急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2021年版)

急性ST段抬高心肌梗死临床路径

（2021年版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。

（二）诊断依据

根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。

血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1项临床指标。

1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。

2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现

为 ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性 Q 波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性 ST段压低。

3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常。

4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。

1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。

2.再灌注治疗：

（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。

②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以

下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有临床和/或心电图进行性缺血证据，伴持续性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。

（2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：急性胸痛发病未超过 12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病 12～24 小时仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻 2 个或2 个以上导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗。溶栓后应尽早将患者转运到有 PCI 条件的医院，特别是溶栓成功的患者应在溶栓后 2～24小时内常规行血运重建治疗。

溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

（3）CABG：当 STEMI 患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行 PCI 或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊

CABG。

3.机械辅助治疗

心功能低下，循环不稳定的危重患者可采用主动脉内球囊反博（IABP）、体外膜肺氧合(ECMO)、左室辅助装置（LVA）等治疗。

4.药物治疗：抗栓治疗包括双联抗血小板治疗和抗凝治疗、抗心肌缺血治疗、调脂治疗等。

5.并发症的处理。

（四）标准住院日≤10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。

2.除外主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天

1.必需的检查项目：

（1）心电、血压、血氧饱和度监测。

（2）心电图：应在FMC后10分钟内记录12或18导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在15~30分钟内复查。

（3）血清心肌损伤标志物：包括肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白（cTn）的动态监测。

（4）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（5）床旁胸部X线片和超声心动图。

2.根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。

（2）超声心动图、心脏 MRI、SPECT 或 PET。

（七）选择用药

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。

2. 抗血小板药物：常规阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用（DAPT），对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑其他抗血小板药物替代。直接PCI 患者首选强效的P2Y12受体拮抗剂(替格瑞洛) ，如不耐受，则可应用氯吡格雷。DAPT一般需12 个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可适当延长 (替格瑞洛剂量可减至60mg，每日2次)。有无复流或有栓塞并发症，应使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 抑制剂。

3.抗凝药物：可常规使用普通肝素或低分子肝素或比伐芦定。

4.调脂药物：若无禁忌证，应早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持，必要时需加用其他种类的调脂药物。

5.ACEI或ARB：若无禁忌证，所有患者应使用 ACEI，不耐受者可用ARB替代。

6.盐皮质激素受体拮抗剂：已接受 ACEI 和/或β受体阻滞剂治疗的患者，若LVEF≤40%，合并心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全，应使用盐皮质激素受体拮抗剂。

7.镇静镇痛药：可静脉用吗啡，极度焦虑患者应考虑中度镇静药物（一般为苯二氮䓬类）。

8.质子泵抑制剂(PPI)：DAPT 时尤其是高危消化道出血者，应联合应用PPI，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑。

（八）介入治疗时间

发病12小时内的STEMI应立即再灌注治疗，根据病情选择溶栓或直接PCI。发病12小时以上的STEMI，若仍有心肌缺血症状、血流动力学不稳定者，可酌情行PCI。

1．麻醉方式：局部麻醉。

2．手术内置物：冠状动脉内支架。

3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。

４．术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心

肌损伤标志物（动态监测）、血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、心力衰竭的生化标志物、凝血项目。

（九）术后住院恢复7~10天

以运动为基础的心脏康复：以运动为基础的现代心脏康复目的是提高身体功能，减轻或消除心绞痛症状，改善生活质量，控制冠心病危险因素，以及降低发病率和死亡率。如病人病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。在符合以下指征的患者中强调开始运动康复：无胸痛、呼吸困难、心悸等症状；活动后心率＜120bpm或增加＜40bpm；无潜在严重心律失常；无缺血预警的ST段压低超过1mm或ST段显著抬高；活动后收缩压改变＜20mmHg。

住院期间心脏康复目标为：评估患者心血管高危风险因素；预防住院期间卧床或活动限制导致的并发症；缓解住院期间焦虑、压力情绪；帮助患者正确认识康复、建立心脏康复意识。

患者住院期间循环稳定时可以开始康复介入。心脏康复干预内容：（A）肺功能康复；（B）饮食指导；（C）包含评估和干预方案在内的心理卫生指导。

（十）出院标准

1.生命体征平稳。

2.心电稳定。

3.心功能稳定。

4.心肌缺血症状得到有效控制。

（十一）有无变异及原因分析

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠状动脉搭桥。

2.等待择期PCI。

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院。

4.等待择期CABG。

注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分 PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日

注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程

St段抬高型心肌梗死患者入临床路径诊疗计划告知书

St段抬高型心肌梗死患者入临床路径诊疗计划告知书 患者朋友： 您好！阜康市人民医院心内科全体医护人员携程为您服务，愿您早日恢复健康。 国内，每年有90万人患有急性心肌梗塞，其中约22.5万人死于入院前，其多数死亡是心律失常所致。急性心肌梗塞病人的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，故心肌梗死治疗是争分夺秒的。为了提高我们医疗工作的质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我院对St段抬高型心肌梗死引入了当前临床路径的管理方式，从您入院到出院，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。 本次St-段抬高型心肌梗死住院，预计您的住院时间约为10-24天，平均花费为10000元，住院期间诊疗计划为： 第一阶段： 拟诊AMI的病人到达心内科时，我们会迅速作出评价和初步处理，因为早期开始再灌注治疗其受益最大。对AMI病人的评价，在病人到达心内科后30min内确诊。立即给予：（1）鼻导管吸氧；（2）硝酸甘油（除非收缩压＜90mmHg或心率＜50bBm或＞100bBm）；（3）充分止痛；（4）嚼服阿斯匹林300mg；（5）作18导联心电图（eCG）。 溶栓治疗可以使心肌梗死且ST段抬高病人的35天死亡率降低21%，即每千例受治病人减少21例死亡。症状发作后6小时内溶栓，受益最大。在症状发作后1小时内溶栓，每千例受治病人中约可挽救35条生命；而症状发作后7－12小时溶栓，每千例病人中可挽救16条生命。溶栓治疗可稍增加颅内出血（ICH）的危险性，这多见于治疗的第一天。 入院72小时对AMI病人必须作心电监护，并且应通过心电监护和测定心肌细胞坏死的标记物，如肌酸激酶同功酶或心脏特异肌钙蛋白T或I，证实AMI的诊断。病人应密切监视心电活动异常或血液动力学障碍，因为再梗塞和死亡最常发生于前72小时，必须限制病人活动72小时以上，用适当的止痛剂尽可能减轻病人的疼痛和/或焦虑症状到最低程度。间断静脉滴注硝酸甘油24－48小时，溶栓8小时后给予低分子肝素注射。 第二阶段： 一、需的检查项目。心电、血压监护；血常规+血型；凝血功能；心肌损伤标记物、BNP；肝功能、肾功能、电解质、血糖；感染性疾病

急性心肌梗死临床路径标准住院流程

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10 : I21） 二、诊断依据： 根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南 1.持续剧烈胸痛＞30分，不缓解（NIG）; 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ； 3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和 肌红蛋白）升高。 三、选择治疗方案的依据： 根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南 1.直接PCI; 2.静脉溶栓治疗； 3.一般治疗； 4.征得患者及家属的同意。 四、再灌治疗目标： 1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）＜90分钟； 2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time ＜30分钟。 五、临床路径标准住院日为710天 六、进入路径标准： 1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10 : 121疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 七、术前准备（术前评估）0天所必须的检查项目： 1.ECG； 2.心电监护； 3.血常规+血型； 4.凝血五项；

5.心肌血清生化标记物； 6.肝、肾功能、离子、血糖； 7.D-Dimer ； 8.感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。 根据患者具体情况可查： 1.血脂、BNP、UCG; 2.尿、便常规+OB、酮体； 3.血气分析； 4.X-ray （胸片）； 5.心功能及心肌缺血评估。 八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TP n b m a受体拮抗剂） 九、手术时间：为AMI起病24小时内 1.麻醉方式：局部麻醉； 2.手术内置物：冠状动脉内支架； 3.术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药； 4.住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。 十、术后住院恢复乙進天 出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1.生命体征平稳； 2.血动力学稳定； 3.心电稳定。 十一、有无变异及原因分析： 1.冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 2.等待二次PCI； 3.病情重不能出CCU； 4.等待择期CABG ； 5.患者拒绝出院。 注：适用于STEMI发病＜12hrs,择期PCI患者不适用本流程

急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径 （一）适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。 （二）诊断依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。 血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。 1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST 段压低。 3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。 4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。

（三）治疗方案的选择及依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。 1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。 2.再灌注治疗： （1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。 ⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。 （2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性

急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2021年版)

急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2021年版） 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。 （二）诊断依据 根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年），《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。 血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少超过正常值上限（参考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1项临床指标。 1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现

为 ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性 Q 波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性 ST段压低。 3.影像学证据显示有新发生的存活心肌丢失或局部室壁运动异常。 4.冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉内有血栓。 （三）治疗方案的选择及依据 根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南（2019）》（中华医学会心血管病分会，2019年）、《心肌血运重建指南》（ESC/EACTS，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2 版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年）、《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。 1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。 2.再灌注治疗： （1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。 ②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以

ACS临床路径

霍山县医院急性冠脉综合征临床路径 一、急性ST段抬高心肌梗死 1、从发病到能开展直接PCI的医院，时间<1.5小时：建立静脉通道，描记“12导联”心电图，绝对卧床、禁活动，吸氧，监测基本生命体征，并给予行急性心肌梗死急救和“常规治疗”（硝酸酯类应用，阿司匹林嚼服，β受体阻滞剂口服，低分子肝素皮下注射）后，急转上级医院行急诊PCI治疗。 2、从发病到能开展直接PCI的医院，时间>1.5小时：建立静脉通道，描记“12导联”心电图，绝对卧床、禁活动，吸氧，持续心电监护，监测基本生命体征，查血常规、凝血功能、心肌酶谱等，并给予行急性心肌梗死急救（评估溶栓适应症，尽快准备溶栓），病重通知，并辅以心肌梗死“常规治疗”（扩冠、扩管、抗血小板、抗凝、调脂、镇静、血管紧张素转化酶抑制剂应用），具体如下： 1）、住院第1天：半流质饮食，常规药物继续治疗，一级护理，仍绝对卧床，吸氧，必要时记录24小时出入量，复查心电图和心肌酶谱，心电监护应用，观察溶栓并发症，评估心功能和梗死范围，维持静脉通道，并完成病历书写和病程记录（上级医师查房记录），必要时预防感染。 2）、住院第2天：一级护理，继续重症监护，可半卧位，半流质饮食，吸氧，维持“常规治疗”，复查心电图，书写查房记录（评估治疗效果和诊疗方案调整）。 3）、住院第3天：一级护理，心电监护，床上活动，可间断吸氧，继续和调整药物治疗，并复查心肌酶谱和床边心电图，完成病历书写。 4）、住院第4-6天：评估心功能情况和进行危险分层，确定下一步治疗方案，条件许可时可改二级护理，并床旁活动，继以心肌梗死“常规治疗”，完成上级医师查房记录。 5）住院第7-9天：二级护理，可室内活动，低盐低脂饮食，停用低分子肝素，余继以“常规治疗”，复查血、尿常规、凝血功能和生化、心电图，必要时行心脏超声检查，了解心内结构，上级医师查房评估诊疗效果，并做出院前评估，预防并发症，告知可再次血运重建，如：择期PCI或CABG。 6）住院第10-14天：三级护理，能室外活动，低盐低脂饮食，告知患者可出院，交代出院后注意事项，并继续服用硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB以及他汀类药物，告知复诊日期，上述内容需记录于出院记录中。（若患者不能出院，需在“病程记录”中说明原因和继续治疗及二级预防的方案）。 3、从发病到能开展直接PCI的医院，时间>1.5小时，但患者要求转上级医院：建立静脉通道，描记“12导联”心电图，绝对卧床、禁活动，吸氧，监测基本生命体征，并给予行急性心肌梗死急救和“常规治疗”（硝酸酯类应用，阿司匹林

急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023年版)

急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023 年版) 1. 简介 急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，及时、有效地进行治疗至关重要。本指南旨在提供2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，以帮助医生和医疗团队制定最佳的治疗方案。 2. 诊断 2.1 临床表现 - 典型心绞痛 - ST段抬高 - 室性心律失常 2.2 实验室检查 - 心肌标志物升高 - 心电图显示ST段抬高 - 冠状动脉造影检查 2.3 诊断标准

根据临床表现和实验室检查结果进行综合判断，确诊急性ST 段抬高型心肌梗死。 3. 治疗方案 3.1 急诊处理 - 给予氧气，维持氧合 - 给予硝酸甘油等血管扩张剂 - 吸入可的松或呋塞米等，减轻心肌负荷 - 加强监测和处理心律失常 - 静脉注射溶栓剂或直接介入手术，恢复冠状动脉血流 3.2 药物治疗 - 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等 - 抗凝药物：氯伐他汀、肝素等 - β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔等 - 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 - 利尿剂：呋塞米、托拉塞米等 3.3 非药物治疗 - 冠状动脉介入治疗（PCI） - 心肌射频消融术（CRT）

4. 随访与康复 医生需要定期进行随访和评估患者的康复情况，提供必要的生 活方式建议，保持良好的医患沟通。 5. 并发症处理 及时处理并发症，如心力衰竭、室性心律失常等。 6. 预防措施 提醒患者注意生活方式，控制危险因素，定期进行体检和心血 管评估。 7. 结语 本指南提供了2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，医生和医疗团队可以根据患者的具体情况进行治疗方案的制定和调整，以提高治疗效果和患者生活质量。

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗规范(2021年版)

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗规范 （2021年版） 一、概述 急性ST段抬高型心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞造成的以心电图ST段抬高为表现的急性心肌损伤或/坏死，发病急、并发症和死亡率高。急症血运重建是最有效的治疗方法，包括急症冠脉介入治疗和溶栓治疗。院内死亡率已降至5-8%以下。近年来绿色通道和胸痛中心的建设大大降低了急性期的死亡率。由于我国冠心病的发病率逐年增加，人群中的急性心肌梗死发病和死亡依然呈上升趋势，尤其是广大的农村地区。 根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（Cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。 通常将心肌梗死分为5型。1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻

塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2 型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（Ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b 型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28天内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re‑infarction），28天后则称为复发性心肌梗死（recurrent myocardial infarction）。 本规范主要阐述急性ST段抬高型心肌梗死（主要为1型心肌梗死）的诊断和诊疗。 二、诊断及首次医疗接触（FMC） （一）病史与症状 典型的急性心肌梗死（AMI）症状，是心前区剧烈的压榨样疼痛，伴大汗，可伴有牵涉痛，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，持续超过30min。但如果病人胸痛持续超过10-20min不缓解，或明显超过平素的心绞痛持续时间，就应

2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2021急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2021-06-07 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版\心肌梗死全球定义\已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2021年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 1 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版\心肌梗死全球定义\，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死

急性ST 段抬高心肌梗死STEMI的临床路径、指南和临床管理(全文)

急性ST 段抬高心肌梗死STEMI的临床路径、指南和临床 管理（全文） 临床路径（clinical pathway, CP）是由医生、护士与其他人员根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种整体诊治工作模式，按照有序而有时间性的标准化流程，使病人从入院到出院都按此模式接受正规治疗护理。对于急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)而言，尽早实施心肌再灌注对于挽救心肌和降低病死率至关重要，指南明确建议，就诊至球囊扩张(D2B) 时间应控制在90 min 之内。因此临床路径的实施对于挽救众多STEMI患者生命有着重要的意义，我中心作为STEMI临床路径的示范科室，经过了一年来的实践，现在结合指南及临床路径管理进行综述和总结。 一、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南更新解读 美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA) 2009年发表了“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南”，我国结合具体情况，2010年更新并制定“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。 (一)AHA /ACC 2009年ST段抬高心肌梗死介入治疗指南更新解读 新指南的主要特点是：(1)指南写入近几年取得循证医学证据的抗凝和抗血小板药物。(2)药物洗脱支架(DES)治疗STEMI和血栓抽吸装置在STEMI中的应用证据级别升级。(3) STEMI的综合管理更加细化，如STEMI 患者的转运和诊治流程问题等。 1、简化ST段抬高心肌梗死的管理

TRANSFER-AM I研究入选1030例高危STEMI患者, 溶栓后随机分为转运PCI组和保守治疗组(溶栓失败者行补救PC I)。结果显示, 转运PCI组30 d复合终点事件发生率显著低于保守治疗组。CARESS-AMI研究入选了600例接受了半量溶栓药物(瑞替普酶)和其他药物治疗STEMI患者, 随机分配至转运PCI组和保守治疗组, 保守组患者若判断溶栓失败, 则行转运PCI。1年随访结果显示, 与保守治疗组相比, 转运PCI组包括TVR在内的复合终点事件的发生率显著低于保守治疗组。 在此背景下，指南建议成立区域性STEMI救治系统，建立院前和院内处理流程, 转送建议见图1。指出及时再灌注治疗(PCI和溶栓)是STEM I 的首要治疗策略，也明确虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通, 但并非十分可靠, 易错过最佳冠状动脉开通时机。适于尽快转送的患者包括: 高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h 后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送, 特别是症状持续, 怀疑溶

急性ST段抬高型心肌梗死临床路径(含患者版)

急性心肌梗死临床路径 （2017年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为： 急性ST段抬高型心肌梗死 (ICD-10：I21.900B~V)。 （二）诊断依据。 根据ICD10标准：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）； (2) 新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成; (3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常; (4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。 4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。 5、若患者拒绝行PCI治疗，则继续使用药物治疗方案；若患者为三支病变或左主干病变，建议患者到上级医院行搭桥； 6、危重状况的治疗启动（IABP、临时起搏器、除颤等）； 7、生命支持类治疗； 8、血流动力学监测（有创血流动力学、无创连续心排、无创血压）； 9、合并症的治疗：纠正电解质紊乱、降压治疗、控制血糖、吸氧等治疗； 10、若患者自动出院，则给予患者完整的健康教育及3级预防治疗，若患者死亡则死亡时完成路径。 11、PCI是指：经皮冠状动脉介入治疗。 （四）标准住院日。 标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。 （五）住院期间的检查项目。

急性心肌梗死临床路径

急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2009版） -、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10:I21.0-I21.3（二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 1.持续剧烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv; 3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白 cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 1.一般治疗 2.再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备 急诊PCI的条件，发病＜12小时的所有患者；尤其是

发病时间＞3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI＜36小时，休克＜18小时， 尤其是发病时间＞3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-ba1100ntime＜90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病＜12小时的所有患者，尤其是发病时间 W3小时的患者； ②无条件行急诊PCI; ③PCI需延误时间者（door-to-balloontime＞90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime＜30分钟。（四）标准住院日为：10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10:I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1.心电、血压监护； 2.血常规+血型； 3.凝血功能；

急性心肌梗死临床路径

急性ST段抬高心肌梗死临床路径 〔2021版〕 一、急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死〔STEMI〕〔ICD10：I21.0- I21.3〕〔二〕诊断依据。 根据?急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南?〔中华医学会心血管病分会，2001年〕、2007年ACC/AHA及2021年ESC 相关指南 1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油〔NTG〕不缓解； 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3.心肌损伤标记物〔肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的 肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白〕异常升高〔注：符合前两 项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始〕。 〔三〕治疗方案的选择及依据。 根据?急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南?〔中华医学会心血管病分会，2001年〕、2007年ACC/AHA及2021年ESC 相关指南 1.一般治疗 2.再灌注治疗

〔1〕直接PCI〔经皮冠状动脉介入治疗〕〔以下为优先选择指征〕： ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是 发病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18 小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通〔door-to-balloon time〕<90分钟。〔2〕静脉溶栓治疗〔以下为优先选择指征〕： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 ≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者〔door-to-balloon time>90分钟〕。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始〔door-to needle time〕<30分钟。〔四〕标准住院日为：10-14 天。 〔五〕进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗 死疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。〔六〕术前准备〔术前评估〕就诊当天所必需的检查工程。

4.急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径-征求意见稿

急性非ST段抬高型心肌梗死临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（ICD-10：I21.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）； 2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编

著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期去上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。 4.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为：7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I21.4急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）疾病编码。 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）就诊当天进行的检查检验。 1.必需的检查项目：