颈内中心静脉穿刺适应证、禁忌证、解剖结构、毗邻关系、穿刺要点细节、并发症及处理

颈内静脉穿刺中心静脉穿刺适应证及禁忌证、颈内静脉解剖结构、颈内静脉毗邻关系、穿刺要点、穿刺细节、并发症及处理

中心静脉穿刺置管是内科医生必备的基本功之一，是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。穿刺径路有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。颈内静脉是最常用的中心静脉入路之一。

中心静脉穿刺的适应证及禁忌证

适应证

•各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重且无法做周围静脉穿刺的患者。

•需接受大量快速补充血容量或输血的患者。

•需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。

•经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。

•利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。

•需长期多次静脉取血化验及临床研究。

•对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。

•用于血液透析或血液滤过。

禁忌证

•穿刺常用部位局部有外伤或感染。

•严重凝血功能障碍。

•患者兴奋、躁动、极为不合作者。

对于颈内静脉穿刺的患者，如果右侧穿刺失败（尤其是穿刺过程中穿刺到动脉的患者）应慎重穿刺对侧，因为若双侧均穿刺出血肿的话，可能导致压迫气道，严重可致窒息。

颈内静脉解剖结构

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

颈内静脉毗邻关系

颈内静脉分为三段。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。

颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖。上部位于胸锁乳突肌内侧；中部位于胸锁乳突肌两头组成的三角之后；下部在胸锁乳突肌锁骨头之后。

颈内静脉穿刺首选右侧，原因为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线；右侧胸膜顶低于左侧；右侧无胸导管。

穿刺要点

01体位。平卧位，去枕或肩下垫枕，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。

02穿刺部位

1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈 30°-40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。

优点：几乎不会导致气胸。

缺点：误伤颈总动脉的机会较多。

2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2-3 cm 即入颈内静脉。

优点：一般选用中路穿刺。此处可触及颈动脉，减少误穿动脉的机会。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率更高。

缺点：遇有肥胖、小儿或胸锁乳突肌标志不清楚的患者，可能存在穿刺困难。

3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下 1/3 处，约锁骨上 5 cm 处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

缺点：易致气胸。

穿刺细节

01基本流程

确定穿刺点后（颈短者穿刺点偏上），局部麻醉，先用 5 mL 注射器试穿成功后，换用中心静脉穿刺针，针头斜面朝上，针身与皮肤成 30°-45°（肥胖症进针角度可更垂直）。

边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，回血通畅时，固定穿刺针的位置。

经穿刺针插入导丝，退出穿刺针。沿导丝扩皮，扩皮充分后拔除扩皮管（必要时小刀扩皮）。将导管顺导丝置入血管中，同时将导丝撤出，一般导管插入深度为 12-15 cm。

将装有生理盐水的注射器分别连接导管的各腔，在抽吸回血后，向管腔内注入 2-3 mL 生理盐水，锁定卡板，取下注射器，肝素帽封管。将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，无菌敷料固定覆盖。

注：1）置入过程中监测心律，避免置入过深导致心律失常；2）扩皮过程中注意避免将导丝误带出；3）回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。

02注意事项

动静脉血判断

①颜色：一般动脉血颜色偏红，而静脉血颜色偏暗。但需注意单纯用颜色区分可能判断失误。患者如果血氧分压较高（如全麻后的患者），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果患者血氧分压很低（如心衰患者），动脉血在光线较暗处也显得很暗。

②血气分析：一般动脉血 PaO2 在 80-100 mmHg 之间，SaO2 > 95%；静脉血 PvO2 在 40 mmHg 左右，SvO2 在 75% 左右。

③压力波形

④超声

2）静脉充盈不佳穿刺困难

血容量不足时，血管塌陷，穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，极大的影响穿刺和导丝置入，往往是针尖穿透血管再回退时抽得回血。

对于休克或者血容量不足患者头低脚高位可以增加血管的充盈度，提高穿刺成功率；最好进行超声定位和引导；进针尽量平行于血管，进针和退针不能过快，缓慢推针，进退时要保持负压。

在穿刺过程中，确定动脉搏动后，非穿刺手不要再压迫血管，否则静脉管腔易被压瘪，增加穿刺难度。

并发症及处理

01穿刺部位出血或血肿

多与误穿动脉或凝血功能异常相关。误穿动脉时应拔针并局部压迫止血至出血停止。凝血功能异常或血小板减少的患者，病情允许可在穿刺前纠正相关异常。

如穿刺后形成血肿，可用 B 超明确是否存在瘘口，若有瘘口，可在 B 超探头定位下压迫并封闭瘘口。若形成动静脉瘘，需请血管外科会诊，评估是否要外科手术治疗。

02导管位置异常

当导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等；

导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。

导管尖端应位于右心房与上腔静脉交界处。对于大部分成人，右侧颈内静脉置管深度为 12-15 cm。一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。

导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行 X 线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 X 线透视下重新调整导管位置，如不能纠正，可将导管拔除并在对侧重新置管。

03气胸

穿刺时回抽为气体时提示可能出现气胸，术后可常规行 X 线检查，以便及时诊断。发生气胸后，可请胸外科会诊协助诊治。

04导丝送入困难

可能与针尖朝向异常或进入血管分支有关，可通过旋转针尖或超声评估血管情况解决。

有时也可出现于针尖不在血管内，与穿刺过程中针尖移位有关。此时回抽不见回血。可重新调整针尖位置至回血通畅，重新送入导丝。

若调整后仍无法送入导丝，需重新穿刺，不可暴力置入。

05气栓

血容量低的患者，穿刺过程中，少量空气可能经导管或穿刺针进入循环内，大多不引起严重并发症，放置导管前嘱患者屏气，减少气栓发生率。

颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺术 【颈内静脉穿刺术】 颈内静脉穿刺术图 解剖: 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前； 锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧 缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅， 向下至锁骨 后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍 靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此 时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉 精品学习网搜集了颈内静脉穿刺术的 图片详解，仅供参考。 颈内静脉正好在胸 行至甲状软骨水平, 7 y ￥ 山即epue 屮］｛口 LI 引押IllU PI1045 rujQ p i^pou J 却、 um jqi 诣M pUJ^］LI| 寸魚LI ijX^

之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 穿刺入路： 颈内静脉穿刺置管有3 种入路：中路、后路及前路。 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°?40。角，常于胸锁乳突肌的中点前 缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2?3cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简 便、可靠。 多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。 ②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。 操作步骤： 1 、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2 、头低位，15°?30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3 、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“ 3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。 4 、在搏动的外侧进针，先用6 号针接5ml 注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3?5cm仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5 、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有

颈内中心静脉穿刺适应证、禁忌证、解剖结构、毗邻关系、穿刺要点细节、并发症及处理

颈内静脉穿刺中心静脉穿刺适应证及禁忌证、颈内静脉解剖结构、颈内静脉毗邻关系、穿刺要点、穿刺细节、并发症及处理 中心静脉穿刺置管是内科医生必备的基本功之一，是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。穿刺径路有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。颈内静脉是最常用的中心静脉入路之一。 中心静脉穿刺的适应证及禁忌证 适应证 •各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重且无法做周围静脉穿刺的患者。 •需接受大量快速补充血容量或输血的患者。 •需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 •经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 •利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 •需长期多次静脉取血化验及临床研究。 •对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。 •用于血液透析或血液滤过。 禁忌证 •穿刺常用部位局部有外伤或感染。 •严重凝血功能障碍。

•患者兴奋、躁动、极为不合作者。 对于颈内静脉穿刺的患者，如果右侧穿刺失败（尤其是穿刺过程中穿刺到动脉的患者）应慎重穿刺对侧，因为若双侧均穿刺出血肿的话，可能导致压迫气道，严重可致窒息。 颈内静脉解剖结构 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。 颈内静脉毗邻关系 颈内静脉分为三段。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖。上部位于胸锁乳突肌内侧；中部位于胸锁乳突肌两头组成的三角之后；下部在胸锁乳突肌锁骨头之后。 颈内静脉穿刺首选右侧，原因为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线；右侧胸膜顶低于左侧；右侧无胸导管。 穿刺要点 01体位。平卧位，去枕或肩下垫枕，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。

中心静脉穿刺术

中心静脉穿刺术操作流程及质控 中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。正常值为6-12cmH2O 一、适应症： 1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。 2、需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需长期输液或静脉抗生素治疗。 5、为放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 6、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。 7、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 二、禁忌证 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。 三、插管的途径： 常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 颈内静脉 1.解剖 颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外方，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧，上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。 2、穿刺入路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。

颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺置管术 【目的】 颈内静脉穿刺置管术（internal jugular vein centesis）常用于急救时的加压输液、输血或取血液标本，血液净化治疗开放静脉通路等。 【禁忌证】 凝血功能障碍；颈内静脉血管狭窄、畸形；肺气肿；剧烈咳嗽者。 【适应证】 1.周围静脉穿刺困难，但需取血标本。 2.急救时静脉内注药，婴幼儿取血标本；常规输液，抢救用药。 3.中心静脉压测定。 4.血液透析治疗。 【准备工作】 1.事先向患者或亲属解释穿刺的大体过程及必要性，取得患者配合。 2.术者着装、仪表符合要求戴帽子、口罩，剪指甲、洗手。 3.器械准备5ml无菌注射器及针头、10ml无菌注射器及针头、消毒盘、深静脉穿刺包（持针器、镊子等）。视需求准备试管、输血或输液用物。

【操作步骤】 1.患者取仰卧位，头低20°～30°或肩枕过伸位。头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。 2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。 3.皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因或2%普鲁卡因局 部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节 的下后方，边进针边抽吸，见有暗红色静脉回血，即表示已进入颈内静脉。 4.穿刺尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。 下导丝、并置静脉导管，拔出导丝。给予皮肤固定、用无菌敷料覆盖插管部位。 【并发症及处置】 1.空气栓塞准确选择穿刺点，在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。 2.穿刺误伤颈动脉因进针点和角度偏内侧或解剖异位。如发生

经皮颈内静脉穿刺置管术操作规范

经皮颈内静脉置管术标准操作规程 一、适应证 1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。 3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 4、内瘘成熟前需要透析的患者。 5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。 7、其它原因需临时血液净化治疗。 二、相对禁忌症：有明显充血性心力衰竭、不能平卧、呼吸困难、各种原因所致头颈部不能充分后仰者、颈部较大肿瘤者。 三、优点 1）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。 2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 四、缺点 1 穿刺时对体位要求较高。 2 不够美观、影响头部活动。 3穿刺部位 前路：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。 中路：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。颈总动脉前外侧。 后路：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。 五、操作方法 1、器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水、双腔留置导管全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌手套。 2 、体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。 3 、穿刺点选择选择中路法进针部位。

4、常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～1%利多卡因作穿刺点局麻。 5、用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。 6、进针深度一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。 7、保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。 8、导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。 9 、沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以用小尖刀或注射器针头斜面侧切小口。 10 、拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝，关闭静脉夹。 11、分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3～5ml，冲净残血，肝素帽封管。 12 、用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。 13、建议置管后行胸部X摄片，了解导管位置。 六．注意事项 1 、颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。 2 、如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。 3、颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。 4 、穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，说明进入静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。 5 、当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深，以免损伤血管。

PICC适应症及禁忌症

PICC的适应症、禁忌症 PICC：指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。 PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的尖端位于上腔静脉的中下 1/3 处。 适应征： 1、需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用时； 2、需要长期连续或间断静脉输液治疗时； 3、给予高渗液或起疱剂，如高渗葡萄糖或脂肪乳等静脉营养液； 4、输注刺激性溶液，如化疗药物等的患者； 5、放置中心静脉导管风险较高或失败时； 6、病人无法入院接受必要的静脉输液治疗或病人； 7、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者； 8、需反复输血或血制品，或反复采血的患者； 9、家庭病床的患者。 根据我院专科疾病的特点，适用于结脑、肠结核等需要长期输液的患者。 禁忌症： 没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用： 1、无合适的穿刺置管血管； 2、严重的出、凝血障碍； 3、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤、外伤等情况； 4、置管途径有外伤史、血管外科手术史、发射治疗史、静脉血栓形成史； 5、准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有动静脉瘘的可能； 6、接受乳腺癌根治术、置入心脏起搏器及腋下淋巴结清扫术后患者的同侧上肢； 7、上腔静脉压迫综合症； 8、不合作或躁动。 PICC的优点： 1.减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦； 2.PICC留置时间可长达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤 患者常规化疗的需要； 3.导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大地方便了患 者的活动； 4.避免了刺激性药物对血管的损伤，保护了患者的外周静脉； 5.彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减轻了病人的痛苦； 6.PICC置管比 CVC置管的风险小，避免了颈部和胸部穿刺引起的气胸、血胸等严重 并发症； 7.感染的发生率较 CVC低， <3%; 8.解决了外周血管条件差的病人输液难题。

中心静脉置管与护理

中心静脉置管与护理 一、适应证 ①需长期输液、化疗、频繁留取血标本者。 ②周围循环衰竭的危重患者。 ③各种休克患者。 ④心肺功能不全，需监测中心静脉压者。 ⑤静脉内高营养治疗，需快速输血、输液，输注刺激性溶液者。 ⑥置入肺动脉导管、安装心脏起搏器等患者。 二、用物 输液盘，中心静脉导管穿刺包1套。5ml无菌注射器，2％利多卡因、生理盐水各1支。 三、穿刺途径及操作方法 （一）颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉位置固定，在休克的情况下不易塌陷。右侧颈内静脉与右心房几乎成一直线。 1．颈内静脉的解剖位置颈内静脉起自颅后窝后部，最初在颈内动脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉，全长几乎均为胸锁乳突肌覆盖。右侧颈内静脉较左侧粗而直，故为中心静脉置管首选的穿

刺部位。 2．操作方法 （1）平卧，头低20°～30°或肩项下垫一薄枕以暴露颈部。头转向穿刺对侧（一般多取右侧穿刺）。 （2）确定穿刺点，进针方法 ①低位进针法：进针点在胸锁乳突肌的两脚之间或其后脚的前缘，即胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所组成三角区的顶点为穿刺点，方向指向剑突（胸锁关节）。 ②高位进针法：进针点在胸锁乳突肌（外侧缘）的中点或稍上方，方向指向同侧乳头。 （3）消毒皮肤，戴手套，铺无菌方巾。 （4）检查中心静脉导管是否完好。 （5）用利多卡因进行局麻。 （6）先探针，右手持穿刺针与皮肤呈30°～40°，向下向后及稍向外进针，边进针边抽吸，见有明显的静脉回血表明进入颈内静脉。 （7）根据探针方向和角度，再用中心静脉套管针，以相同的方法静脉抽出回血后，一手固定穿刺金属针，另一手轻轻地将外套管沿金属针头向前推进，取下注射器，左手拇指堵住针柄，以防空气进入静脉，右手插入导引钢丝，退出穿刺针，使用扩张器扩张皮肤，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，抽回血并连接液体，

中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管技术 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 一．适应症 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。

医院中心静脉导管(CVC)术后护理操作常见并发症的预防与处理规范

中心、静脉导管（CVC）术后护理操作常见并 发症的预防与处理规范 中心静脉置管（CVC）是经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉的方法。主要适用于重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养（TPN）、保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压（CVP）的准确监测等。 【并发症】导管脱出及移位 【发生原因】 1.无菌敷料面积过小，粘性不够，特别在敷料潮湿后容易脱落，从而使导管脱出。 2.在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。 3.患者入睡后，在翻身或移动时无意识拉出导管。 【临床表现】 回抽血及输液不畅，局部水肿，液体外漏。 【预防及处理】 1.妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。 2.更换敷料时应注意沿导管向心端揭开敷料。

3.做好记录，注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。 4.加强巡视。 【并发症】导管堵塞或折管 【发生原因】 1.静脉导管扭曲或受压。 2.静脉导管内血液凝固。 3.药物沉淀或大分子溶质（如脂质）沉积。 4.疾病因素：血液呈高凝状态，高血压，肿瘤压迫等。 5.长时间留置导管的静脉血栓形成。 【临床表现】 输液速度减慢或停止，静脉推注时阻力大或无法推注,回抽无回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液，置管肢体局部潮红、肿胀，远端可出现血循环障碍。若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞，可使受累部位组织或器官缺血、功能减退，甚至组织坏死并出现相应临床表现。 【预防及处理】 1.输液前后用生理盐水充分冲洗， 2.堵管时不能强行冲注，以防栓子脱落。 3.保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲、受压。

中心静脉穿刺

中心静脉穿刺适应症 1.心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。 2.胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠痿、消化道梗阻长期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。 3•须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。 禁忌症 1•凝血功能障碍或全身肝素化的病人。 2.胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。 3 •躁动不安无法约束者。 4.不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。 5.做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺操作步骤演示 1.锁骨下静脉穿刺插管术 （1）经锁骨上穿刺术：①采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0. 5cm左右处为穿刺点。②常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。③于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30° ~40。，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进 针2・5~4cm即达锁骨下静脉。④助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推进硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。 （2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。 ②取锁骨中点内侧r2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。③局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45。角，与胸壁平面呈15。角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④一般成人进针3^5cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。 2.颈内静脉穿刺插管术 ①平卧，头低20〜30。角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。 ②找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁 骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。③常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向 胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。 3.股静脉穿刺插管术 ①备皮、消毒、铺巾。②通过搏动或多普勒仪或骼前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。③对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。④穿刺针连接5ml或10ml注射器， 在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45。（或90° ）进行穿刺，直至穿刺针不

锁骨下静脉及颈内静脉穿刺常见并发症及处理

锁骨下静脉及颈内静脉穿刺常见并发症及处理常见并发症： 1. 误穿动脉：多因操作手法不当引起，通常情况下，动脉血与静脉血颜色有深浅差别（动脉血因氧合血红蛋白含量高而色泽较浅），且动脉压力较高，穿刺针刺入动脉后取下注射器可见针尾有血射出，若为静脉则无血流出或缓慢流出，通过以上方式可鉴别，避免方法：使用小针试穿，发现误穿后退出针头并局部压迫5 分钟，若为穿刺针（粗针）误穿，则压迫时间应延长至15 分钟以上，若病人伴有血小板减少或凝血功能异常，压迫时间应酌情延长。 2. 刺破胸膜致气胸：因胸膜顶可高出第一肋骨平面，穿刺时若误穿胸膜，可导致气胸，避免方法：穿刺锁骨下静脉时采用锁骨下径路或穿刺颈内静脉时选择较高位的颈内静脉穿刺点，尽量远离胸膜顶（左侧胸膜顶较右侧高，通常选取右侧穿刺为宜），若疑似误穿胸膜腔，患者无明显胸闷、气急等症状，可临床观察（小量积气可自行吸收），必要时行立位胸片检查，若患者胸闷症状明显，查体见穿刺侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸音降低，应立即予吸氧、检测血压、氧饱等，并请胸外科急诊会诊，予胸腔穿刺抽气或闭式引流（气胸通常选取锁骨中点第 2 肋间隙穿刺抽气）。 3. 刺破胸膜及血管致血气胸：若误穿胸膜同时损伤血管则可导致血气胸，损伤较大血管时通常患者有明显症状，如明显胸闷、呼吸困难、

进行性血压下降、血红蛋白进行性减少、胸部叩诊浊音、穿刺侧呼吸音减低、气管偏向健侧等，处理方法基本同上，予心电监护、吸氧，急诊穿刺抽气抽液、闭式引流等，必要时手术处理。 4. 局部反复穿刺致静脉损伤：常因操作不熟练或解剖位置变异使穿刺不能探及深静脉所致，避免方法：使用小针试穿，减小损伤，若疑似解剖位置变异，反复试穿失败，必要时更换穿刺点（如锁骨下更换为颈内静脉）或行超声引导下穿刺。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

心静脉穿刺置管的具体步骤及注意要点

心静脉穿刺置管的具体步骤及注意要点 Central Venous Catheter 一、目的 监测心脏填充之压力及输液 二、适应证 1. 外周静脉通路不易建立或不能满足需要。 2. 长 期性给药 （营 养 治 疗、化学，长期给予抗生素。 3. 需大量或快速输液。 4. 血流动力学监测（中心静脉压等）。 5. 心功能良好的患者在进行重大手术，估计可发生大量液体丧失或失血时。 6. 空气栓塞风险较大的外科手术，如坐位下实施颅脑手术的患者，置人中心静脉导管可用于吸出心腔内的气体。 7. 严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。 8. 经中心静脉导管安置心脏临时起搏器的患者。 9. 需注射较刺激或具腐蚀性之药物或高张溶液时。 三、禁忌证 1. 上腔静脉综合征，不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管，进行压力测定。 2. 凝血功能障碍是相对禁忌证。 3. 近期安装过起搏器的患者最好在 4～6 周后再进行中心静脉置管。 4. 穿刺部位感染。 四、中心静脉置管前的准备 1. 器 械准备 ：中 心静脉导 管穿 刺 包 （ 内 有 ： 注 射 器 、 穿 刺 针、 2. 患者准备：穿刺部位局部备皮，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书。 3. 压力监测装置的准备：包括压力袋、肝素盐水、压力管道和管道冲洗装置，换能器和监测仪，检查管道连接旋钮和开关的位置，管道充液并需排空气泡，连接监测仪、使用前 应调节零点。调节零点时，打开测压口通向大气，在监测仪上选择压力调零按钮。调节零点后，测压口通向患者端，做好测压准备。 五、中心静脉穿刺、置管操作方法 （一）颈内静脉穿刺、置管 颈内静脉穿刺、 置管可采用前路、中路和后路。虽然进路各有不同，但操作技术基本上是一致的。现以采用的右颈内静脉中路插管技术为例加以说明。 1. 患 者的体位：平卧、头低 150

中心静脉穿刺置管术

中心静脉置管术 一、适应症与禁忌症 二、准备 1、患者准备 ● 谈话签字 ● 实验室指标 ● 选择合适的穿刺路径 并发症 不同穿刺路径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25 异位风险 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 高风险 （上行至颈内静脉，甚至穿至对侧 锁骨下静脉） 极低风险 （腰静脉丛） 2、物品准备 ● 医生：口罩、帽子、手术衣 ● 中心静脉穿刺套装：穿剌针、注射器、扩张器、金属导丝、C V P 导管（单腔、双腔、多腔） ● 治疗包：消毒、铺巾、手套、缝针、敷料 ● 药品：络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 三、操作 ● 1、流程（Seldinger 技术） ● 体位、定点 ● 开包、检查、安装 ● 消毒、铺巾 ● 局麻：2%利多卡因2ml ● 试穿：探明位置、方位、深度 ● 穿刺：保持负压、进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 ● 置入J 型导丝、退出穿刺针、导丝留置血管内 ● 扩张器阔开皮肤 ● 沿导丝置入导管、退出导丝 ● 封管：回抽血顺畅，先以NS 5-10ml 脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml 推入 ● 缝扎固定导管、覆盖敷贴 2、路径 颈内静脉：前路、中路、后路 锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路 股静脉： 其他： 颈内静脉（右侧） 1、解剖 适应症 禁忌证 大量、快速扩容通道 穿刺局部皮肤有感染者 长期输液治疗（化疗、高渗、刺激性）、长期静脉营养治疗 凝血功能障碍者 血液净化 广泛上腔静脉系统血栓形成 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 重症肺气肿及呼吸急促者 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压等） 有躁动不能配合者 无法建立外周静脉通道

麻醉科常见有创操作规程

麻醉科常见有创操作规程 一、中心静脉穿刺常规 〔一〕适应症： １、各类重症休克、脱水、失血和容量缺乏者。 ２、心肺功能不全者。 ３、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。 ４、大量输血和换血疗法。 ５、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。 ６、外周静脉穿刺困难者。 〔二〕禁忌证： １、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，防止行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。有条件者可在超声引导下实施。 ２、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 ３、血气胸患者应防止行颈内及锁骨下静脉穿刺。 〔三〕中心静脉置管途径：首选颈内静脉，其次为股静脉、颈外 静脉及锁骨下静脉 〔四〕深静脉穿刺操作常规： １、患者评估：适应症，有无相对禁忌症，凝血功能，胸片，评 估胸部颈部解剖构造。 ２、签署知情同意书。 ３、准备用物：深静脉穿刺包， 2％利多卡因，肝素钠等。４、 操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选

择操作方法。具体如下： 〔１〕、颈内静脉穿刺操作方法 优点；最常用的中心静脉插管途径之一。穿刺和插管较容易成功，损伤胸膜和动脉几率较小，相对平安。 缺点：穿刺时体位要求较严格〔头低位〕，对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧的患者不适宜。 导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。 颈内静脉解剖： 从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行。 上段：位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉前方。 中段：位于胸锁乳突肌两个头的前方，颈内和颈总动脉的后外侧。 下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内，颈总 动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉集合成头臂静脉。 注意：因为：左侧颈内静脉与锁骨下静脉集合处，另有粗大的胸 导管汇入。所以：假设行左侧穿刺，易损伤胸导管。 颈内静脉穿刺最好选右侧〔其胸导管细小，损伤时机小〕 穿刺路径 前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。中间路径：由于 颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明 显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此为最正确 部位。以三角间隙的顶点〔锁骨上缘上方3.5 －4cm〕处为穿刺进针点，进针指向同侧乳头，与皮肤成 25－30 度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头 内侧缘进针。 进针深度：因患者颈长短和胖瘦而异，瘦小患者较表浅，一般进 针1.5 －4cm 能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度。太深损 伤胸膜顶而引起气胸或穿入其他血管，刺破锁骨下动脉而引起血胸或 纵隔血肿。 操作方法 1、患者去枕平卧，头低 15 至 20 度，头转向对侧，术者站立于

中心静脉穿刺置管和测压

中心静脉穿刺置管和测压 20世纪50/60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床开始应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。到80年代，国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP，也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。近年来由于对肺动脉压（PAP）监测的意义存在争议，所以CVP监测临床应用更趋增多。如上所述，经皮中心静脉穿刺，多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者，一般较为安全。但操作不熟练或护理不当，也可能发生气胸、出血、气栓、感染等并发症。 一、颈内静脉穿刺置管 （一）适应证 常用于脱水、失血和血容量不足，重症休克，心衰和低排综合征，体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。其主要用途如下： 1、监测CVP 2、静脉输液、给药 3、静脉高营养 4、抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气 5、插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器 6、经静脉抽吸空气及急诊血液透析 （二）颈内静脉解剖关系 颈内静脉（internal jugular vein）起始于颅底乙状窦，由颅底颈静脉孔穿出，同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。在颈部，全程被胸锁乳突肌覆盖。上段，颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧；中段，位于胸锁乳突肌下面（深面），颈总动脉前外方；下段，颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。在此处，颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶；颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉（又称无名静脉），然后归入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，扩张时直径可达2cm。尤其右侧颈内静脉较粗，与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线，容易穿刺；加之右侧无胸导管，不存在穿破胸导管之虞；胸膜圆顶又较左侧低，不易造成气胸。所以，右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。（图1、2） 图1 颈部血管及其与周围组织的关系

第二人民医院动脉及深静脉穿刺置管术操作规范

【适应证】 经动脉或者深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。 【禁忌证】 1．穿刺部位感染。 2．穿刺置管处血管闭塞或者严重病变。 3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。 (2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2．动脉穿刺和置管 (1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。

①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则普通选择右侧股动脉。如果股动脉在 l 周内曾经被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约 2cm 处，股动脉搏动正下方。 穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血艰难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。 ②采用 2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。 ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动 脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成 30。~45。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，

退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。 (2)经桡动脉穿刺置管 ①适应证：桡动脉搏动好， Allen 试验阳性。 Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉 30~60s，随后松开对尺动脉的压迫。松开后 10s 之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。 更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen 试验获得：采用示指或者拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式 Allen 试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。 有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以

颈内静脉解剖

颈内静脉穿刺置管术应用解剖 颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。 (一)应用解剖学基础 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm

和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm 和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。 (二)操作的解剖学要点 1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。 2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。 3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。 4·进针技术在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，有侧约13.3~14.3cm，左侧为15.8~16.8cm。 5.失误防范 (1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压