急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的药物治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的药物治疗

STEMI是急性冠脉综合征的一种，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。在目前有效冠脉介入术（PCI）的基础上，药物治疗也是非常重要的。

STEMI的治疗原则在于快速恢复缺血心肌的血液灌注，挽救濒临死亡的部分心肌，有效预防心肌梗死的面积范围扩大或增加缺血区血液供应，促使梗塞冠状动脉内血栓的再溶率，使心脏泵血的功能得到改善，有利于遏制心肌重塑的进展；同时要积极处理有可能发生的各种严重心律失常及其他并发症，特别是要有效防止猝死的发生；这样不仅能够确保患者在心肌梗死急性期安全、平稳度过，而且在稳定期还能确保尽可能多的有功能心肌。

1.抗栓治疗

1.1抗血小板治疗

抗血小板治疗已成为急性ST段抬高心肌梗死的常规治疗。一旦诊断为

STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林，PCI术后应当每日给予100mg长期口服。关于氯吡格雷的负荷剂量，我国2015 年指南推荐PCI术前600 mg负荷剂量。并以75 mg/d维持1年。阿司匹林、氯吡格雷的双抗，可大大加强对血小板凝聚的抑制力度。

氯吡格雷在发挥抗血小板作用的同时，可能与其他药物存在潜在的相互作用。冠状动脉心脏疾病的基础治疗，氯吡格雷是必不可少的，（加替格瑞洛，替罗非班）。

1.2抗凝治疗

STEMI患者PCI术前应根据体重给予普通肝素70～100单位/kg，达到治疗活化凝血时间，突然停用肝素，由于凝血酶的激活，有再次发生血栓的高度危险性，较为合理的治疗方案是静脉应用肝素48小时后，改为皮下注射。年龄<75岁的溶栓患者，如果没有严重的肾功功能不全，低分子肝素可替代普通肝素。对于肝素诱导的血小板减少性紫癜患者，可用比伐卢定替代肝素治疗。

2.抗心肌缺血治疗

因患者PCI术后血压普遍偏低，暂不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI），因此抗心肌缺血的药物的选择包括硝酸盐和β受体阻滞剂，待患者病情稳定血压升高后可加用ACEI。

在STEMI患者恢复期，常规口服硝酸盐没有作用。仅在胸痛时用于改善症状。而且长期连续应用硝酸酯容易产生耐药。β受体阻断药可以通过降低心率延长舒张期，可以增加缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。STEMI 患者如果血流动力学稳定或无β受体阻断药治疗禁忌证（如支气管痉挛）应该在起病24小时内给予β受体阻滞剂治疗，并且应在住院期间和出院后持续使用。如对β受体阻断药存在禁忌证或治疗无效，可给予维拉帕米或地尔硫卓以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或心房扑动（除非有充血性性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞）。

3.调脂治疗

STEMI患者均应尽早启动高强度他汀治疗。高胆固醇血症是冠心病最重要的危险因素之一，而在调脂药物中，他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是唯一被临床研究证实可以显著改善患者预后的调脂药物，是冠心病一级预防与二级预防的基石。除调脂外，他汀类药物还具有稳定斑块、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。瑞舒伐他汀可降低患者胆固醇、三酰甘油、改善炎性反应( hs－CＲP 显著降低)、保护血管内皮

功能、改善血运重建。瑞舒伐他汀5～20mg/d 剂量对于高胆固醇血症的患者而言，降低LDL－C 是有效、安全的。

4.补钾

血清K+水平低于3.5 mmol/L，是急性心肌梗死患者发生恶性室性心律失常的重要危险因素。急性心肌梗死早期易发生低血钾，建议急性心肌梗死患者血清钾水平应该维持在4.0～5.0 mmol/L。常用补钾药物有氯化钾缓释片及氯化钾口服液。

5.保护胃黏膜

患者PCI术后应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板药物可能引起胃肠道不适，甚至引起继发性消化道出血，而质子泵抑制剂（PPI）是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2 受体拮抗剂，某些特定的PPI( 如奥美拉唑、埃索美拉唑等) 已证实对氯吡格雷的代谢存在影响，因两者竞争同一类型CYP450酶系中的同工酶(CYP2C19)易发生药物—药物之间的相互作用。因此建议：(1) 不推荐奥美拉唑和氯吡格雷联用，可选用相互作用较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等。(2) 可选用不经CYP2C19代谢、不受PPI影响的噻

吩吡啶类新药替格瑞洛等替代氯吡格雷。(3) 还可选用H2受体拮抗剂如法莫替丁、雷尼替丁及胃黏膜保护药米索前列醇、硫糖铝等替代PPI类。

6.中药

中医认为急性心肌梗死病机为本虚标实,初期疼痛剧烈,伴有。。。舌脉以血瘀、痰阻、寒凝、气滞为主,治疗当活血、祛痰、温通心脉；疼痛缓解后,虚相渐露,以气虚血瘀为主,或兼见痰浊和阳虚、阴虚,治当益气活血,佐以化痰,辅以温阳、养阴等法。因此早期的痰浊闭阻血脉可选用温胆汤进行治疗，瘀血阻滞可选用血府逐瘀汤治疗；至后期气阴两虚可选用补中益气汤联合生脉饮加减。

7.总结

中西医结合可在短时间内缓解患者各类不适症状并显著改善患者心功能。西药可发挥保护血管内皮细胞及清除血栓，抵抗动脉粥样硬化的作用。中药可根据发病根本对症治疗，发挥活血化瘀，舒筋通络，益气养血之功效，发挥标本兼治的作用。中西药联合应用可显著提高疾病治疗效率并减轻并发症发生风险，对改善患者恢复及预后具有积极作用。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读,最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31之23

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31-23 适合药学，执业药师，卫生 单选题（共10题，每题10分） 1.STEMI病理生理核心环节为（） ? A.血管内皮不稳定斑块破裂 ? B.白血栓形成 ? C.红血栓形成 ? D.缺血/再灌注损伤参考答案：C 2.STEMI诊断的主要依据不包括（） ? A.典型梗死性心绞痛症状发作 ? B.STEMI心电图ST-T动态演变 ? C.STEMI心电图Q波形成 ? D.心肌坏死标志物水平升高参考答案：C 3.以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（） ? A.建立通畅的静脉通路 ? B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 ? C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服? D.常规静脉应用替罗非班参考答案：D 4.以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（） ? A.早期心电监护 ? B.应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L ? C.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 ? D.预防性应用胺碘酮参考答案：D 5.以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（） ? A.既往脑出血病史 ? B.未得到良好控制的高血压 ? C.可疑主动脉夹层

? D.颅内恶性肿瘤参考答案：B 6.当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（） ? A.尿激酶 ? B.尿激酶原 ? C.阿替普酶 ? D.瑞替普酶参考答案：A 7.STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（） A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日，不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右 参考答案：D 8.目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠参考答案：C 9.下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移参考答案：B 10.STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影 检查（） ? A.3小时以内 ? B.3-12小时

急性心肌梗塞的治疗方法

急性心肌梗死的症状远离急性心肌梗死来源：三九养生堂 相信大家一定都听说过急性心肌梗死这种疾病，但是对急性心肌梗死并不算了解，今天就来和大家说说急性心肌梗死的症状吧，帮助大家了解急性心肌梗死的形成原因，还有我们如何预防急性心肌梗死。 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。 急性心肌梗死的症状 那么急性心肌梗死的症状到底有哪些呢?下面就一起来看看吧，了解急性心肌梗死的症状，才能让我们更好的治疗急性心肌梗死。 急性心肌梗死的症状 1、先兆症状 急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。 2、急性心肌梗死临床症状

急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的药物治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的药物治疗 STEMI是急性冠脉综合征的一种，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。在目前有效冠脉介入术（PCI）的基础上，药物治疗也是非常重要的。 STEMI的治疗原则在于快速恢复缺血心肌的血液灌注，挽救濒临死亡的部分心肌，有效预防心肌梗死的面积范围扩大或增加缺血区血液供应，促使梗塞冠状动脉内血栓的再溶率，使心脏泵血的功能得到改善，有利于遏制心肌重塑的进展；同时要积极处理有可能发生的各种严重心律失常及其他并发症，特别是要有效防止猝死的发生；这样不仅能够确保患者在心肌梗死急性期安全、平稳度过，而且在稳定期还能确保尽可能多的有功能心肌。 1.抗栓治疗 1.1抗血小板治疗 抗血小板治疗已成为急性ST段抬高心肌梗死的常规治疗。一旦诊断为

STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林，PCI术后应当每日给予100mg长期口服。关于氯吡格雷的负荷剂量，我国2015 年指南推荐PCI术前600 mg负荷剂量。并以75 mg/d维持1年。阿司匹林、氯吡格雷的双抗，可大大加强对血小板凝聚的抑制力度。 氯吡格雷在发挥抗血小板作用的同时，可能与其他药物存在潜在的相互作用。冠状动脉心脏疾病的基础治疗，氯吡格雷是必不可少的，（加替格瑞洛，替罗非班）。 1.2抗凝治疗 STEMI患者PCI术前应根据体重给予普通肝素70～100单位/kg，达到治疗活化凝血时间，突然停用肝素，由于凝血酶的激活，有再次发生血栓的高度危险性，较为合理的治疗方案是静脉应用肝素48小时后，改为皮下注射。年龄<75岁的溶栓患者，如果没有严重的肾功功能不全，低分子肝素可替代普通肝素。对于肝素诱导的血小板减少性紫癜患者，可用比伐卢定替代肝素治疗。 2.抗心肌缺血治疗 因患者PCI术后血压普遍偏低，暂不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 （第2版）》（2019）要点 1 前言 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。 本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床

倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。 2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。 STEMI病生理的关键环节是冠状动脉腔内急性红血栓发生发展的速度以及导致血管阻塞的程度，上述因素与心肌微循环障碍和梗死面积直接相关，而有效的心肌微循环再灌注时间和水平决定病情的转归和预后。 心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。 3 ST段抬高型心肌梗死救治原则 3.1 ST段抬高型心肌梗死救治的总原则（附录1） 由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版) 完整版 1 前言 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、

STEMI溶栓

业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。 一、前言 一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。溶栓治疗 是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。 COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。GREATE（2001-2004年）中国数据显示，11.5％患者接受PCI治疗，溶栓治疗占52.5％，未行再灌 注治疗占37.6％。溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％（10）。 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队、门-球囊扩张时间<90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。国内STEMI救治的现状是：再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院 PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。 二、溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤

本院STEMI药物治疗治疗常规方案

本院STEMI药物治疗治疗常规方案 1.明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死患者，且发病≤12h，或伴有 新出现左束支传导阻滞的患者；发病12-24h 仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mv，或血液动力学不稳定的患者，同意行急诊PCI术，立即给予口服“阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀钙片80mg”，行急诊PCI术。术后常规服用“阿司匹林肠溶片100mg一天一次、氯吡格雷75mg一天一次、阿托伐他汀钙片40mg一天一次”。 2.发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者。无急 诊PCI术的指证，予口服“阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀钙片80mg”。以后常规服用“阿司匹林肠溶片100mg一天一次、氯吡格雷75mg一天一次、阿托伐他汀钙片40mg一天一次”；并根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCI)给予依诺肝素。年龄＜75岁患者，以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量100mg）； 年龄≥75岁患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大剂量75mg）。如CrCI＜30ml/min，则不论年龄每24h皮下注射1mg/kg。 3.对无禁忌症的急性ST段抬高型心肌梗死患者，建议服美托洛尔， 从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3d后患用相应剂量的长效控释制剂。 4.在无禁忌的情况下，急性ST段抬高型心肌梗死患者，即可早期开 始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定，从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。

5.所有无禁忌症的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗， 且无需考虑胆固醇水平。

2022《医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案》

XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下： 一、原那么 应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、溶栓适应症 1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。 2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。 3.发病W12小时者。 4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。 三、溶栓禁忌症绝对禁忌症： 1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6 个月发生过缺血性卒中； 2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有 严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血； 3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度

怀疑或不能排除主动脉夹层； 4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。 相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作； 1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周； 2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎； 3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。 四、溶栓步骤； 溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。 4.静脉用药种类及方法 （1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。注意： 第2页共7页加入生理盐水后轻轻翻倒2次，不可剧烈摇荡。 (2)重组人组织纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)用法：应该18mg+l8mg分两次静脉注射，每次缓慢静推2nlin以上, 两次

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志，第5期第380页-第393页 正文 近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义" 已公布[1,2]，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订[3,4]，欧洲心肌血运重建指南也已发表[5]。同时，国 内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会 动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南[6]作一更新。本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类 推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类 推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或) 观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公 认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。 证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于 单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识 和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"[1,2]，将心肌梗死分为5型。 1型： 自发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一 支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2型： 继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需 氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动 脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压 伴或不伴左心室肥厚。 3型：

2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程(全文)

2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程（全文） 《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。 首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI 的救治应从FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断 FMC后应尽早、尽快确立STEMI 诊断，应于10分钟内完成12 导联（必要时18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI 诊断的主要依据： ①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）； ②STEMI心电图ST-T 动态演变（T 波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T 单向曲线型抬高→Q 波形成）；

③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限2 倍]。 值得重视的是，STEMI 早期并无典型ST 段单向曲线型抬高及Q 波形成，仅见T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST 段单向曲线型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期诊断。 STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。 图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图

探讨在直接经皮冠脉介入治疗中半剂量欣维宁对急性ST段抬高型心肌梗死男性患者的疗效

探讨在直接经皮冠脉介入治疗中半剂量欣维宁对急性ST段抬高型 心肌梗死男性患者的疗效 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种严重的心血管疾病，常常需要紧急治疗来挽 救患者的生命。在STEMI的治疗中，直接经皮冠脉介入治疗是一种常见的方法，可以快速 恢复冠状动脉的血流，减少心肌损伤。一些患者在接受介入治疗后仍可能面临一定的风险，需要进一步的药物治疗来减轻心肌损伤和改善预后。欣维宁是一种抗血小板药物，具有抑 制血小板聚集和减少血栓形成的作用，被广泛用于心血管疾病的治疗。本文旨在探讨在直 接经皮冠脉介入治疗中半剂量欣维宁对急性ST段抬高型心肌梗死男性患者的疗效。 一、急性ST段抬高型心肌梗死的病理生理特点 急性ST段抬高型心肌梗死是由于冠状动脉痉挛、斑块破裂导致血栓形成等原因引起的冠状动脉急性闭塞，导致相应供血区域的心肌缺血、坏死和心功能障碍。在STEMI发生后，心肌梗死区域的心肌细胞会迅速发生坏死和炎症反应，释放大量的炎性介质和生长因子， 导致心肌细胞的损伤和心肌重构。及时恢复冠脉血流对于减轻心肌损伤和改善预后非常重要。 二、直接经皮冠脉介入治疗在STEMI中的地位 三、欣维宁在STEMI中的应用 欣维宁是一种ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP对血小板的激活和凝聚作用，阻断血小 板的凝聚和血栓形成，从而减少心肌梗死的发生和改善患者的预后。已有研究表明，在STEMI患者中，联合抗血小板治疗（如阿司匹林和欣维宁）可显著减少心脏事件的发生，改善患者的预后，降低死亡率和再发作率。 近年来的研究表明，半剂量欣维宁在STEMI治疗中的作用备受关注。一项名为"半剂量欣维宁在STEMI患者中的疗效观察"的研究显示，半剂量欣维宁联合直接经皮冠脉介入治疗对STEMI患者具有良好的疗效，可降低血小板聚集和血栓形成，减少心肌损伤，改善心功能，并且具有较好的安全性。还有研究发现，半剂量欣维宁联合直接经皮冠脉介入治疗后，患者的心肌梗死面积明显减小，心功能得到改善，心源性死亡率和再梗死率显著降低。 在急性ST段抬高型心肌梗死男性患者中，欣维宁的应用也备受关注。一些研究发现，男性患者在接受半剂量欣维宁治疗后，心肌损伤减轻，心功能改善，预后明显好于对照组。而另一些研究结果则显示，在男性患者中，使用半剂量欣维宁治疗并不会增加出血等不良 事件的发生率，具有较好的安全性和耐受性。半剂量欣维宁在STEMI男性患者中的应用前 景广阔。

艾司洛尔联合美托洛尔缓释片对急性ST段抬高r心肌梗死心功能的影响

艾司洛尔联合美托洛尔缓释片对急性ST段抬高r心肌梗死心 功能的影响 万紫娟;张力;牛改红 【摘要】目的探究艾司洛尔联合美托洛尔缓释片对急性ST段抬高心肌梗死疗效.方法选取2016年7月～2017年3月本院内心血管病内科就诊的STEMI患者80例,随机分为照组和研究组,各40例.对照组单纯用美托洛尔缓释片治疗;研究组用艾司洛尔联合美托洛尔缓释片治疗.比较两组患者治疗有效率;治疗前及治疗24 h心率、收缩压、舒张压变化;随访心因性死亡、新发心肌梗死、顽固心绞痛发生率;治疗前后心功能指标差异.结果研究组患者治疗有效率比对照组高(P<0.05);治疗前两组心率、收缩压、舒张压差异无统计学意义;治疗24 h研究组患者心率、收缩压、舒张压均优于对照组(P<0.05);研究组随访心因性死亡、新发心肌梗死、顽固心绞痛发生率比对照组低(P<0.05);治疗前两组心功能差异无统计学意义;治疗后研究组患者心功能指标均优于对照组(P<0.05).结论艾司洛尔联合美托洛尔缓释片对急性ST段抬高心肌梗死疗效确切,可有效改善患者血压和心率,改善患者心功能,降低心因性死亡、新发心肌梗死、顽固心绞痛发生率,值得推广应用. 【期刊名称】《当代医学》 【年(卷),期】2018(024)011 【总页数】4页(P80-83) 【关键词】艾司洛尔;美托洛尔缓释片;急性ST段抬高心肌梗死;疗效 【作者】万紫娟;张力;牛改红

【作者单位】九江市第一人民医院体检科,江西九江 332000;九江市第一人民医院体检科,江西九江 332000;九江市第一人民医院体检科,江西九江 332000 【正文语种】中文 急性ST段抬高心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病常见并发症，是冠状动脉病变导致心肌急性缺血和坏死所致。冠状动脉不稳定斑块可引发血栓形成，导致冠状动脉管腔阻塞而出现闭塞，并导致血供减少甚至停止，使得心肌出现严重缺血。急性ST段抬高心肌梗死患者早期常伴有交感神经系统活性亢进，大量儿茶酚胺作用于β受体，常使机体处于高循环状态，并发症多，死亡率高，需及时采取有效措施进行治疗。艾司洛尔、美托洛尔缓释片均为β受体阻滞剂，其中，美托洛尔缓释片较为常用，但容易引起低血压和心动过缓。艾司洛尔的半衰期短，在停止给药10～20 min药物全被清除，作用消失，这一特点使该药的使用更安全，即使出现了不良反应，及时停药后也能很快消失。本课题拟观察早期静脉应用艾司洛尔联合口服美托洛尔缓释片对急性ST段抬高型心肌梗死患者的影响，为临床进一步防治急性心肌梗死提供依据，有助于临床AMI患者用药的选择[1-2]。本研究探讨了艾司洛尔联合美托洛尔缓释片对急性ST段抬高心肌梗死疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料选择2016年7月～2017年3月本院内心血管病科入院治疗的STEMI患者80例，均在入院时按照ACC/AHA中急性心肌梗死处理指南明确诊断，按照随机原则，将其分为对照组和研究组，各40例。 纳入标准：①胸痛症状至少30 min，发病至就诊时间不足12 h；②入院后经体表心电图检验，结果显示两相邻肢体导联中，ST段上升幅度超过0.1 mV，或至少2个胸导联上升幅度超过0.2 mV；③血浆肌钙蛋白I（TnI）水平异常升高；心功能

指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药

指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 日前，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016版）》进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。 循环医学将指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并发症的诊断和处理的部分内容整理出来，供大家更方便的学习应用。 01 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置 1. 常规处置（即刻进行） •根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。 •应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。 •应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；首次医疗接触（FMC） 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。 •STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min 内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜ 90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多

继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案

急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI 病理生理核心环节为（C ） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI 诊断的主要依据不包括（C ） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI 心电图ST-T 动态演变 C.STEMI 心电图Q 波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI 早期常规处置（D ） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI 患者猝死不正确（D ）A.早期心电监护B. 应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用 β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI 溶栓治疗的绝对禁忌证（B ） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C. 可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI 时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A ） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI 溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D ）A.确诊STEMI 后皮下注射普通肝素3000U ，2/日，不监测 B.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U ，随后低分子肝素1mg/kg 皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT 至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的 1.5～ 2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI 患者抗凝治疗（C ） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B ） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST 段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ∙ C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI 患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查（D ） ∙ A.3小时以内 B.3-12小时 C.12-24小时 D. 3-24小时

急性STEMI的规范化救治

急性STEMI的规范化救治 一、适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。 二、诊断依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。 血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。 急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。

冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。 三、治疗方案的选择及依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。 一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。 再灌注治疗： A. 直接PCI（以下为优先选择指征） ①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。

急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择

急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择 血栓性疾病越来越严重的危害人类健康，其发病率、致死率和致残率都非常高，成为最常见的疾病。尤其是近年来，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病更是呈现出年轻化的趋势，如何规范救治STEMI、规范进行溶栓治疗、提升成功救治的比例，是广大基层医院面临的重大问题。STEMI可防可治，在急性期进行迅速和有效的再灌注治疗和干预至关重要。在我国这样的幅员宽广、医疗资源并不平均的国家，溶栓治疗仍然是最重要、不可或缺的再灌注治疗手段[1]。临床所需要的是高效安全、能特异性结合血栓、且出血副作用发生率低的新型溶栓制剂。 最初进入临床应用的溶栓药物主要是尿激酶和链激酶, 但由于此2种药物导致系统性纤溶酶的激活, 并与结合、降解血浆的纤维蛋白原，从而较多的产生出血不良反应，甚至是很难控制的全身性出血。后期上市的纤维蛋白特异性的溶栓药物, 临床应用较多的是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）、组织型纤溶酶原激活剂变异体（rPA）和重组人尿激酶原（Pro-UK）。后者对纤维蛋白特异性更强, 抗纤溶酶原活化物抑制剂( PAI- 1) 活性更强, 半衰期延长，临床疗效和安全性更优。 为进一步理解临床常见溶栓剂的特性, 做到合理用药, 笔者就各种溶栓剂的作用机制、临床疗效、安全性，及应用选择做一综述。 一、非特异性溶栓药物 01 尿激酶（UK） 1951年williams从尿中发现尿激酶（Urokinase, 简称UK）。在生理条件下, 纤溶酶原是尿激酶的唯一底物, UK通过对血浆中纤溶酶原的肽腱进行水解, 从而将血液循环中大量存在的纤溶酶原激活为纤溶酶,

STEMI诊断及治疗流程

ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径一．定义 急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标志物的升高。按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STE MI)和非STEMI。 二．诊断标准： 必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；新发或可能新发的左束支传导阻滞（LBBB）；下壁导联ST段抬高，应排除右室

STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变：心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，大于正常参考值上限的99% （注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 三．鉴别诊断 1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有 呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。主动脉夹层也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。 2.急性肺栓塞: 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困 难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。肺栓塞（PTE）S I QⅢTⅢ心电图特征：Ｉ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置。 3.急性心包炎: 急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛， 向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。

急性心肌梗死及其药物治疗

急性心肌梗死及其药物治疗 急性心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断(大多是由于冠脉内血栓形成)，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，是冠心病临床类型中最为严重的疾病。临床上依据典型的缺血性胸痛(胸骨后剧烈疼痛)、心肌坏死标志物(肌酸激酶、肌钙蛋白)增高、特异性的心肌缺血损害心电图改变(病理性Q波、ST段弓背样抬高或缺血性ST段下降、T波倒置)可及时作出诊断。根据心电图ST段表现，可将AMI 分为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。 STEMI治疗原则：一旦诊断明确，必须立即开始治疗。 1、一般处理：包括卧床休息、开放静脉通道、吸氧、心电及血压监测、镇静止痛(一般选用吗啡静脉注射)。如无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时和阿司匹林300mg即刻口服。 2、再灌注治疗：尽早使急性闭塞的冠脉再通，挽救濒死的缺血心肌，是降低AMI死亡率和改善远期预后的关键。目前采用的主要手段为：①溶栓治疗；②介入治疗(PCI)。 ①溶栓治疗： 适应证：对无进行冠状动脉介入治疗术(PCI)条件的医疗单位，在确诊的急性ST段抬高心肌梗死，起病时间＜12小时，年龄＜75岁；如起病时间12～24小时，患者仍有缺

血性胸痛和广泛导联ST段抬高，经过选择仍可考虑溶栓治疗。 禁忌证：既往有出血性脑卒中史、一年内发生过缺血性脑卒中和脑血管事件；颅内肿瘤；近期(2～4周)有活动性出血、创伤、不能压迫部位的大血管穿刺、外科大手术和时间大于10分钟以上的心肺复苏；严重高血压病史(≥180/110mmHg)；妊娠；活动性消化性溃疡；既往曾使用链激酶(尤其是5天～2年内)或对其过敏者。 常用药物：尿激酶，建议用量为150万U于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7,500～10,000U，1次/12小时，或低分子肝素皮下注射，2次/一日。 链激酶，建议用量为150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7,500～10,000U，1次/12小时，或低分子肝素皮下注射，2次/一日。 重组组织型纤溶酶原激活剂，国外推荐静脉给药总量为100mg，但国内TUCC试验建议用量50mg，具体见药物用法和用量。 ②介入治疗：对AMI患者进行直接PCI，其梗死血管再通率及患者预后明显优于溶栓治疗。在进行PCI前，患者应常规口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，PCI后给予维持量治疗。阿司匹林每天100mg，建议终身服用；如单纯PTCA 或植入裸金属支架，氯吡格雷建议每天75mg，服用1～3个

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)性ST 段抬高型心肌梗死(ST-Segment elevation myocardial infarction , STEMl)是冠心病的严重类型,为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMl的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。2001〜2011年,我国STEMl 患者住院率增加近4倍(男性患者从4.6/10万增长至18/10万;女性患者从1.9/10万增长至8/10万)。从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗,但县级医院的再灌注治疗率明显较低【"I。2015年我国制走了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》H),为广大医务工作者的临床实践提供了重要的指导。随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订, 第四版"心肌梗死全球定义"已发布。同时，我国也已完成多个STEMl大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化W冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家,在复习相关资料和硏究进展基Wl上,结合我国具体情况,对2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国STEMl的诊断和治疗水平。 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：I类推荐指已证实或一致公认某治疗措施或操作有益、有效J应该采用；II类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中∏ a类推荐扌旨有关破和/或观点倾向于有效,应用该治疗措施牺作是适当的,Ilb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效,需进一步研究；In类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来