸的推荐级别：STEMI患者直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。

中西医结合治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死的临床疗效

中西医结合治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死的临床疗效 急性前壁ST段抬高型心肌梗死是临床上常见的急性心血管疾病，是由于冠状动脉狭窄或阻塞引起心肌缺血、坏死，导致相应心肌束发生ST段抬高的一种严重病变。中西医结合治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死在临床上已经取得了显著的疗效，其针对性强、综合治疗的优势能够有效改善患者的临床症状，提高生命质量，有望为广大患者带来更为有效的 医学护理。本文将探讨中西医结合治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死的临床疗效。 一、中西医结合治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死的原理 1. 中医治疗原理 中医认为急性前壁ST段抬高型心肌梗死是由于体内的气血不畅、心火亢盛等原因引起的，主要表现为心脉闭塞、气血运行不畅。中医治疗时首先要疏通心脉、活血化瘀，调和 气血，消除心火亢盛的病因。 2. 西医治疗原理 西医认为急性前壁ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉狭窄或阻塞引起心肌缺血、坏死。西医治疗时主要是通过溶栓、支架等手术治疗、抗凝、抗栓、抗心绞痛等药物治疗 来改善心肌供血情况，保护心肌。 从上面可以看出，中西医治疗急性前壁ST段抬高型心肌梗死的原理是有区别的，但两者确都是为了改善对心肌的供血情况，减少心肌的坏死范围，保护心脏功能。 1. 中医治疗方法 （1）中药治疗 中药治疗上注重以疏通心脉、活血化瘀为主，可以选用当归、川芎、红花等活血化淤 的药物，同时也可根据患者的情况选用清热解毒、理气化滞、补益气血的药物，从而达到 调和气血、消除心火的目的。 （2）针灸治疗 针灸治疗方法主要是通过调节气血运行，舒张心脉，改善心肌供血情况，减少心肌损 伤范围。可选用穴位有心包经的血海、逆顺文，膈俞等。 2. 西医治疗方法 （1）药物治疗 通过抗栓、抗心绞痛、抗凝等药来改善心肌供血情况，保护心肌，减少心肌的损伤。

ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点

ST 急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在开通梗死相关动脉(IRA)时，有5%~50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍(CMD),加重心肌损伤并增加心力衰竭的发生率和死亡率。 冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管(小动脉和微动脉) 组成。心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血管承担着心肌灌注和末梢供血的作用。急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌细胞。由于常规介入造影仅能显示直径≥200μm的血管，难以观察冠状动脉微血管，从而增加了对CMD 的诊断难度。 一、急诊PCI 相关CMD 定义 急诊PCI 相关CMD 的定义为在接受急诊PCI 的STEMI患者中解除IRA 阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。 二、CMD的发生机制

CMD 的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及痉挛、缺血/ 再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。 三、急诊PCI术中CMD 的诊断 诊断方法包括术中心电图的检测、冠状动脉TIMI 血流分级、定量血流分数(QFR)/微循环阻力指数(IMR)/冠状动脉血流储备(CFR)测定、有创冠状动脉多普勒成像等，尤其是与人工智能技术相结合(如AIQFR 等),能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。 1.心电图ST 段改变： 以术后90minIRA 导联ST 段回落值(STR)作为衡量指标，STR=(术前ST段抬高值-术后ST 段残余抬高值)/术前ST 段抬高值。STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢复;30%≤STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复; STR<30%代表心肌水平灌注无恢复。 EXAMINATION 研究结果显示STR<70%是STEMI 患者5 年复合终点事件的独立预测因子。 2.TIMI 血流分级、TIMI心肌灌注分级(TMPG)及TIMI 心肌灌注帧数( TMPFC):

心肌梗死临床路径

心肌梗死临床路径 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的 肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两 项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.一般治疗 2.再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是 发病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18 小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 ≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。（四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗 死疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。

急性ST 段抬高心肌梗死STEMI的临床路径、指南和临床管理(全文)

急性ST 段抬高心肌梗死STEMI的临床路径、指南和临床 管理（全文） 临床路径（clinical pathway, CP）是由医生、护士与其他人员根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种整体诊治工作模式，按照有序而有时间性的标准化流程，使病人从入院到出院都按此模式接受正规治疗护理。对于急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)而言，尽早实施心肌再灌注对于挽救心肌和降低病死率至关重要，指南明确建议，就诊至球囊扩张(D2B) 时间应控制在90 min 之内。因此临床路径的实施对于挽救众多STEMI患者生命有着重要的意义，我中心作为STEMI临床路径的示范科室，经过了一年来的实践，现在结合指南及临床路径管理进行综述和总结。 一、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南更新解读 美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA) 2009年发表了“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南”，我国结合具体情况，2010年更新并制定“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。 (一)AHA /ACC 2009年ST段抬高心肌梗死介入治疗指南更新解读 新指南的主要特点是：(1)指南写入近几年取得循证医学证据的抗凝和抗血小板药物。(2)药物洗脱支架(DES)治疗STEMI和血栓抽吸装置在STEMI中的应用证据级别升级。(3) STEMI的综合管理更加细化，如STEMI 患者的转运和诊治流程问题等。 1、简化ST段抬高心肌梗死的管理

TRANSFER-AM I研究入选1030例高危STEMI患者, 溶栓后随机分为转运PCI组和保守治疗组(溶栓失败者行补救PC I)。结果显示, 转运PCI组30 d复合终点事件发生率显著低于保守治疗组。CARESS-AMI研究入选了600例接受了半量溶栓药物(瑞替普酶)和其他药物治疗STEMI患者, 随机分配至转运PCI组和保守治疗组, 保守组患者若判断溶栓失败, 则行转运PCI。1年随访结果显示, 与保守治疗组相比, 转运PCI组包括TVR在内的复合终点事件的发生率显著低于保守治疗组。 在此背景下，指南建议成立区域性STEMI救治系统，建立院前和院内处理流程, 转送建议见图1。指出及时再灌注治疗(PCI和溶栓)是STEM I 的首要治疗策略，也明确虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通, 但并非十分可靠, 易错过最佳冠状动脉开通时机。适于尽快转送的患者包括: 高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h 后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送, 特别是症状持续, 怀疑溶